Дренажная ретинотомия. Оценка прилегания сетчатки

Обновлено: 27.04.2024

Autologous transplantation of pigment epithelium flap of retina and choroid in patients with exudative age-related macular degeneration

S.A. Alpatov, A.G. Schuko, V.V. Malyshev
Irkutsk department of MNTK “Eye microsurgery” named after acad. Fedorov S.N.
Purpose: To study the efficacy of surgical removal of subfoveal choroidal neovascular membrane (CNM) with subsequent transplantation of autologous midperipheral full-thickness flap of retinal pigment epithelium (RPE) with 180° peripheral retinotomy in patients with exudative age-related macular degeneration (AMD).
Materials and methods: Operation of RPE flap transplantation was performed in 5 patients with wet type of AMD. Observation period was 1,5 years. In postoperative period all patients received topical corticosteroids and antibiotics. Phacoemulsification was made in 3 patients in 3 weeks before operation and in 2 patients- directly before vitrectomy.
Before and after operation visometry, light retinal sensitivity with analyzer LD-400 “Dicon” (USA), Optical Coherent Tomography (OCT) and fluorescent angiography were examined.
Results: Visual acuity stabilized in 3 patients, and increased in 1 patient. There was decrease of visual acuity in 1 patient because of the development of retinal detachment. Point of fixation in 2 patients was located within the flap borders. This may be the evidence of its functional consistency.
Conclusion: Autologous transplantation of pigment epithelium flap of retina and choroid in patients with exudative AMD is possible. Our data allows considering this to be the perspective direction of further investigations.
Введение. На протяжении последних двух десятилетий возрастная макулодистрофия (ВМД) [3] является ведущей причиной необратимого снижения центрального зрения у лиц старше 50 лет [1,12]. Значительное снижение зрения у пациентов с ВМД в 80-90% происходит, как правило, именно при экссудативной форме макулодистрофии, которая характеризуется развитием субретинальной неоваскуляризации [4]. При этом новообразованные сосуды хориоидеи прорастают через мембрану Бруха под пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), а также через него в субретинальное пространство. Нарушение функций мембраны Бруха и ПЭС ведет к неизбежной гибели фоторецепторов в макуле и резкому снижению остроты зрения до сотых в течение 2 лет [9].
На сегодняшний день лечение субретинальной неоваскуляризации остается проблемой, далекой от своего разрешения. Транспупиллярная лазерная коагуляция субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) возможна только в ограниченном количестве случаев при экстра- и юкстафовеолярной локализации мембраны [7]. Эффективность применения фармакологических методов лечения с использованием визудина, макугена, люцентиса и авастина пока еще недостаточно убедительна [5]. Были предложены различные хирургические методики, и прежде всего удаление СНМ через маленькое ретинотомическое отверстие. Однако оказалось, что подобное вмешательство неизбежно ведет к повреждению ПЭС, мембраны Бруха и хориокапилляров и соответственно не улучшает зрительные функции [8, 10]. Предложенная R. Machemer с соавт. в 1993 г. транслокация макулы не получила распространения вследствие ее малой эффективности, большого количества серьезных осложнений, и прежде всего развития пролиферативной витреоретинопатии [6].
С целью восстановления целостности разрушенного слоя ПЭС предпринимались попытки трансплантации под макулу клеток пигментного эпителия, аспирированных из периферических отделов сетчатки пациента. Авторы не получили убедительных данных о сохранении жизнеспособности пересаженных клеток. Тем более, что и мембрана Бруха, и хориокапилляры в этом случае оставались поврежденными [2].
В 2003 г. Jan van Meurs c соавт. впервые опубликовали результаты первых операций по трансплантации под макулу взятого с периферии, дистрофически не измененного единого блока ПЭС и хориоидеи [11]. Имплантация лоскута под макулу производилась через маленький ретинотомический разрез, через который перед этим была удалена СНМ. Восстановление перфузии сосудов пересаженного лоскута было подтверждено с помощью ангиографии с индоциановым зеленым [11]. В то же время, на наш взгляд, такой подход не позволяет в достаточной степени контролировать удаление СНМ, способствует дополнительной травматизации уже измененной макулярной сетчатки, а введение здорового лоскута через небольшой разрез вызывает дополнительную потерю клеток пигментного эпителия при его трении о сетчатку. Более того, небольшие размеры ретинотомии ограничивают величину имплантируемого лоскута.
Соответственно, целью работы явилось исследование возможности улучшения зрения путем аутотрансплантации ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД с использованием периферической ретинотомии протяженностью 180°.
Материалы и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 5 пациентов с обширной экссудативной ВМД, которым в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была выполнена трансплантация свободного лоскута ПЭС + хориокапилляры. Срок наблюдения составил не менее 1,5 лет. Операция включала стандартную трансцилиарную витрэктомию с отделением и максимальным удалением стекловидного тела, индукцию отслойки сетчатки путем субретинального введения физиологического раствора через ретинотомию. Далее высокочастотным витреотомом сетчатка отсекалась от зубчатой линии на 180° в меридиане от 8 до 2 часов в правом глазу и от 10 до 4 часов в левом глазу. В отличие от ретинотомии с помощью ножниц ретинотомия с использованием витреотома за счет присасывающего действия на сетчатку позволяет избежать повреждения сосудистой оболочки и, соответственно, обильных кровотечений. Отслоенная и отсеченная от периферии сетчатка отворачивалась книзу и кнутри. СНМ захватывалась пинцетом и медленно, при максимальном подъеме внутриглазного давления во избежание кровотечения из приводящего сосуда, отделялась от подлежащих тканей и удалялась с помощью витреотома. На следующем этапе операции в области экватора в верхне-наружном сегменте глазного дна с целью гемостаза выполнялась диатермокоагуляция сосудистой оболочки около 3 ДД в диаметре. Ножницами внутри кольца коагуляции выкраивался округлый лоскут ПЭС и хориоидеи до склеры. Следует отметить, что после выкраивания лоскут несколько уменьшался в размерах и лишь немного превышал 2 ДД в диаметре. После выкраивания лоскут захватывался пинцетом и помещался на место удаленной СНМ под макулу. Сетчатка расправлялась и фиксировалась к подлежащим тканям декалином. Далее в 3 ряда выполнялась лазерная ретинопексия по краю отсеченной сетчатки. После дополнительного введения декалина производился его обмен на силиконовое масло. В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение в виде инстилляций и парабульбарных инъекций кортикостероидов и антибиотиков. Всем прооперированным больным было рекомендовано по возможности сохранять положение на боку, противоположном оперированной стороне. Через 3 - 4 месяца после операции силикон удалялся. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией акриловой ИОЛ через малый разрез выполнена 3 больным за 3 недели до операции, еще двум - непосредственно перед витрэктомией.
До - и послеоперационные исследования включали определение остроты зрения, световой чувствительности сетчатки с помощью анализатора LD-400 фирмы «Dicon» (США), оптическую когерентную томографию (Optical Coherent Tomography - OCT), флюоресцентную ангиографию (ФАГ).
Результаты
До операции у всех пациентов в макуле определялась экссудативная отслойка сетчатки, как правило, доходящая до главных сосудистых аркад. У всех больных по краю экссудативного участка имелись участки хориоретинальной атрофии и диспигментации, у двух из них субретинальное содержимое имело серозно-геморрагический характер. По данным ОСТ толщина сетчатки достигала 750 мкм с включением киcт до 420 мкм в диаметре. СНМ определялась в виде слоя плотной ткани между сетчаткой и хориоидеей, ее размеры были несколько меньше, чем границы экссудативной отслойки сетчатки (рис. 1). ПЭС и хориокапилляры в зоне отслойки были разрушены. На ФАГ величина СНМ у всех больных была не менее 2 диаметров диска зрительного нерва и соответствовала размерам, определяемым с помощью ОСТ.
Основные клинические характеристики прооперированных пациентов представлены в таблице 1. Видно, что все больные были в возрасте 70 лет и старше. Острота зрения до операции варьировала от 0,01 до 0,05. Длительность снижения зрения составляла от 5 мес. до 2 лет.
После операции во всех 5 случаях пересаженный лоскут пигментного эпителия и хориоидеи располагался под макулой на месте удаленной СНМ, был центрирован, имел достаточно четкие границы и окрашен в коричневый цвет. У 3 пациентов по краю лоскута определялось сероватое фиброзное кольцо (рис.2). Вокруг трансплантата, как правило, имелась зона хориоретинальной атрофии большей или меньшей степени выраженности на месте удаленной СНМ и ранее окружавшей мембрану экссудативной отслойки сетчатки.
В результате операции острота зрения стабилизировалась у 3 пациентов, у одного улучшилась на 0,05. У 1 пациента с развитием отслойки сетчатки острота зрения ухудшилась. Точка фиксации у 2 пациентов располагалась в пределах пересаженного лоскута, что, на наш взгляд, указывает на его функциональную состоятельность.
На ОСТ между сетчаткой и хориоидеей определялся оптически плотный трансплантат с ровными четкими границами. Интраретинальные кисты не определялись. Сетчатка над трансплантатом оставалась несколько утолщена.
За время наблюдения повторного развития СНМ не отмечено ни в одном случае.
Всем пациентам производилось удаление хрусталика. У 3 пациентов, которым удаление катаракты было выполнено заранее, на момент витрэктомии отмечался фиброз передней капсулы хрусталика, что, однако, не оказывало заметного влияния на визуализацию в ходе операции. В тех случаях, когда факоэмульсификация выполнялась непосредственно перед витрэктомией, использовался склеральный доступ с последующим ушиванием его двумя узловыми швами. В этом случае при нестабильности передней камеры в ходе операции ее заполняли вискоэлластиком. Задняя капсула хрусталика для улучшения прозрачности, а также для профилактики ее фиброза во всех случаях иссекалась в оптической зоне диаметром до 3-4 мм.
У одной пациентки через 1,5 месяца после операции развилась отслойка сетчатки. Именно у нее было отмечено значительное кровотечение из приводящего к СНМ сосуда. Несмотря на то, что кровотечение было остановлено, а излившаяся кровь удалена, это могло стать причиной развития пролиферативной витреоретинопатии. После наложения циркляжа и дополнительного интравитреального вмешательства с удалением образовавшихся пролифератов сетчатка прилегла.
Несомненно, представленное исследование носит предварительный характер. Необходимо сравнить функциональные результаты этого исследования с естественным течением ВМД. Изменения остроты зрения, как улучшение, так и ухудшение, происходили в небольших границах. Однако выраженность дистрофических изменений всех слоев сетчатки в макуле до операции не позволяла надеяться на серьезное улучшение зрения.
В результате исследования, на наш взгляд, становится ясным, что аутотрансплантация свободного здорового лоскута ПЭС + хориоидея, взятого со средней периферии, технически возможна. Использование периферической ретинотомии на 180° открывает достаточный доступ к субретинальной мембране, позволяет легко ее удалить и трансплантировать на место поврежденных тканей свободный лоскут достаточной величины без потери клеток ПЭС.
Заключение
Аутотрансплантация ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД технически осуществима. Пересаженный лоскут может сохраняться и функционировать более 1,5 лет. На наш взгляд, представленные результаты свидетельствуют о перспективности исследований в данном направлении.

Статья принята в печать 18 декабря 2006 г.

Литература
1. Либман Е.С., Толмачев Р.А., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики по инвалидности вследствие основных форм макулопатий // В сб. «II всероссийский семинар «Макула 2006». Тезисы докладов».- Ростов-на-дону.-2006.- С.15-17.
2. Binder S., Stolba U., Krebs I., et al. Transplantation of autologus retinal pigment epithelium in eyes with foveal neovascularisation from age-related macular degeneration: a pilot study // Am. J.Ophthalmol..- 2002.- Vol.133.-P.215-225.
3. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B., et al. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group // Surv. Ophthalmol .-1995.-Vol.39.- P.367-374.
4. Ferris III F.L., Fine S.L., Hyman L. Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy // Arh. Ophthalmol.-1984.- Vol.102.-P.1640-1642.
5. Freeman W.R., Falkenshtain I.. Avastin and new treatment for AMD: Were are we? // Retina.-2006.- Vol.26.- P.853-858.
6. Machemer R., Steinhorst U.H., Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: A surgical approach for age-related macular degeneration? // Graefes Arch. Clin. Ex.p Ophthalmol.- 1993.-Vpl.231.-P.635-641.
7. Macular Photocoagulation Study Group. Argon Laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials. // Arch. Ophthalmol.-1991.-Vol.109.-P.1109-1114.
8. Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: quality of life findings, SST Report Number 12 // Ophthalmology .- 2004.-Vol.111.- P. 1981-1992.
9. The Moorfields Macular Study Group. Treatment of senile disciform macular degeneration: a single-blind randomized trial by argon laser photocoagulation // Br. J. Ophthalmol.- 1982.-Vol.66.-P. 745-753.
10. Thomas M.A., Dickinson J.D., Melberg N.S., Ibanez H.E., Dhaliwal R.S. Visual results after surgical removal of subfoveolar neovascular membranes // Ophthalmology.-1994.-Vol.101.-P.1384-1396.
11. Van Meurs J.C., van Den Biesen. Autologous retinal pigment epithelium and choroid translocation in patients with exudative age-related macular degeneration: Short-term follow-up // Am. J. Ophtalmol.- 2003.- Vol.136.- N4.- P.688-695.
12. Vingerling J.R., Dielemans I., Hofman A., et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study // Ophthalmology.- 1995.- Vol.102.-P.205-210.
13. Williamson T.H., Angunavela R.I. A new way to move RPE in ARMD // Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting.- Manchester.-2004.- 23p.

Ретинопексия — пневматическая и лазерная

Ретинопексией называют технологию хирургического лечения отслойки сетчатки. Термин образован из двух частей «ретина» (retina — сетчатка) и «пексия» (pеху - хирургическая фиксация).
В настоящее время используют две основные технологии - лазерную и пневматическую (газом), криоретинопексия (воздействие низкими температурами) применяется редко.

Пневматическая (газовая) ретинопексия — ПРП

В полость стекловидного тела с помощью специальной иглы вводят газ, который внутри глаза превращается в пузырь и прижимает место разрыва и отслойки.
После процедуры необходимо держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения и провести процедура лазерной коагуляции, которая «припаяет» отслоенную сетчатку. Удаления газа обычно не требуется - через несколько недель от рассасывается самостоятельно.

Рис.1 Этапы пневморетинопексии: 1 — введение газа, 2 — расширение пузыря, его давление на место разрыва, 3 — прилегание сетчатки, рассасывание газа

История метода

Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания). [2] В США эта операция получила широкое клиническое распространение. В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения. Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.

Рост популярности данной технологии стал следствием преимуществ исполнения для врача и хороших послеоперационных результатов для пациента:

Минимальная инвазивность вмешательства (микропрокол).
Нет выраженной боли, использование местной анестезии.
Быстрое восстановление зрения.
Минимум возможных послеоперационных осложнений.
Быстрая реабилитация (возвращение к повседневной жизни).
Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.

Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость операции стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки. [3]

Видео нашего специалиста

Используемые газы

В зависимости от размера и локализации разрыва и отслоения сетчатой оболочки могут использоваться воздух, фторид серы (SF6), перфторпропан (C3F8) и другие перфторуглероды. [4]

Важность положения пациента

Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов - недопонимание со стороны пациента важности правильного положения после операции, как фактор неадекватной тампонады. [5]

Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции. Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы. Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких пациента.

Рис.2 Положение головы пациента в зависимости от места разрыва

Первые несколько часов после инъекции газа нужно провести лицом вниз, чтобы пузырь располагался в центральной зоне сетчатки (макуле), далее рекомендуемое положение будет зависеть от локализации отслоения (рекомендует витреоретинальный хирург).

Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами.

Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу (с собственным хрусталиком), с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).

Роль хрусталика глаза

При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред. При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами. И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.

Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.

Противопоказания

Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными. [6]

К относительным противопоказаниям относят:

Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
Отслоение с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции существуют месяцами.
Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневматической ретинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.

К абсолютным противопоказаниям относят:

Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь газовая ретинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тянущей силы со стороны стекловидного тела. В этом случае предпочтительнее проведение микроинвазивной витрэктомии.
Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПРП.
При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лазерная ретинопексия — ЛРП

Фиксация сетчатки с подлежащей сосудистой оболочке с помощью нанесения лазерных коагулятов (микроожогов) может осуществляться как отдельная процедура, так и после ранее проведенных склерального пломбирования или газовой ретинопексии. [7]

Рис.3 Схема лазерной ретинопексии (после склерального пломбирования)

Отдельно процедура эффективна при небольших, локальных отслоениях сетчатки. Но даже в этом случае приходится оказывать давление на склеру, чтобы достичь прилежания сетчатки (транспупиллярная лазерная ретинопексия с поддавливанием склеры).

Чаще лазерная ретинопексия проводится через несколько дней после введения газа или наложения склеральной пломбы, т.к. сетчатка хотя и прилежит к сосудистой оболочке, но не фиксирована к ней и без дополнительных «спаек» может произойти рецидив отслойки.

Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая лазерную и газовую ретинопексию. При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.

Стоимость операций

Пневморетинопексия — 25 000 рублей, лазерная — от 13 000 до 23 000 рублей за 1 сеанс в зависимости от категории слжности. Со всей стоимостью услуг Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Отзыв после лечения

Карчин Кирилл, 34 года

Признателен врачам клиники, что спасли мой глаз.

У меня была травма глаза (просто ребенок ткнул пальцем и вот такое!). Сперва обратился в поликлинику — окулист уже направил сюда. Оказалось что на глазном дне были разрывы сетчатки (видмо, из-за моей близорукости) что и привело к беде.

Сперва была операция с воздухом, через 3 дня сделали лазерную коагуляцию на одном глазу. Ещё через две недели — на другом («здоровом») — там тоже были дырки на сетчатке.

Приятного мало, но поговорив с другими пациентами этой клиники (после витрэктомии, у которых был наркоз + собственные хрусталики из-за какого-то масла удалили поставили на их метсо линзы искусственные) понимаю что легко отделался.

Главное — не тянуть с обращением и лечением, особенно если вы еще молоды. Зрение пригодится!

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.

Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
Ухудшает остроту зрения.
Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).

Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

Результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с проведением частичной ретинотомии на основе микроинвазивной эндовитреальной хирургии 25 G

Проведен анализ хирургического лечения 118 пациентов (118 глаз) с рецидивом отслойки сетчатки в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады витреальной полости СМ на основе выполнения ревизии витреальной полости с удалением ЭРМ и повторным введением легкого силиконового масла (1-я группа) и повторным эндовитреальным вмешательством 25 Gс проведением частичней нижней ретинотомии и тампонадой газо-воздушной смесью либо ФСМ (2-я группа). В первой группе зрение повысилось у 23% пациентов, во 2-й — у 39%. Повторный рецидив ОС наблюдался в 12 случаях (9%), при этом у 8 пациентов (15%) 1-й группы и у 4 (6%) 2-й группы. Во время проведения оперативного лечения во всех 118 случаях было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки. По данным визометрии, острота зрения у пациентов через 1 месяц после операции колебалась от 0,02 до 0,6 и в среднем увеличение остроты зрения было на 0,08 + 0,05.

Results of surgical treatment for an inferior localized retinal detachment recurrence by partial retinotomy using 25 G microinvasive endovitreal surgery

It was conducted an analysis of surgical treatment in 118 patients (118 eyes) with RD recurrence by method of vitreous cavity revision with epiretinal membranes removal and SO 1300 cSt. repeated injection (group I) and endovitreal surgery with retinotomy and gas-air mix or heavy SO (group II) retamponade. Vision increased in 23% of patients of the first group, in 39% of patients of second group. Secondary RD recurrence was in 12 cases (9%), in 8 patients (15%) of the first group, in 4 patients (6%) — the second group. Intraoperatively an anatomic retinal attachment was achieved in all 118 cases. According to visometry, VA in patients 1 month postoperatively varied 0.02-0.6 and the mean vision increase was 0.08 + 0.05.

Несмотря на то что, метод субтотальной витрэктомии с введением силиконового масла (СМ) при хирургическом лечении отслойки сетчатки (ОС) является эффективным и позволяет добиваться адаптации сетчатки во время операции, по данным разных авторов, в послеоперационном периоде рецидив ОС на фоне силиконовой тампонады возникает в 14-77% 1. В большинстве случаев во время тампонады витреальной полости легким СМ рецидив отслойки сетчатки наблюдается в нижнем сегменте глазного яблока.

Хирургическое лечение рецидива ОС заключается в проведении повторного эндовитреального вмешательства (ЭВ) с удалением эпиретинальных мембран (ЭРМ), либо выполнением ретинотомии. Тем не менее, при выполнении ревизии витреальной полости остается ряд нерешенных вопросов, а именно: объем проведения ретинотомии (круговая или секторальная), особенности проведения лазеркоагуляции сетчатки, выбор заместителя стекловидного тела в зависимости от исходного состояния сетчатки. При этом в качестве временных заместителей стекловидного тела (СТ) после проведения ревизии витреальной полости также используются газовая тампонада и фторированное силиконовое масло (ФСМ) [7, 8].

Цель — оценить результаты микроинвазивного хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады витреальной полости СМ с проведением частичной нижней ретинотомии на основе эндовитреальной хирургии25 G.

Материал и методы

Проведен анализ хирургического лечения 118 пациентов (118 глаз) с рецидивом ОС, возникшем во время тампонады витреальной полости СМ 1300 сСт в сроки от 1 до 3 мес. Наиболее частой причиной первичной ОС была миопическая болезнь с периферической витреохориоретинальной дистрофией сетчатки. Всем пациентам по поводу регматогенной ОС (стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) В-С₃) была произведена субтотальная витрэктомия, тампонада перфторорганическими соединениями (ПФОС), эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС) и замена ПФОС на СМ 1300 сСт.

При проведении повторного ЭВ пациенты были разделены на 2 статистически равнозначные группы: пациентам 1-й группы (53 глаза) после активной аспирации СМ проводили удаление ЭРМ и субретинальных мембран (СРМ) в среде ПФОС, после полной мобилизации сетчатки выполняли ЭЛКС с последующей заменой ПФОС на СМ 1300 сСт. Во 2-й группе (65 глаз) после удаления СМ проводили частичную нижнюю ретинотомию в воздушной среде, после полной мобилизации сетчатки вводили ПФОС, проводили ЭЛКС и затем осуществляли замену ПФОС на газо-воздушную смесь, либо ФСМ. Выбор временного заместителя стекловидного тела для повторной тампонады при проведении эндовитреального вмешательства у пациентов 2-й группы основывался на степени протяженности повторно отслоенной сетчатки, стадии сопутствующей ПВР, наличии суб- и эпиретинального фиброза, а также степени мобилизации сетчатки во время операции. Газо-воздушная тампонада применялась в случае протяженности повторно отслоенной сетчатки от 1 до 2 квадрантов и отсутствии грубого субретинального фиброза. В случае полноценного удаления локального субретинального фиброза и иссечения эпиретинальных тяжей, после достижения мобилизации сетчатки, также завершали операцию газо-водушной тампонадой. При распространенности повторно отслоенной сетчатки более 2 квадрантов, наличии выраженного субретинального фиброза и остаточных кистозных изменений сетчатки для повторной тампонады применяли ФСМ.

Протяженность рецидива отслойки сетчатки в 1 квадрант диагностировали у 47 пациентов (39,8%), у 32 (27,1%) — отслойка сетчатки распространялась на 2 квадранта, и у 39 пациентов (33%) область отслоенной сетчатки занимала 3 квадранта. Эпиретинальный фиброз различной степени выраженности диагностировали у всех пациентов, субретинальный фиброз локальный встречался у 36 пациентов (31%), диффузный — у 21 (18%) от общего количества прооперированных пациентов. Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет (46±3,1 года), женщин было 61 (51,6%), мужчин — 57 (48,3%).

Всем пациентам перед оперативным лечением производили стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения до операции варьировала от 0,001 до 0,4 (0,15 + 0,07). ВГД находилось в пределах от 12 до 23 мм рт. ст. (16,4 + 0,34).

В целях получения достоверных результатов группы были однородными по этиологическому фактору первичной ОС, поло-возрастному признаку, протяженности повторно отслоенной сетчатки, сопутствующей ПВР, результатам предоперационных обследований. Срок наблюдения пациентов после проведенного лечения составил от 3 до 28 месяцев, в среднем 14 + 2,13.

Техника операции. Все эндовитреальные вмешательства проводились по технологии 25 gauge. Во время проведения ревизии витреальной полости пациентам 1-й группы ЭРМ и СРМ удаляли прямым ретинальным пинцетом в среде ПФОС. Для повторной тампонады использовали легкое СМ. Во второй группе частичную нижнюю ретинотомию в пределах фиброзно-измененной сетчатки проводили витреотомом в воздушной среде. После достижения полной адаптации сетчатки производили тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью либо ФСМ.

Воздушная среда при выполнении ретинотомии позволяла визуализировать фиброзные изменения сетчатки и затем, особенно в случаях наличия тангенциальных мембран, с большей степенью эффективности по сравнению со средой ПФОС производить удаление и иссечение патологически измененной ретинальной ткани, получая максимальную адаптацию сетчатки во время операции.

Лазеркоагуляция проводилась в шахматном порядке по нижнему и верхнему краю ретинотомии и особое внимание уделялось нанесению коагулятов в форме подковы в зоне начала и завершения линии ретинотомии для обеспечения адаптации сетчатки и профилактики затекания и фильтрации субретинальной жидкости.

Результаты и обсуждение. У пациентов 1-й группы из интраоперационных осложнений кровотечение из сосудов сетчатки и хориоидеи наблюдалось у 5 пациентов (9%), гипотония — у 2 (4%), попадание ПФОС под сетчатку — у 2 (4%) и пролапс силикона в переднюю камеру — у 2 пациентов (4%). Во 2-й группе осложнения во время операции включали кровотечения у 4 пациентов (6%), гипотонию в 4 случаях (6%), попадание ПФОС под сетчатку — у 3 пациентов (5%). Во время проведения оперативного лечения во всех 118 случаях было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы асептическая реакция в виде экссудата в передней камере наблюдалась в 3 случаях (6%), транзиторная гипертензия — у 2 (4%), выход СМ в переднюю камеру у 5 пациентов (10%). Во 2-й группе асептическую реакцию отметили в 3 случаях (5%), транзиторную гипертензию у 3 (5%), газ в передней камере — у 5 (8%).

В позднем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы эмульгация СМ наблюдалась у 4 пациентов (7,5%), вторичная глаукома — у 2 (4%), эпиретинальный фиброз — у 6 (11%). В позднем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы эмульгация СМ наблюдалась у 6 (9%), вторичная глаукома — у 2 (3%), эпиретинальный фиброз — у 3 пациентов (5%) (p<0,01).

По данным визометрии, острота зрения у пациентов через 1 месяц после операции колебалась от 0,02 до 0,6 и в среднем увеличение остроты зрения было на 0,08 + 0,05. Причем в первой группе зрение повысилось у 23%, во 2-й — у 39% пациентов.

Повторный рецидив ОС наблюдался в 12 случаях (9%). При этом он был у 8 пациентов (15%) первой группы, из которых перед повторным вмешательством в 5 случаях ОС распространялась на 2 квадранта с сопутствующим эпиретинальным фиброзом, у 1 пациента протяженность составляла также 2 квадранта при наличии локального субретинального фиброза и 2 пациента с протяженностью отслойки сетчатки в 1 квадрант. При повторном рецидиве отслойки сетчатки у 4 пациентов (6%) 2-й группы, клиническая картина в 2 случаях сопровождалась наличием сопутствующего диффузного субретинального фиброза при распространении отслоенной сетчатки на 2 квадранта, где была применена газо-воздушня тампонада. В первом случае при использовании газо-воздушной тампонады рецидив ОС возник при распространенности ОС на 1 квадрант. Причиной повторного рецидива явился пролиферативный процесс. В случае использования для повторной тампонады ФСМ причиной рецидива отслойки сетчатки была перисиликоновая пролиферация с последующей тракционной отслойкой сетчатки. Сроки повторного рецидива составляли от 3 недель до 2 месяцев. Для достижения прилегания сетчатки выполняли повторные эндовитреальные вмешательства с введением СМ.

Использование в качестве временного заместителя СТ газо-воздушной смеси при неосложненном рецидиве ОС, с нашей точки зрения, способствовало более быстрому и полноценному восстановлению зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде. Наряду с этим при применении газо-воздушной смеси важным фактором является ее пассивная резорбция, что исключает необходимость проведения дополнительного ЭВ по поводу удаления СМ, тем самым сокращая количество проводимых хирургических вмешательств. Также проведенный анализ показал, что в результате применения предложенной тактики лечения, значительно сокращается количество повторных рецидивов ОС, что, безусловно, сказывается на анатомических и функциональных результатах лечения.

Заключение. Полученные анатомо-функциональные результаты и проведенный сравнительный клинический анализ хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте, возникшего во время тампонады витреальной полости СМ, обосновывают безопасность и эффективность способа с проведением частичной нижней ретинотомии, позволяет повысить функциональные и анатомические результаты. При выборе временного заместителя стекловидного тела газо-воздушная тампонада эффективна при распространенности рецидива ОС не более одного квадранта и отсутствии диффузного субретинального фиброза_. При распространенности повторно отслоенной сетчатки более одного квадранта и наличии диффузных субретинальных тяжей оправдано использование ФСМ. Предложенная тактика лечения пациентов с рецидивом ОС позволяет сократить количество повторно проводимых вмешательств и получить стабильные анатомические и функциональные результаты при сроке наблюдения до 28 месяцев.

И.А. Маляцинский, В.Д. Захаров, Н.С. Ходжаев, И.М. Горшков

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Маляцинский Игорь Александрович — аспирант отделения витреоретинальной хирургии

Литература:
1. Казайкин В.Н. Тампонада витреальной полости жидкими заменителями стекловидного тела в хирургии гигантских ретинальных разрывов: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Н. Казайкин. — Екатеринбург, 2000. — 25 с.
2. Каштан О.В. Комплексное хирургическое лечение рецидивов отслойки сетчатки, осложненных тяжелой пролиферативной витреоретинопатией с использованием перфторполиэфиров: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Каштан. — М., 1995. — 24 с.
3. Тахчиди Х.П. Хирургическое лечение рецидивов отслойки сетчатки, возникших во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом. / Х.П. Тахчиди, В.Н. Казайкин, А.А. Рапопорт // Офтальмохирургия. — 2005. — № 3. — С. 20-24.
4. Kapran Z. Reccurences of retinal detachement after vitreoretinal surgery, surgical approach / Z. Kapran, O.M. Uyar, V. Kaya et al. // Eur. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 11, № 2. — P. 166-170.
5. La Heij E.C. Results and complications of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments / E.C. La Heij, A.G. Kessels, F. Hendrikse // Retina. — 2001. — Vol. 21, № 2. — P. 107-114.
6. Robert F., Benson T.O. Cheung, Can Y.F. et al. Retinal Redetachment after Silicone Oil Removal in Proliferative Vitreoretinopathy: A Prognostic Factor Analysis // American Journal of Ophthalmology. — 2008. — №3. — Р. 145.
7. Jiunn-Feng Hwang, San-Ni Chen, Chun-Ju Lin Treatment of inferior rhegmatogenous retinal detachment by pneumatic retinopexy technique // Retina. — 2011. — V. 31. — № 2. — P. 257-261.
8. O’Einachan R. Перспективы использования тяжелого силикона в хирургическом лечении нижних отслоек сетчатки // Новое в офтальмологии. — 2009. — № 3. — С. 31-33.

Операции на сетчатке глаза: особенности послеоперационного периода

Сетчатка — зрительный анализатор, который отвечает за фокусировку световых лучей, проходящих через роговицу и хрусталик глаза. Она передает полученное изображение на зрительный нерв. От того, насколько правильно функционирует эта часть глаза, зависит четкость видимости предметов. К сожалению, далеко не всегда удается избежать проблем с сетчаткой: она отслаивается от расположенного под ней сосудистого слоя, разрывается или истончается, что грозит полной потерей зрения.

В офтальмологии разработано несколько видов операций на сетчатке. Это малоинвазивные или классические хирургические вмешательства, целью которых становится предотвращения слепоты или восстановление зрения. Выбор вида операции зависит от степени повреждения тканей, причин их возникновения, сопутствующих патологий и возраста пациента.

Разновидности операций на сетчатке

В хирургической офтальмологии принято разделение операций на сетчатке на два типа:

Плановые вмешательства — процедуры, которые проводят в удобное для пациента время. Их применяют в ситуациях, когда патологический процесс относительно стабилен, нет риска стремительного прогресса и резкого ухудшения состояния. Плановые операции на глазах проводят при неосложненной отслойке сетчатки без признаков ее разрыва или дистрофии.
Срочные вмешательства — процедуры, которые проводят в максимально сжатый период после постановки диагноза. Такие операции показаны при осложненных заболеваниях сетчатки с высоким риском кровоизлияния, разрыва, инфицирования и т. д. Их проведение назначают на ближайшие сутки или 2-3 дня.

Официальная классификация процедур делит их на классические хирургические или микрохирургические вмешательства и малоинвазивные процедуры. Классическая операция на сетчатке проводится через небольшие разрезы на оболочке глаза. Они используются для укрепления и восстановления поврежденных участков сетчатки. Мини-инвазивные операции делают без нарушения целостности роговицы и других структур глаза. Проводятся они с помощью лазерных, волновых и лучевых технологий.

Обе группы вмешательств, проводимых с применением современной аппаратуры, показывают эффективность свыше 95%. Единственное, чем они отличаются, — продолжительностью послеоперационного периода. После малоинвазивной процедуры он длится не дольше месяца и почти не требует реабилитации, а после обычной операции — до полугода со множественными ограничениями.

Пломбирование сетчатки

Пломбирование сетчатки — классическое хирургическое вмешательство, целью которой становится сокращение пространства между оболочками глаза. Применяется при отслоении сетчатки, сопровождающимся накоплением под ней экссудата (жидкости).

Пломбирование проводится с помощью силиконовой губки, которая вводится в полость глаза и устанавливается над местом отслойки. В зависимости от локализации патологического очага пломбирование может быть:

радиальным — с помещением губки по линии, идущей от центра сетчатки к ее краю. Используется при отслоении незначительного фрагмента сетчатки;
секторальным — с размещением губки на клиновидном участке, узкая часть которого располагается по центру сетчатки, а широкая - по ее краю. Используется при отслоении достаточно крупного фрагмента ткани;
круговым — с помещением губки на обширном участке сетчатки, используется при обширном отслоении.

Пломбирование помогает предотвратить разрыв внутренних оболочек глаза и создает давление, необходимое для удаления жидкости из-под сетчатки. Со временем этот слой срастается с лежащим ниже сосудистым дном.

Этапы операции:

Подготовка. Проводится обследование сетчатки и выяснение точных размеров, формы и локализации отслоившегося фрагмента. За неделю до операции делают анализы крови для выявления возможных противопоказаний. По снятым меркам изготавливают силиконовую пломбу.
Перед операцией пациент укладывается на хирургический стол, ему вводят анестезию.
Хирург-офтальмолог делает надрез на конъюнктивальной оболочке, устанавливает дренажную систему для поддержания стабильного давления в глазу и профилактики попадания в его полость воздуха.
Через разрез имплантируется губка, устанавливается на место отслойки и фиксируется швами.
Из полости глаза удаляется лишняя жидкость, при необходимости вводится небольшой объем специальной газовой смеси, чтобы пломба плотно прилегала к сетчатке.
На оболочку глаза накладываются швы.

Такая операция предотвращает дальнейшее развитие патологии и полностью сохраняет стекловидное тело при осложненных заболеваниях органов зрения. Ее недостаток — невозможность на 100% восстановить утраченное зрение и наличие неприятных последствий: ослабление мышц, отвечающих за движения глаз, повышение внутриглазного давления и катаракта.

Баллонирование сетчатки

Баллонирование — хирургическая процедура, которая используется для устранения неосложненного отслоения сетчатки. Показанием к ней считается локализованный дефект без признаков разрыва слоя и излияния крови в стекловидное тело. В процессе используется миниатюрное устройство, состоящее из баллона, наполняемого жидкостью.

Как проходит операция:

Пациент укладывается на хирургический стол, ему вводят анестезию и после того, как она подействует, делают небольшой надрез на оболочке глаза в месте ее соприкосновения с конъюнктивой.
В разрез вводят миниатюрный гибкий катетер с баллоном. Когда его конец достигнет места отслойки, врач высвободит баллон и разместит его над дефектом.
После стабилизации баллона его наполняют жидкостью. Увеличившись в объеме, он прижимает сетчатку к подлежащему сосудистому слою.
После фиксации сетчатки баллон опустошают и выводят с помощью катетера. Для дополнительного закрепления врач может использовать лазерную коагуляцию.
На надрез накладывают шов.

Эффективность этой операции очень высока, однако применяется она все реже. Причина — затянутый послеоперационный период и высокая вероятность образования гематомы внутри глаза. Также для такой операции характерно отдаленное осложнение — катаракта.

Операция по замене сетчатки

Имплантация сетчатки — сравнительно новый вид хирургического вмешательства в офтальмологии. С его помощью восстановление зрения возможно даже при необратимой слепоте, возникшей на фоне разрыва, обширной дистрофии и отслойки сетчатки, а также при потере зрения вследствие заболеваний зрительного нерва.

Благодаря установке имплантата удается вернуть человеку способность видеть контуры предметов, различать источники света и цвета. Вернуть 100% зрение искусственные материалы не способны.

В настоящее время имплантация сетчатки находится на стадии клинических испытаний, поэтому недоступна.

Операции на укрепление сетчатки

Профилактическое укрепление — стандартная малоинвазивная операция на сетчатке, которую проводят пациентам с предрасположенностью к отслойке и высоким риском разрыва ретины. Она направлена на уменьшение вероятности проблем со зрением в будущем. При неосложненных патологиях они используются как терапевтические процедуры — для точечного «припаивания» ткани к сосудистому слою.

Выполняется укрепление тремя способами:

Криопексия — воздействие на ретину сверхнизкими температурами.

Лазерная коагуляция — точечное воздействие на сетчатку лазерным лучом.

Пневморетинопексия — процедура с использованием газа.

Метод криопексии используется при риске отслойки или дистрофии ретины на фоне сильно выраженной близорукости. Процедура проводится с местным обезболиванием в амбулаторных условиях. Недостаток методики — эффективен только при небольших и свежих дефектах.

Лазерная коагуляция — более универсальный метод, который используется при всех видах и формах отслоения и разрыва сетчатки. В зависимости от типа патологии существует несколько видов процедуры:

барьерное восстановление сетчатки используется при центральном отслоении;
пантеринальное — методика, подходящая для устранения обширной отслойки;
периферическое — профилактическая процедура, в процессе которой коагуляцию проводят точечно в наиболее «слабых» местах сетчатки;
фокальное восстановление — применяется при небольших отслоениях и разрывах.

Это самый доступный, быстрый и малотравматичный способ восстановления сетчатки без надрезов и проникновения внутрь глазного яблока. Процедура проводится бесконтактно с помощью специальной лазерной установки.

Пневморетинопексия считается наиболее травматичной методикой укрепления сетчатки. Операция проводится под общим наркозом с использованием шприца, наполненного газом. Его вводят над местом отслоения, чтобы вернуть сетчатку на место. Через несколько часов для закрепления эффекта проводят лазерную коагуляцию. Серьезный недостаток метода — чрезмерно длинный послеоперационный период после операции на сетчатке глаза, который достигает полугода.

Особенности восстановительного периода

Восстановление после любого вмешательства на органах зрения определяет успешность операции. Так как ретина относится к высокоорганизованным нервно-сосудистым тканям, для ее «настройки» на правильное функционирование после восстановления требуется время, а также отсутствие факторов, способных свести на «нет» усилия врача. Именно поэтому пациентам, прошедшим лечение, назначается комплексная реабилитация, требующая изменения образа жизни, питания, режима труда и отдыха на определенный период.

Основные особенности в послеоперационный период:

Максимальное сохранение покоя для глаз в первые дни.
Постепенная нагрузка и «тренировка» сетчатки в поздних периодах для возвращения способности видеть предметы.
Соблюдение норм асептики для профилактики инфекционных осложнений до полного восстановления оболочек глаза.
Рациональное распределение нагрузки на глаза для профилактики повторного развития патологий.

Продолжительность восстановления также зависит от вида операции на сетчатке. Самые короткие сроки требуются после укрепления сетчатки лазером или жидким азотом — от 10 до 14 дней. Чуть больше времени на восстановление требует баллонирование и пневморетиноскопия — до 4 недель. Самые травматичные операции — пломбирование сетчатки и имплантация — требуют полугодового восстановления.

Ранняя и поздняя реабилитация

Весь восстановительный период делится на два этапа:

Ранний — первый месяц после операции.
Поздний — с 30 дня после вмешательства до полного восстановления тканей.

На раннем этапе особое внимание уделяется асептике прооперированного глаза, особенно если процедура носила классический хирургический характер. Пациенту назначают:

инстилляции растворов с антибиотиками для профилактики инфекций;
прием или закапывание в глаза противовоспалительных средств;
использование капель для снятия напряжения в глазах.

В первые сутки лекарства используют через 3-4 часа, а затем, по мере заживления тканей, доводят до 1 закапывания капель в сутки.

Также ранняя реабилитация подразумевает предохранение глаз от чрезмерной нагрузки. На этом этапе восстановления пациенту приходиться соблюдать максимум рекомендаций, влияющих на образ жизни: не наклоняться, не принимать ванну, не умывать лицо водопроводной водой и т. д.

Поздний восстановительный период требует более активного включения прооперированного глаза в работу. На этом промежутке врач советует комплекс упражнений для глаза, помогающих восстановить тонус мышц, регулировать направление и «дальность» взгляда. Некоторые ограничения сохраняются, чтобы не допустить перенапряжения или травмирования сетчатки. Продолжаться он может до полугода, иногда чуть дольше.

Ограничения после операции

Кроме защиты глаз от попадания механических частиц и чрезмерной нагрузки светом, после операции важно уделить внимание правильному кровоснабжению прооперированного органа зрения. Чтобы не было быстрых и отдаленных негативных последствий, после вмешательства пациентам нельзя провоцировать приток крови к голове. Для этого нужно избегать:

жарких и душных помещений, воздерживаться о посещения бани и сауны;
физического и эмоционального напряжения;
наклонов вперед, нахождения в положении лежа с запрокинутой головой и сон на стороне, где был прооперирован глаз;
полетов на самолете;
погружений под воду.

Также следует избегать перенапряжения глаз, которое возникает при длительном просмотре телевизора, работе за компьютером, нахождении под ярким солнцем. Если обстоятельства требуют работы с мониторами и чтения мелкого шрифта, следует каждые 30 минут смотреть вдаль или отдыхать с закрытыми глазами. В ясные дни надо носить солнцезащитные очки.

Читайте также: