Доступ и ход операции расширенной левосторонней гемигепатэктомии
Обновлено: 20.05.2024
Продолжительное время печень считалась хирургами «неприкасаемым» органом из-за высокой смертности пациентов во время и после операции. В последние десятилетия хирургические вмешательства стали распространены благодаря внедрению новых технологий и совершенствованию оперативных методик.
Проведение резекции (удаление части) органа сделало излечимыми ранее смертельные заболевания: первичные опухоли и метастатическое поражение печени. Резекция печени при злокачественных новообразованиях может выступать как самостоятельный метод лечения, так и комбинироваться с химио- или лучевой терапией.
Показания
Основные показания к удалению части печени — объемное образование любой локализации или обширная травма, не поддающаяся ушиванию. Среди объемных образований лидирующую позицию занимают отдаленные метастазы из других органов. Наиболее часто к метастатическому поражению печени приводят злокачественные новообразования органов малого таза, легких, желудка и колоректальный рак. Несмотря на значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний, хирургическое вмешательство наряду с химиотерапией остается одним из основных методов лечения метастазов печени.
Еще одно показание к операции — первичные злокачественные новообразования печени: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, цистаденокарцинома и другие. Эти опухоли характеризуются агрессивным течением, без своевременного лечения быстро растут в толщу органа и дают метастазы в другие органы.
Наиболее частое злокачественное новообразование печени — гепатоцеллюлярная карцинома. Она составляет более 85% всех первичных онкологических заболеваний органа. Оперативное лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно на стадиях I-III. На четвертой стадии возможность проведения резекции рассматривается индивидуально.
Среди других объемных образований печени, которые требуют хирургического лечения, являются:
- гемангиомы больших размеров;
- другие редко встречающиеся доброкачественные новообразования: цистаденомы, аденомы желчных протоков, миелолипомы, мезотелиомы, нейрофибромы;
- эхинококковые кисты;
- абсцессы;
- кисты.
Показанием к хирургическому вмешательству на печени также может стать ряд заболеваний: описторхоз, аспергиллез, туберкулез, сифилис. При этих инфекционных болезнях в органе также могут возникать очаги деструкции или воспаления.
Все резекции можно разделить на две большие группы: атипичные и типичные. К первым относятся краевая, клиновидная и поперечная резекции — операции, направленные на удаление периферических отделов печени. Атипичные хирургические вмешательства выполняются с учетом топографии кровеносных и венозных сосудов, а также желчных протоков.
Типичные резекции — анатомически обоснованные хирургические вмешательства, которые выполняются с учетом долевого и сегментарного строения органа. Печень условно делится на две большие части — правую и левую доли. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены. В свою очередь, доли состоят из сегментов (по 4 с каждой стороны). Они также имеют изолированное кровоснабжение и отток желчи.
Относительная автономность отдельных участков — основной фактор, позволяющий проводить удаление одного или нескольких сегментов печени без влияния на здоровую ткань органа. В зависимости от объема операции, типичные резекции бывают нескольких видов:
- гемигепатэктомия — удаление одной из двух долей (или 4 сегментов) печени;
- право- и левосторонние латеральные лобэктомии — удаление 6 и 7 или 2 и 3 сегментов соответственно;
- право-и левосторонние парамедианные лобэктомии — резекция 5 и 8 или 3 и 4 сегментов;
- расширенные гепатэктомии — правосторонняя (удаление 4-8 сегментов), левосторонняя — 2-8 сегмента;
- сегментэктомии и бисегментэктомии — удаление одного или двух близлежащих сегментов.
Типичные и атипичные операции имеют свои преимущества и недостатки. Например, при типичных резекциях соблюдается принцип анатомичности и меньше риск кровотечения. Однако, даже при небольшом патологическом очаге, приходится удалять минимум один сегмент печени. Атипичные резекции более экономные и щадящие, но имеют более высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.
Предоперационное обследование и подготовка
Хирургическое вмешательство на печени не проводится без полного лабораторно-инструментального обследования. Диагностический минимум включает в себя:
- общеклинические анализы крови (общие, биохимический крови, коагулограмма);
- определение группы и резус-фактора;
- исследование на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилис;
- ФГДС (фиброгастродуоденоскопия);
- рентгенография органов грудной клетки;
- инструментальные исследования, направленные на визуализацию печени, других органов брюшной полости и отдаленных метастазов при опухолевом процессе (УЗИ органов брюшной полости, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография).
Большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству имеет правильная оценка функциональных резервов печени. Это позволяет предположить степень поражения органа и операционные риски. Определение функционального состояния печени проводится по международной классификации Чайлд-Пью. Высокий операционный риск имеют пациенты при наличии следующих состояний:
- варикозным расширением вен пищевода, особенно с кровотечением из них в анамнезе;
- гипоальбуминемия — снижение белка альбумина в крови;
- снижение уровня протромбина — вещества, участвующего в процессах свертывания крови.
Перед оперативным вмешательством обязательно проводится коррекция метаболических и других изменений, вызванных заболеваниями печени. Так, если у пациента имеется желтуха, назначается внутривенная инфузионная терапия, направленная на детоксикацию организма. При асците (наличие невоспалительной жидкости в брюшной полости) выполняется дозированная эксфузия выпота. В случае нарушения свертывающей способности крови проводится трансфузия плазмы или отдельных факторов свертывания.
При первичном злокачественном новообразовании печени и метастатическом поражении, не поддающимся хирургическому лечению или требующем обширной резекции, прибегают к сеансам химиоэмболизации. Этот метод представляет собой разновидность местной химиотерапии.
Химиотерапевтические препараты вводятся через катетер, проведенный через бедренную артерию до ветвей печеночной артерии, кровоснабжающих опухолевый узел. Благодаря прямому цитотоксическому действию этих лекарств уменьшаются размеры опухоли или метастаза, что позволяет провести резекцию у ранее неоперабельных пациентов или уменьшить объем операции.
Наркоз
Перед хирургическим вмешательством пациента обязательно осматривает анестезиолог. Он оценивает общее состояние и саму возможность проведения операции, а также прогнозирует течение общей анестезии (наркоза) и возможные риски от нее.
При операциях на печени используется многокомпонентная ингаляционная эндотрахеальная анестезия. Для анестезиологического обеспечения используют несколько групп лекарственных средств, избирательно влияющих на функции организма (угнетение сознания, чувствительности, памяти, устранение боли).
Выбор препаратов для ввода в наркоз и его поддержания — один из ответственных этапов подготовки к хирургическому вмешательству. К этому процессу врач-анестезиолог подходит с большой ответственностью, так как некоторые наркозные средства угнетают функцию печени и могут привести к появлению или усугубят имеющуюся функциональную недостаточность органа.
Общие принципы операций на печени
Технические проблемы при вмешательствах на печени обусловлены несколькими факторами:
- сложность создания полноценного оперативного доступа к органу;
- богатое кровоснабжение печени, приводящее к повышенному риску массивного кровотечения;
- большое количество трубчатых структур (сосуды, желчные пути), требующих перевязки перед пересечением;
- мягкая консистенция органа обуславливает сложность его ушивания.
Для нивелирования перечисленных сложностей используется ряд оперативных приемов и техник. Во-первых, при хирургических вмешательствах на печени используется специальный инструментарий: реберные ретракторы, электрокоагуляторы с дополнительными насадками и ножи, ультразвуковые деструкторы-аспираторы, сосудистые зажимы для печеночных вен, клипаторы для сосудов и желчных протоков, аппараты для реинфузии (обратное вливание) крови, гемостатические пленки и губки.
Во-вторых, для обеспечения хорошего поля деятельности прибегают к специальным хирургическим доступам. Они предполагают большие разрезы, проходящие как по правой половине грудной клетки, так и по передней брюшной стенке. Существует более 70 модификаций доступов к печени (по Куино, Петровского-Почечуеву, Боровскому и другие). Большинство из них являются травматичными, а некоторые предполагают и резекцию участков ребер.
Выбор доступа осуществляется индивидуально, исходя из объема планируемой резекции. Однако общепризнанным и самым удобным признается двухподреберный доступ с вертикальным продолжением. Он предполагает разрезы под реберными дугами и по срединной линии живота. Мечевидный отросток грудины при этом удаляется. Основные преимущества этого доступа — удобство работы при любом типе операции и широкое рабочее поле для хирургов.
В-третьих, оперативная техника на печени предполагает использование специальных приемов. Например, для ушивания раны используются специальные гемостатические швы. Их выполняют тупоконечной атравматической иглой и нитью. Для быстрого и прочного ушивания наглухо сосудов или желчных путей также могут применяться клипаторы. В ходе хирургического вмешательства также нередко прибегают к интраоперационному УЗ-исследованию печени и другим инвазивным методам исследования.
Основные этапы резекции печени
Хирургическое вмешательство по резекции печени состоит из нескольких последовательных шагов:
- послойное вскрытие передней брюшной стенки и остановка кровотечения из поврежденных сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц;
- мобилизация печени и выделение элементов глиссоновой ножки — пересечение ряда связок, перевязка трубчатых структур (вены, артерии, желчные протоки);
- разделение паренхимы (основной ткани) печени и резекция органа;
- гемостаз оставшейся части печени и профилактика желчеистечения;
- постановка дренажных трубок и контрольная ревизия брюшной полости;
- ушивание операционной раны.
Доступ к печени осуществляется одним из перечисленных способов при помощи скальпеля или электроножа. Капиллярное кровотечение из поврежденных сосудов останавливают методом электрокоагуляции, после чего разъединяют мышечные пучки передней брюшной стенки и вскрывают брюшину. После визуализации печени приступают к ее мобилизации. Она начинается с рассечения круглой связки.
Затем пошагово приступают к пересечению связочного аппарата в зависимости от вида операции. Следующий этап — визуализация и перевязка трубчатых структур глиссоновой ножки. Существует несколько методов хирургической обработки сосудов печени:
- в воротах органа до его рассечения;
- перевязка по мере обнаружения во время резекции с временным пережатием глиссоновой ножки печени, расположенной у ворот печени;
- смешанная техника, объединяющая в себе элементы первых двух методик.
Один из самых ответственных и опасных этапов операции — перевязка и рассечение правой или левой печеночной вены. Всегда существует риск соскальзывания нити или наложенного зажима с культи вены. При этом развивается неконтролируемое кровотечение, и появляется риск воздушной эмболии (засасывание воздуха в венозную систему). Для профилактики такого осложнения перед обработкой печеночной вены проводят лигатуру под ее основной ствол — нижнюю полую вену. Это позволяет временно пережать крупный венозный сосуд и прошить печеночную вену заново.
После обработки всех трубчатых структур производят удаление пораженной части печени. После тщательного гемо- и желчестаза проводят контрольный осмотр брюшной полости. Завершающие этапы операции — постановка дренажей для оттока сукровичного отделяемого и ушивание раны.
Восстановительный период
Течение послеоперационного периода во многом зависит от общего здоровья пациента и функционального состояния оставшейся части печени. В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении реанимации под пристальным присмотром медицинского персонала. Основными задачами на этом этапе являются:
- поддержание жизненно-важных функций;
- адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
- контроль за функцией печени;
- профилактика послеоперационных осложнений;
- уход за послеоперационной раной и дренажами;
- адекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
- парентеральное введение сбалансированных питательных смесей, а затем постепенный переход на обычное здоровое питание.
В раннем послеоперационном периоде пациенту следует соблюдать постельный режим, уделять больше времени отдыху и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. В поздние реабилитационные сроки (более 1 месяца с операции) пациент может вернуться к привычному образу жизни с ограничениями по физическим нагрузкам и питанию. Кроме того, в этот период обязательно проводится полноценное контрольное обследование основных систем органов, печени и ее функциональной активности.
Возможные осложнения и прогноз
Послеоперационные риски резекции печени во многом зависят от объема операции. Самые грозные осложнения — массивное кровотечение в брюшную полость, печеночная недостаточность и тромбоэмболия (отрыв тромба и его перенос по сосудистому руслу) легочной артерии или ее ветвей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью операции — чем больше объем хирургического вмешательства, тем выше риск перечисленных осложнений.
Среди менее опасных осложнений — скопление жидкостных образований (крови, невоспалительной серозной жидкости) в брюшной полости, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность швов, появление выпота в плевральной полости.
При резекции по поводу первичного рака печени прогноз неоднозначный — он зависит от возраста и состояния пациента, стадии и размера опухоли. Неблагоприятными факторами являются:
- возраст старше 40-45 лет;
- наличие участка некроза в ткани опухоли;
- высокая степень злокачественности новообразования;
- поражение опухолью правой доли печени;
- наличие цирроза печени и выраженной печеночной недостаточности.
Продолжительность жизни после резекции печени у этой группы онкобольных в сроки до 5 лет составляет от 37 до 50%. Рецидив злокачественного новообразования наблюдается у части пациентов, однако риск его развития во многом определяется качеством проведенного оперативного вмешательства. В клиниках «Евроонко» данную операцию проводят квалифицированные хирурги с большим опытом работы.
ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯ
Гемигепатэктомия (греч. hemi- полу + hepar, hepat[os] печень + ectome иссечение, удаление) — один из вариантов резекции печени — удаление анатомически обособленной половины печени. Впервые операцию Гемигепатэктомии произвел Вендель (W. Wendel) в 1911 г. Гемигепатэктомия относится к категории наиболее сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и применяется крайне редко.
Выделение правой и левой половин печени производят соответственно бассейнам правой и левой ветвей воротной вены. Прочие элементы глиссоновой системы печени — ветви печеночной артерии и внутрипеченочные желчные протоки — относительно постоянно сопутствуют ветвям воротной вены. Классическое деление печени на правую и левую доли по серповидной связке и щели круглой связки не соответствует анатомическому делению бассейнов правой и левой ветвей воротной вены. Наибольшее признание получила схема Куино (см. Печень), согласно к-рой в печени различают 5 секторов (или долей) и 8 сегментов. Граница между анатомическими половинами печени проходит вправо от серповидной связки соответственно так наз. линии Рекса—Кантли — от левого края нижней полой вены к середине ложа желчного пузыря.
Анатомические половины печени имеют автономную кавальную систему вен. В толще паренхимы соответственно линии Рекса — Кантли залегает средняя печеночная вена, собирающая кровь от правого околосрединного сектора и IV сегмента левой половины печени.
Содержание
Показания: гл. обр. первичные злокачественные опухоли печени, реже альвеолярный эхинококк, поликистоз, множественные абсцессы, травматические повреждения.
При распространенном патологическом процессе может возникнуть необходимость резекции более половины печени. Такие операции называют расширенной гемигепатэктомией. Расширенная правосторонняя Г.— иссечение правой анатомической половины и IV сегмента левой половины печени. Расширенная левосторонняя Гемигепатэктомия может быть выполнена в двух вариантах: 1) иссечение левой половины с V сегментом правой половины печени и 2) иссечение всей левой половины и правого околосрединного сектора. Перед Г. необходимо установление точного нозологического и топического диагноза. Наиболее результативными для уточнения внутриорганной топографии патол, образования являются контрастные методы исследования портальной системы — спленопортография (см.) и трансумбиликальная гепатопортография.
Противопоказания
Противопоказания: общее тяжелое состояние больного и выраженные нарушения функции печени.
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка включает коррекцию констатированных биохимических сдвигов, витаминотерапию и подготовку сердечно-сосудистой системы сердечными гликозидами. В предоперационном периоде с помощью биохимических исследований и функциональных проб должны быть оценены компенсаторные возможности непораженной паренхимы печени.
Техника операции
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.
Хирургический доступ при Гемигепатэктомии должен обеспечивать возможность хорошего подхода к воротам печени, нижней полой и печеночным венам. Для левосторонней Г. обычно используют абдоминальные доступы: верхнюю срединную лапаротомию (при необходимости дополненную срединной стернотомией) или комбинированный разрез Брегадзе — параллельно левой реберной дуге с переходом на VIII межреберье справа. Правосторонняя Г. выполняется из торако-френо-абдоминального доступа. В зависимости от высоты стояния правого купола диафрагмы торакотомия (см.) производится по VI, VII или VIII межреберьям, а лапаротомия (см.) — от реберной дуги к пупку. Целесообразно произвести сначала абдоминальную часть разреза и из него осуществить ревизию брюшной полости. В случае операбельности разрез расширяют на грудную стенку.
Существуют три методики обработки сосудов печени при Г.: 1) перевязка в воротах без предварительного рассечения печени; 2) перевязка по мере их обнаружения, с подходом к ним через паренхиму печени в относительно бессосудистых участках (по линии Рекса — Кантли) — так наз. фиссуральный способ; при фиссуральном доступе к сосудам ножка печени временно пережимается; 3) промежуточная техника, объединяющая в себе элементы первых двух.
Хирурги в странах Европы, Америки и в СССР чаще применяют перевязку сосудов и желчных протоков в воротах печени и реже фиссуральный способ.
Хирурги некоторых стран Азии, имеющие наибольший опыт Г.,— Тон Тхат Тунг, Накаяма, Лин (K.Nakayama, Т. Lin) пользуются почти исключительно фиссуральным способом. К преимуществам этого метода они относят ускорение операции, меньшую кровопотери) и возможность безопасной обработки сосудов при многочисленных вариантах их ветвления в воротах. Лин (1960) опубликовал метод операции, заключающийся в пальцевом разделении паренхимы и контроле встречных сосудов. Накаяма (1958) пользуется специальным зажимом, который разрывает паренхиму печени, но задерживается на сосудах.
Правосторонняя гемигепатэктомия
Для мобилизации правой половины печени рассекают правую треугольную, серповидную, печеночно-диафрагмальную и печеночно-почечную связки. Тупо отпрепаровывают внебрюшинное поле печени от диафрагмы. В воротах печени перевязывают правые ветви воротной вены и печеночной артерии, затем правый печеночный проток. Правую ветвь печеночной артерии до перевязки временно пережимают и убеждаются, что она не снабжает левую половину печени.
После окончания воротного этапа операции перевязывают правую верхнюю, правую среднюю и нижнюю вены, правые притоки средней печеночной вены и отдельные мелкие печеночные вены.
После удаления правой доли осуществляют дополнительный гемостаз и холестаз по линии сечения. Для обнаружения мелких желчных протоков вводят р-р метиленового синего в печеночный или общий желчный проток.
Культю печени укрывают большим сальником, связками или лоскутом диафрагмы. Операцию завершают декомпрессией печеночного протока через культю пузырного (если производилась холецистэктомия) или через общий желчный проток по Керу, Вишневскому или Дольотти (см. Желчные протоки, операции). Резиновые дренажи подводят к культе печени и в правую плевральную полость.
Левосторонняя гемигепатэктомия
Операция является технически более простой, т. к. удаляется меньшая по объему и более доступная часть печени.
Мобилизация левой половины печени достигается пересечением малого сальника, левой треугольной и серповидной связок. Перевязывают в воротах левую ветвь воротной вены, левую ветвь печеночной артерии и левый печеночный проток, а из кавальной системы вен — левую печеночную вену и левые ветви средней печеночной вены. При типичных анатомических взаимоотношениях наиболее удобна следующая последовательность перевязки элементов глиссоновой системы: артерия, вена, проток. Печеночные вены перевязывают после окончания воротного этапа операции. При этом ориентируются на левый край нижней полой вены, чтобы не перевязать основной ствол средней печеночной вены, т. к. ее правые притоки относятся к правой половине печени. Обработку линии сечения паренхимы печени и дренирование желчевыводящих путей производят так же, как при правосторонней Г.
Осложнения
Наиболее тяжелыми осложнениями во время Гемигепатэктомии являются кровотечение в результате разрыва стенки нижней полой вены или фибринолиза, воздушная или опухолевая эмболия легочной артерии. Учитывая опасность разрыва нижней полой вены, под нее ниже и выше печени подводят провизорные турникеты. Возникший разрыв ушивают П-образными швами атравматической иглой. Во избежание воздушной эмболии во время обработки печеночных вен больного переводят в положение Тренделенбурга и повышают внутрилегочное давление в процессе искусственной вентиляции легких.
Послеоперационное ведение
Послеоперационное ведение направлено на предупреждение возникновения ограниченного и разлитого желчного перитонита, печеночно-почечной недостаточности, тромбоза притоков и ветвей воротной вены, эмболии легочной артерии, позднего фибринолиза, а также осложнений, возникающих и после других операций на органах брюшной полости. Правосторонняя Г. может осложняться также пневмотораксом, образованием желчно-плевральных и желчно-бронхиальных свищей.
Результаты операции
Послеоперационная летальность после Гемигепатэктомии высокая; она выше при правосторонних Гемигепатэктомиях и несколько ниже при левосторонних. По сборной статистике Бруншвига (G. Brunschwig) с соавт., летальность после Гемигепатэктомии составляет 25—35%. Отдаленные результаты Гемигепатэктомии описаны как единичные наблюдения.
Удаление доли или сегмента печени — см. Печень, операции.
Библиография: Боровков С. А. Операции на печени, М., 1968, библиогр.; Брегадзе И. Л. и Константинов В. М. Альвеолярный Эхинококкоз (альвеококкоз), М., 1963, библиогр.; Тон Тхат Тунг, Хирургия печени, пер. с франц., М., 1967, библиогр.; Шапкин В. С. Резекция печени, М., 1967, библиогр.; Bengmark S. u. a. Physiologie der Leberresektion, Zbl. Chir., S. 1642, 1973; Воurgeon R. et Guntz M. La place de Thepatectomie dans le traitement du kyste hydatique du foie, Rev., Int. Hepat., t. 10, p. 1021, 1960; Brunsсhwig G. Hepatic lobectomy, Amer. J. Surg., v. 97, p. 148, 1959; Couinaud С. Distribution de l’artere hepatique dans le foie, Acta anat. (Basel), t. 22, p. 49, 1954; он же, Le foie, P., 1957; Lin T. Y., Chen K. M. a. Liu T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma, Surgery, v. 48, p. 1048, 1960; Nakayama K. Simplified hepatectomy, Brit. J. Surg., v. 45, p. 645, 1958; Reiffersсhei d M. Chirurgie der Leber, Stuttgart, 1957, Bibliogr.; Sсhweizer O. a. Howland W. S. Anesthetic management during total hepatic lobectomy, Surg. Gynec. Obstet., v. 110, p. 61,1960.
В хирургической практике гемигепатэктомия - это удаление анатомически обособленной половины печени. Различают правостороннюю и левостороннюю технику резекции в соответствии с бассейнами воротной вены. Является сложной операцией на органах брюшной полости, в связи, с чем применяется редко.
К основным показаниям для резекции относят:
- травмы печени;
- первичные злокачественные новообразования органа;
- множественные абсцессы;
- альвеолярный эхинококк;
- поликистоз;
- злокачественные образования на других органах, например, на толстой кишке.
Если патологический процесс распространен, требуется иссечение более половины органа. Такое оперативное вмешательство называется расширенной гемигепатэктомией. При правосторонней операции резецируют правую анатомическую долю органа и четвертый сегмент левой половины.
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия выполняется в двух вариантах:
- полное иссечение левой половины и правого около срединного сектора;
- резекция левой доли печени и пятого сегмента правой стороны.
Перед проведением операции требуется точно установить топический и нозологический диагнозы. Для этого проводят трансумбиликальную гепатопортографию и спленопортографию.
Оперативное вмешательство противопоказано:
- при аллергических реакциях на анестезию;
- при сахарном диабете;
В остальных случаях врач назначает гемигепатэктомию.
Подготовка перед операцией
Перед оперативным вмешательством хирург обсуждает с пациентом возможные осложнения для организма, а также убеждается в отсутствии противопоказаний для хирургического лечения. Проводится объективный осмотр, и назначаются УЗИ брюшной полости и МРТ. Это требуется для уточнения локализации патологического процесса и топографии печени.
Проводится коррекция биохимических сдвигов, если они были выявлены, витаминотерапия, а также подготавливается сердечно-сосудистая система к операции при помощи сердечных гликозидов.
Требуется оценить при помощи функциональных проб и биохимических исследований компенсаторные возможности той половины паренхимы печени, которая не поражена.
Проведение операции
Для обезболивания используют эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.
- в мочевой пузырь - для наблюдения за диурезом;
- в центральную вену - для наблюдения за гемодинамикой;
- зонд в желудок - для разгрузки ЖКТ.
Оперативный доступ должен обеспечивать незатруднительный для хирурга путь к воротам печени, печеной вене и нижней полой. При левосторонней операции используют верхнюю срединную лапаротомию или разрез, параллельный реберной дуге с переходом на правое восьмое межреберье. Правосторонняя гемигепатэктомия проводится из торако-френо-абдоминального доступа.
Сосуды печени обрабатываются по схеме следующими способами:
- Перевязка сосудов, как только хирург их обнаружит. Подход осуществляется через паренхиму по бессосудистым участкам. Для остановки кровотечения ножка печени временно пережимается.
- Перевязка сосудов на уровне ворот органа. Не требует предварительного рассечения печени.
- Комбинированный способ. Объединяет элементы первых двух методов.
Оперативное вмешательство состоит из нескольких важных этапов:
Это стандартная схема. Однако существует несколько вариаций, незначительно отличающихся от основного поэтапного плана.
Правосторонняя гемигепатэктомия
Требует рассечения печеночно-почечной, правой треугольной, печеночно-диафрагмальной и серповидной связок. Правые ветви воротной вены, печеночной артерии и правый печеночный проток перевязывают.
Как только завершился воротный этап оперативного вмешательства, правая верхняя, срединная и нижняя вены, а также мелкие печеночные, правые притоки срединной печеночной вены также перевязываются хирургом.
В ходе операции после удаления доли печени обеспечивают дополнительный гемостаз и холестаз по линии иссечения. Для того, чтобы обнаружить маленькие по диаметру желчные протоки, в печеночный проток вводят раствор метиленового синего.
Культю органа укрывают большим сальником. Заключительный этап операции - декомпрессия печеночного протока через общий желчный или пузырный проток в зависимости от предыдущих поэтапных действий. Дренажи устанавливают в правую область плевры и в культю печени.
Левосторонняя гемигепатэктомия
Проведение левосторонней гемигепатэктомии заключается в пересечении малого сальника, серповидной и левой треугольной связок. В воротах требуется перевязать левую ветвь печеночной артерии, воротной вены и печеночный проток. Перевязка печеночных вен осуществляется после завершения воротного этапа оперативного вмешательства. Завершающие этапы проводятся аналогично правостороннему варианту. В отличие от последнего, рассматриваемый способ более простой, так как, требуется резецировать меньшую по объему и более доступную долю органа.
Период восстановления
После хирургического вмешательства пациент должен в течение 7 суток находиться на дневном стационаре. Это период восстановления организма. Если имеются послеоперационные осложнения, срок продлевают.
В дневном стационаре за пациентом ухаживают, оказывая следующие услуги:
- в первые несколько суток пациент получает питание через капельницу;
- ежедневно меняется повязка, наложенная на область раны;
- пациент должен употреблять болеутоляющие препараты и лекарственные вещества, позволяющие бороться с тошнотой;
- помощь в выполнении личной гигиены после оперативного вмешательства.
Возможные осложнения
Гемигепатэктомия имеет ряд возможных последствий:
- тошнота и рвота;
- снижение уровня сахара в крови;
- снижение оптимального функционирования гепатолиенальной системы;
- кровотечение;
- печеночная недостаточность.
Послеоперационное ведение направлено на то, чтобы предупредить возникновение разлитого и ограниченного перитонита, образование тромбов в ветвях воротной вены, эмболии легочной артерии и других осложнений, возникающих после оперативного вмешательства на органы брюшной полости.
Правосторонняя гемигепатэктомия может осложниться возникновением желчно-плевральных свищей, а также попаданием воздуха в область плевры. Левосторонний вариант проведения гемигепатэктомии безопаснее для пациента в послеоперационном периоде.
В широкопрофильной клинике, где работают квалифицированные хирурги, риск возникновения возможных осложнений стремится к нулю. Выбирая хороший медицинский центр, пациент выбирает высокое качество жизни без заболеваний.
Гемигепатэктомия - сложнейшая операция по удалению анатомически обособленной половины самой большой железы в организме человека, а именно - печени. Этот орган участвует во многих процессах жизнеобеспечения, в частности, регулирует обмен и накапливает углеводы, белки, гормоны, витамины и минеральные вещества, очищает организм от ядов и токсинов, участвует в процессе пищеварения и кроветворения у плода. Также она служит как резервуар для крови. Поэтому удаление доли печени проводится лишь в случаях, когда консервативные методы не были эффективны или патология органа представляет угрозу для жизни.
Методы резекции печени
Отдельные нервные окончания и кровеносные сосуды, которые подходят к печени, позволяют разделить ее на 5 секторов и 8 сегментов. Благодаря этому, а также наличию отдельных желчевыводящих протоков, есть возможность проводить операции по удалению одного или нескольких сегментов, не нарушая функционирование органа. Наиболее распространенным методом при разнообразных патологических изменениях печени является резекция, однако на сегодняшний день, в зависимости от необходимого объема вмешательства, существуют разные техники выполнения.
Так, разделяют две основные категории операций - это анатомическая или периферическая, которые еще называют типичной и атипичной резекцией. В первом случае учитывается структура железы, во втором - анатомическое строение роли не играет, поскольку удаление происходит у краев печени. Важной при проведении типичного оперативного вмешательства является перевязка магистральных сосудов и протоков в воротах печени, поэтому атипичные операции считаются менее сложными.
К первой группе операций относится так называемая сегментэктомия, когда делается резекция лишь одного сегмента, и секциоэктомия - она делается при необходимости удалить несколько сегментов. Если удаляется полностью левая или правая доля органа - это гемигепатэктомия, которая бывает также расширенной, когда вместе с одной половиной дополнительно вырезается сегмент другой.
Ко второй группе причисляют клиновидную, краевую, плоскостную и поперечную резекции, что зависит от того, возле какой поверхности или края расположена проблема.
Устранение патологии возможно и другими способами, не только при помощи скальпеля. Это:
- Лапароскопия с использованием радиочастотной абляции, когда паренхима иссекается с помощью радиочастотного излучения.
- Химиоэмболизация проводится при обнаружении злокачественного образования на ранней стадии. Суть метода заключается в введении химиопрепарата непосредственно в тот кровеносный сосуд, который снабжает проблемный сегмент, что позволяет убить клетки опухоли. При этом отток лекарств из секции блокируется.
- Алкоголизация предусматривает введение этанола с помощью шприца в нужный сегмент, что приводит к деструкции опасных клеток.
Показания для проведения гемигепатэктомии
Такое оперативное вмешательство является очень сложным, поэтому для проведения гемигепатэктомии нужны серьезные показания и тщательное обследование. Обязательными являются общий и биохимический анализ крови, а также на ВИЧ и СПИД, коагуло- и липидограммы, печеночные пробы и онкологические маркеры в крови, а также анализы на наличие вирусной природы В и С.
К тому же врач может назначить рентген органов грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ печени, ЭКГ. Вдобавок при наличии новообразований на органе проводят тонкоигольную биопсию, а для исследования сосудистого русла вводят контрастное вещество.
Проводить резекцию печени путем гемигепатэктомии необходимо при злокачественных опухолях и метастазах от новообразований в других органах, например, при раке желудка, матки, почек или простаты. Некоторые доброкачественные опухоли также являются показанием для оперативного вмешательства.
Аварии и бытовые травмы, когда повреждение печени сопровождается нарушением анатомической целостности тканей, требуют немедленного проведения гемигепатэктомии.
Также удаление части железы проводится при абсцессах, которые связаны с размножением инфекции или септическим поражением, поликистозе, аномальных развитиях органа и при необходимости трансплантации рассекаемой части печени.
Особенности право- и левосторонней гемигепатэктомии
Левосторонняя гемигепатэктомия технически считается более простой, поскольку большая по объему и более доступная доля печени остается. После мобилизации печени для начала также перевязывают левые ветви артерии, воротной вены и протоков в воротах печени. Только после этого этапа переходят к печеночным венам.
Важно не перевязать основной ствол средней печеночной вены, поскольку ее протоки снабжают правую половину печени. Последующий этап проводится так же, как и при правосторонней гемигепатэктомии.
В ходе правосторонней гемигепатэктомии удаляют с 5 по 8 сегменты печени, для чего орган перемещают в плевральную полость и перевязывают сосуды и печеночный проток. Когда становится видна стенка воротной вены, выделяют ее правый ствол и пережимают. После наблюдения за изменением цвета печени сосуды перевязывают и рассекают.
Далее находят нижнюю полую вену и разделяют ее брюшинный покров. Перевязываются правые печеночные вены, и печень разделяется по ходу срединной щели. Желчный пузырь отделяют в сторону оставшейся доли железы. Орган продолжают рассекать по фиссуре и перевязывают оставшиеся вены. После резекции органа закрывают рану, для чего используют большой сальник или желчный пузырь.
Последствия данного оперативного вмешательства
Во время операции, а также после процедуры гемигепатэктомии, часто возникают осложнения, которые несут риск для жизни пациента. Так, бывает сложно или невозможно остановить внутреннее кровотечение, а также разрыв печеночных вен, если во время процедуры туда попал воздух. Не исключена остановка сердца из-за применения анестезии.
В послеоперационный период возможны разнообразные воспаления внутренних органов, например, желчного пузыря и его протоков, а также формирования абсцесса. Ненадлежащий уход и обработка раны могут привести к ее нагноению. Кроме того, часто наблюдаются у больных нарушения работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется в неустойчивом стуле, вздутии и болевых ощущениях.
Гемитиреоидэктомия
Гемитиреоидэктомия - это оперативное вмешательство, которое направлено на удаление одной доли щитовидной железы.
Данный вид операции целесообразно проводить на ранних стадиях развития доброкачественных и злокачественных процессов, но лишь в том случае, если они локализованы в границах одной доли.
Во время операции удаляется не только доля, но и перешеек - часть, которая соединяет пораженную долю со здоровой. Современные медицинские работники применяют эндоскопическую гемитиреоидэктомию. Это наиболее щадящая малоинвазивная техника, которая предусматривает малый травматизм и быстрое восстановление.
Показаниями для проведения гемитиреоидэктомии являются новообразования, первичные злокачественные опухоли, кальциноз узлов щитовидки, формирование нескольких узлов, хронический тиреоидит, а также, крупные узловые опухоли.
Подготовка к операции
Перед проведением операции, важно заранее к ней подготовиться. В первую очередь, нужно пройти исследования уровня гормонов и антител, ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов.
Также врач должен осмотреть голосовые связки пациента и дать направление на магнитно-резонансную томографию.
По определенным показаниям врач может назначить проведение сцинтиграфии и генетического исследования. Сцинтиграфия позволяет оценить активность секреции гормонов. В этом случае используют радиоактивные изотопы. Генетическое исследование позволяет определить медуллярную карциному.
Также перед операцией назначается биопсия. С ее помощью можно определить качественный состав ткани и предположить причины, которые поспособствовали развитию болезни. Какой-либо подготовки для этого не требуется. Процедура примерно составляет 40 минут и проходит под общей анестезией.
Ход операции
В настоящее время врачи делают совершенно небольшой разрез кожи. Конечно, в первую очередь, размер разреза должен обеспечить полный обзор органов шеи, но врачи заботятся и о максимальном косметическом эффекте.
Оперативное вмешательство проводится без пересечения коротких мышц шеи, что позволяет уменьшить отечность и боль после операции. Для проведения всех манипуляций применяется гармоничный скальпель. С помощью этого инструмента можно значительно уменьшить кровопотерю.
Хирург делает на шее разметку, а анестезиолог вводит пациента в медикаментозный сон. Глубина разреза примерно составляет 3 мм, а длина - 7-8 см.
Открывшиеся мышцы разводятся тупым способом. Врач визуализирует орган и оценивает точную локализацию патологических очагов и характер повреждений.
Далее хирург выделяет возвратный нерв гортани и все главные структуры органа. После этого иссекается доля и перешеек. Во время гемитиреоидэктомии проводится гемостаз, так как вокруг железы находится много сосудов.
Поэтому очень важно, чтобы врач провел правильную остановку кровотечения. После завершения операции делается дренаж и все поврежденные мягкие ткани ушиваются специальными медицинскими нитями, которые рассасываются самостоятельно через несколько месяцев.
Осложнения и реабилитация
Если после операции у пациента открылось кровотечение, врач проводит манипуляции повторно для того, чтобы обнаружить источник кровотечения. Также у человека может возникнуть аллергическая реакция на анестезию или другие используемые препараты. В этом случае вводят антигистаминные препараты и проводятся реанимационные действия. Поэтому важно пообщаться с врачом-анестезиологом перед операцией, рассказать о возможной аллергии и провести все необходимые исследования.
Одним из осложнений можно назвать повреждение нерва и нарушение голосовых функций. В это случае проводится пластика голосовых связок и назначаются витамины.
Стоит отметить, что современная медицина позволяет минимизировать проблемы, но риск их появления все же есть. Парез гортани исправляют медикаментами, хирургическим методом и специальной гимнастикой. При тугоподвижности шеи назначается лечебная физическая культура и мануальная терапия. При инфекциях проводится терапия антибактериальными средствами.
После проведения всех манипуляций пациент переводится в палату. В первые 24 часа рекомендован постельный режим.
Если установлен дренаж, то убирают его на следующий день. Пациенты отмечают, что после оперативного вмешательства ощущается боль в горле, напряжение мышц и болезненность в области ран. Поэтому в период реабилитации следует избегать тяжелых физических нагрузок, отказаться от посещения саун и бань, заменить сахар медом и стараться не переутомляться.
Процесс выздоровления будет более быстрым в том случае, если соблюдать все рекомендации врача и принимать назначенные медикаменты.
Если после гемитиреоидэктомии возникла такая проблема, как шейно-плечевой синдром, то пациенту назначается мануальная терапия. Для восстановления психоэмоционального состояния следует посетить психотерапевта. Любые физические упражнения, направленные на восстановление шейного отдела, используются исключительно после консультации врача эндокринолога.
Читайте также: