Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) горизонтального полукружного канала, связанное с каналолитиазом

Обновлено: 18.05.2024

В медицинский центр "Диамед" обратилась пациентка 52 лет с жалобой на постоянное головокружение при повороте головы в сторону.

Жалобы

Также головокружение возникает в положении лёжа по утрам, при резком подъёме с кровати и наклонах вперёд. Периодически оно сопровождается лёгкой тошнотой.

Все перечисленные жалобы регрессируют при длительном неподвижном горизонтальном положении тела, т.е. лёжа.

Анамнез

Впервые головокружение с позиционной зависимостью появилось две недели назад. Консультировалась у терапевта по месту жительства, назначен "Бетагистин" по 24 мг 2 раза в день: головокружение несколько купированно, но сохраняется позиционная зависимость.

Обследование

При неврологическом осмотре выявлена положительная проба Дикса - Холлпайка справа. Глазные щели D=S, нистагма нет, движения глазных яблок ограничены в стороны, лицо и мимические мышцы симметричны, рефлексы орального автоматизма отсутствуют, поле зрения в норме, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная, конвергенция и аккомодация ослаблены, диплопии нет, болевая чувствительность на лице и корнеальный рефлекс сохранены, фонация и глотание не нарушены, нёбный рефлекс вызывается, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук симметричные, живые. Сухожильные рефлексы с ног: коленые - симметричные, живые, ахилловы - симметричны, но снижены. Парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменён, ригидность и гиперкинезы отсутствуют, сила удовлетворительная, чувствительность не нарушена, координаторные пробы с интенционным тремором, походка в позе Ромберга покачивается, но устойчивая.

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: высота межпозвоночных пространств снижена, нестабильности шейных позвонков и врождённых аномалий развития не обнаружено. Пациентка самостоятельно прошла МСКТ головного мозга с контрастным усилением: выявлен незамкнутый Виллизиев круг. УЗИ БЦА (брахиоцефальных артерий): умеренные склеротические изменения брахиоцефального ствола. Непрямолинейность хода общей и внутренней сонной артерии справа и слева, а также непрямолинейность хода позвоночной артерии справа и слева (первый и второй сегмент) гемодинамически незначимы.

Диагноз

Доброкачественная пароксизмальная вестибулопатия справа (вследствие каналолитиаза в заднем полукружном канале справа) с частыми приступами, стационарное течение

Лечение

Пациентке был проведён позиционный манёвр Эпли - Симона. Для этого было необходимо: ⠀• сидя на кровати выпрямить спину; ⠀• повернуть голову в сторону, где располагается поражённый лабиринт (в данном случае вправо) и не двигаться в таком положении около 30 секунд; ⠀• лечь на кровать, запрокинуть голову назад под углом в 45° и лежать так 30 секунд; ⠀• повернуть голову в другую сторону (в данном случае влево) и замереть в таком положении на 30 секунд; ⠀• повернуться на бок, повернуть голову здоровым ухом вниз и лежать так 30 секунд; ⠀• сесть на кровать, спустив ноги вниз.

Головокружение после первой процедуры значительно уменьшилось и не провоцировалось изменением позиции головы и тела.

На повторном осмотре пациентка сообщила, что позиционное головокружение впервые возникло через неделю после первичного осмотра, но с меньшей интенсивностью. Женщина самостоятельно выполнила позиционный приём и добилась стойкого результата.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза, выполнение провокационной пробы Дикса - Холлпайка при подозрении на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и терапевтическую значимость дальнейшего выполнения позиционных манёвров, в частности Эпли - Симона. Всё это позволяет эффективно устранить беспокойства без медикаментозного лечения.

Лечение доброкачественного позиционного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), это неврологическое расстройство, в качестве причины возникновения которого лежит каналолитиаз, обладает одним симптомом - головокружением и поддается лечению [1].

Главная проблема синдрома - регулярные, возникающие при движениях приступы кружения головы, длительностью не больше 1 минуты. Несмотря на кажущуюся безвредность проявлений, такое состояние ухудшает качество жизни. Хотя избавиться от него не так сложно, лечение не отнимает много времени и ресурсов.

Причины

Выяснить, почему у того или иного человека возник синдром ДППГ бывает непросто. Состояние, приводящее к развитию ведущего симптома, способны запустить разные факторы.

Человек начинает чувствовать регулярное головокружение из-за мелких кристаллов - отолитов, находящихся внутри вестибулярного аппарата. Когда от них откалываются мельчайшие частицы, их утилизируют специальные клетки организма.

Если естественный процесс нарушается, кристаллы карбоната кальция попадают в мешочек органа равновесия. Лишний груз вводит в заблуждение вестибулярный аппарат и тот начинает подавать мозгу аномальные сигналы. Возникает приступ головокружения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) горизонтального полукружного канала, связанное с каналолитиазом

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это - не угрожающее жизни состояние. Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это - наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

Заболевания уха, главным образом - внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе - на вестибулярный аппарат.
Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
Нейросенсорная тугоухость.
Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Симптомы

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Для устранения доброкачественного положительного пароксизмального вестибулярного головокружения полезны позиционные маневры (Эпли, Семонта), снимающие пароксизм. То есть, плохое самочувствие в связи с переменой положения тела купируется специальными техниками. Репозиционные маневры помогают при смещении отолитов - типичной причины приступов доброкачественного головокружения.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это - наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

головокружение;
тошнота, редко - рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
кратковременное потеря ориентации в пространстве;
чувство тумана в голове в период между приступами;
нистагмы - непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Типы течения

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове - отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу - вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.

Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Существуют также редкие типы заболевания, проявляющиеся при попадании крупинок кристаллов в наиболее неудобные позиции. Они диагностируются не часто, и, как правило, не доставляют человеку особого неудобства.

Возможные осложнения

Нужно понимать, что ДППГ - осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Главный метод диагностики - осмотр и опрос пациента. На основе жалоб и выявленных симптомов, делается вывод о наличии заболевания.

Клиническая картина стандартна:

Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
Длительность приступа не превышает одной минуты.
В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение - проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Профилактика

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта - Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение ( ДППГ).

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одной из наиболее распространенных причин головокружения, чаще всего встречается у людей в возрасте 50 лет и старше, но может встречаться в любом возрасте, женщины страдают от ДППГ чаще мужчин.

Роль уха в возникновении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

Внутри уха находится крошечный орган, который называется вестибулярным лабиринтом. Он включает в себя три петлеобразные структуры (полукружные каналы), которые содержат жидкие и тонкие, похожие на волосы рецепторы, контролирующие вращение головы.

Другие структуры (отолитовые кристаллы) во внутреннем ухе контролируют движения головы - вверх и вниз, вправо и влево, назад и вперед - и положение головы, связанное с гравитацией.

По разным причинам эти кристаллы могут сместиться. Когда они смещаются, они попадают в один из полукружных каналов - особенно в положении лежа. Это приводит к тому, что полукружный канал становится чувствительным к изменениям положения головы, на которые он обычно не реагирует, что вызывает приступ головокружения.

Однозначно определить причину доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения на сегодняшний день не представляется возможным, среди основных предрасполагающих факторов выделяют следующие:

черепно-мозговые травмы
перенесенные операции на внутреннем ухе
ситуации, в которых человек вынужден длительно неподвижно лежать, например при тяжелом заболевании или же в кресле стоматолога
спазм лабиринтной артерии при мигрени.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение характеризуется кратковременными приступами легкого или интенсивного головокружения, приступы могут повторяться один за одним и человеку кажется, что голова кружится постоянно, приступ провоцируется изменением положения головы или тела: наклоны головы вверх или вниз, повороты головы в стороны, попытка лечь, встать или повернуться в кровати.

Характерными клиническими проявлениями ДППГ является:

внезапное начало
повторные приступы головокружения, провоцируемые изменением положения головы или туловища в пространстве
головокружение характеризуется ощущением вращения предметов в пространстве или перемещения собственного тела в пространстве
потеря равновесия, неустойчивость
тошнота
рвота, не приносящая облегчения
потливость, частое сердцебиение
как правило, приступ головокружения кратковременный и длится менее 1 минуты.

Это основные классические симптомы, клиника может варьировать у каждого отдельного человека, не всегда головокружение может провоцироваться изменением положения головы, некоторые люди могут испытывать головокружение при стоянии или ходьбе. Ритмичные подергивания глазных яблок ( нистагм ) также характерны для ДППГ.

Данный вид головокружения, хотя и имеет яркую клиническую картину, сопровождается очень неприятными симптомами, не несет неблагоприятных последствий для здоровья, за исключением риска падения и получения травмы в момент приступа.

Когда не стоит откладывать с визитом к врачу ( или симптомы исключающие ДППГ) :

головокружение интенсивное, длительное, не прекращается в покое
сопровождается головной болью( головная боль впервые возникшая, не характерная для данного больного или интенсивная головная боль)
повышение температуры тела
двоение в глазах или снижение зрения
снижение слуха, заложенность в ушах
нарушение речи, глотания
слабость в ноге или руке
потеря сознания
онемение или покалывание в лице, руке или ноге
выраженная шаткость походки или падение при ходьбе

. С подобными симптомами стоит обратиться к неврологу.

Диагностика и лечение ДППГ.

Диагностика основывается на сборе анамнеза, типичной клинической картине а также подтверждается проведением специальных тестов, в частности проведением теста Дикса-Холпайка. Тест проводится следующим образом: пациент сидит, спина прямая , голова поворачивается на 45 ° в направлении задействованного уха (вправо или влево).

Затем пациент перемещается из положения сидя в лежачее положение. Голова пациента держится руками доктора и в расслабленном состоянии висит над краем диагностического стола. Проба считается положительной при наличии головокружения и появлении смешанного горизонтального и вращательного нистагма с небольшой задержкой. Латентность (время от поворота головы до нистагма) при патологии переднего и заднего полукружных каналов составляет не более 3-4 секунд, а продолжительность должна составлять 30-40 секунд.Тест Дикса-Халпайка должен проводиться с обеих сторон. Если во время теста нет нистагма и головокружения, он считается отрицательным. В некоторых случаях тест может быть положительным с обеих сторон; это особенно характерно для посттравматического ДППГ. Необходимо отметить, что нистагм, который присутствует в тесте, определенно является периферическим, то есть он подавляется фиксацией взгляда.

Для исключения других причин головокружения врач может назначить МРТ головного мозга, исследование сосудов головы и шеи, рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

Головокружение — одна из самых часто встречающихся жалоб на приеме у врача. Перечень потенциальных причин достаточно широк и зависит от типа вестибулярного синдрома: острого, эпизодического, хронического. Пациенты с жалобами на головокружение обращаются к врачам различных специальностей, и от правильно собранного анамнеза и интерпретации клинических проявлений зависит диагностический поиск и, соответственно, эффективность лечения.

История заболевания

В классической монографии Томаса Брандта, Марианны Дитерих и Майкла Штруппа «Головокружение» сказано: «Если анамнез собран правильно и клиническое исследование проведено со всей тщательностью, роль инструментальных исследований часто второстепенна…

Для диагностики большинства форм головокружения бывает достаточно анамнеза и физикального исследования».

За последние 20 лет представления о головокружении кардинально изменились — были выделены новые заболевания (при этом поддающиеся терапии), о которых раньше медицинская наука либо не имела представления, либо оценивала их проявления как следствие совершенно иных болезней и состояний.

И если в литературе конца 20-го века в разделах, посвященных головокружению, часто встречались определения «сосудистый генез», «остеохондроз», «синдром позвоночной артерии», то согласно современным представлениям эти заболевания либо являются крайне редкими, либо их вклад в головокружение ставится под сомнение.

Классическим примером является ДППГ, проявления которого раньше интерпретировали как симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника или сосудистые изменения, а пациента подвергали многочисленным обследованиям и длительному лечению.

Само заболевание известно с 1921 года, но эффективные методы терапии были разработаны лишь в последнее десятилетие 20-го века. При этом примерно в половине случаев при ДППГ может наступать самопроизвольная ремиссия, имитирующая успех лечения. В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается ДППГ.

Симптоматика

Женщины болеют чаще, чем мужчины, люди старше 35 лет входят в группу риска. доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), по данным литературы, составляет около 35 % всех периферических вестибулярных расстройств. В настоящее время диагностика и лечение ДППГ доступны на амбулаторном приеме, в значительном проценте случаев занимают около 15 минут, не требуют дорогостоящих методов диагностики, медикаментозной помощи. Классической аналогией можно назвать вправление вывиха.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — заболевание внутреннего уха, при котором из преддверия в полукружный канал вестибулярного аппарата попадают кристаллы карбоната кальция (отолиты), способные перемещаться под действием силы тяжести, что вызывает ярко выраженное ощущение вращения, часто сопровождаемое тошнотой и рвотой. При этом вследствие головокружения может подниматься артериальное давление, возникать тревога, тахикардия.

Нистагм, возникающий во время приступа ДППГ, относится к периферическому, а значит может уменьшаться при фиксации взора. Для визуализации нистагма лучше использовать очки Френзеля, которые позволяют устранить фиксацию взгляда и помогают врачу лучше видеть нистагм, в т. ч. скрытый.

В настоящее время на амбулаторном приеме удобнее всего применять «классические» очки в виде маски с подсветкой глаз и с увеличивающими линзами +16-20 диоптрий и так называемый видеофрензель (см. рис. 1) в виде маски с инфракрасной подсветкой и камерами, которые выводят изображения глаз на монитор с возможностью записи и обработки изображения.

Рисунок 1. Очки Френзеля (А) и видеофрензель (Б).

Увеличивающие линзы и непрозрачная маска не дают пациенту возможности сфокусировать взор, подсветка позволяет хорошо рассмотреть глаза и фиксировать нистагм.

В МКБ-10 доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение имеет код Н81.1 и относится к заболеваниям внутреннего уха, входящих в компетенцию оториноларинголога.

Клиническая картина

Включает короткие (от нескольких секунд до нескольких минут) приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы и тела (лежа при поворотах, вставании, запрокидывании головы или при наклонах). При этом есть латентный период в несколько секунд (головокружение возникает не в тот же момент, а спустя несколько секунд после смены положения тела), быстрая адаптация (если не двигаться, приступ проходит); сам эпизод головокружения длится несколько секунд, редко больше минуты.

В момент головокружения выявляется нистагм. Нистагм ротаторный или горизонтальный, его направление и продолжительность зависят от того, какой полукружный канал вовлечен в процесс. После приступа некоторое время может сохраняться легкая неустойчивость. Приступы могут повторяться от 1 до 20 раз на протяжении дня или ночи. Через несколько месяцев частота может уменьшаться, а спустя несколько лет — возобновляться. Вне приступа состояние нормальное либо неустойчивое. Не характерны изменения слуха и шум в ушах, онемение, нарушения речи и движений, потеря сознания.

Диагноз устанавливается на основании сочетания анамнеза и положительных диагностических проб — на приеме провоцируется приступ головокружения и оценивается возникающий нистагм. И диагностические пробы, и лечение основаны на том, что врач может разместить голову пациента таким образом, чтобы сила тяжести действовала вдоль оси полукружного канала. Тогда отолиты под действием гравитации перемещаются, вызывая головокружение.

Исходя из того, в каком положении головы возник приступ, и на основании типа и направления нистагма врач делает вывод о том, какой из 6 полукружных каналов поврежден (задний, горизонтальный, вертикальный — справа и слева). После этого становится возможно переместить отолиты из полукружного канала в преддверие лабиринта, где они не будут вызывать симптомы. При этом нужно помнить, что возможны два варианта течения ДППГ. При каналолитиазе отолиты свободно перемещаются в полукружном канале, при купулолитиазе — фиксированы на ампулярном рецепторе. Таким образом, возможны 12 вариантов ДППГ.

Клиническая картина зависит от того, какой из полукружных каналов пострадал и какой тип (канало- или купулолитиаз) ДППГ имеет место. Для дифференциального диагноза применяются так называемые позиционные пробы. Для выявления поражения заднего полукружного канала применяется проба Дикса — Холлпайка (см. рис. 2) или маневр Семонта, горизонтального полукружного канала — проба МакКлюра — Пагнини, переднего полукружного канала — проба Дикса — Холлпайка с глубоким запрокидыванием головы. Цель пробы — спровоцировать типичный приступ головокружения с возможностью анализа наличия и характера нистагма. На основании характеристик нистагма (направление, продолжительность, наличие латентного периода, адаптация и др.) выставляется клинический диагноз.

Рисунок 2. Выполнение диагностического маневра Дикса — Холлпайка для выявления канало-и/или купулолитиаза горизонтального полукружного канала правого лабиринта.

Голову сидящего пациента поворачивают в сторону исследуемого уха на 45 градусов, затем человека резко укладывают на спину с запрокинутой на 20-30 градусов головой. Перемещение отолитов под действием силы тяжести вызывает приступ головокружения с типичным нистагмом.

Диагностические критерии

Согласно моим наблюдениям, в преобладающем большинстве случаев по поводу подозрения на ДППГ диагноз подтверждается. В структуре заболевания преобладает (примерно в 80 %) каналолитиаз заднего полукружного канала, что совпадает с данными литературы.

При каналолитиазе заднего полукружного канала:

Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос).

Продолжительность головокружения менее 1 минуты.

Позиционный нистагм с латентным периодом от одной до нескольких секунд при выполнении маневра Дикса — Холлпайка или маневра Семонта.

Нистагм вертикально-ротаторный, геотропный (направлен вниз, к земле), продолжительностью менее 1 минуты.

Другие причины головокружения и нистагма исключены.

Для диагностики поражения горизонтального полукружного канала при ДППГ наиболее показателен вращательный тест МакКлюра — Пагнини. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90 градусов сначала в одну сторону, затем в другую (см. рис. 3). Поражение горизонтального полукружного канала в нашей практике встречалось в 13,3 % случаев, чаще каналолитиаз.

Рисунок 3.Проба МакКлюра — Пагнини в видеофрензеле.При каналолитиазе горизонтального полукружного канала:

Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине.

Продолжительность атак менее 1 минуты.

Позиционный нистагм, появляющийся после короткого латентного периода или без него, направлен горизонтально к нижнему уху (геотропный нистагм) после поворота головы в обе стороны (нистагм с изменением геотропного направления) и длительностью менее 1 минуты. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха.

Другие причины головокружения и нистагма исключены.

Если с помощью позиционных проб удается спровоцировать головокружение и типичный позиционный нистагм, есть соответствие клинической картины и нет иных причин головокружения, никаких других обследований (МРТ, УЗИ, анализов крови и т. д.) не требуется.

Лечение

Медикаментозная терапия при ДППГ может применяться только с целью облегчения приступа или ускорения реабилитации. Никакие лекарственные препараты не способны излечить пациента, но некоторые могут уменьшить неприятные ощущения.

Лечение начинается непосредственно после диагностики, применяются так называемые лечебные (репозиционные) маневры, при которых голова пациента должна двигаться в определенной последовательности и с определенной скоростью. Цель маневра — при помощи гравитации переместить отолиты из полукружного канал в преддверие лабиринта, где они не вызывают головокружения и через какое-то время вновь фиксируются на отолитовой мембране.

Для каждого типа ДППГ, для каждого канала существует свой маневр/маневры, в связи с этим недопустимо без топического диагноза (на основании диагностических маневров) рекомендовать пациенту самостоятельное их выполнение, особенно без предварительного обучения.

Российские оториноларингологи проанализировали обучающие видео на Youtube и выяснили, что около 60 % всех роликов содержат ошибки, которые не только снизят вероятность получения эффективного лечения, но и могут привести к отрицательным изменениям (например, перевод каналолитиаза с благоприятным прогнозом в более сложно поддающийся лечению купулолитиаз или дополнительный заброс отолитов в другие полукружные каналы).

Ошибочно считать лечебные маневры чем-то вроде физических упражнений. Чаще всего лечебные маневры сравнивают с вправлением вывиха, где каждому типу вывиха соответствует своя методика.

Самым известным репозиционным маневром является маневр Эпли (см. рис. 4), применяемый при каналолитиазе заднего полукружного канала. При выполнении всех маневров имеют принципиальное значение отношение (угол) лабиринта (т. е. головы пациента) по направлению к вектору гравитации, скорость выполнения маневра и длительность нахождения в каждом положении. Правильность выполнения контролируется при помощи наблюдения за нистагмом.

Рисунок 4. Выполнение лечебного маневра Эпли для правого уха.Голова сидящего пациента поворачивается в сторону исследуемого уха на 45 градусов, затем он резко укладывается на спину с запрокинутой на 30 градусов головой (1, 2). С интервалом в 1 минуту голова поворачивается двукратно на 90 градусов в сторону здорового уха (3, 4), после чего пациент усаживается (5).

Успешное излечение при каналолитиазе заднего полукружного канала с помощью репозиционных маневров достигает, по данным ряда источников, 84-96 %. Итоговое излечение достижимо у 98 % пациентов. Адекватная диагностика без диагностических маневров невозможна, в связи с чем они должны выполняться всем пациентам с рецидивирующим характером головокружения, а при подтверждении ДППГ необходимо также проведение репозиционных маневров. С позиций доказательной медицины уровень доказательности изложенного материала максимальный — А, сила рекомендаций 1А.

Читайте также: