Диагностика опухолей глаза термографией

Обновлено: 15.05.2024

Зеркальная микроскопия для диагностики опухолей органа зрения

В середине 80-х годов XX в. с целью диагностики патологических процессов, протекающих в роговице, широкое применение получил метол зеркальной микроскопии заднего эпителия роговицы (ЗЭР), позволяющий провести качественный и количественный анализ состояния клеток ЗЭР. Этот метод был впервые предложен D.M.Maurice в 1968 г.

Особое внимание, которое уделяется состоянию эндотелия роговицы, связано с тем, что она является индикатором развивающегося процесса в радужке или в передней камере, и свойство это зависит от гистологической структуры клеток заднего эпителия.

На периферии роговицы эндотелий переходит непосредственно на волокна трабекулярной сети, образуя наружный покров каждого трабекулярного волокна, вытягиваясь в длину. Количество клеток ЗЭР не превышает 500 тыс. клеток на всю роговицу.

Таким образом, благодаря своему уникальному строению заднего эпителия роговицы обладает рядом важных функций, благодаря которым осуществляется жизнедеятельность глаза. К таким функциям относится синтез белка, который контролирует проникновение веществ из водянистой влаги передней камеры в строму роговицы, предохраняя при этом ее от непосредственного воздействия влаги передней камеры. ЗЭР активно участвует в транспорте ионов, ферментов, аденозинтрифосфата (АТФ), воды.

Большинство авторов признают главенствующую роль заднего эпителия роговицы в сохранении прозрачности всей роговицы, что обеспечивается благодаря негерметичности эндотелиального барьера и поддержанию постоянства влаги в строме роговицы.

Нарушения функции заднего эпителия могут вызывать различные патологические изменения как а самой роговице, так и в структурах угла передней камеры. При этом меняется не только количество, но и морфологическая характеристика клеток заднего эпителия. В то же время патологические процессы, развивающиеся в тканях передней камеры, могут сопровождаться нарушением целости ЗЭР.

Представляет интерес диагностическая значимость заднего эпителия роговицы при внутриглазных опухолях и в первую очередь при опухолях переднего отдела глаза.

Техника исследования

Могут быть использованы любые модели зеркальных микроскопов. Перед началом работы в конъюнктивальный свод икстиллируют 1 % раствор дикаина. Исследование начинают со здорового глаза, который служит контролем. Осматривают участки роговицы в 3-5 точках, причем особое внимание уделяют участку ЗЭР над новообразованием. При соприкосновении опухоли с эндотелием контактный элемент располагается рядом с пораженным участком.

По данным зеркальной микроскопии, уже до оперативного вмешательства наблюдается уменьшение количества клеток заднего эпителия роговицы в глазах, где имеется опухоль, причем выявляются не только потеря клеток, но и нарушение гексагональности.

При доброкачественных опухолях максимальная потеря клеток выявляется в зоне контакта опухоли с ЗЭР. В среднем потеря клеток составляет 840 на 1 мм2, или 24 % от исходного, и напрямую зависит от длительности анамнеза (рис. 1.39).

Рис. 1.39. Зеркальная микроскопия роговицы. а — эндотелий роговицы здорового глаза; б — потеря клеток роговицы при доброкачественной опухоли радужки.

При злокачественных опухолях снижение количества клеток не зависит от длительности анамнеза и составляет в среднем 1070 на 1 мм2, или 33 % от контроля. Уже через 6 мес после начала заболевания наблюдается потеря клеток более чем на треть от контрольных цифр, причем выявляется только их снижение, но и изменение формы. Практически по всей поверхности роговицы клетки становятся овальными или круглыми (рис. 1.40).

Рис. 1.40. Зеркальная микроскопия роговицы. а — эндотелий роговицы здорового глаза; б — потеря эндотелиальных клеток при злокачественной опухоли иридоцилиарной зоны

Зеркальная микроскопия, как показывает наш опыт, позволяет не только констатировать потерю клеток заднего эпителия роговицы, но и может быть использована как дифференциально-диагностический тест. С помощью этого метода можно дифференцировать опухолевые клетки от гранул пигмента, появляющихся в результате механического отпечатка.

Хорошо известно, что само по себе оперативное вмешательство является причиной потери ЗЭР. Оказалось, что после локальной эксцизии опухоли при использовании щадящей методики потеря клеток составляют 100 на 1 мм2. Не отмечено ухудшения состояния роговицы по сравнению с исходным при условии потери клеток в зоне не более 30 %.

Таким образом, использование зеркальной микроскопии в комплексе с другими клиническими и инструментальными методами диагностики помогает уточнить генез патологического процесса и соответственно объем оперативного вмешательства при опухолях иридоцилиарной зоны с целью выполнения экономных резекций радужки при органосохранных операциях.

Это в свою очередь позволяет уменьшить функциональные расстройства. возникающие после операции, вернуть больного к трудовой деятельности и сохранить высокий уровень качества жизни.

Термография при опухолях органа зрения

Термография — метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека с помощью специальных приборов, используемый в целях диагностики различных заболеваний и патологических состояний.

Применение термографии в офтальмологии связывают с публикацией A.Gross и соавт. в 1964 г., использовавшими термографию для обследования больных с односторонним экзофтальмом. Была зафиксирована гипертермия при воспалительных и опухолевых процессах в орбите. Им же принадлежит и одно из наиболее обширных исследований нормальной термокартины лица человека.

Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности инфракрасного излучения над патологическими очагами в связи с усилением в них кровоснабжения и метаболических процессов или уменьшение его интенсивности в областях с уменьшенным регионарным кровотоком и сопутствующими изменениями в тканях и органах. Преобладание в клетках опухоли процесса анаэробного гликолиза, сопровождающегося большим выделением тепловой энергии, чем при аэробном пути расщепления глюкозы, также ведет к повышению температуры в опухоли.

Помимо бесконтактной термографии, выполняемой с помощью термографов, существует контактная (жидкокристаллическая) термография, которую проводят с помощью жидких кристаллов, обладающих оптической анизотропией и изменяющих цвет в зависимости от температуры, а изменение их окраски сопоставляют с таблицами-индикаторами.

Тепловизоры позволяют визуально наблюдать за распределением тепла на поверхности тела человека. Приемником инфракрасного излучения в тепловизорах является специальный фотогальванический элемент (фотодиод), работающий при охлаждении его до — 196ºС. Сигнал с фотодиода усиливается, преобразуется в видеосигнал и передается на экран. При различной степени интенсивности излучения объекта наблюдается разноцветное изображение (каждому уровню температуры соответствует свой цвет).

С помощью отечественной системы инфракрасного излучения 1RTIS-200 можно оценивать температуру поверхности кожи с точностью до 0,01ºС на площади около 0,25 мм2.

Методика обследования

Термографическое исследование должно проводиться при определенных условиях; за 24-48 ч до исследования необходимо отменить все вазотропные препараты, глазные капли, за 20 мин до исследования воздержаться от курения. Адаптация пациента к условиям исследования продолжается 5-10 мин. Следует отметить, что при использовании термографов старых образцов существовала необходимость длительной адаптации исследуемого к температуре помещения, где проводилась термография.

Термографическую съемку производят в положении больного «сидя» в проекции «фас». При необходимости — а дополнительных проекциях: левый и правый полупрофиль и с «поднятым подбородком» для исследования регионарных лимфатических узлов.

Для повышения эффективности термографического исследования используют тест с углеводной нагрузкой. Он заключается в приеме внутрь 100-150 г порошка глюкозы в 200 мл воды в зависимости от массы тела пациента при нормогликемии у него. Известно, что злокачественная опухоль способна поглощать огромное количество введенной в организм глюкозы, расщепляя ее до молочной кислоты.

Нагрузка глюкозой при термографии в случае злокачественной опухоли вызывает дополнительный подъем температуры. Чувствительность такого теста составляет до 70-90 % при исследовании меланомы, ретинобластомы, опухолей мягких тканей.

Интерпретация термографического исследования

Осуществляют ее с помощью термоскопии (визуальное изучение термографического изображения лица на экране цветного монитора); дистанционной термометрии и термографии.

Качественная оценка термотопографии исследуемой области позволяет определить распределение «горячих» и «холодных» участков, в сопоставлении их локализации с расположением опухоли, характера контуров очага, его структуры и области его распространения.

Количественную оценку производят для определения показателей разности температур (градиентов) исследуемого участка по сравнению с симметричной зоной. Заканчивают анализ термограмм математической обработкой изображения. Ориентирами при анализе изображения служат естественные анатомические образования: бровь, ресничный край век, контур носа, роговица.

Наличие патологического процесса характеризуется одним из трех качественных термографических признаков: появлением аномальных зон гипер- или гипотермии, изменением нормальной термотопографии сосудистого рисунка, а также изменением градиента температуры в исследуемой зоне.

Важными термографическими критериями отсутствия патологических изменений являются: сходство и симметричность теплового рисунка лица, характер распределения температуры, отсутствие участков аномальной гипертермии. В корме термографическая картина лица характеризуется симметричным рисунком относительно средней линии.

Следует учитывать, что на характер термограммы оказывают влияние конституционные особенности, количество подкожной жировой клетчатки, возраст, особенности кровоснабжения. Специфических отличий термограмм у мужчин и женщин не отмечено. Выделить какую-либо норму в количественной оценке термограмм невозможно и оценка должна проводиться индивидуально, ко с учетом единых качественных признаков для отдельных областей тела человека.

При этом у здоровых людей отмечается практически симметричное распределение температуры на поверхности относительно средней линии. Разница между симметричными сторонами не превышает 0,2-0,4ºС. Температура орбитальной области в норме варьирует от 19 до 33ºС. Наибольшая разница между симметричными областями составляет 0,2ºС.

Качественный анализ свидетельствует, что на поверхности лица имеются стабильные зоны повышенной или пониженной температуры, связанные с анатомическим рельефом.

«Холодные» зоны — брови, ресничные края век, передняя поверхность глаза, проминирующие части лица: нос, подбородок, щеки.

«Теплые» зоны — кожа век, наружная спайка век (за счет выхода конечной ветви слезной артерии), верхневнутренний угол орбиты всегда теплый, что обусловлено поверхностным расположением сосудистого пучка. Кроме того, эта зона наиболее глубокая на рельефе лица и слабо обдувается воздухом.

Температура роговицы ниже, чем склеры, за счет васкуляризации эписклеры и сосудов конъюнктивы. Наблюдаемая картина симметрична, допускаемая термоасимметрия у здоровых лиц — до 0,2ºС.

Термосимптоматика

Опухоли век и эпибульбарные опухоли

Невусы кожи век и конъюнктивы, как правило гипотермичны. При базалиомах в 88 % определяются очаги гипертермии с зоной гипотермии в центре за счет некроза тканей опухоли.

Кожная меланома — гипертермична. Описан феномен «пламени», когда имеется венец гипертермии с одной из сторон опухоли. Это указывает на поражение путей оттока. Доказано, что меланомы, дающие такую термографическую картину, имеют плохой прогноз.

Гипотермия при меланоме кожи наблюдается при некрозах опухоли, после предшествующей лучевой терапии, а также у очень пожилых людей в связи со снижением тканевого метаболизма. Отмечена корреляция между степенью повышения температуры и глубиной инвазии опухоли. Превышение температуры более 3-4ºС указывает на глубокую инвазию опухоли и более плохой прогноз.

При эпибульбарных меланомах увеличивается температура не только над опухолью, ко и в центре роговицы.

Внутриглазные опухоли

Изотермия или невыраженная гипотермия имеет место при доброкачественных или псевдоопухолевых образованиях. При увеитах, напротив, наблюдается равномерная выраженная гипертермия до +3,5ºС.

При меланоме цилиохорноидальной локализации можно наблюдать локальное повышение температуры в секторе ее расположения до +2,5ºС. При меланоме, расположенной у корня радужки, гипертермия прилежащего участка склеры достигает +2,0ºС по сравнению с симметричным участком контралатерального глаза.

Доброкачественные опухоли орбиты

Невриномы, нейрофибромы — опухоли, имеющие тенденцию к некрозам с образованием кистозных полостей — бессосудистых зон, сопровождаются значительным снижением температуры над опухолью.

Аналогична термографическая картина при кистах, заполненных жировым или слизистым содержимым.

Сопоставление термограмм с гистологической структурой опухоли позволяет объяснить гипотермию некоторых из них.

В кавернозных гемангиомах низкая скорость кровотока приводит к появлению гипотермии в 96 % наблюдений. Рацемозные и капиллярные гемангиомы отличаются очагами гипертермии за счет большого количества сосудов. При обследовании больных с варикозным расширением вен орбиты выявляется незначительная гипертермия до +0,3ºС соответственно месту проекции на кожу расширенных измененных вен.

Злокачественные опухоли орбиты

Формирование термографической картины при злокачественных опухолях происходит за счет следующих факторов: преобладания процессов анаэробного гликолиза в опухоли с повышенным выделением тепловой энергии; сдавления сосудистых стволов в орбите за относительно короткий срок, недостаточный для развития коллатерального кровообращения, что вызывает застойные изменения в венозной сети орбиты; инфильтративного роста опухоли, приводящего к развитию перифокального воспаления в окружающих опухоль тканях и появлению собственных новообразованных сосудов (рис. 1.41).

Рис. 1.41. Термограмма. Первичная рабдомиосаркома орбиты

Перечисленные выше факторы приводят к появлению выраженной разлитой гипертермии, максимально проявляющейся в квадранте расположения опухоли и захватывающей непораженные области орбиты и пути венозного оттока.

Очень показательны термографические исследования при озлокачествлении плеоморфной аденомы: соответственно локализации опухоли в четко отграниченной зоне гипотермии удается выявить небольшие участки стойкой гипертермии, что создает пеструю картину (рис. 1.42).

Рис. 1.42. Термограмма. Плеоморфная аденома слезной железы

Термографическая картина вторичных злокачественных опухолей орбиты характеризуется зоной выраженной разлитой гипертермии, захватывающей и внешне непораженные области орбиты н параорбитальной зоны, что обусловлено застойными явлениями в венах кожи лба и щеки. При прорастании опухоли из околоносовых пазух к описанной картине присоединяется гипертермия соответствующей пазухи или пораженкой области.

Таким образом, для первичных и вторичных злокачественных опухолей орбиты характерна идентичная термографическая II картина.

При метастатических опухолях зона гипертермии на термограммах имеет интенсивное свечение, округлую или неправильную форму, резкие контуры, однородную структуру.

Для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей применяют динамическую термографию с углеводной нагрузкой (рис. 1.43).

Рис. 1.43. Динамическая термография (а, в, с, d. е). Аденокистозный рак орбиты

Термография может быть использована как критерий оценки эффективности проводимого лечения. Критерием эффективного лечения при злокачественных опухолях является снижение температуры и уменьшение площади гипертермии.

После проведенной лучевой терапии на термограммах сохраняется умеренно выраженная разлитая гипертермия во всех отделах орбиты в пределах от 0,5 до 0,7ºС, которая сохраняется до 4 мес после окончания лучевой терапии. Подобную картину можно объяснить изменениями кожи и воспалительной реакцией в регрессируем ой опухоли и окружающих тканях в ответ на облучение.

При длительном наблюдении за больными, получавшими лечение по поводу злокачественных опухолей, нами было отмечено два варианта термографической картины.

Первый вариант — стабильная картина гипотермии, когда область пониженной температуры сохраняет свои контуры и показатели разницы температур.

Второй вариант — появление на фоне участков гипотермии зон гипертермии или появление таких зон в других областях, что свидетельствует о вероятности рецидивирования опухоли.

В настоящее время при термографии могут быть получены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, и это следует учитывать при формулировке заключения.

Диагностика опухолей глаза термографией

В последние годы наблюдается рост метастатических опухолей органа зрения, что, по всей вероятности, связано с увеличением продолжительности жизни онкологических больных [3]. Есть мнение, что процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях. Так, Eliasi-Rad В. с соавторами (1996 г.) при вскрытии 741 больных, умерших от рака, у 93 (12,6%) обнаружили внутриглазные метастазы [1]. Возможно, и эти данные не отражают частоту метастатического поражения органа зрения, так как далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли, подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазное яблоко часто исключается из гистологического исследования, то есть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительно выше. Существует даже точка зрения, что в наши дни метастатический рак хориоидеи является одной из наиболее часто встречающихся внутриглазных опухолей [2]. Последнее утверждение сомнительно, но очевидно, что офтальмологи выявляют далеко не все случаи метастатического поражения органа зрения, и значительная часть бессимптомно протекающих метастазов так и остается не выявленной.
Наиболее частыми первичными опухолями, при которых возникают метастазы в орган зрения, являются рак молочной железы, рак легкого и кожная меланома. С меньшей частотой, но практически все виды опухолей могут метастазировать в глаз и орбиту. По нашим данным, больные с метастазами рака молочной железы составляют 67,5% среди всех пациентов с метастатическим поражением органа зрения. Второе место по частоте метастазирования в глаз и орбиту занимает рак легкого - 14,4%. Совокупность всех остальных первичных опухолей (кожная меланома, рак кишечника, желудка, щитовидной и предстательной желез, матки, яичников и т.д.) составляет 18,1% (табл.).
Следует особо подчеркнуть, что метастатическое поражение органа зрения может быть первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли, что по нашим данным составляет около 11%. это особенно характерно для рака легкого.
Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли обязывает офтальмологов изучать особенности клинического проявления метастатических опухолей. Клиническая картина метастатической опухоли зависит от поражения определенного отдела органа зрения и гистогенеза первичной опухоли.
Метастатические опухоли глаза и орбиты при раке молочной железы, как правило, возникают через 2-4 года с момента диагностики первичной опухоли. Возможно развитие внутриглазного метастаза даже через 10-11 лет с момента диагностики рака молочной железы. При раке легкого и других злокачественных опухолях метастатическое поражение органа зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев в течение первого года с момента диагностики первичной опухоли.
Среди метастазов в орган зрения солидных опухолей преобладают внутриглазные опухоли (рис. 1). В основном наблюдается поражение задних отделов сосудистой оболочки - хориоидеи. По нашим данным, метастазы в радужку и цилиарное тело возникают приблизительно в 10 раз реже, чем метастазы в хориоидею.
Метастатические опухоли радужки при раке молочной железы выглядят, как рыхлые белые или желтоватые образования с нечеткими границами, вызывающие в той или иной степени деформацию зрачка (рис. 2). Внешне они напоминают воспалительную гранулему или беспигментную лейомиому, но, в отличие от последних, характеризуются локальным расширением эпибульбарных сосудов на стороне поражения радужки, быстрыми темпами роста опухоли и отсутствием клеточного выпота в стекловидное тело. Метастаз рака легкого выглядит в виде слабо васкуляризированной опухоли с бугристой поверхностью и напоминает беспигментную меланому. Необходимо обратить внимание на то, что на поверхности метастатической опухоли, в отличие от первичных опухолей радужки, как правило, не видно сосудов. Нередко наблюдается многофокусное поражение радужки. Мы наблюдали у одной больной метастаз рака молочной железы в виде узкой полоски желтоватой ткани вдоль всего угла передней камеры, что привело к развитию вторичной некомпенсированной глаукомы. У другой больной метастаз кожной меланомы выглядел в виде диффузной инфильтрации радужки пигментированной тканью с формированием задних синехий. Метастатическое поражение радужки и цилиарного тела в 80% случаев сопровождается развитием вторичной глаукомы или иридоциклитом с “сальными” преципитатами на эндотелии.
Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуется быстрыми темпами роста и нарастанием симптоматики. Основным симптомом хориоидальных метастазов является снижение остроты зрения. Это обусловлено преимущественной локализацией метастатической опухоли в центральных отделах глазного дна. При отсутствии лечения в случае отказа больных или несвоевременной диагностики хориоидального метастаза у 13 больных мы наблюдали быстрое (в течение 1 месяца) значительное увеличение размеров опухоли и выраженное снижение остроты зрения от 0,8-1,0 до светоощущения.
Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазы в хориоидею не сопровождаются какими-либо субъективными жалобами и выявляются случайно при осмотре.
На ранних стадиях метастаз в хориоидею выглядит как желтовато-беловатый рыхлый очаг с нечеткими границами. Для хориоидальных метастазов рака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади, при незначительном росте в высоту - “стелющаяся опухоль” (рис. 3). При юкстапапиллярной локализации метастатической опухоли ее нередко принимают за переднюю ишемическую нейропатию. По мере роста опухоли появляется вторичная отслойка сетчатки, как правило, с выраженным транссудатом (рис. 4). Отслойка сетчатки возникает не только над опухолью, но и в отдалении от нее. В этих случаях внимательный осмотр всех отделов глазного дна помогает избежать ошибочного диагноза первичной отслойки сетчатки. Метастатическая опухоль бывает похожей на гемангиому хориоидеи, но, в отличие от нее, характеризуется быстрыми темпами роста. При раке легкого, щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умеренно проминирующий узел неправильной формы, нередко “двугорбый” или “трехгорбый”. Узловую форму роста метастатической опухоли при раке легкого или щитовидной железы приходится дифференцировать с беспигментной меланомой хориоидеи. Кровоизлияния на поверхности опухоли, гемофтальм встречаются редко. Кровоизлияние в стекловидное тело затрудняет диагностику, и диагноз метастатического рака хориоидеи устанавливается только при морфологическом исследовании удаленного глаза.
Нередко наблюдается многофокусное поражение хориоидеи. У каждого пятого больного с хориоидальными метастазами выявляется поражение обоих глаз. Учитывая это, необходимо проводить тщательный осмотр обоих глаз с широким зрачком.
При ультразвуковом исследовании метастазов отмечается небольшая плотность опухоли, малая ее проминенция (до 3 мм) при относительно большом диаметре. Мы ни разу не встретили грибовидную форму опухоли и не отметили экскавацию склеры, столь характерную для первичной меланомы хориоидеи.
Для метастазов в орбиту рака молочной железы характерно, как правило, медленное течение. Пристеночное расположение опухоли приводит к смещению глаза в контрлатеральную сторону. Постепенно развивается экзофтальм. Субъективно больных беспокоит диплопия из-за ограничения подвижности глаза. Нередко появляется образование, которое больные сами прощупывают под одной из стенок орбиты. Опухоль, доступная пальпации, имеет, как правило, плотную консистенцию, бугристую поверхность, спаяна с подлежащими тканями. Описанная выше клиническая картина характерна для аденокарциномы или инфильтративного протокового рака молочной железы. Метастаз скиррозной формы рака молочной железы имеет иную клиническую картину. Опухоль - более плотная, быстро прорастает в прилежащие ткани. Очень рано развивается офтальмоплегия в сочетании с энофтальмом. Метастатические опухоли рака желудка, легкого, щитовидной железы характеризуются, как правило, быстрым (в течение 1-2 мес) развитием симптомов, присущих злокачественной опухоли орбиты: появлением экзофтальма, чаще осевого, невоспалительного отека век, хемоза. Нередко развивается застойный диск зрительного нерва с последующим снижением остроты зрения.
Метастатические опухоли придаточного аппарата глаза встречаются крайне редко, и их клинические проявления плохо изучены. На ранних этапах заболевания метастатическое поражение век выглядит, как обычный халязион. У онкологических больных халязионы следует подвергать хирургическому лечению с обязательным направлением удаленного материала на гистологическое исследование. Определяющая роль в диагностике метастаза принадлежит морфологическому исследованию биоптата.
Таким образом, для метастатических опухолей радужки характерны следующие клинические признаки: слабая васкуляризация, возможность многофокусного поражения, быстрые темпы роста и раннее развитие вторичной глаукомы и иридоциклита.
Для хориоидального метастаза типичны небольшая плотность опухолевого узла, относительно маленькая проминенция опухоли при значительном ее диаметре, преимущественная локализация в парамакулярных и парапапиллярных отделах, возможность развития на глазном дне нескольких опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс обоих глаз.
При метастатическом поражении тканей орбиты преимущественно развивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Рано появляются офтальмоплегия и диплопия. Для скирра молочной железы характерно развитие энофтальма в сочетании с офтальмоплегией и затруднением репозиции - “вколоченный глаз”.
Метастатическая опухоль должна быть включена в дифференциально-диагностический ряд заболеваний при обследовании больных с внутриглазной гипертензией, иридоциклитом, при подозрении на вторичную отслойку сетчатки, при синдроме одностороннего экзофтальма.
Знание клинических особенностей метастатических опухолей и тщательно собранный анамнез помогают своевременной диагностике метастатического поражения органа зрения. Ранняя диагностика и своевременное лечение метастатических опухолей позволяют предупредить слепоту и развитие болевого синдрома, обусловленного вторичной глаукомой, и улучшить качество жизни наиболее тяжелой категории онкологических больных с метастатическим поражением органа зрения.

Литература
1. Eliassi-Rad B., Albert D.M., Green W.R. Frequency of ocular metastases in patients dying of cancer in eye bank populations. // Br.J. of Ophthalmol. - 1996. - vol. 80 (2). - р. 125-128.
2. Maran R., Grinbaum A., Ashkenazi I. [Ocular metastatic carcinoma- rare or common?]. // Harefuah. - 1994. - vol. 129 (9). - p. 510-513, 563.
3. McCartney A. Intraocular metastasis. // Br. J. of Ophthalmol. - 1993. - vol. 77. - p.133.
4. Nelson C., Hertzberg B., Klintworth G. A historic study of 716 unselected eyes in patients with cancer of the time of death. // Ann J. Ophthalmol.- 1983. -vol.- 95. - p. 788-793.

Для цитирования: Компьютерная термография в диагностике злокачественных опухолей глаза и орбиты. Клиническая офтальмология. 2001;2(1):12.

Термография - метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека с помощью специальных приборов, используемый в целях диагностики различных заболеваний и патологических состояний.

Впервые тепловидение было с успехом применено в промышленности в 1925 г. в Германии. В 1956 г. канадский хирург R. Lawson использовал термографию для диагностики заболеваний молочных желез. Это открытие положило начало медицинской термографии. Применение термографии в офтальмологии связывают с публикацией в 1964 г. Gross et al., применивших термографию для обследования больных с односторонним экзофтальмом и обнаруживших гипертермию при воспалительных и опухолевых процессах орбиты. Им же принадлежит и одно из наиболее обширных исследований нормального термопортрета человека. Первые термографические исследования у нас в стране выполнили М.М. Мирошников и М.А. Собакин в 1962 г. на отечественном аппарате. В.П. Лохманов (1988 г.) определил возможности метода в офтальмоонкологии.
Теплопотери с поверхности кожи человека в состоянии покоя при температуре комфорта (18°-20°С) происходят за счет инфракрасного излучения - на 45%, путем испарения - на 25%, за счет конвекции - на 30%. Тело человека излучает поток тепловой энергии в области инфракрасной части спектра с диапазоном длины волны от 3 до 20 мкм. Максимум излучения наблюдается при длине волны около 9 мкм [2]. Величина излучаемого потока достаточна для того, чтобы его можно было обнаружить с помощью бесконтактных приемников инфракрасного излучения.
Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности инфракрасного излучения над патологическими очагами (в связи с усилением в них кровоснабжения и метаболических процессов) или уменьшение его интенсивности в областях с уменьшенным региональным кровотоком и сопутствующими изменениями в тканях и органах. Преобладание в клетках опухоли процесса анаэробного гликолиза, сопровождающегося большим выделением тепловой энергии, чем при аэробном пути расщепления глюкозы, также ведет к повышению температуры в опухоли.
Помимо бесконтактной термографии, выполняемой с помощью термографов, существует контактная (жидкокристаллическая) термография, которую проводят с помощью жидких кристаллов, обладающих оптической анизотропией и изменяющих цвет в зависимости от температуры, а изменение их окраски сопоставляют с таблицами-индикаторами.
Термография, являясь физиологичным, безвредным, неинвазивным методом диагностики, находит свое применение в онкологии для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей, а также является одним из способов выявления очаговых доброкачественных процессов.
Тепловизоры позволяют визуально наблюдать за распределением тепла на поверхности тела человека. Приемником ИК-излучения в тепловизорах является специальный фотогальванический элемент (фотодиод), работающий при охлаждении его до -196°С. Сигнал с фотодиода усиливается, преобразуется в видеосигнал и передается на экран. При различной степени интенсивности излучения объекта наблюдаются изображения разного цвета (каждому уровню температуры соответствует свой цвет). Разрешающая способность современных термографов составляет до 0,01°С, на площади около 0,25 мм2.
Термографическое исследование должно проводиться при определенных условиях:
• за 24-48 часов до исследования необходимо отменить все вазотропные препараты, глазные капли;
• за 20 минут до исследования воздержаться от курения;
• адаптация пациента к условиям исследования продолжается 5-10 минут.
При использовании термографов старых образцов существовала необходимость длительной адаптации исследуемого к температуре помещения, где проводилась термография.
Термографическую съемку производят в положении больного сидя в проекции “фас”. При необходимости в дополнительных проекциях - левый и правый полупрофиль и с поднятым подбородком для исследования региональных лимфоузлов.
Для повышения эффективности термографического исследования используют тест с углеводной нагрузкой. Известно, что злокачественная опухоль способна поглощать огромное количество введенной в организм глюкозы, расщепляя ее до молочной кислоты. Нагрузка глюкозой при термографии в случае злокачественной опухоли вызывает дополнительный подъем температуры. Динамическая термография занимает важное место в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей глаза и орбиты. Чувствительность такого теста составляет до 70-90%.
Интерпретацию термографического исследования осуществляют с помощью:
• термоскопии (визуальное изучение термографического изображения лица на экране цветного монитора);
• дистанционной термометрии;
• термографии.
Качественная оценка термотопографии исследуемой области позволяет определить распределение “горячих” и “холодных” участков, в сопоставлении их локализации с расположением опухоли, характера контуров очага, его структуры и области распространения. Количественная оценка производится для определения показателей разности температур (градиентов) исследуемого участка по сравнению с симметричной зоной. Заканчивают анализ термограмм математической обработкой изображения. Ориентирами при анализе изображения служат естественные анатомические образования: бровь, ресничный край век, контур носа, роговица.
Наличие патологического процесса характеризуется одним из трех качественных термографических признаков: появлением аномальных зон гипер- или гипотермии, изменением нормальной термотопографии сосудистого рисунка, а также изменением градиента температуры в исследуемой зоне.
Важными термографическими критериями отсутствия патологических изменений являются: сходство и симметричность теплового рисунка лица, характер распределения температуры, отсутствие участков аномальной гипертермии. В норме термографическая картина лица характеризуется симметричным рисунком относительно средней линии.
Интерпретация термографической картины вызывает определенные трудности. На характер термограммы оказывают влияние конституционные особенности, количество подкожно-жировой клетчатки, возраст, особенности кровоснабжения [5]. Специфических отличий термограмм у мужчин и женщин не отмечено. Выделить какую-либо норму в количественной оценке термограмм невозможно, и оценка должна проводиться индивидуально, но с учетом единых качественных признаков для отдельных областей тела человека.
Разница между симметричными сторонами в норме не превышает 0,2°-0,4°С, а температура орбитальной области при этом варьирует от 19° до 33°С. У каждого человека распределение температуры индивидуально. Усредненной нормы при количественной оценке термограмм не может быть. Наибольшая разница между симметричными областями составляет 0,2°С [4].
Качественный анализ свидетельствует, что на поверхности лица имеются стабильные зоны повышенной или пониженной температуры, связанные с анатомическим рельефом.
“Холодные” зоны - брови, ресничные края век, передняя поверхность глаза, проминирующие части лица - нос, подбородок, щеки.
“Теплые” зоны - кожа век, наружная спайка век (за счет выхода конечной ветви слезной артерии); верхневнутренний угол орбиты всегда теплый, что обусловлено поверхностным расположением сосудистого пучка. Кроме того, эта зона наиболее глубокая на рельефе лица и слабо обдувается воздухом.
При обработке термограмм в современных компьютерных термографах имеется возможность построения гистограмм симметрично расположенных областей, что расширяет диагностические возможности метода и повышает его информативность.
Температура роговицы ниже, чем склеры за счет васкуляризации эписклеры и сосудов конъюнктивы [3]. Наблюдаемая картина симметрична, допускаемая термоасимметрия у здоровых лиц - до 0,2°С.
Меланома придаточного аппарата глаза гипертермична. При меланоме кожи век иногда наблюдается феномен “пламени”, когда имеется венец гипертермии с одной из сторон опухоли, указывающий на поражение путей оттока. Доказано, что меланомы, имеющие такую термографическую картину, имеют плохой прогноз, т.к. быстро диссеминируют. Гипотермия при меланоме кожи наблюдается при ее некрозах, после предшествующей лучевой терапии, а также у очень пожилых людей в связи со снижением тканевого метаболизма. Отмечена корреляция между степенью повышения температуры и глубиной инвазии опухоли. Так, при размерах опухоли Т2 и Т3 (по международной классификации ТNM) во всех случаях отмечена гипертермия более 3-4°С. При эпибульбарных меланомах увеличивается температура, измеряемая в центре роговицы.
Изотермия или невыраженная гипотермия имеет место при доброкачественных или псевдоопухолевых образованиях [6]. Исключение составляют увеиты, при которых наблюдается равномерная выраженная гипертермия до +3,5°С.
При меланоме цилиохориоидальной локализации можно наблюдать локальное повышение температуры в секторе ее расположения до +2,5°С. При меланоме, расположенной к корням радужки, гипертермия прилежащего участка склеры достигает +2,0°С по сравнению с симметричным участком контралатерального глаза.
Формирование термографической картины при злокачественных опухолях происходит за счет следующих факторов:
• преобладание процессов анаэробного гликолиза в опухоли с повышенным выделением тепловой энергии
• сдавление сосудистых стволов в орбите за относительно короткий срок, недостаточный для развития коллатерального кровообращения, что вызывает застойные изменения в венозной сети орбиты
• инфильтративный рост опухоли, приводящий к развитию перифокального воспаления в окружающих опухоль тканях и появлению собственных новообразованных сосудов.
Перечисленные выше факторы приводят к появлению выраженной разлитой гипертермии, максимально проявляющейся в квадранте расположения опухоли и захватывающей непораженные области орбиты и пути венозного оттока (рис. 1).
Показательны термографические исследования при озлокачествлении плеоморфной аденомы: соответственно локализации опухоли в четко отграниченной зоне гипотермии удается выявить небольшие участки стойкой гипертермии, что создает пеструю картину (рис. 2).
Термографическая картина вторичных злокачественных опухолей орбиты характеризуется зоной выраженной разлитой гипертермии, захватывающей и внешне непораженные области орбиты и параорбитальной зоны, что обусловлено застойными явлениями в венах кожи лба и щеки. При прорастании опухоли из придаточных пазух носа к описанной картине присоединялись гипертермия соответствующей пазухи носа или пораженной области (рис. 3).
Таким образом, для первичных и вторичных злокачественных опухолей орбиты характерна идентичная термографическая картина.
При метастатических опухолях зона гипертермии на термограммах имеет интенсивное свечение, округлую или неправильную форму, резкие контуры, однородную структуру.
Термография может быть использована для оценки эффективности проводимого лечения. Критерием эффективного лечения при злокачественных опухолях является снижение температуры и уменьшение площади гипертермии [1].
После проведенной лучевой терапии на термограммах сохраняется умеренно выраженная разлитая гипертермия во всех отделах орбиты в пределах от +0,5 до +0,7°С, которая сохраняется до 4 месяцев после окончания лучевой терапии. Подобные изменения можно объяснить постлучевыми изменениями кожи и воспалительной реакцией в регрессирующей опухоли и окружающих тканях в ответ на облучение.
При длительном наблюдении за больными, получавшими лечение по поводу злокачественных опухолей, было отмечено два варианта термографической картины:
• стабильная картина гипотермии, когда область пониженной температуры сохраняла свои контуры и показатели разницы температур;
• появление на фоне участков гипотермии зон гипертермии или появление таких зон в других областях свидетельствует о вероятности появления рецидивов опухоли.
Термография - практически единственный способ эффективной оценки продукции тепла в тканях. Анализ распределения тепла на поверхности кожи лица позволяет определять наличие патологического очага и оценивать его динамику в ходе лечения.
В настоящее время при термографии могут быть получены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результат, что следует учитывать при формулировке заключения.

Литература
1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. // М.-”Медицина”.- 1993 -239 с.
2. Зеновко Г.И. Термография в хирургии.// М.-”Медицина”.-1998, с.129-139.
3. Fujishima H., Toda I., Yamada M., Sato N., Tsubota K. Corneal temperature in patients with dry eye evaluated by infrared radiation thermometry// Br. J. Ophthalmol.- 1996 - V.80 - N 1 - P. 29-32.
4. Morgan P.B., Soh M.P., Efron N., Tullo A.B. Potential applications of ocular thermography // Optom. Vis. Sci. - 1993 - V 70 - N 7- P. 568-76.
5. Pinter L. Uber die Bewertung des thermographischen Bildes der okulo-orbitalen Region. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-1990 - V196 - N 5 - P. 402-404.
6. Wittig I., Kohlmann H., Lommatzsch P.K., Kruger L., Herold H. Statische und dynamische Infrarotthermometrie und -thermographie beim malignen Melanom der Uvea und Konjunktiva. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd - 1992 -V. 201- N 5 - S. 317-321.

Клиническая онкология органа зрения

Офтальмоонкология - направление офтальмологии, которое занимается выявлением и лечением опухолей органов зрения. Возможная локализация опухолей:

придаточный аппарат (веки, конъюнктива);

внутриглазные (сосудистый тракт, сетчатка);

В каждой из перечисленных зон могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно статистике, преобладают доброкачественные эпителиальные опухоли.

Наиболее распространенными являются опухоли придаточного аппарата глаза, 70-80% из них приходятся на опухоли век. Возрастная категория пациентов - от шести месяцев. Женщины болеют в полтора раза чаще мужчин.

Существует большое количество разновидностей эпителиальных образований придаточного аппарата (рис. 1). К доброкачественным относятся папиллома, сенильная бородавка, кожный рог, кератоакантома, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма. Распространенными злокачественными новообразованиями являются базально-клеточный рак, а также различные сосудистые новообразования.

Существуют следующие инструментальные методы диагностики опухолей век:

оптическая когерентная томография;

компьютерная томография (КТ);

цитологическое исследование (соскоб, тонкоигольная аспирационная биопсия);

гистологическое исследование (биопсия или полное удаление опухоли).

Можно избежать многих ошибок при диагностике и лечении, если отправлять фрагменты тканей на гистологическое исследование.

Для лечения опухолей век применяют:

Доброкачественные эпителиальные образования

Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальными (папилломы, кератомы), сосудистыми (гемангиомы), нейроэктодермальными (невусы) или кистозными.

Наиболее распространены такие доброкачественные эпителиальные образования, как папилломы (13-31% случаев):

локализуются на нижнем веке;

поверхность - сосочковые разрастания, в центре которых сосудистая петля.

Средний возраст пациентов - 45-60 лет. Диагностика - биомикроскопия, лечение хирургическое (наиболее часто используемый метод - радиоэксцизия). Существует мнение, что папилломы можно не удалять. Однако нельзя забывать, что папилломатоз, вызываемый папилломавирусом, является предраковым заболеванием. Присутствует риск малигнизации опухоли.

Сенильная бородавка встречается в 10-15% случаев. Цвет - серовато-желтый или коричневый, поверхность - шероховатая, сухая, образование плоское или слегка проминирующее, границы четкие. Средний возраст пациентов - старше 50-60 лет. Важно обращать внимание на все признаки роста такого образования: изменение размера, появление сосудистой сети, пигментации, даже если это непигментное образование, поскольку любая доброкачественная опухоль на определенной стадии перерождается в злокачественную. Лечение хирургическое.

Clinical Oncology of Visual Organ

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Here, types of benign and malignant neoplasm’s of visual organ are discussed, and modern approaches for their diagnostics and treatment are outlined.

Спектральная оптическая когерентная томография в режиме enhanced depth imaging в диагностике начальных новообразований хориоидеи

Диагностика начальных новообразований хориоидеи предполагает детальную интерпретацию офтальмоскопических и томографических признаков. Выявление наиболее значимых томографических признаков очень важно при дифференциальной диагностике, особенно при схожей офтальмоскопической картине и наличии противопоказаний к проведению флуоресцентной ангиографии. Своевременная диагностика доброкачественных и злокачественных малых новообразований обусловливает возможность проведения адекватного органосохраняющего лечения на ранних сроках их развития.
Методическое пособие, подготовленное В.В. Нероевым, д.м.н., профессором, директором Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, С.В. Саакян, д.м.н., профессором кафедры глазных болезней Медицинского государственного медико-стоматологического университета, Е.Б. Мякошиной, к.м.н., научным сотрудником отдела офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, предназначено для врачей-офтальмологов поликлиник, специализированных офтальмологических стационаров и консультативных центров.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невус, меланома, метастаз, отграниченная гемангиома, меланоцитома

Последние годы наблюдается рост распространенности новообразований органа зрения - 11-12 случаев на 100 000 населения. У большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью, регистрируется далеко зашедшая стадия заболевания, что требует хирургического вмешательства, приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Утрата зрительных функций, метастазирование, неблагоприятный жизненный прогноз при первичных злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость своевременной адекватной терапии, особенно органосохраняющего характера. Проведение подобных мероприятий возможно только при раннем выявлении внутриглазных опухолей хориоидеи.

Несмотря на многообразие современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования, часто диагноз злокачественной опухоли при детальном обследовании не подтверждается. Вместе с тем выявление меланомы хориоидеи на начальной стадии связано с некоторыми сложностями из-за полиморфизма клинической картины.

Золотым стандартом ранней диагностики патологии заднего полюса глаза остается флуоресцентная ангиография (ФАГ). Последние десятилетия активно применяется метод аутофлуоресценции. Однако на основании только ФАГ провести дифференциальную диагностику злокачественной опухоли с другими заболеваниями, симулирующими ее, не всегда удается.

Опухоли хориоидеи подразделяют на доброкачественные (стационарный и прогрессирующий невус, отграниченная гемангиома, меланоцитома) и злокачественные (меланома, метастаз).

Клинически стационарные невусы хориоидеи характеризуются плоским пигментированным или беспигментным очагом с ровными четкими границами, гладкой поверхностью.

Прогрессирующие невусы проявляются проминирующим фокусом в постэкваториальной зоне аспидного или светло-серого цвета с зеленоватым оттенком, диаметром 0,5-4,5 мм, четкими или нечеткими перистыми очертаниями, неровной поверхностью. Зачастую выявляют экссудативные изменения в прилежащей сетчатке, поражение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (компрессию, дегенерацию, облитерацию хориокапилляров с формированием друз, серозную отслойку РПЭ), снижающие остроту зрения и провоцирующие появление дефектов в поле зрения. Сходство клинической картины можно объяснить общим происхождением от клетки-родоначальника - меланоцита при невусе хориоидеи и увеальной меланоме.

Офтальмоскопически отграниченная гемангиома хориоидеи представляет собой очаг постэкваториальной локализации розового, желтовато-серого или оранжевого цвета округлой или овальной формы с неровными нечеткими границами, наличием бледных или пигментированных очагов в прилежащем РПЭ и микрокист или крупных полостей в нейроэпителии, обильной васкуляризацией.

Меланоцитому отличает густопигментированный темно-коричневый или черный проминирующий фокус, расположенный папиллярно, юкстапапиллярно, реже на средней периферии, с неровными нечеткими перистыми границами, неровной поверхностью.

Клинически начальная меланома хориоидеи визуализируется как проминирующий, чаще солитарный очаг, цвет которого варьируется от желтого до темно-аспидного, округлой или овальной формы, с неровными нечеткими границами, гладкой или неровной поверхностью, оранжевым пигментом и наличием субретинальной жидкости, преимущественно постэкваториальной локализации.

При метастазировании рака молочной железы в хориоидею на глазном дне выявляют диффузный, быстро разрастающийся, проминирующий очаг кремового или бледно-желтого цвета, c пигментированными гранулами на поверхности, преобладанием диаметра над проминенцией. Часто наблюдается вторичная распространенная отслойка сетчатки с транссудатом над опухолью и в отдаленных зонах глазного дна, сопровождающаяся отеком диска зрительного нерва.

При метастазах меланомы кожи имеет место очаг темно-серого или коричневого оттенка, при метастазах почечно-клеточной карциномы и рака щитовидной железы - очаг оранжево-красного цвета. При раке легкого, кишечника метастаз имеет двугорбую или трехгорбую форму, наблюдаются кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм. Однако в ряде случаев офтальмоскопическая картина исследуемых опухолей может быть сходной, в связи с чем требуются дополнительные обследования, позволяющие провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей, а следовательно, назначить своевременное адекватное лечение.

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ), разработанный в конце прошлого века и в настоящее время модифицированный для изучения не только сетчатки, но и хориоидеи в режиме enhanced depth imaging, все чаще применяется в ранней диагностике заболеваний глазного дна 4. Однако единая интерпретация дифференциально-диагностических томографических признаков начальных внутриглазных опухолей хориоидеи до сих пор не разработана.

Показания и противопоказания

Оптическая когерентная томография показана в целях диагностики и дифференциальной диагностики начальных опухолей хориоидеи: невуса (стационарного и прогрессирующего), отграниченной гемангиомы, меланоцитомы, меланомы и метастаза.

психические заболевания в анамнезе;
недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза;
проминенция опухоли более 3,5 мм.

Материально-техническое обеспечение

Спектральный оптический когерентный томограф SOCT Copernicus HR (Optopol, Польша).
Ретиноангиотомограф HRA + OCT в режиме enchanced depth imaging (Heidelberg, Германия).

Описание медицинской технологии

Обследовано 677 больных, рандомизированных на шесть групп:

1-я группа: 77 больных (56 женщин, 21 мужчина, возраст 63,02 ± 2,6 года), 154 глаза - стационарные невусы хориоидеи;
2-я группа: 103 больных (72 женщины, 31 мужчина, возраст 60,9 ± 1,88 года), 206 глаз - прогрессирующие невусы хориоидеи;
3-я группа: 17 больных (6 женщин, 11 мужчин, возраст 49,6 ± 0,77 года), 34 глаза - меланоцитома;
4-я группа: 92 больных (35 женщин, 57 мужчин, возраст 50,7 ± 0,24 года), 184 глаза - отграниченная гемангиома хориоидеи;
5-я группа: 344 больных (226 женщин, 118 мужчин, возраст 59,1 ± 0,09 года), 688 глаз - начальная меланома хориоидеи;
6-я группа: 44 больных (32 женщины, 12 мужчин, возраст 58,3 ± 1,95 года), 88 глаза - метастаз в хориоидею.

Манифестацию начальных опухолей хориоидеи наблюдали чаще у женщин в возрасте 51-70 лет.

Показанием для офтальмоскопии служили снижение зрения, метаморфопсия, искажение формы предметов. После двукратной инстилляции раствором алкаина на переднюю поверхность роговицы устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана. На глазном дне выявляли патологический очаг. Затем проводили ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным эхографии, проминенция очага составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1 ± 0,15 мм), диаметр основания - 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95 ± 0,17 мм). После офтальмоскопии и УЗИ выполняли ОКТ.

Технически ОКТ осуществляется следующим образом. Пациент размещает подбородок на подставке и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого камера закрепляется нажатием кнопки фиксатора и регулируется четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, используется внешняя подсветка. Пациент должен смотреть прямо перед собой не мигая. Оптимальное расстояние между глазом и линзой камеры - 9 мм. Исследовали зону очага, макулу и сопредельные с опухолью зоны.

При стационарном невусе хориоидеи у 77 больных (77 глаз) во всех случаях диагностирован ровный хориоидальный профиль. В хориоидее - компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени (рис. 1).

При прогрессирующем невусе хориоидеи у 103 больных (103 глаза) отмечалось незначительное веретенообразное изменение хориоидального профиля. Томографически диагностированы потеря, ретракция, нерегулярность светочувствительных клеток. В случае прогрессирующих невусов хориоидеи имело место скопление интра- и субретинальной жидкости, проявлявшееся кистовидным отеком, локальной отслойкой нейроэпителия. Изменения в РПЭ характеризовались отслойкой с гиперрефлективным содержимым (друзой).

В хориоидее выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, что затрудняло визуализацию увеальных сосудов (рис. 2).

Томографически меланоцитома у 17 больных (17 глаз) характеризовалась резко приподнятым, гиперрефлективным, истонченным слоем ткани над очагом (возможно, пролиферация глиальных элементов с пигментной абсорбцией в случае папиллярной локализации) с оптическим затемнением под ним, соответствующим расположению очага. Зафиксированы резкое истончение и полная дезорганизация ретинальных слоев с отсутствием визуализации каждого слоя в отдельности (рис. 3).

Кроме того, выявлены атрофически-деструктивные изменения в прилежащей к образованию сетчатке (гиперрефлективность), что позволило дифференцировать меланоцитому от начальной меланомы хориоидеи.

Визуализация хориоидеи и ее сосудов оказалась затруднительной из-за эффекта тени. Меланоцитома характеризовалась отсутствием интра- и субретинальной жидкости.

Томографически при отграниченной гемангиоме хориоидеи у 92 больных (92 глаза) отмечалось дугообразное изменение хориоидального профиля с гладким контуром (рис. 4).

У пациентов с отграниченной гемангиомой хориоидеи выявлены нерегулярность фоторецепторов, интра- и субретинальное скопление жидкости. Вместе с тем отмечались томографические особенности скопления экссудата, характерные для отграниченной гемангиомы хориоидеи: сегментарные отслойки нейроэпителия, кистовидные полости больших размеров, диффузный отек.

При отграниченной гемангиоме хориоидеи обнаружена отслойка РПЭ с гипорефлективным содержимым.

Дезорганизация пигмента в РПЭ характеризовалась формированием пигментных фокусов преимущественно на уровне РПЭ.

Дефекты РПЭ при отграниченной гемангиоме хориоидеи имели место в 87% случаев. При гемангиоме хориоидеи хориокапилляры визуализировались во всех случаях. В зоне локализации опухоли определялась оптическая тень с нечеткими контурами опухоли.

У пациентов с метастатической карциномой хориоидеи наблюдалось мелкобугристое изменение хориоидального профиля (рис. 5).

Томографической особенностью слоя нейроэпителия при метастатической карциноме хориоидеи оказалась потеря фоторецепторов во всех случаях.

Интра- и субретинальное скопление жидкости проявлялось расслоением сетчатки на уровне средних и внутренних слоев, отслойками РПЭ с гипорефлективным содержимым, отслойкой нейроэпителия, кистовидным отеком.

Дезорганизация РПЭ в случае метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась наличием пигментных фокусов на уровне средних и внутренних слоев сетчатки.

На уровне хориоидеи отмечалась частичная компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом», визуализацией склеры и хориокапилляров.

Томографически при начальной меланоме хориоидеи у всех 344 обследуемых больных наблюдалось формирование дугообразного изменения хориоидального профиля вследствие объемного опухолевого процесса в сосудистой оболочке. Регистрировалась дольчатость фоторецепторов (рис. 6).

У пациентов с начальной меланомой хориоидеи диагностировано появление интра- и субретинальной жидкости в виде диффузного кистовидного отека и отслойки нейроэпителия.

При начальной меланоме хориоидеи слой РПЭ видоизменяется. Томография показывает отслойку РПЭ с гиперрефлективным содержимым, дезорганизацией пигмента РПЭ с формированием пигментных фокусов, локализующихся на разных уровнях сетчатки, и дефекты пигментного эпителия.

Отслойка пигментного эпителия при начальной меланоме хориоидеи проявляется его приподнятостью вместе со всей сетчаткой над слоем хориокапилляров и имеет вид холма, верхние контуры которого окаймлены высокорефлективной полосой РПЭ.

Для начальной меланомы хориоидеи характерно гиперрефлективное содержимое отслойки, морфологически связанное с друзами.

При дезорганизации пигмента в РПЭ формируются пигментные фокусы в виде скопления пигмента, высвободившегося из клеток РПЭ.

Локализация пигментных фокусов выявлена на уровне РПЭ, средних и внутренних слоев сетчатки.

Нарушение структуры сетчатки проявлялось также окончатыми дефектами РПЭ, диагностируемыми на томограмме оптически гипорефлективными зонами на уровне пигментного эпителия.

При начальной меланоме хориоидеи выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, вследствие чего измерить калибр увеальных сосудов не удалось.

Осложнения при использовании медицинской технологии

Использование медицинской технологии осложнениями не сопровождалось.

Эффективность медицинской технологии

У 677 больных изучены томографические признаки новообразований хориоидеи:

стационарные невусы хориоидеи (n = 77);
прогрессирующие невусы (n = 103);
меланоцитома (n = 17);
отграниченная гемангиома (n = 92);
начальная меланома (n = 344);
метастазы в хориоидею (n = 44).

Показаны особенности каждой нозологии. Благодаря расширению диагностических возможностей за счет внедрения спектральных оптических томографов процент установления правильного диагноза увеличился. В свою очередь своевременное выявление злокачественных опухолей (начальной меланомы хориоидеи и метастазов в хориоидее) позволяет проводить раннее адекватное органосохраняющее лечение, способствующее снижению инвалидизации и улучшению жизненного прогноза пациентов.

Читайте также: