Болезнь Гиппеля Линдау (ангиоматоз сетчатки): причины, симптомы и лечение

Обновлено: 19.05.2024

Болезнь Гиппеля-Линдау - это редкое наследственное нейрокутанное нарушение, которое характеризуется образованием доброкачественных и злокачественных опухолей в нескольких органах. Диагноз ставится на основании клинических критериев и/или молекулярно-генетического тестирования. Лечение - хирургическое или иногда показана радиотерапия или, при ангиомах сетчатки, лазерная коагуляция или криотерапия.

Это заболевание встречается у 1 из 36000 человек и наследуется по аутосомно-доминантному типу Аутосомно-доминантные Генетические нарушения, вызванные изменениями в одном гене («Менделевские нарушения»), являются самыми простыми для анализа и наиболее хорошо поняты. Если экспрессия признака требует только. Прочитайте дополнительные сведения с переменной пенетрантностью. Ген VHL - ген-супрессор опухоли, расположенный на коротком плече хромосомы 3 (3p25.3). У больных с болезнью Гиппеля-Линдау было выявлено более 1500 различных мутаций в этом гене. У 20% людей с этим заболеванием, аномальный ген появился с новыми мутациями.

Болезнь Гиппеля-Линдау чаще всего вызывает

Ангиомы сетчатки глаза

Обычно первые признаки появляются в возрасте 10-30 лет, но могут появиться и раньше.

Симптомы и признаки синдрома VHL

Симптомы болезни фон Гиппеля-Линдау зависят от размера и расположения опухолей. Симптомы могут включать головную боль, головокружение, слабость, атаксию, нарушения зрения и повышенное артериальное давление.

Ангиомы сетчатки, обнаруживаемые при прямой офтальмоскопии, проявляются в виде расширенных артерий, ведущих от диска к периферической опухоли с заполненными кровью венами. Эти ангиомы обычно бессимптомные, но если они расположены в центре и увеличены, они могут привести к существенной потере зрения. Эти опухоли увеличивают риск отслойки сетчатки, отека макулы и глаукомы.

Болезнь Гиппеля - Линдау без лечения может привести к слепоте, повреждению мозга или смерти. Смерть обычно возникает в результате осложнений гемангиобластомы мозжечка или почечно-клеточного рака.

Диагностика болезни Гиппеля-Линдау (VHL)

Визуализационные исследования центральной нервной системы, как правило, МРТ

Иногда молекулярно-генетическое тестирование

Болезнь Гиппеля-Линдау диагностируется при наличии одного из следующих критериев:

Семейный анамнез ВГЛ и наличие ≥ 1 опухоли ВГЛ (гемангиобластома сетчатки, мозга или спинного мозга; феохромоцитома; почечно-клеточная карцинома или эндокринная опухоль поджелудочной железы)

Две или более опухолей, характерных для болезни фон Гиппеля-Линдау (ФГЛ) у пациентов без семейного анамнеза ФГЛ

Если клинические признаки не являются убедительными, диагноз также может быть установлен с помощью молекулярно-генетического тестирования для определения мутаций в гене VHL.

Если у пациента идентифицирована специфическая мутация гена VHL, должно быть проведено генетическое тестирование для определения наличия этой мутации у членов семьи, входящих в группу риска.

Лечение болезни фон Гиппеля-Линдау (VHL-синдрома)

Хирургическое вмешательство, иногда лучевая терапия

При ангиомах сетчатки, лазерная коагуляция или криотерапия

Для применения у взрослых пациентов с почечно-клеточным раком, гемангиобластомами центральной нервной системы или эндокринными опухолями поджелудочной железы, которые не требуют немедленного хирургического удаления, в настоящее время доступен бельзутифан, пероральный ингибитор индуцируемого гипоксией фактора 2-альфа. Рекомендуемая доза составляет 120 мг перорально 1 раз в день. Этот препарат можно использовать до начала прогрессирования заболевания или до появления неприемлемой токсичности.

Как правило, чтобы сохранить зрение, ангиомы сетчатки лечат с помощью лазерной коагуляции или криотерапии.

Изучается возможность использования пропранолола для уменьшения размеров гемангиом.

Скрининг с целью проверки осложнений и раннее лечение могут улучшить прогноз.

Скрининг на осложнения

Если диагностические критерии соответствуют болезни Гиппеля-Ландау, пациенты должны регулярно проходить обследование, чтобы выявить осложнения болезни Гиппеля-Ландау, поскольку раннее обнаружение является ключом к предотвращению серьезных осложнений.

Ежегодный сбор анамнеза и физикальное обследование

Ежегодный осмотр глазного дна, начиная с младенчества, на скрининг гемангиобластом сетчатки

Ежегодный мониторинг артериального давления, начиная с 2-летнего возраста, на скрининг феохромоцитом

Ежегодное измерение фракционированных метанефринов в моче или плазме, начиная с 5-летнего возраста с целью скрининга феохромоцитом

МРТ головного и спинного мозга каждые 2 года, начиная с возраста 11 лет, для скрининга на гемангиобластомы центральной нервной системы

Аудиография каждые 2 года, начиная с 11 лет, на скрининг опухолей эндолимфатического мешка

МРТ брюшной полости или УЗИ каждые 2 года, начиная с 15-летнего возраста, для скрининга на почечно-клеточный рак, феохромоцитомы и опухоли поджелудочной железы

Лица, не соответствующие диагностическим критериям БГЛ, но имеющие гаметную мутацию, или которые не были тестированы, но являются членами семьи 1-й и 2-й линии родства пациента, страдающего БГЛ, должны быть также обследованы с помощью следующих методов:

Ежегодное обследование с целью выявления неврологических симптомов, нарушений зрения и слуха

Ежегодное офтальмологическое обследование для выявления нистагма, косоглазия и белых зрачков

Ежегодный мониторинг артериального давления

Справочные материалы по скринингу

1. Maher ER: Von Hippel-Lindau disease. Curr Mol Med 4(8):833-842, 2004. doi: 10.2174/1566524043359827

Глазные болезни

Аденовирусный конъюнктивит (Adenovirus conjunctivitis) — это острое воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивы). Его вызывают аденовирусы рода Mastadenovirus, который включает множество серотипов. У каждого из них есть свои особенности, поэтому инфекция может протекать в нескольких клинических вариантах. К наиболее характерным симптомам относятся отёк и покраснение конъюнктивы, слезотечение, зуд и отёк век.

Амблиопия — серьёзное ухудшение зрительных функций одного или обоих глаз, возникающее исключительно в раннем детстве. Оно связано с неадекватной или аномальной стимуляцией зрительной системы в период критического раннего развития зрения. Без своевременного адекватного лечения амблиопии возникают последствия, которые невозможно устранить.

Астенопия (от греч. asthenes — слабый и оps — глаз) — это зрительное переутомление, приводящее к ухудшению зрения и близорокусти.

Астигматизм в переводе с латинского означает отсутствие (фокусной) точки, зрение при астигматизме становится нечётким в результате искривления роговицы, реже - хрусталика.

Атрофия зрительного нерва — это истончение и разрушение нервных волокон зрительного нерва. Сопровождается ухудшением зрения и может привести к необратимой слепоте. Часто является симптомом других офтальмологических, неврологических и системных заболеваний.

Афакия (аphakia) — это отсутствие хрусталика (внутриглазной линзы) в глазном яблоке. При афакии ухудшается зрение, изображение предметов вблизи и вдали размывается и человек не может сфокусироваться.

Блефарит — это воспалительное заболевание век, которое в большинстве случаев носит хронический характер и проявляется в виде покраснения, зуда, шелушения и отёчности век.

Блефарохалазис (от греч. blepharochalasis — провисание век) — это повторяющиеся отёки век, которые приводят к опущению их верхнего края. Кожа век становится морщинистой, обесцвеченной, истончённой и пронизанной извилистыми сосудами.

Миопия — это заболевание, при котором невозможно сфокусироваться на расположенных вдали объектах, но при этом относительно чётко видны близко расположенные предметы.

Болезнь Беста — это редкое генетическое заболевание глаз, которое вызывает изменения в центральной области сетчатки. Долгое время протекает бессимптомно и со временем приводит к ухудшению остроты зрения, при этом страдает только центральное зрение. Лечение направлено на замедление развития болезни. При обнаружении заболевания все члены семьи пациента обязательно должны пройти обследование у офтальмолога.

Болезнь Гиппеля — Линдау (англ. Von Hippel — Lindau disease — VHL) — это врождённое сосудистое заболевание, при котором в сетчатке, центральной нервной системе, а также в некоторых внутренних органах и железах внутренней секреции появляются ангиоматозные образования — гемангиобластомы.

Вторичная катаракта - это помутнение задней капсулы хрусталика, которое может появиться после удаления катаракты и замены родного хрусталика на искусственный. Основная причина развития вторичной катаракты — это разрастание клеток эпителия на задней капсуле хрусталика после хирургического лечения катаракты. В большинстве случаев эта патология развивается не из-за халатности или непрофессионализма хирурга, а ввиду индивидуальных особенностей организма.

Гемианопсия — это частичная потеря поля зрения обоими глазами, обусловленная повреждением зрительной системы на разных уровнях: перекрёста зрительных трактов (хиазмы), зрительных путей или коры головного мозга. Это своего рода симптом, присущий разным по происхождению заболеваниям.

Гемофтальм — это проникновение крови в стекловидное тело или окружающие него пространства. Проявляется резким снижением зрения и появлением чёрной пелены перед глазом. Чаще возникает как осложнение основного заболевания, например диабетической ретинопатии.

Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это состояние, при котором в состоянии покоя зрительная ось одного глаза отклоняется в сторону. Однако при появлении интересующего объекта глаз возвращается в нормальное положение.

Глаукома — это опасное прогрессирующее состояние, которое при бездействии неминуемо приводит к слепоте. На начальной стадии сопровождается только снижением качества зрения, периодическим туманом в поле зрения, чувством напряжения и постоянной сухости в глазах.

Дакриоаденит ("dakryon" — слеза + "aden" — железа + "itis" — суффикс, указывающий на воспалительный процесс) — это воспаление слёзной железы.

Дальнозоркость — это состояние глаза, при котором свет фокусируется за сетчаткой, а не на ней. При таком зрении близко расположенные предметы выглядят размыто, а объекты, расположенные вдали, — чётко, хотя и не всегда. В основном дальнозоркости подвержены дети. Она возникает из-за наследственных заболеваний, диабета и других причин. Если её не лечить, может развиться амблиопия и косоглазие.

Деструкцией стекловидного тела (ДСТ) называют нарушение нормальной структуры гелеобразной массы, которая наполняет глазное яблоко и появление в ней различных включений, помутнений, тяжей или уплотнений, которые тянут внутреннюю оболочку глаза — сетчатку.

Диабетическая ретинопатия — это наиболее тяжёлое осложнение сахарного диабета, которое связано с поражением сосудов сетчатки глаза. Сопровождается ухудшением чёткости зрения и появлением тёмных плавающих пятен, ощущением пелены перед глазами. Чаще всего приводит к снижению зрения и слепоте.

Иридоциклит — это воспаление радужки и реснитчатого тела глаза, сопровождающееся отёком век, изменением цвета радужки и другими симптомами. Может возникнуть в любом возрасте. Основная причина — вирусные и бактериальные инфекции. Без лечения может привести к снижению остроты зрения, развитию катаракты и глаукомы.

Катаракта — это нарушение прозрачности биологической линзы внутри глаза (хрусталика). Помутнение хрусталика снижает зрение, а при отсутствии лечения может привести к слепоте. Чтобы этого избежать, нужно уделить внимание профилактике катаракты, а в случае развития заболевания своевременно пройти диагностику и лечение.

Катаракта у детей — врождённое или приобретённое помутнение хрусталика, приводящее к лишению нормальной стимуляции сенсорной системы.

Кератит — группа воспалительных заболеваний, которые поражают роговицу (наружную, в норме прозрачную оболочку глаза), что сопровождается болью в глазах, их покраснением и слезотечением. Кератиты имеют разную природу, но все они могут привести к стойкому снижению зрения.

Кератоконус — это хроническое заболевание роговицы, при котором она теряет свою способность поддерживать сферическую форму, истончается, вытягивается, мутнеет и не выполняет природные функции. Оно развивается у молодых людей в период полового созревания по ряду причин, а также у других групп людей после операции на роговице.

Конъюнктивит — это воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы), вызванное аллергической реакций, бактериями, вирусами, травмой или попаданием в глаз инородного тела.

Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής — кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч. ἕτερος — другой + др.-греч. τροπή, τροπά — поворот) — отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.

Лагофтальм — это офтальмологическое заболевание, при котором человек не может полностью сомкнуть веки. Сопровождается сухостью глаза, слезотечением и другими симптомами. Может привести к различным поражениям роговицы, потере зрения и даже глаза.

Макулодистрофия — это обширная группа хронических прогрессирующих заболеваний, при которых постепенно поражается центральная зона сетчатки. Сопровождается снижением центрального зрения. Развивается преимущественно у женщин старше 50 лет. При отсутствии лечения необратимо теряется центральное зрение на один глаз, а затем и на второй.

Мейбомит — это воспаление маленьких желёз, находящихся в толще век. Может возникнуть и у детей, и у взрослых, но чаще встречается у пожилых людей. Сопровождается временной нечёткостью зрения, покраснением, отёчностью и зудом в области век. Может привести к развитию синдрома сухого глаза, халязиону и другим осложнениям.

Неврит зрительного нерва (Optic neuritis) — это воспаление зрительного нерва, из-за которого резко снижается зрение, сужается его поле и нарушается восприятие цветов.

Ожог глаза (Ocular burns) — это травма, вызванная действием высокой температуры или агрессивных химических веществ: кислот, щелочей и спиртов. Также к повреждению глаза могут приводить ожоги расплавленными металлами, например оловом.

Отслойка сетчатки — это офтальмологическое заболевание, при котором сетчатка отделяется от нижележащих оболочек глазного яблока. Без своевременного и правильного лечения патология приводит к слепоте.

Периферическая дистрофия сетчатки — это патологический процесс, протекающий на периферии глазного дна, который может привести к отслойке сетчатки. Это нарушение является скрытой угрозой здоровью глаз, так как при нём симптомы практически полностью отсутствуют. Особое внимание данной патологии стоит уделять при беременности.

Пресбиопия — это естественный процесс, при котором снижается амплитуда аккомодации, т. е. адаптации глаза. Является прогрессирующим состоянием. Сопровождается ухудшением зрения вблизи и желанием отодвинуть предмет подальше, чтобы его разглядеть. Чаще всего развивается у людей старше 40 лет, а также у программистов, ювелиров, писателей и др. Без лечения может привести к макулодистрофии.

Птоз века (блефароптоз) — это низкое расположение верхнего века, которое уменьшает поле зрения и/или полностью нарушает зрение с изменённой стороны. Может быть односторонним и двусторонним. При длительном течении у взрослых приводит к головным болям, у детей — к амблиопии.

Разрыв сетчатки — это повреждение тонкой внутренней светочувствительной оболочки глаза, которая создаёт зрение. В большинстве случаев он возникает, когда стекловидное тело истончено или плотно крепится к сетчатке и при отслойке тянет её участок.

Ретинопатия недоношенных — это тяжёлое заболевание глаз, при котором у недоношенных детей нарушается рост сосудов сетчатки. Чаще всего болезнь завершается самостоятельно, без критических изменений на глазном дне. Но иногда она может привести к необратимой слепотой.

Синдром сухого глаза — это воспаление, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Проявляется жжением, чувством рези и инородного тела в глазах и другими симптомами, при этом на саму сухость глаз пациенты жалуются редко. Без лечения синдром может привести к временному ухудшению зрения, изъязвлению и перфорации роговицы.

Склерит (sclerite) — это болезненное, деструктивное воспалительное заболевание склеры (белой, непрозрачной части наружной оболочки глаза), которое часто сопровождается болью и покраснением глаз. Склерит отличается упорным, длительным течением: болезнь может быть активна в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем перейти в длительную ремиссию. При этом появляется множество симптомов, которые тяжело поддаются медикаментозной коррекции, и могут возникать рецидивы.

Травма глаза — это повреждение глазного яблока и окружающих тканей после внешнего воздействия. Сопровождается временным или постоянным нарушением зрения. Несвоевременное обращение к офтальмологу после травмы может серьёзно повлиять на качество жизни.

Тромбоз вен сетчатки (retinal vein occlusion) — это острое состояние, при котором нарушается отток крови по центральной вене сетчатки или одной из её ветвей. При заболевании обычно один глаз начинает хуже видеть. Это происходит безболезненно и внезапно: за несколько часов, реже — дней. В запущенных случаях пациент может полностью потерять зрение и стать инвалидом.

Увеит — это внутриглазное воспаление, вовлекающее в процесс сосудистую оболочку глаза. Часто возникает у молодых пациентов. Заболеванию характерны частые рецидивы, продолжительное лечение. В случае несвоевременного обращения к врачу и развития тяжёлых осложнений, таких как вторичная глаукома и отслойка сетчатки, болезнь приводит к инвалидизации.

ушиб глаза — это закрытое повреждение глазного яблока, которое возникает при внезапном силовом воздействии на него или на окружающие его участки. Но иногда травма может обернуться серьёзными проблемами вплоть до слепоты. Всё зависит от степени поражения глаза и начала комплексного лечения.

Халязион — это хроническое воспаление хряща века. Сопровождается появлением небольшого образования в форме горошины на краю века, иногда наблюдается покраснение или отёк. Часто его ошибочно принимают за ячмень. Оно не опасно для жизни и обычно не приводит к тяжёлым последствиям, хотя иногда может стать причиной развития астигматизма и других осложнений.

Эндофтальмит — это тяжёлое воспаление внутри глазного яблока, вызванное проникновением бактерий, грибков, паразитов или иной причиной. Может привести к потере зрения и самого глаза. Требует незамедлительного лечения и регулярного наблюдения.

Эрозия роговицы — это повреждение верхнего слоя роговицы, в ходе которого он отделяется от нижележащего слоя, в результате чего образуется ссадина. Чаще всего причиной эрозии становятся бытовые ситуации, например, когда в глаз попадает волос, ветка или инородное тело, которое при моргании оставляет царапину. Эрозия роговицы сопровождается резкой болью, слезотечением и желанием зажмурить глаза.

Язва роговицы — это разрыв и расплавление слоёв роговицы, защищающей глаз. Она может возникнуть в любом возрасте в связи с травмой, проникновением инфекции и другими причинами. Без своевременного лечения приводит к снижению зрения.

Ячмень (hordeolum, stye) — это красная болезненная шишка, которая образуется на веке или внутри него у края ресниц. Может выглядеть как прыщик.

Болезнь Гиппеля-Линдау ( Цереброретинальный ангиоматоз )

Болезнь Гиппеля-Линдау — аутосомно-доминантная генная патология, обуславливающая развитие в организме целого ряда полиморфных опухолей. Наиболее часто это ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, феохромоцитомы, новообразования почек и поджелудочной железы. Иногда проявлением заболевания выступает единичный опухолевый процесс. Диагноз верифицируется после неврологического и офтальмологического обследований, проведения КТ или МРТ головного мозга и позвоночника, УЗИ или КТ почек, поджелудочной железы, надпочечников, генетической диагностики. Лечение состоит в раннем выявлении и удалении появляющихся опухолевых образований.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь встречается с частотой 1 случай на 36 тыс. чел. Отличается большим полиморфизмом и различной локализацией возникающих опухолей. Наиболее распространенным признаком является ретинальный ангиоматоз, который сопровождает до 75% случаев заболевания. Зачастую он выступает диагностическим маркером данной патологии. Гемангиобластомы мозжечка по различным данным наблюдаются в 35-70% случаев, новообразования и кисты почек — у 25% больных, поражение поджелудочной железы — у 24%, феохромоцитома — у 7%. По причине большой вариабельности новообразований пациенты, имеющие болезнь Гиппеля-Линдау, нуждаются в совместной курации специалистов в области офтальмологии, неврологии, онкологии, урологии, гастроэнтерологии, эндокринологии.

Причины болезни Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау является генной патологией. Примерно в 80% случаев она наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью гена. Еще в 20% случаев болезнь Гиппеля-Линдау возникает вследствие новых мутаций. Аберрации затрагивают расположенный в 3-ей хромосоме участок р25-26, а именно ген VHL, который играет роль супрессора, подавляющего рост новообразований. На сегодняшний день известно около 140 мутаций данного гена.

В результате недостаточной онкосупрессии происходит рост новообразований, преимущественно ангиоретикулом и гемангиобластом. Опухоли поражают мозжечок и сетчатку глаза, реже отмечаются внутримозговые опухоли полушарий, новообразования подкорковых структур и продолговатого мозга, еще реже — опухоли спинного мозга и периферических нервов. Из-за неполной проявленности генетических аберраций у некоторых пациентов может наблюдаться лишь один клинический признак болезни.

В соответствии с классификацией, болезнь Гиппеля-Линдау имеет 2 типа: без феохромоцитомы и с ее наличием. Второй тип подразделяется на варианты: 2А — с низким риском развития аденокарциномы почки, 2В — с высоким риском карциномы, 2С — наблюдается только феохромоцитома. При всех вариантах заболевания, кроме 2С, возможно наличие гемангиобластом ЦНС и ангиом сетчатки.

Симптомы болезни Гиппеля-Линдау

Дебют неврологических проявлений обычно приходится на 3-4-е десятилетия жизни. В детском возрасте болезнь Гиппеля-Линдау отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных расстройств. В ряде случаев заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием.

Поражение ЦНС. Наиболее часто источником первичных симптомов выступают церебеллярные кисты (кисты мозжечка). Они манифестируют общемозговыми симптомами (диффузными головными болями, тошнотой без связи с приемом пищи, рвотой, шумом в ушах), обусловленными повышением внутричерепного давления. К первым признакам также относятся эпиприступы, они могут быть генерализованными либо фокальными. Со временем проявляются признаки поражения мозжечка, формирующие симптомокомплекс мозжечковой атаксии: статическая и динамическая дискоординация, адиадохокинез, гиперметрия и асинергия, интенционный тремор, миодистония. По мере роста церебеллярного новообразования возникает смещение и сдавление мозгового ствола, сопровождающееся стволовыми симптомами, в первую очередь, расстройством глотания, диплопией, дизартрией. Спинальные опухоли (чаще ангиоретикуломы) проявляются корешковыми синдромами, выпадением глубоких видов чувствительности, отсутствием сухожильных рефлексов. В 80% случаев спинальной патологии отмечается клиника, сходная с сирингомиелией. Возможна картина полного поражения поперечника спинного мозга.

Поражение глаз на ранних стадиях диагностируются лишь при офтальмоскопии. После 8 лет появляются жалобы на туманность изображения и его искажение (метаморфопсии). У половины пациентов выявляется поражение обоих глаз. Увеличивающиеся со временем ангиомы сетчатки приводят к расстройству кровообращения в ее сосудах, ишемии и кистозной дегенерации. В поздней стадии возможны увеит, катаракта, отслойка сетчатки, глаукома, гемофтальм.

Поражение почек в 60-90% случаев представлено кистами, в 45% случаев — ренальноклеточной карциномой. Как правило, почечная карцинома клинически дебютирует в возрасте от 40 до 50 лет у больных, которые ранее уже лечились по поводу новообразований. В половине случаев на момент диагностирования карциномы выявляются ее метастазы. Сочетание поликистоза почек с ангиоматозом сетчатки более характерно, чем его комбинация с церебральными ангиомами. У 35% пациентов, имеющих болезнь Гиппеля-Линдау, поликистоз диагностируется посмертно. В детском возрасте при семейном типе заболевания поликистоз почек зачастую является его единственным проявлением.

Феохромоцитома почти в половине случаев имеет двусторонний характер. Может выступать единственным клиническим проявлением болезни. В сочетании с почечной карциномой наблюдается довольно редко.

Поражение поджелудочной железы от 30 до 72% составляют ее кисты. Кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер и редко приводят к клинически значимой ферментативной недостаточности панкреас. Хотя известны случаи полного замещения кистой нормальных тканей железы с развитием сахарного диабета.

Диагностика болезни Гиппеля-Линдау

Полная верификация диагноза осуществляется коллегиально неврологом, офтальмологом и генетиком при участии других врачей: онколога, эндокринолога, уролога, гастроэнтеролога.

На начальном этапе проводят полный неврологический и офтальмологический осмотр. С целью выявления церебеллярных образований назначают КТ или МРТ головного мозга. Для обнаружения опухолей другой локализации необходимо УЗИ или КТ почек, УЗИ поджелудочной железы или ее МРТ, МРТ позвоночника, КТ надпочечников. Проводится анализ уровня катехоламинов и ферментов поджелудочной железы. ДНК-диагностика направлена на выявление мутаций в VHL-гене.

Предполагать и исключать болезнь Гиппеля-Линдау следует в каждом случае выявления ангиоматоза сетчатки в ходе офтальмоскопии, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза. В начальной стадии офтальмоскопия может определять одиночную ангиому сетчатки с дилатацией питающих ее сосудов, впоследствии ангиомы становятся множественными, характерны аневризмы и змееобразная извитость сосудов. Диагностировать самые ранние изменения сосудов сетчатки и стертые формы позволяет флюоресцентная ангиография сетчатки. С ее помощью можно дифференцировать изменения сетчатки, сопровождающие болезнь Гиппеля-Линдау, от другой офтальмологической патологии: ретинопатий, ритинита, ретинобластомы, нейропатии зрительного нерва и пр. Уточнение диагноза возможно при помощи лазерной томографии сетчатки.

Лечение и прогноз болезни Гиппеля-Линдау

Сегодня болезнь Гиппеля-Линдау имеет лишь симптоматическое лечение. Оно направлено на ликвидацию возникающих опухолевых образований. Для как можно более раннего выявления опухолей рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование пациентов.

Ранние стадии ангиоматоза сетчатки являются показанием к фокусной лучевой терапии, однако через год после ее проведения может возникнуть радиационная ретинопатия. В отношении ангиом небольшого размера возможна лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, при больших образованиях — транссклеральная криопексия. Если болезнь Гиппеля-Линдау сопровождается новообразованиями ЦНС, необходима консультация нейрохирурга.

Возможно хирургическое удаление опухоли мозжечка, полушарий мозга, зрительного нерва. Описаны случаи применения стереотаксической хирургии. При диагностировании почечной карциномы производится частичная нефрэктомия, при выявлении феохромоцитомы — ее удаление. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований поджелудочной железы показано при увеличении их размеров свыше 2-3 см.

Без проведения лечения заболевание приводит к слепоте вследствие прогрессирующего ангиоматоза сетчатки и к летальному исходу вследствие развития опухолей церебральной и соматической локализации. При наблюдении и лечении пациенты доживают в среднем до 40-50-летнего возраста. Половина летальных исходов обусловлена гемангиобластомами ЦНС. На ранних стадиях радикальное удаление этих опухолей удается у большинства больных, однако новообразования склонны рецидивировать в среднем через 6 лет после их удаления.

Синдром Стерджа-Вебера

Синдром Стерджа-Вебера — врожденный ангиоматоз, поражающий кожу, органы зрения и центральную нервную систему. Проявляется множественными врожденными ангиомами лицевой области, стойким эпилептическим синдромом, глаукомой, олигофренией, другими неврологическими и офтальмологическими симптомами. В ходе диагностики выполняется рентгенография черепа, КТ или МРТ церебральных структур, офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления, гониоскопия, УЗИ глаза. Лечение включает противоэпилептическую терапию, консервативное и хирургическое лечение глаукомы, симптоматическую терапию. Прогноз во многих случаях неблагоприятный.

Синдром Стерджа-Вебера — редко встречающееся врожденное ангиоматозное поражение церебральных оболочек, кожи и глаз. Распространенность находится на уровне 1 случай на 100 тыс. населения. Впервые пациента с таким синдромом описал в 1879 г. Стердж, затем в 1922 г. Вебер указал рентгенологические признаки, выявляемые при данном синдроме. В 1934 г. Краббе предположил, что у пациентов, наряду с ангиомами кожи, имеется ангиоматоз церебральных оболочек. В честь этих исследователей заболевание получило название синдром Стерджа-Вебера-Краббе. В связи с тем, что ангиомы лица локализуются в области иннервации кожи 1-ой и 2-ой ветвью тройничного нерва, в неврологии заболевание также известно под названием энцефалотригеминальный ангиоматоз. Наряду с нейрофиброматозом Реклингхаузена, синдромом Луи-Бар, туберозным склерозом, болезнью Гиппеля-Линдау и др., синдром Стерджа-Вебера входит в группу факоматозов — прогрессирующих нейрокожных заболеваний.

Причины синдрома Стерджа-Вебера

Синдром Стерджа-Вебера возникает в результате нарушений эмбрионального развития, приводящих к сбою дифференцировки экто- и мезодермальных листков. Большинство случаев составляет спорадическое появление синдрома, реже отмечается аутосомное (не сцепленное с полом) доминантное или рецессивное наследование с частичной пенетрантностью. Считается, что спорадические случаи обусловлены негативным воздействием на плод в эмбриональном периоде. Вредоносными факторами могут выступать экзо- и эндогенные интоксикации беременной, в том числе никотин, алкоголь, наркотики, различные медикаменты; внутриутробные инфекции; дисметаболические нарушения у будущей матери (например, некомпенсированный сахарный диабет или гипертиреоз).

Морфологическим субстратом заболевания является ангиоматоз — формирование и рост множественных сосудистых опухолей (ангиом), располагающихся на коже лица и в церебральных оболочках. Как правило, ангиоматоз оболочек затрагивает их конвекситальную часть, более часто наблюдается в затылочной и теменных зонах. Обычно ангиоматоз лица и ангиоматоз мозговых оболочек имеют гомолатеральное расположение, т. е. находятся на одной стороне. Однако нередко отмечается двусторонний характер поражения. В церебральных тканях, расположенных под ангиоматозно измененным участком оболочки развиваются дегенеративные процессы, происходит атрофия и избыточный рост глии, формируются кальцификаты.

Симптомы синдрома Стерджа-Вебера

Самым ярким признаком, характеризующим синдром Стерджа-Вебера, выступает ангиоматоз кожи лица. У всех пациентов сосудистое пятно является врожденным. Со временем оно может увеличиваться в размерах. Локализуется, как правило, в скуловой и подглазничной области. Бледнеет при надавливании. В начале имеет розовую окраску, затем приобретает ярко-красный или красно-вишневый оттенок. Внешний вид и распространенность ангиом различны, они могут представлять собой мелкие рассеянные очажки или сливаться в одно большое пятно, т. н. «пламенеющий невус». Ангиоматоз может охватывать полость носа, глотку, полость рта. В 70% случаев синдрома ангиоматоз является односторонним. В 40% изменения на лице сочетаются с ангиомами туловища и конечностей. Возможны и другие дерматологические симптомы: врожденные гемангиомы, локальные отеки мягких тканей, невусы, зоны гипо- и гиперпигментации. По некоторым данным в 5% случаев синдром Стерджа-Вебера протекает без характерного «пламенеющего невуса» на лице.

От 75% до 85% случаев энцефалотригеминального ангиоматоза протекают с судорожным синдромом, дебютирующим на первом году жизни. Характерны эпиприступы джексоновского типа, во время которых судороги охватывают конечности, контрлатеральные (противоположные) расположению ангиоматоза церебральных оболочек. Эпилепсия приводит к задержке психического развития, олигофрении, в отдельных случаях вплоть до идиотии. Может наблюдаться гидроцефалия, гемипарез и гемиатрофия контрлатеральных оболочечной ангиоме конечностей.

Со стороны органа зрения могут наблюдаться ангиомы сосудистой оболочки глаза, гетерохромия радужки, гемианопсия, колобомы. Примерно у трети больных диагностируется глаукома, которая вызывает помутнение роговицы, а в ряде случаев приводит к формированию гидрофтальма. В некоторых случаях синдром Стерджа-Вебера сочетается с дисплазией лицевого черепа, проявляющейся асимметрией лица; в других — с врожденным пороком сердца.

Патогномоничная триада проявлений синдрома («пламенеющий невус», нарушения зрения, неврологическая симптоматика) наблюдается лишь у пятой части больных. В остальных случаях сочетание симптомов значительно варьирует, в связи с чем на сегодняшний день выделено 10 клинических форм синдром Стерджа-Вебера. Нередки абортивные варианты синдрома, при которых клинические симптомы выражены лишь частично и в легкой степени.

Диагностика синдрома Стерджа-Вебера

Диагностировать синдром Стерджа-Вебера возможно по характерному сочетанию симптомов: наличию кожного лицевого ангиоматоза, эпиприступов и других неврологических проявлений, а также офтальмологической патологии (в первую очередь, глаукомы). Диагностический поиск проводится коллегиально неврологом, эпилептологом, офтальмологом и дерматологом.

При проведении рентгенографии черепа обнаруживаются зоны обызвествления коры, имеющие вид двойных контуров, как бы обводящих извилины в области церебрального поражения. КТ головного мозга визуализирует еще более обширные зоны кальцификации, чем показывает рентгенография. МРТ головного мозга выявляет участки дегенерации и атрофии церебрального вещества, истончения коры; позволяет исключить другие заболевания (внутримозговую опухоль, абсцесс головного мозга, церебральную кисту).

Электроэнцефалография дает возможность определить характер биоэлектрической активности мозга и диагностировать эпи-активность. Офтальмологическое обследование состоит из проверки остроты зрения, периметрии, измерения внутриглазного давления, офтальмоскопии и гониоскопии (при сохранности прозрачности роговицы), ультразвуковой биометрии глаза, АВ-сканирования.

Лечение и прогноз синдрома Стерджа-Вебера

В настоящее время синдром Стерджа-Вебера не имеет эффективного лечения. Терапия направлена на купирование основных проявлений. Проводится антиконвульсантная терапия вальпроатами, карбамазепином, леветирацетамом, топираматом.

Эписиндром зачастую оказывается резистентным к проводимому противоэпилептическому лечению, что требует перехода с монотерапии на прием комбинации из двух препаратов. В качестве одного из способов лечения применяется рентген-облучение черепа над пораженной ангиоматозом областью. По показаниям нейрохирургами может быть рассмотрен вопрос о проведении оперативного лечения эпилепсии.

Лечение глаукомы состоит в инстилляции глазных капель, снижающих секрецию внутриглазной жидкости: бримонидина, тимолола, дорзоламида, бринзоламид и пр. Однако подобная консервативная терапия зачастую оказывается малоэффективной. В таких случаях офтальмохирургами проводится хирургическое лечение глаукомы: трабекулотомия или трабекулэктомия.

К сожалению, при выраженной клинике синдром Стерджа-Вебера имеет неблагоприятный прогноз. Некупируемый эпилептический синдром приводит к выраженной олигофрении. Возможна потеря зрения, интракраниальные сосудистые нарушения, влекущие за собой вероятность развития инсульта.

Болезнь Гиппеля-Линдау (цереброретинальный ангиоматоз)

Читайте также: