Бесскелетная рентгенография переднего отрезка глаза методом Гамбургера

Обновлено: 10.05.2024

На базе Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней круглосуточно работает кабинет неотложной помощи, откуда пациенты с повреждением области орбиты направляются на рентгеновское исследование с целью исключения нарушения целостности костных стенок орбиты, лицевого скелета, каналов зрительного нерва, определения состояния придаточных пазух носа и пр.

За период с 2009 по 2011 годы нами проведено 628 рентгенологических исследований пациентам с ранениями вспомогательного аппарата глаза и глазного яблока.

Структура травмы при поступлении была следующая: ранения век (122), контузионные разрывы глазного яблока (93), раны конъюнктивы глазного яблока (59), непроникающие ранения роговицы (25), проникающие ранения роговицы (179), проникающие ранения склеры (67), корнеосклеральные ранения (83). При этом в 128 случаях обнаружены тени инородных тел (ИТ), в т. ч. 30 инородных тел определялись с помощью общепринятых клинико-офтальмологических методов исследования и подтверждались обзорной рентгенографией орбиты. В остальных случаях (98) для диагностики расположения ИТ применяли метод рентгенолокализации Комберга-Балтина.

Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры. В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впаяны четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,4 % раствором инокаина протез-индикатор накладывается на глазное яблоко так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 часов.

Рентгеновские снимки с протезом Комберга-Балтина делают в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяется меридиан, по которому располагается ИТ и расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливается расстояние ИТ от плоскости лимба. С помощью схем-измерителей производится определение местоположения ИТ.

Иногда установление локализации инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается, прежде всего, тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга-Балтина не всегда можно получить сведения о точной локализации ИТ, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов.

Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела. Кроме исследования в двух проекциях, обязательно делаются бесскелетные снимки переднего отрезка глаза по Балтину для обнаружения мелких и слабоконтрастных ИТ. Если при этом не удается вывести на рентгенограммах достаточно большой отрезок глаза, применяется бесскелетная рентгенография по Фогту, когда в конъюнктивальную полость вводится рентгеновская пленка размером 2 Ч 4 см, завернутая в черную, вощеную бумагу. Снимки делаются в боковой и аксиальной проекциях.

За три года сделано 11 рентгеновских исследований по Фогту. Следует помнить, что рентгенографию переднего отрезка глаза по Фогту нельзя производить при свежих проникающих ранениях роговицы и обширных ранениях склеры.

У 21 больного ИТ определялись только на бесскелетных рентгенограммах, то есть находились либо в веках, либо в переднем отделе глаза.

За три года топографическое расположение ИТ по рентгеновским данным было следующее: в веках — 10 (7,8 %), в роговой оболочке — 16 (12,5 %), в передней камере — 15 (11,7 %), в хрусталике — 6 (7,8 %), в стекловидном теле — 47 (36,8 %), в пограничной зоне и в оболочках глаза — 15 (11,7 %), за глазом — 15 (1,7 %). Таким образом, наибольшее количество ИТ находилось в стекловидном теле. Для большинства (44) инородных тел входными воротами были раны роговицы.

Сравнительный анализ по годам показал уменьшение контузионных разрывов глазного яблока с 35 — в 2010 г. до 30 — в 2011 г. Количество проникающих ранений глаза, напротив, возросло от 99 — в 2010 г. до 126 — в 2011 году. Исследований определения локализаций инородных тел с помощью рентгена было проведено в 2009 г. — 28, в 2010 — 31, в 2011 г. — 39.

Выводы. По данным 2009-2011 гг., отмечается рост числа проникающих ранений глаза с внедрением инородных тел.

Бесскелетная рентгенография

За последние 10 - 15 лет рентгенодиагностика и рентгенолокализация инородных тел в глазу достигли большого совершенства. При современном техническом оснащении, когда в распоряжении медицинских учреждений имеются мощные диагностические аппараты, даже при исследовании обычным методом удается обнаружить мелкие металлические инородные тела размером 1/2 Х 1/2 мм. Очень тонкие или особенно мелкие инородные тела на обычных рентгенограммах не обнаруживаются, так как они не задерживают лучей той жесткости, которые обычно применяются при рентгенографии черепа. Еще большие трудности представляет определение осколков алюминия, стекла, фарфора и других веществ с низким атомным весом, которые плохо задерживают рентгеновы лучи. Для этой цели используют особые приемы, в частности так называемую бесскелетную рентгенографию.

По данным М. М. Балтина и Л. Я. Ициксон, при бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глаза в 20% случаев удается обнаружить инородные тела в переднем отрезке глаза, в то время как при обычной рентгенографии таковые не определяются.

Уже вскоре после открытия рентгеновых лучей Левкович и Кларк применяли для рентгенодиагностики инородных тел в переднем отрезке глазного яблока закругленную фотографическую пластинку, завернутую в черную бумагу. Эту пластинку они как можно глубже вдвигали в глазницу по внутренней ее стенке, центральный луч рентгеновской трубки направляли при этом с височной стороны через передний отрезок глазного яблока на пластинку. Таким путем им удавалось получить на рентгенограмме изображение переднего отрезка глазного яблока. Следует, однако, отметить, что передний отрезок при этом получался небольшим, так как не удавалось вдвинуть пластинку глубоко в глазницу.

В 1907 г. Гамбургер снова отметил большое диагностическое значение этого метода. Он предложил производить исследование переднего отрезка глазного яблока, вводя фотопластинку вдоль внутренней и наружной стенки глазницы. После производства двух рентгеновских снимков автор имел возможность получить некоторое представление о местоположении инородного тела. По любому из двух снимков можно решить вопрос, находится ли инородное тело в верхней или нижней половине глазного яблока.

Гамбургер предлагал по интенсивности теней определять, во внутренней или наружной половине глазного яблока находится инородное тело. Если тень инородного тела на пластинке, которая вставлялась вдоль внутренней стенки глазницы, была более интенсивной, то он считал, что осколок находится во внутренней половине глазного яблока. При большей интенсивности тени на височной рентгенограмме он делал предположение, что инородное тело находится в наружной половине глазного яблока.

Для бесскелетной рентгенографии Бело в 1917 г. предложил специальную укладку, при которой центральный луч проходил через наружную стенку глазницы. При рентгенографии по этому методу тень переднего отрезка глаза накладывалась на тень наружной стенки орбиты. Таким образом, название метода, предложенного автором, не соответствовало его существу.

В 1920 г. Фогт разработал бесскелетный способ рентгенографии глаза, который был опубликован в 1921 г. и получил всеобщее признание.

Для бесскелетного снимка Фогт предложил применять две пленки размером 2 Х 4 см, один конец которых закругляется в виде лопатки. Эти пленки вкладывались в специальную металлическую кассету, с помощью которой производилось исследование переднего отрезка глаза. Автор считал необходимым делать два снимка - битемпоральный и аксиальный. Для производства первого снимка кассета с пленкой помещалась в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и вдвигалась в глубь глазницы так, чтобы она находилась между глазным яблоком и внутренней стенкой орбиты. Тубус при исследовании устанавливался с височной стороны и центрировался на наружный край глазницы. Для производства аксиального снимка автор предлагал вдвигать кассету через кожу нижнего века в глубь орбиты между ее нижней стенкой и глазным яблоком. В случаях получения отрицательных данных исследования он считал целесообразным производить повторные снимки при различных направлениях взгляда больного (всего 8 - 10 снимков). Фогт предложил также методику локализации инородных тел в переднем отрезке глаза. В качестве индикаторов он пользовался маленькими рыболовными крючками, которые вкалывал в конъюнктиву у предполагаемого местонахождения инородного тела и у лимба соответственно меридианам 3 - 9 (6 - 12) часов.

Гаммерли, Стокер и др. указывали на большое диагностическое значение метода бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глазного яблока, при котором имеется возможность обнаружить мельчайшие инородные тела.

В 1933 г. Г. Я. Сабуров предложил новую методику бесскелетной рентгенографии, которая заключается в следующем. Больного укладывают на сторону исследуемого глаза. Его голову помещают на кассете таким образом, чтобы сагиттальный шов был параллелен пластинке. Кассету же устанавливают наклонно к плоскости стола под углом 20 - 25°. Затылок больного обращен к краю кассеты, который непосредственно прилежит к столу Рентгеновскую трубку поворачивают так, чтобы она составляла с горизонтальной плоскостью угол 150°. Центральный луч проходит в направлении линии, соединяющей боковую спинку носа и середину наружного орбитального края исследуемого глаза.

Б. И. Фарберов (1935) упростил методику бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глазного яблока по Фогту. Вместо двух пленок автор пользовался одной, завернув ее в черную и во избежание смачивания слезой вощаную бумагу. Исследование производилось в сидячем положении больного при прямом горизонтальном направлении линии взора. Для производства аксиального снимка пленка вдвигалась в конъюнктивальный мешок горизонтально под глазное яблоко, для производства бокового снимка - с носовой стороны.

Видоизменение Б. И. Фарберова, заключающееся во вдвигании пленки в конъюнктивальный мешок, является очень ценным в диагностическом отношении. Вставляя пленку в орбиту по Фогту через нижнее веко, можно получить на ней тень инородного тела, находящегося в толще века, и неправильно трактовать ее как тень инородного тела в глазу. Вдвигание же пленки в глазницу через конъюнктивальный мешок полностью исключает возможность накладывания на нее тени нижнего века.

Б. И. Фарберов отрицательно относился к применению рыболовных крючков в качестве индикаторов, считая, что при этом производится излишняя травма уже травмированного глаза. Автор вообще считал ненужной более или менее точную локализацию инородных тел в глазу при помощи бесскелетной рентгенографии, полагая, что «. локализация в большей части устанавливается наружным осмотром и офтальмологическими приборами».

М. М. Балтин и Л. Я. Ициксон не соглашаются с Б. И. Фарберовым, предложившим для упрощения способа Фогта пользоваться одинарной пленкой. Мы полностью присоединяемся к точке зрения указанных авторов по этому вопросу и считаем, что применение двойной пленки является более надежным методом, дающим возможность легко отдифференцировать тень инородного тела от артефакта. Одинаковая по величине и форме тень на идентичных местах обеих пленок говорит об инородном теле в глазу. Наличие же тени только на одной из пленок указывает на артефакт.

Исследование переднего отрезка глаза по Фогту противопоказано при свежих проникающих травмах и наличии неокрепших рубцов. В таких случаях следует применять способ бесскелетной рентгенографии Балтина, который заключается в следующем. Больного укладывают, как для обычного бокового снимка. Голову его поворачивают так, чтобы сагиттальная плоскость образовала с плоскостью пленки угол 45°. Для исследования берут пленку размером 6 Х 6 см, которую заворачивают в черную бумагу и подкладывают к наружной стенке глазницы. На рентгенограммах получается изображение век, роговицы и переднего отрезка глазного яблока (рис. 47). В зависимости от строения спинки носа и глубины залегания глазного яблока проецируется больший или меньший его отрезок. Если отрезок получается очень малым или же данные бесскелетной рентгенографии по Балтину являются отрицательными, а клинические данные говорят о наличии инородного тела в глазу, необходимо производить снимок по Фогту.

Рис. 47. На бесскелетной рентгенограмме по Балтину обнаружено инородное тело (указано стрелкой).

Обнаружение инородного тела в глазу оказывает существенную помощь клиницисту-офтальмологу и не устраивает его полностью, так как для извлечения осколка из глаза нужны точные данные о его местоположении. Только при наличии таких данных можно рассчитывать на успех операции.

Б. И. Фарберов, Н. И. Медведев, В. Н. Артюшков и др. считают методику локализации инородных тел в переднем отрезке глазного яблока неточной. Они придают первостепенное значение установлению факта наличия инородного тела в глазу. По их мнению, локализация инородного тела большей частью устанавливается офтальмологами клинически. Эти авторы считают вполне достаточным указать квадрант, в котором находится инородное тело.

Очень трудно согласиться с мнением этих авторов, так как в значительном количестве случаев на основании клинических данных бывает затруднительно решить вопрос о точном местоположении инородного тела в глазу. Именно этим, по-видимому, можно объяснить большой процент безуспешных операций удаления инородных тел из переднего отрезка глазного яблока. Если придерживаться точки зрения указанных авторов, то можно априорно сказать, что в большинстве случаев будут удаляться клинически видимые инородные тела из роговицы, поверхностных слоев склеры, передней камеры, радужки и хрусталика. Удаление же клинически невидимых инородных тел будет редкой случайностью.

По мнению М. М. Балтина, точное определение местоположения внутриглазного осколка может быть произведено и на бесскелетном снимке. Он видоизменил методику маркировки лимба. Вместо рыболовных крючков М. М. Балтин предложил производить маркировку лимба висмутовой кашицей, при пользовании которой не производится дополнительная травма глаза. Висмутовая точка легко наносится на лимб и так же легко снимается, и применение ее обеспечивает точность локализации, так как можно производить маркировку маленького участка лимба или другой части поверхности глазного яблока.

Причина ошибок в расчетах при бесскелетной рентгенографии кроется в том, что определение указанных координат производилось при помощи фасной схемы-измерителя по аксиальным снимкам.

Как указывалось выше, для локализации инородных тел в переднем отрезке глаза делают боковой и аксиальный снимок. Фасный же бесскелетный снимок произвести невозможно, так как для этого потребовалось бы ввести пленку за глазное яблоко. Поэтому использование фасной схемы для расчетов локализации, инородных тел по аксиальному снимку необоснованно.

А. А. Абалихин и В. П. Пивоваров предложили производить локализацию инородных тел в глазу с помощью протеза Балтина и вместо фасного снимка делать аксиальный. Авторы разработали методику расчетов, которая является несколько сложной, но все же позволяет получить довольно точные данные о локализации инородных тел в глазу.

Убедившись в том, что расчеты локализации инородных тел переднего отрезка глаза по бесскелетным снимкам являются неточными, мы применили для этой цели методику расчетов, которая была предложена А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым для локализации инородных тел по обычным снимкам с помощью протеза-индикатора Балтина.

После трехкратной инстилляции 0,5% раствора дикаина больному, лежащему на столе на стороне здорового глаза, в конъюнктивальный мешок между глазным яблоком и внутренней стенкой глазницы, насколько можно глубже в орбиту, вставляют пленку, завернутую в черную и вощаную бумагу.

На лимбе на меридиане 6 и 12 часов ставят по одной капле висмутовой кашицы. Больной смотрит прямо перед собой; глаз устанавливается таким образом, чтобы вертикальная плоскость его была параллельна пленке кассеты. Центральный луч идет вертикально к пленке.

Аксиальный снимок производят в сидячем положении больного. Завернутую в бумагу пленку вставляют в нижний конъюнктивальный свод и вдвигают в глазницу. Больной смотрит прямо перед собой так, чтобы горизонтальная плоскость глаза была параллельна пленке. Центральный луч идет вертикально к пленке. Лимб маркируется каплей висмутовой кашицы на 6 часах (или на 3 и 9 часах).

Рис. 48. Бесскелетные снимки по Фогту.
а - в боковой проекции, б - в аксиальной проекции. Одинарной стрелкой указана тень висмутовой точки (маркировка лимба по Балтину), двойной - тень инородного тела.

По предложению Е. С. Вайнштейна (1954) расчеты производят следующим образом. По боковой рентгенограмме (рис. 48, а) определяют глубину залегания инородного тела и его отстояние от горизонтальной плоскости. Для этого боковую схему-измеритель Балтина накладывают так, чтобы точка 0 на лимбе схемы совпала с тенью висмутовой точки лимба на рентгенограмме, а изображение роговицы на схеме - с тенью роговицы на бесскелетном снимке. По аксиальному снимку (рис. 48, б) определяют отстояние инородного тела от вертикальной плоскости. Для этого схему горизонтального разреза глаза накладывают на рентгенограмму так, чтобы точка пересечения линий, изображающих вертикальную плоскость глаза и плоскость лимба, была наложена на тень висмутовой точки, поставленной на лимбе роговицы на меридиане 6 часов. Линия, изображающая вертикальную плоскость, должна быть при этом параллельна краю пленки.

Получив эти данные, можно по прилагаемой таблице (см. табл. 2) определить отстояние инородного тела от анатомической оси.

Горизонтальный ряд цифр этой таблицы указывает отстояние инородного тела от вертикальной плоскости, а вертикальный ряд цифр - отстояние инородного тела от горизонтальной плоскости. На месте перекреста того и другого ряда стоит цифра, указывающая отстояние инородного тела от анатомической оси. Например, инородное тело находится в правом глазу на 6 мм выше горизонтальной плоскости и на 8 мм кнутри от вертикальной плоскости. По табл. 2 видно, что инородное тело отстоит от анатомической оси на 10 мм.

Для того, чтобы иметь возможность приступить к операции удаления инородного тела, необходимо знать еще одну координату его местоположения, а именно меридиан залегания осколка. По боковой рентгенограмме определяют, в какой половине (верхней или нижней) находится инородное тело. По аксиальному снимку решают, находится ли инородное тело во внутренней или наружной половине глазного яблока.

Нами предложена схема (Е. С. Вайнштейн), с помощью которой, зная отстояние инородного тела от горизонтальной и вертикальной плоскости и квадрант, в котором оно расположено, можно быстро и точно определить меридиан залегания осколка (см. рис. 39). Для этого необходимо перенести на схему данные отстояния инородного тела от горизонтальной и вертикальной плоскости в соответствующий квадрант. Например, в приведенном выше случае инородное тело будет находиться на меридиане 1 час 50 минут.

Сравнительная оценка приведенной выше методики расчетов локализации и повсеместно применяемой (описана в монографии М. М. Балтина) показывает, что новая методика позволяет получить более точные данные о локализации инородных тел. Это подтверждают результаты удаления инородных тел из переднего отрезка глаза. По данным М. М. Балтина, количество удаленных инородных тел из переднего отрезка глаза, локализация которых была определена по старой методике расчетов, составляло 39% от их общего числа. Количество же удаленных инородных тел, локализованных по описанной нами методике, равно 90%.

Рис. 49. Обызвествление хрусталика (указан стрелкой), определяемое рентгенологически.
а - на передней рентгенограмме; б - на бесскелетном снимке по Балтину.

В некоторых случаях на бесскелетных снимках, а нередко и на обычных рентгенограммах определяется тень обызвествленного хрусталика (рис. 49). Кроме того, на обычных снимках обнаруживается тень обызвествленной сосудистой оболочки (рис. 50). Указанные тени иногда ошибочно принимаются за инородное тело. Эти обызвествления наблюдаются в случаях травматического повреждения глаза спустя несколько лет после травмы. За это время в хрусталике или в сосудистой оболочке происходит постепенное отложение извести, которая на рентгенограмме дает довольно интенсивную тень.

Рис. 50. Обызвествление сосудистой оболочки (указано стрелкой), видимое на рентгенограмме.

Рентгенологическое исследование лицевого скелета включает рентгенографию глазницы и ее содержимого, придаточных пазух носа, прицельные снимки отдельных костей лицевого скелета и снимки зубочелюстного аппарата. Большинство анатомических образований лицевого скелета достаточно четко видно на обзорных снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, на снимках в носоподбородочной, подбородочной, носолобной, лобной, боковой и аксиальной проекциях.

Однако для более четкого их выявления, по возможности с минимальной суперпозицией изображения других анатомических структур черепа, предложен ряд специальных прицельных снимков.

С целью детального изучения стенок глазниц и придаточных пазух носа широко используют томографическое исследование.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТНЫХ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ

Верхняя и наружная стенки глазницы прослеживаются на снимке черепа в боковой проекции.

Для более детального изучения стенок глазницы предложен ряд прицельных снимков.

УКЛАДКИ СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Изучение состояния костей, образующих вход в глазницу, костной структуры верхней и наружной ее стенок.

Укладка больного для выполнения снимка сходна с укладкой для выполнения обзорного снимка в этой же проекции. В данном случае используюткассету размером 13X18 см, располагая ее в кассетодержателе в поперечном положении. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа,переносье соответствует центру кассеты. Центральный пучок излучениянаправляют на центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см.

В этой же укладке может быть выполнен снимок одной (правой или левой) глазницы. В таких случаях центр снимаемой глазницы соответствует центру кассеты, и на него отвесно направляют пучок излучения, используя тубус или диафрагмирование пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние—100 см (рис. 88).

Информативность снимка. На снимке хорошо видны вход в глазницу, структура ее стенок, иногда малое и большое крыло клиновидной кости (рис. 89). На снимке в этой проекции могут быть выявлены деструктивные изменения стенок глазницы и инородные тела в ее полости (рис. 90, 91). Для выявления изменений в области верхней стенки глазницы (например, при
диагностике переломов) снимок целесообразно выполнять не в носоподбородочной, а в подбородочной проекции.

На таких снимках верхняя стенка глазницы проекционно искажается в меньшей степени, и все изменения в ее области видны более отчетливо (см. рис. 54, 55).

На прицельном снимке каждой из глазниц в этой же проекции, как правило, небольшие изменения структуры стенок, а также мелкие инородные тела глаза видны лучше. Такие снимки широко используют в офтальмологической практике (рис. 92).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки основываются на четкости выявления костной структуры и симметричности изображения глазниц.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к асимметрии положения головы.

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка — изучение контуров костей, образующих вход в глазницу, структуры верхней и наружной ее стенок, ширины и контуров верхних глазничных щелей, а также выявление инородных тел в полости глазницы.

Укладка больного для выполнения снимка, информативность снимка, критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что для снимка крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей.

В качестве примера информативности снимка глазниц в носолобной проекции для выявления инородных тел глаза и деструктивных изменений стенок приводим два наблюдения.

Одно из них — случай ранения глаза металлической стружкой (рис. 93), другое — случай деструкции верхненаружного края глазницы при доброкачественной опухоли слезной железы (рис. 94).

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка — отображение наружного края, верхней и нижней стенок глазницы, а также выявления инородных тел, находящихся в ее полости.

Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для выполнения снимка черепа в боковой проекции (рис. 95).

Кассету размером 13X18 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении. Наружный край глазницы соответствует центру кассеты, и на него направляют пучок излучения.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна наружная стенка глазницы. Для выявления небольших участков измененной костной структуры других стенок информативность снимка, как правило, невысокая из-за суперпозиции анатомических образований противолежащей стороны лицевого скелета. Хорошо видны на снимке в данной проекции инородные тела (рис. 96).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность подбора физико-технических условий съемки определяется резкостью изображения контуров костей и четкостью костной структуры.

При правильной укладке контуры верхней и нижней стенки правой и левой глазницы совпадают.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к неправильному подбору физико-технических условий съемки.

СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМОК ЗРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПО РЕЗЕ)

Назначение снимка. Основное назначение снимка — получение изображения зрительного канала, Как правило, для оценки ширины и формы канала прибегают к последовательной съемке правой и левой глазницы.

Голову поворачивают в сторону и укладывают таким образом, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол в 40—50°, открытый кзади. Кассета размером 18Х 24 см располагается на столе в поперечном положении.

Поочередно экспонируют правую и левую половину кассеты, перекрывая неиспользуемую половину листом просвинцованной резины. На кассету накладывают неподвижную отсеивающую решетку.

Пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны (рис. 97).

Информативность снимка. На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильно-округлую форму с четкими резкими контурами. Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки (рис. 98, а, б). Расширение зрительного канала, возникающее при опухолях зрительного нерва, как правило, может быть достоверно выявлено только путем сравнительного анализа снимков правой и левой глазницы (рис. 99, а, б). Поэтому снимки глазниц в косой проекции по Резе всегда следует производить с обеих сторон.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должна быть четко видна структура костей.

Изображение зрительного канала при правильной укладке проецируется вблизи наружной стенки глазницы в виде четкой кольцевидной тени.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильном угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения отображение зрительного канала нечеткое. При грубом нарушении правил укладки зрительный канал на снимке неразличим.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА СНИМКИ ГЛАЗА С ПРОТЕЗОМ КОМЬЕРГА- -БАЛТИНА

Назначение снимков — локализация инородных тел в глазу и полости глазницы.

Методика выполнения рентгенограмм глазницы с протезом Комбурга — Балтина. Осуществляют анестезию глаза больного путем закапывания в конъюнктивальный мешок 2% раствора дикаина. Протез Комберга — Балтина соответствующего размера после дезинфекции спиртом вводят под веки исследуемого глаза и устанавливают таким образом, чтобы в его отверстии был виден зрачок, а свинцовые метки по краям протеза соответствовали концам вертикального и горизонтального меридианов глаза («12—6 и 3—9 часов»). Снимок исследуемой глазницы производят в носоподбородочной проекции при фиксации взора вниз на кассету. Затем, не меняя положения протеза, выполняют снимок глазницы в боковой проекции с центрацией пучка излучения на пленку через плоскость лимба глаза. При этом больной фиксирует взор на точке, находящейся прямо перед глазами.

Информативность снимка. При правильно проведенном исследовании(правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные в глазу и полости глазницы (рис. 101, а, б).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должны быть хорошо видны структура стенок глазницы, наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При правильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонтального меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с другом .

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное наложение протеза и смещение взора во время съемки.

БЕССКЕЛЕТНЫЕ СНИМКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ)

Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока.

Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза.

После анестезии глаза 2 % раствором дикаина две овальные, вместе сложенные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки размером 4X6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам больной).

Иногда пленки фиксируют специальным держателем (рис. 102). Рентгеновскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глазницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке.

Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят под глазное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Во время съемки взор больного направлен прямо вперед. Для маркировки верхнего и нижнего края пленки при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего краяпри выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наружному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку.

Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции (рис. 103, а) видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б). Бесскелетные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы.

С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие прободные ранения рговицы и склеры.

Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспонированных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической
нерезкости.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной выдержкой.

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диагностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее информативными являются флебография орбиты — контрастирование венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробульбарного (тенонова) пространства.

При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют артериографию.

УКЛАДКИ ФЛЕБОГРАФИЯ ОРБИТЫ

Назначение исследования — определение объемного процесса в полости глазницы на основании изменения топографии венозной сети, главным образом верхней глазничной вены.

Методика исследования. Под местной анестезией производят пункцию лобной или лицевой вены. Через иглу вводят полихлорвиниловый катетер с наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен.

Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных подушечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 50% раствора гипака и производят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества поочередно выполняют прямой и боковой снимки.

Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глазничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме
орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается в форме ромба (рис. 104, а, 6). Отклонение в пробеге верхней глазничной вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным процессом в полости глазницы.

ОРБИТОГРАФИЯ

Назначение исследования — выявление объемного процесса в орбите путем контрастирования заглазничного пространства.

Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней) и боковой проекциях.

Информативность исследования. Контрастное вещество равномерно распределяется в жировой клетчатке заглазничного пространства и на снимках в норме имеет типичную конфигурацию: на прямом снимке — форму прямоугольника с закругленными краями и округлым дефектом наполнения в центре в месте прохождения зрительного нерва (рис. 105), а на боковом снимке — конусовидную форму с полусферическим вдавлением в области основания, соответственно заднему полюсу глазного яблока.

При опухолях или других объемных процессах распределение контрастногоещества неравномерное, с наличием дефектов наполнения (рис. 106).

Рентгенография тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является сложным многоосным сочленением, которое выполняет сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронацию и супинацию бёдер и принимает на себя серьёзную нагрузку. Любые нарушения в его функционировании не только приводят к серьёзному дискомфорту для человека, но и могут стать причиной развития серьёзных нарушений. Рентген тазобедренного сустава (ТБС) — это неинвазивный диагностический метод, ценность которого сложно переоценить.

Он нашёл широкое применение в разных областях медицины, включая травматологию, ревматологию, ортопедию, гнойную хирургию для диагностики заболеваний и последствий перенесённых травм, для определения объёма предстоящей операции или эффективности проведённого лечения. Процедура достаточно безопасна, высокоэффективна и проста, но при этом позволяет получить ценные данные о состоянии ТБС пациента.

Если не знаете, где сделать рентген тазобедренного сустава, но хотите быть уверены в том, что диагностика будет проведена на достойном качественном уровне, обращайтесь в диагностический центр многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Показания и противопоказания к рентгенографии тазобедренных суставов

Диагностику ТБС проводят при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Она позволяет выявить патологические состояния сустава, которые наступили вследствие:

Перенесённых травм: вывихов, трещин и травм;
Дегенеративно-дистрофического заболевания — остеоартроз;
Отмирания костной ткани головки бедра — некроз;
Новообразований костной ткани ТБС;
Патологий воспалительной этиологии: артритов, остемиелита;
Врождённых аномалий в виде гипоплазии или дисплазии;
Нарушения обменных процессов, которые представлены такими заболеваниями, как остепороз и подагра.

Помимо этого, рентгенография таза и тазобедренных суставов проводится в рамках предоперационной подготовки с целью определить объём вмешательства и его тактику.

Несмотря на то, что доза облучения при проведении диагностики минимальна и не причиняет вреда человеческому организму, к процедуре прибегают только в крайних случаях — если:

пациентка беременна или кормит грудью;
больной находится в тяжёлом состоянии;
если пациенту не исполнилось 15-ти лет;
если пациента получил высокую дозу облучения за последние 12 месяцев;
при заболеваниях щитовидной железы.

Что касается противопоказаний при использовании рентгеноконтрастных веществ, то они, помимо вышеперечисленного, заключаются в следующем:

индивидуальная непереносимость составляющих контраста;
тяжёлая почечная и печёночная недостаточность;
непроходимость кишечника;
нарушения свёртываемости крови; в тяжёлой форме.

Подготовка к рентгенографии тазобедренных суставов

Исследование ТБС с применением рентгена не требует от пациента специфической подготовки. Как и большинство исследований, в которых диагностируемая область расположена возле кишечника, подготовка направлена на снижение газообразования, поскольку газовые среды негативно влияют на качество визуализации. За несколько дней до проведения процедуры пациенту нужно исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию, а также по рекомендации врача принимать активированный уголь или другие адсорбенты.

Проведение рентгенографии ТБС

Стандартная рентгенография тазобедренного сустава проводится в 2-х проекциях. Помимо прямой используют вспомогательную, которая может быть боковой или задней косой, предусматривающей отведение бедра. Выбор, в данном случае, зависит от целей исследования и характера нарушений у пациента.

Рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, выпрямив нижние конечности. Стопа со стороны поражения должны быть повёрнута кнутри. Такое положение тела пациента обеспечивает хороший обзор медиальной части шейки бедра и даёт возможность определить медиальные переломы.

Рентгенография ТБС в косой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, поражённая конечность согнута в колене и повёрнута кнаружи при косой проекции. В случае, если имеется подозрение на перелом бедра, локализующийся в области шейки, косую проекцию не используют, поскольку она может привести к смещению отломков кости и усугубить ситуацию.

Рентгенография ТБС в боковой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, поражённая конечность согнута в колене и бедре под углом 90°. Под пятку ставят специальную подставку, трубку рентгена располагают сбоку со стороны здоровой ноги.

Рентген ТБС в ЦЭЛТ

Обращение в ЦЭЛТ за рентгенографической диагностикой имеет ряд преимуществ, поскольку мы:

гарантируем получение качественных снимков;
предлагаем доступные цены на рентген тазобедренного сустава;
располагаем современными рентгеновскими аппаратами;
предлагаем услуги опытных рентгенологов со стажем работы от 15-ти лет;
проводим процедуру максимально безопасно для пациента, соблюдая все нормы.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза

Термин «биомикроскопия» не следует путать по созвучию с тревожным словом «биопсия». Вообще, тревожиться в данном случае не приходится: биомикроскопия - одно из рутинных и широко распространенных в офтальмологии исследований, и оно не связано с отбором каких-либо мазков, фрагментов тканей и т.д. Это бесконтактная процедура, позволяющая без какого-либо вмешательства исследовать внутриглазные структуры и среды на микроскопическом уровне в естественном их состоянии и функционировании.

Инструмент, с помощью которого производится биомикроскопия, сочетает в своей конструкции собственно микроскоп и специальный режим подсветки исследуемого поля. Этот прибор носит название «щелевая лампа». К основным его функциональным возможностям относятся:

детальное визуальное изучение век и конъюнктивы (слизистой оболочки глаза);
осмотр роговой оболочки, оценка ее толщины и структуры, обнаружение возможных патологических изменений, уточнение их природы и локализации;
исследование передней глазной камеры (пространство между роговой и радужной оболочками) с оценкой ее глубины и состояния заполняющей камеру внутриглазной жидкости;
подробный визуальный анализ радужки;
изучение формы, размера, прозрачности хрусталика и смежных с ним тканей, ранняя диагностика катарактальных изменений;
визуальное исследование вещества стекловидного тела в передней его части, выявление участков сниженной прозрачности, следов кровоизлияния, признаков пигментации и пр.

Название «щелевая лампа» дано прибору не случайно: встроенный источник света сконструирован таким образом, что световой поток направляется в виде сканирующей плоскости и позволяет осматривать глазные среды слой за слоем. Фактически, этот относительно простой, по нынешним временам, аппарат представляет собой оптический томограф для прижизненной «срезовой» визуализации внутреннего пространства органа, причем стоимость щелевой лампы, конечно, не идет ни в какое сравнение с ценами на современное высокотехнологичное оборудование.

Показания

Основные показания к назначению биомикроскопии определяются описанными выше диагностическими возможностями и включают следующие ситуации:

любое болезненное состояние век, в т.ч. воспалительные процессы, отечность, аномалии развития, онкопатология, травматические повреждения;
патология конъюнктивы (инфекции, аллергические реакции, сочетанные инфекционно-аллергические воспаления, кистозные образования и пр.);
аномальное развитие и строение, воспалительные и дегенеративные процессы в роговой оболочке и склеральной ткани;
любые патологические изменения и реакции со стороны радужной оболочки, аномальное ее развитие;
офтальмотравмы, в том числе с наличием подлежащего удалению инородного тела;
катаракта;
глаукома;
патологические изменения внутриглазных сред, обусловленные системными эндокринными расстройствами (прежде всего, сахарным диабетом);
предоперационное обследование и контроль в период послеоперационной реабилитации;
оценка динамики состояния пораженных структур в ходе терапии.

Противопоказания

Биомикроскопия требует от пациента лишь осмысления происходящего и адекватного выполнения простейших инструкций. Поэтому единственным препятствием к биомикроскопической диагностике может оказаться грубо неадекватное реагирование обследуемого вследствие отравления алкоголем или наркотиком, выраженное слабоумие, а также психотическое состояние при душевных болезнях.

Методика проведения

Обычно биомикроскопия не предполагает какой-либо специальной подготовки. Однако, в некоторых случаях, перед исследованием хрусталика и стекловидного тела необходима инстилляция мидриатика (вещества, временно блокирующего аккомодацию и фиксирующего зрачок в максимально расширенном состоянии). Обычно применяют тропикамид в 1% растворе (детям младше шести лет раствор закапывают в половинной концентрации).

Через 15 минут после закапывания глаз «готов» к обследованию.

Кроме того, при подозрении на воспаление роговицы или при ее деструктивной травматизации целесообразно использовать «подсвечивающий» эффект флуоресцина или окрашивание раствором сока бенгальской розы (син. «китайская», «чайная», «индийская» роза) - культурного растения из рода шиповников. Как и мидриатики, красители вводятся путем закапывания и затем смываются нейтральными каплями; на участках с патологически рыхлым эпителием, однако, какое-то количество красителя остается - что и позволяет уточнить локализацию и масштабы поражения. Если биомикроскопия является этапом операции по удалению инородного тела, применяют местную анестезию (как правило, для надежного обезболивания вполне достаточно раствора лидокаина в форме глазных капель).

Методика подразумевает затемненное помещение. Аппарат устанавливается на столе, за которым сидит пациент, поместив подбородок на специальную подставку и прижавшись лбом к поперечному обручу-упору для фиксации головы в одном положении. Специалист-офтальмолог позиционирует и фокусирует микроскопическую оптику, настраивает необходимые параметры светового потока (ширина, яркость, угол падения), причем подстройка этих характеристик в процессе биомикроскопии позволяет в широких пределах менять режимы визуализации и, соответственно, расширяет диапазон диагностических возможностей. Помехами к исследованию являются движения головы и глазного яблока, а также моргание (полностью подавить этот безусловный рефлекс невозможно, но в силах пациента задержать его как можно дольше).

Общая продолжительность процедуры - несколько минут.

Будучи бесконтактным диагностическим методом, биомикроскопия как таковая к осложнениям или побочным эффектам не может привести в принципе. Это не касается, однако, применяемых глазных капель: любой медикамент теоретически может вызвать аллергическую реакцию, - что изредка и происходит, когда тот или иной препарат назначается пациенту впервые. Проблемы такого рода, впрочем, практически не бывают тяжелыми и достаточно просто купируются.

Стоимость биомикроскопии

Вы можете пройти процедуру биомикроскопии переднего отрезка глаза в нашем офтальмологическом центре как отдельно (цена 1 200 рублей), так и в составе первичного приема врача (входит в состав комплексного обследования), которое стоит 5 500 руб.

Читайте также: