Атипические вариабельные децелерации. Амплитуда децелераций. Оценка маточной активности.

Обновлено: 04.05.2024

Кардиотокография (КТГ) представляет собой метод одновременной регистрации сердечного ритма плода, а также тонуса матки. Это исследование благодаря высокой информативности, простоте выполнения и безопасности выполняется всем беременным.

Кратко о физиологии работы сердца плода

Сердце - один из самых первых органов, который закладывается в организме эмбриона.

Уже на 5 неделе беременности можно зарегистрировать первые сердечные сокращения. Это происходит по одной простой причине: в ткани сердца есть клетки, которые могут самостоятельно генерировать импульс и вызывать мышечные сокращения. Их называют водителями ритма, или пейсмекерами. А это значит, что работа сердца плода на ранних сроках беременности совершенно не подчиняется нервной системе.

Только к 18 неделе гестации к сердцу поступают сигналы от блуждающего нерва, его волокна является частью парасимпатической нервной системы. Благодаря влиянию блуждающего нерва происходит замедление сердечного ритма.

этапы развития сердца плода

А к 27 неделе окончательно формируется и симпатическая иннервация сердца, которая приводит к ускорению сердечных сокращений. Влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на сердце представляет собой слаженную работу двух антагонистов, сигналы которых противоположны.

Таким образом, после 28 недели беременности сердечный ритм представляет собой сложную систему, которая подчиняется определенным правилам и воздействиям. Так например, в результате двигательной активности малыша преобладают сигналы от симпатического отдела нервной системы, а это значит, что сердечный ритм ускоряется. И наоборот, во время сна малыша доминируют сигналы от блуждающего нерва, что приводит к замедлению ритма сердца. Благодаря этим процессам формируется принцип “единства противоположностей”, который и лежит в основе миокардиального рефлекса. Суть этого явления заключается в том, что работа сердца плода в третьем триместре беременности зависит от двигательной активности малыша, а также ритма сон-бодрствование. Поэтому для адекватной оценки ритма сердца необходимо учитывать эти факторы.

Именно благодаря особенностям иннервации сердца становится понятно, почему кардиотокография становится максимально информативной именно в третьем триместре беременности, когда работа сердца подчиняется определенным правилам и закономерностям.

Как устроен кардиотокограф и что он показывает?

Данный прибор имеет следующие датчики:

Ультразвуковой, который улавливает движения клапанов сердца плода (кардиограмма);
Тензометрический, определяющий тонус матки (токограмма);
Кроме того, современные кардиомониторы оснащены пультом с кнопкой, которую нужно нажимать в момент шевеления плода. Это позволяет оценить характер движений малыша (актограмма).

Информация от этих датчиков поступает в кардиомонитор, где она обрабатывается и отображается на электронном табло в цифровом эквиваленте, а также регистрируется записывающим устройством на термобумаге. Скорость лентопротяжного механизма отличается на разных типах фетальных кардиомониторов. Однако, в среднем, она составляет от 10 до 30 мм в мин. Важно помнить, что для каждого кардиотокографа существуют специальная термобумага.

пример ленты КТГ: вверху - сердцебиение плода, внизу - значения тонуса матки

Как делают кардиотокографию?

Для того, чтобы данное исследование было информативным, необходимо придерживаться следующих правил:

Запись КТГ проводится не менее 40 минут. Именно в течение этого времени можно проследить определенные закономерности изменения ритма.
Беременная женщина должна во время исследования находиться в положении лежа на боку. Если во время регистрации КТГ беременная будет лежать на спине, то могут быть получены недостоверные результаты, что связано с развитием так называемого синдрома нижней полой вены. Это состояние развивается в результате давления беременной матки на брюшной отдел аорты и нижнюю полую вену, в результате чего может начаться нарушение маточно-плацентарного кровотока. Таким образом, при получении признаков гипоксии на КТГ, выполненной в положении беременной лежа на спине, необходимо переделать исследование.
Датчик, регистрирующий сердцебиение плода, необходимо устанавливать в проекции спинки плода. Таким образом, место фиксации датчика зависит от положения плода в утробе матери. Так например, при головном предлежании малыша датчик нужно установить ниже пупка, при тазовом - выше пупка, при поперечном или косом - на уровне пупочного кольца.
На датчик нужно нанести специальный гель, улучшающий проведение ультразвуковой волны.
Второй датчик (тензометрический) нужно установить в области дна матки. Важно знать, что на него не нужно наносить гель.
Во время исследования женщине необходимо дать пульт с кнопкой, которую нужно нажимать при шевелении плода. Это позволяет врачу сопоставить изменения ритма с двигательной активностью малыша.

Показатели кардиотокограммы

Наибольшей информативностью обладают следующие показатели:

Базальный ритм - это основной ритм, который преобладает на КТГ, его оценить можно только после 30-40 минутной записи. Простыми словами, это некая средняя величина, отражающая ту частоту сердцебиения, которая характерна для плода в период покоя.
Вариабельность - это показатель, который отражает кратковременные изменения сердцебиения от базального ритма. Иначе говоря, это разница между базальной частотой и скачками ритма.
Акцелерация - это ускорение ритма более чем на 15 ударов в минуту, которое длится по времени более 10 секунд.
Децелерация - замедление ритма более 15 уд. в мин. продолжительностью более 10 секунд. Децелерации в свою очередь разделяются по выраженности на:
1. dip 1 - длятся до 30 секунд, после чего сердцебиение малыша восстанавливается.
2. dip 2 - длятся до 1 минуты, при этом характеризуются высокой амплитудой (до 30-60 уд в мин).
3. dip 3 - длительные, более 1 минуты, с высокой амплитудой. Считаются самыми опасными и свидетельствуют о выраженной гипоксии плода.

Какой тип КТГ во время беременности считается нормальным?

Базальный ритм от 120 до 160 уд/мин.
Присутствуют 5 и более акцелераций в течении 40-60 мин записи КТГ.
Вариабельность ритма находится в диапазоне от 5 до 25 уд. в мин.
Нет ни одной децелерации.

Однако, столь идеальный вариант КТГ встречается нечасто, а поэтому допускаются в качестве вариантов нормы следующие показатели:

Нижняя граница базального ритма 110 в мин.
Присутствуют кратковременные единичные децелерации, длящиеся не более 10 секунд и небольшие по амплитуде (до 20 уд.), после которых ритм полностью восстанавливается.

Когда КТГ при беременности считается патологической?

Существует несколько патологических вариантов КТГ:

Немая КТГ плода характеризуется отсутствием ускорений или замедлений ритма, при этом базальный ритм может находиться в нормальном диапазоне. Иногда такую кардиотокограмму называют монотонной, графическое изображение сердцебиения похоже на прямую линию.
Синусоидальная КТГ имеет характерный вид синусоиды. При этом амплитуда небольшая, равна 6-10 уд. в мин. Этот тип КТГ является весьма неблагоприятным и свидетельствует о выраженной гипоксии плода. В редких случаях такой вид КТГ может появиться при приеме беременной наркотических или психотропных препаратов.
Лямбда-ритм - это чередование акцелераций и децелераций сразу после них. В 95% случаев данный вид КТГ является результатов сдавления (компрессии) пуповины.

Кроме того, есть немало видов КТГ, которые считаются условно патологическими. Для них характерны следующие признаки:

Наличие децелераций после акцелераций;
Сниженная двигательная активность плода;
Недостаточная амплитуда и вариабельность ритма.

Такие признаки могут появиться при:

Обвитие пуповины;
Наличии узла пуповины;
Нарушении плацентарного кровотока;
Гипоксии плода;
Пороках сердца малыша;
Наличии у матери заболеваний. Так например, при гипертиреозе беременной гормоны щитовидной железы могут проникать через плацентарный барьер и вызывать нарушения ритма у плода;
Анемии малыша (например, при гемолитической болезни, связанной с иммунологической несовместимостью крови матери и плода);
Воспалении плодных оболочек (амнионит);
Приеме определенных лекарственных препаратов. Например, широко используемый в акушерстве “Гинипрал” может вызвать учащение ритма малыша.

Что делать, если показатели КТГ являются пограничными между нормой и патологией?

При регистрации КТГ и получении сомнительного результата необходимо:

Провести дополнительные методы исследования (УЗИ, исследование скорости кровотока в маточно-плацентарной системе, определение биофизического профиля).
Через 12 часов провести повторное исследование КТГ.
Исключить прием препаратов, которые могут влиять на сердечный ритм малыша.
Провести КТГ с функциональными пробами:
1. Нестрессовый тест - заключается в изучении сердечного ритма в ответ на движения плода. В норме после шевелений малыша ритм должен ускориться. Отсутствие акцелераций после движений является неблагоприятным фактором.
2. Стрессовый тест - характеризуется изменением сердечного ритма после введения 0,01 ЕД окситоцина. В норме после поступления данного препарата в организм беременной женщины происходит ускорение ритма плода, нет децелераций, при этом базальный ритм находится в допустимых пределах. Это свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях плода. Однако, если после введения окситоцина у плода не наблюдается акцелераций, а наоборот, сокращения сердца замедляются, то это свидетельствует о внутриутробной гипоксии малыша.
3. Маммарный тест - является аналогом стрессового, но вместо введения окситоцина, беременную просят массировать в течение 2 минут соски. В результате этого в организме выделяется собственный окситоцин. Результаты оцениваются также, как при стрессовом тесте.
4. Тест с физической нагрузкой - беременную просят подняться по лестнице 2 этажа, сразу после этого выполняется запись КТГ. В норме сердцебиение плода должно увеличиться.
5. Проба с задержкой дыхания - во время записи кардиотокограммы беременную просят задерживать дыхание на вдохе, при этом частота сердцебиения малыша должна снизиться. Затем необходимо задержать дыхание на выдохе, после чего ритм плода должен ускориться.

Как проводится оценка КТГ в баллах?

Для того, чтобы интерпретация результатов КТГ не была субъективной, разработана удобная система оценки данного вида исследования. В основе лежит изучение каждого показателя КТГ и присвоение ему определенных баллов.

Для удобства понимания этой системы все характеристики КТГ сведены в таблицу:

КТГ считается хорошей, если набрала 9-12 баллов;
Набор от 6-8 баллов свидетельствует о признаках гипоксии, в таких ситуациях требуются ежедневный контроль и лечение.
Менее 5 баллов крайне неблагоприятно.

Важно! Выраженные патологические изменения на КТГ могут свидетельствовать о терминальном состоянии плода. Безусловно, в подобных ситуациях никаких функциональных тестов проводить категорически нельзя. В этих случаях может потребоваться экстренное родоразрешение, так как промедление очень опасно.

КТГ во время родов

Исследование сердечного ритма необходимо как в первом (открытие шейки матки), так и во втором (потужном) периоде родов. Это нужно для того, чтобы не допустить острую внутриутробную гипоксию, которая угрожает жизни плода и является показанием к экстренному кесареву сечению.

Именно по этой причине запись КТГ необходимо начинать уже при первых признаках родовой деятельности. При нормально протекающих родах достаточно регистрировать КТГ через каждый час.

Также показано данное исследование:

После излития околоплодных вод;
При проведении эпидуральной анестезии в родах (после введения анестетика).

Постоянная запись КТГ необходима при таких состояниях, как:

пример индикации при многоплодной беременности

Кровянистые выделения из половых путей;

Однако, следует помнить, что КТГ во время беременности и родов - не одно и то же. Поэтому к интерпретации результатов нужно подходить по-разному. Вполне закономерен вопрос: почему так происходит?

Дело в том, что во время схватки сокращаются мышечные волокна матки, а это значит, что происходит и спазм сосудов, расположенных в толще миометрия. В результате чего ухудшается маточно-плацентарный кровоток и развивается умеренная гипоксия плода. В этот период сердцебиение ребенка может замедлиться или, наоборот, быть чрезмерно быстрым. По этой причине расхожая фраза о том, что “роды для ребенка - это стресс” вполне имеет под собой конструктивное объяснение. Однако, после схватки плацентарный кровоток восстанавливается, и сердцебиение нормализуется. В связи с этим разработаны четкие критерии по оценке КТГ во время родов.

Нормальные показатели родовой кардиотокограммы характеризуются:

Ритм сердца расположен в диапазоне от 110 до 160 ударов в минуту.
Наличие как минимум двух эпизодов ускорения ритма (акцелераций) длительностью более 15 сек за период регистрации КТГ.
Наличие вариабельности ритма от 5 до 25 ударов мин.
После открытия шейки матки более, чем на 4-5 см допускаются ранние децелерации длительностью не более 30 сек.

КТГ считается сомнительной, если присутствуют следующие признаки:

Ритм находится в диапазоне от 100 до 110, либо от 160 до 170 ударов в мин.
В течение часа нет ни одного эпизода ускорения сердечного ритма.
Низкая вариабельность (менее 5 уд. в мин.).
Присутствуют замедления ритма, которые длятся от 30 до 60 сек.

Патологическая КТГ характеризуется:

Слишком медленным (менее 100 в мин), либо слишком быстрым (более 170 уд. в минуту) ритмом.
Длительные эпизоды децелерации, протяженностью более 1 минуты.
Отсутствие вариабельности, иначе говоря, монотонный ритм.
Так называемый синусоидальный характер КТГ, когда график сердцебиения напоминает синусоиду.

Как влияет КТГ на врачебную тактику?

К результатам исследования необходимо относиться со всей серьезностью. Врач, который оценивает КТГ, несет большую ответственность. Именно по этой причине каждая пленка с регистрацией сердечной деятельностью должна быть оценена ответственным врачом, заверена его подписью с указанием времени исследования и приклеена в историю родов.

Нормальная кардиотокограмма - это признак правильного и бережного ведения родов.

При получении сомнительной КТГ у врача есть не более 40 минут для коррекции родовой деятельности. На данном этапе необходимо устранить все факторы риска, приводящие к гипоксии:

Прекратить введение “окситоцина” и препаратов на основе простагландинов;
Объяснить женщине, как правильно дышать во время схваток;
Определить положение плода и исключить сдавление пуповины;
Выполнить УЗИ с целью исключения начавшейся отслойки плаценты;
Вводить препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Плохое КТГ является весомой причиной изменить тактику родоразрешения в пользу экстренного кесарева сечения, либо устранить причины острой гипоксии. Игнорирование патологической КТГ абсолютно недопустимо, потому как это может стать причиной гибели плода.

Иначе говоря, КТГ - это серьезный инструмент в руках акушера.

Выводы

Кардиотокография по праву является одним из наиболее широко используемых исследований в акушерстве. Однако, как и любая другая методика, она эффективна только при правильном ее применении (в соответствии со всеми нормами), а также при грамотной расшифровке полученных результатов.

К сожалению, до сих пор существуют споры и разночтения некоторых сложных и сомнительных случаев. По этой причине не стоит забывать, что существуют также и дополнительные методы исследования, которые могут либо подтвердить, либо опровергнуть возможные опасения.

Кроме того, результаты КТГ сохраняют свою актуальность и информативность не более 1 недели, а это значит, что залогом благоприятного течения беременности является регулярное наблюдение за состоянием плода.

Оценка плода

Категории МКБ: Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода[антенатальный скрининг] (Z36), Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску (Z35), Наблюдение за течением нормальной беременности (Z34)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года
Протокол №19

Название протокола: Оценка плода

Оценка плода - оценка состояния плода во время беременности и в родах [1.2].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 наблюдение за течением нормальной беременности
Z34.0 наблюдение за течением нормальной первой беременности
Z34.8 наблюдение за течением другой нормальной беременности
Z34.9 наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной
Z35наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску
Z35.0 наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе
Z35.1 наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе
Z35.2наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем
Z35.3 наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе
Z35.4 наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины
Z35.5 наблюдение за старой первородящей
Z35.6 наблюдение за очень юной первородящей
Z35.7 наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем
Z35.8 наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску
Z35.9 наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера
Z36дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг)
Z36.0 антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий
Z36.1 антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости
Z36.2 другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе
Z36.3 антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития
Z36.4 антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода
Z36.5антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации
Z36.8 другой вид антенатального скрининга
Z36.9 неуточнѐнный

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - Допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ - индекс амниотической жидкости
ИР - индекс резистентности
КТГ - Кардиотокография
МБПП - Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП - маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ - нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ - пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО - систоло-диастолическое отношение
СМА - среднемозговая артерия плода
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧСС - частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2015 г.).

Категория пациентов: беременные женщины с физиологической и осложненной беременностью

Пользователи протокола: врач общей практики, акушер-гинекологи, акушерки.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· изменение характера шевеления плода.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· аускультация сердечного ритма плода - наличие/отсутствие сердечного ритма плода (смотрите приложение 2);
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки - отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку) (смотрите приложение 1).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб (характер шевеления плода), анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки);
· аускультация сердечного ритма плода;
· подсчет шевеления плода;
· кардиотокография плода - при подозрении на ухудшение состояния плода (УД - IIA);
· определение биофизического профиля плода - при подозрении на плацентарную патологию;
· допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока - для оценки плацентарного кровообращения плода у беременных женщин с подозрением на плацентарную патологию, на подозреваемую задержку развития (I-A).
· динамическая ультразвуковая биометрия плода - при подозрении на задержку развития внутриутробного плода.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ЭКГ плода - при подозрительном или патологическом КТГ;
· определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах) - при подозрительном или патологическом КТГ;
· газы пуповинной крови (после родов) - при асфиксии плода.

Инструментальные исследования:
Динамическая ультразвуковая биометрия плода - для подтверждения/исключения внутриутробной задержки развития плода;
Кардиотокография плода - для определения состояния внутриутробного плода;
Определение биофизического профиля плода:
Индекс амниотической жидкости:
· · >20 см - многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана:
· 2-8 см - норма;
· 1-2 см - пограничный;
· · 8 см - многоводие.
Полный протокол БПП смотрите приложение 3.
Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода - нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровоток не нарушен, снижен диастолический компонент кровотока, нулевой диастолический кровоток, реверсный кровоток);
Пульсоксиметрия плода - определение кислородной насыщенности крови. Выявляет снижение сатурации кислорода;
ЭКГ плода - непрямая запись электрической активности миокарда плода. Выявляет нарушения сердечной деятельности плода.

Показания для консультации узких специалистов: в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
Определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах): смотрите таблицу - 3
Недостатки метода определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода:
· кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Противопоказания к забору крови кожи головы:
· отягощенная наследственность по гемофилии;
· лицевое предлежание плода;
· присутствие материнской инфекции (ВИЧ, вирусы гепатита, простой герпес, подозреваемый внутриутробный сепсис).
При возможностях медицинской организации забор крови кожи головы для оценки состояния кислотно-основного состояния у женщин с "подозрительной/патологической" кардиограммой плода при сроке беременности > 34 недели рекомендуется проводить забор крови кожи головы плода/если цифровая стимуляция кожи головы плода не приводит к повышенному уровню сердечных сокращений плода (УД -IIIC)

Таблица - 2. Нормальные значения рН пуповинной крови и газов крови у доношенных новорожденных (данные от младенцев не отобранных пациентов с естественными родами)

Значение	Среднее (+/- 1 СО) (n=3522)	Диапазон
Артериальная кровь
рН	7.27 (0.069)	7.2-7.34
рСО₂ (мм Hg)	50.3 (11.1)
HCO₃ (meq/L)	22.0 (3.6)	18.4-25.6
Избыток основного обмена (meq/L)	-2.7 (2.8)	-5.5-0.1
Венозная кровь
рН	7.34 (0.063)	7.28-7.40
рСО₂ (мм Hg)	40.7 (7.9)	32.8-48.6
HCO₃ (meq/L)	21.4 (2.5)	18.9-23.9
Избыток основного обмена (meq/L)	-2.4 (2)	-4.4-0.4

Результат пробы крови плода (рН)*	Последующее действие
≥7.25	Взятие пробы надо повторить если аномальная ЧСС сохраняется
7.21-7.24	Повторить пробу в течение 30 минут или рассмотреть роды если сильное снижение с последней пробы.
≤7.20	Показаны роды
*все оценки рН кожи головы должны интерпретироваться с учетом первоначального измерения рН, уровня прогресса в родах, и клинических характеристик матери и ребенка

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика ЗВУР и МГВП

Критерии	ЗВУР	МГВП
УЗИ биометрия	Масса плода ниже 10-й процентили	Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ой процентили корелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью)
УЗИ биометрия в динамике	Нет роста плода/рост плода ниже 5-ой процентили	Отмечается динамический прирост массы плода
ИАЖ	Маловодие	Чаще норма
Нарушение плодово-плацентарного кровотока	Имеется	В пределах физиологической нормы
Исход	Корелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Часто необходимость досрочного родоразрешенеия	Благоприятный, родоразрешение в доношенном сроке.

Лечение

Цель протокола: снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.

Тактика лечения:
Оценка состояния плода в антенатальном периоде;
· здоровые беременные женщины должны быть информированы о значении движений плода в третьем триместре беременности и должны выполнять подсчет шевелений плода, если они ощущают уменьшение движений плода (УД -IB);
· беременные женщины, которые отмечают уменьшение шевелений плода (менее 6-ти за 2 часа) должны срочно дообследоваться в течении от 1 - 12 часов (УД - IIIB);
· при нормальном результате нестрессового теста и отсутствии факторов риска, беременная женщина должна продолжать ежедневный подсчет движений плода (УД - IIIB);
· при нормальном результате нестрессового теста и наличии факторов риска провести оценку биофизического профиля и допплерометрию плодово-плацентарного кровотока в течение 24 часов. При нормальном показателях, продолжить ежедневный подсчет движений плода (УД - IIIB);
· при патологическом нестрессовом тесте: дальнейшее тестирование (биофизический профиль, доплерометрия плодово-плацентарного кровотока) должен быть выполнен как можно скорее. (УД IIIB) При отсуствии условий на ПМСП, обследование в стационаре (смотрите алгоритм 1)

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
· ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
· отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
· преэклампсия;
· сахарный диабет;
· субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
· антенатальное кровотечение;
· многоплодие;
· подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
· срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

Интранатальная оценка состояния внутриутробного плода:
Во время активных родов:
· постоянная поддержка акушерки («два пациента» - одна акушерка). (УД - IA)
· мониторинг состояния внутриутробного плода, периодическая аускультация сердечного ритма плода.
Интенсивное наблюдение плода периодической аускультацией или электронным мониторингом плода требует постоянного присутствия сестринского и акушерского персонала.

Периодическая аускультация при родах:
· периодическая аускультация является рекомендуемым методом наблюдения плода во время родов у здоровых женщин без факторов риска неблагоприятного перинатального исхода;
· ЧСС плода подсчитывается в течение 60 секунд. Нормальная частота сердечных сокращений плода составляет 110 до 160 ударов в минуту;
Рекомендуемая частота аускультации:
· Q15-30 мин. - в латентную фазу
· Q5-15 мин. - в активную фазу
· В активную фазу второго периода - после каждой потуги не реже чем каждые 5 мин.
Путем аускультации определяются базовое значение ЧСС, ритм (ровный, неровный), аритмии (быстрая, медленная, или неровная), ускорение или снижение ЧСС от базовое ритма. Для принятия клинических решений с нормальными и аномальными результатами аускультации смотреть алгоритм 2.

Таблица - 3 Тактика при патологических данных аускультации

КТГ плода рекомендуется проводить роженицам
Показания к непрерывному электронному мониторингу плода:
Показания со стороны матери:
· роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
· преэклампсия;
· переношенная беременность (> 41 недель);
· индуцированные роды;
· длительный безводный период (> 48 часов);
· гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
· резус-конфликтная беременность;
· другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.
Показания со стороны плода:
· отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом
· задержка развития плода;
· преждевременные роды (недоношенность);
· маловодие, многоводие;
· нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии
· сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде
· многоплодие;
· наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
· тазовоепредлежание плода.
Состояния, связанные с течением родов:
· стимуляция родовой деятельности окситоцином;
· эпидуральная анестезия;
· вагинальное кровотечение во время родов;
· гипертермия матери (38 и выше);
· появление мекония в водах в процессе родов.
· При определенном нормальном результате КТГ, можно прервать электронный мониторинг плода до 30 минут с целью возможности передвигаться, принятия ванных процедур, или изменения позы, при условии, что (1) состояние матери и плода стабильное и (2). (III-B)
Классификационная система кривой интранатального КТГ использует термины "нормальная", " подозрительная " и "патологическая " (смотрите приложение 4, таблицу 4).
В зависимости от других клинических факторов, пониженный, нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток пупочной артерии является показанием для повышенного наблюдения за плодом или родами.
Шаги в систематическом толковании КТГ следующие:
· оценить качество получения сигнала;
· определить скорость бумаги и диапазон графика;
· определить, является ли способ записи внешний или внутренний;
· оценить базовое значение частоты сердечных сокращений плода;
· оценить вариабельность базового значения;
· оценить учащения сердечного ритма плода (акцелерации);
· оценить периодические или эпизодические децелерации;
· оценить картину родовой деятельности (характер сокращения, степень раскрытия шейки матки).
Пульсоксиметрия плода - новая технология, позволяющая непрерывно мониторить кислородное насыщение плода.
Не рекомендуется для рутинного использования в настоящее время. В группе риска является эффективным и более точным методом диагностики состояния внутриутробного плода.
Анализ кривой ST ЭКГ плода
Использование анализа кривой ST для интранатальной оценки аномального плода не рекомендуется для рутинного использования в настоящее время. (УД - IA) Так же является эффективным и более точным методом диагностики состояния внутриутробного плода чем КТГ.
Интранатальное тестирование лактата кожи головы плода
Интранатальное тестирование лактата кожи головы плода не рекомендуется для рутинного использования в настояшее время. (УД - IIIC).

Медикаментозное лечение: нет

Немедикаментозное лечение: нет

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения
· количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 3-4 баллов на 5 мин;
· удельный вес асфиксий в структуре неонатальной заболеваемости и смертности.

КТГ плода при беременности: расшифровка и норма

Что такое КТГ?

КТГ является самым часто используемым и доступным методом контроля состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием (УЗИ) и представляет собой непрерывную одновременную регистрацию частоты сердечного сокращения плода (ЧСС) ― кардиотахограммы и тонуса матки ― токограммы.

Расположение датчиков

Для проведения КТГ во время беременности используется специальный аппарат ― кардиомонитор. Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком. Его укрепляют на передней брюшной стенке беременной женщины в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, которую предварительно определяют с помощью обычного акушерского стетоскопа.

А для измерения тонуса матки используется тензометрический датчик (для измерения силы схваток и спонтанных сокращений матки). Во время схватки давление на тензодатчик повышается пропорционально внутриматочному. Оно преобразуется датчиком в электрический импульс и регистрируется в виде кривой на движущейся бумажной ленте.

Кардиотокограмма представляет собой бумажную ленту (движущуюся со скоростью 1-3 см/мин.) с двумя кривыми, совмещенными по времени. Одна из них (верхняя кривая) отображает частоту сердечных сокращений (ЧСС), а другая ― маточную активность (сокращение матки).

Ранее во время КТГ беременные сами отмечали шевеления своего ребенка в животе, нажимая кнопку на приборе. При этом на графике появлялась отметка, позволяющая сопоставить изменение сердечного ритма плода и его двигательную активность. Последние модели кардиомониторов оснащены датчиками, непрерывно регистрирующими интенсивность и продолжительность шевелений плода.

На каком сроке делают КТГ при беременности

Исследование проводится в третьем триместре беременности, после 33 недели (приказ Министерства здравоохранения РФ N 572н). Ранее приказом Минздрава №50 КТГ при беременности рекомендовалось проводить с 32 недели гестации. Делать КТГ ранее указанного срока не имеет никакого смысла, так как исследование в данном случае не будет иметь никакого диагностического значения.

Кроме того, только к 32 неделе беременности формируется цикличность сна и бодрствования будущего ребенка.

Как делают КТГ

Кардиомонитор

КТГ проводят натощак или через 2 часа после приема пищи, в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении. Исследование в положении бок / полубок, более предпочтительно, так как позволяет исключить развитие синдрома нижней полой вены, когда нижняя полая вена, которая располагается вдоль позвоночника (а это сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь) сдавливается увеличенной маткой в положении женщины лежа на спине.

В большинстве же случаев запись все-таки выполняется в положении на спине, но если при этом состояние плода было оценено как не удовлетворительное, то исследование желательно повторить после изменения положения (на боку или сидя).

Непосредственно перед исследованием датчик или область живота смазывается гелем, чтобы обеспечить максимальный контакт с кожей беременной. Датчики закрепляют ремешками.

Если аппарат не оснащен возможностью автоматической регистрацией шевеления плода, то пациентке в руку дают специальное устройство, с помощью которого она самостоятельно отмечает шевеления ребенка.

Процедура занимает 20-40 минут, что связано с периодичностью сна (как правило, не более 30 минут) и бодрствования плода. Регистрацию базального ритма ЧСС плода проводят не менее 20 минут, пока не зафиксируют 2 шевеления длительностью не менее 15 секунд и вызывающие ускорение сердечного ритма на 15 сердечных сокращений в 1 минуту.

Закончив исследование, снимают датчики, удаляют остатки геля с живота беременной и выключают монитор.

С учетом физиологических процессов у плода (покой-бодрствование) длительность записи кардиотокограммы может быть от 30 до 60 минут. Стандартным временем выполнения КТГ является 20 минут.

Вредно ли КТГ при беременности

Кардиотография - это неинвазивный метод наблюдения за состоянием плода (то есть без нарушения целостности кожи). Метод КТГ во время беременности не имеет противопоказаний, не вызывает осложнений и является абсолютно безвредным. Исходя из этого, использование КТГ во время беременности позволяет проводить наблюдение за состоянием еще неродившегося малыша на протяжении длительного времени, и при необходимости, КТГ можно делать беременной ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность.

КТГ является неотъемлемой частью комплексного обследования беременных (антенатальная КТГ) и рожениц (интранатальная КТГ).

Показания к проведению кардиотокографического исследования (КТГ)

отягощенный акушерский анамнез (подозрение на задержку внутриутробного развития плода, преждевременные роды, преждевременное созревание плаценты или патологическое прикрепление плаценты, угроза прерывания беременности, рубец на матке, привычное невынашивание беременности и др).
заболевания беременной (гестоз, гипертоническая болезнь, диабет). Вирусные болезни беременной, осложняющие течение беременности (в этом случае КТГ проводят в динамике после 30 недель беременности);
переношенная беременность. Многоводие или маловодие. Снижение двигательной активности плода. Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного из плодов. Если отмечено обвитие пуповиной. Прошлая кардиотокограмма с патологическими показателями.

КТГ используется не только во время беременности, но и в родах при наличии целого плодного пузыря. В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под контролем КТГ.

Оценка результатов КТГ

Существует несколько методов оценки в баллах результатов КТГ.

При интерпретации данных КТГ может быть использован расчет показателя состояния плода - ПСП. При этом значения ПСП 1 и менее могут свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3 указывает на возможное критическое состояние плода. Широко применяются также различные шкалы оценки показателей КТГ в баллах.

Ниже приведена балльная таблица для оценки состояния плода.

КТГ ― баллы для оценки состояния плода

Критерии	0 баллов	1 балл	2 балла
Базальный ритм, уд./мин.	меньше 100 или больше 180	100-120 или 160-180	121-159
Вариабельность, амплитуда, уд./мин.	меньше 3	3-5	6-25
Вариабельность, число в мин.	меньше 3	3-6	больше 6
Число акцелераций за 30 мин.	нет	1-4 единичные или периодические	больше 5 единичных
Децелерации	поздние или вариабельные тяжелые, атипические	ранние (тяжелые) или вариабельные (легкие, умеренные)	отсутствуют или ранние (легкие, умеренные)
Шевеление плода	нет	1-2	больше 3

Расшифровка баллов КТГ и оценка состояния плода

Количество баллов	Формулировка	Рекомендации
9-12 баллов	Состояние плода удовлетворительное.	Динамическое наблюдение.
6-8 баллов	Гипоксия плода. Угрозы гибели в ближайшие сутки нет.	Запись КТГ повторить.
0-5 баллов	Выраженная гипоксия плода. Угроза внутриутробной гибели.	Родоразрешение

Расшифровка КТГ плода при беременности

Но сколько бы баллов вы ни набрали, важно внимательно рассмотреть графики и проанализировать параметры в комплексе.

КТГ. Базальный ритм выделен желтым цветом

Оценку (расшифровку) КТГ, как правило, начинают с анализа базальной ЧСС, которая является одной из главных характеристик работы сердца и очень важным параметром оценки сердечной деятельности плода как критерия внутриутробного состояния.

Нормальная частота сердцебиения плода базальный ритм - 120-160 ударов в минуту. Но при шевелении ЧСС должна возрастать примерно на 20 ударов в минуту.

Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 ударов в минуту - как тахикардию. Легкая тахикардия - от 160 до 180 ударов в минуту и выше 180 ударов в минуту - тяжелая тахикардия. Тахикардия может свидетельствовать о лихорадке или плодной инфекции или другом плодном дистрессе. Установлено, что, если частота сердцебиений плода составляет 240 ударов в минуту и более, у плода возникает сердечная недостаточность с развитием водянки неиммунного происхождения.

Тахикардия

Для оценки результатов КТГ анализируют вариабельность (возможные варианты) сокращений сердца малыша напоминают зубчики — это отклонения от базального ритма вверх и вниз. В идеале за одну минуту на графике их должно быть 6 и более, однако на глаз подсчитать их количество очень сложно. Поэтому чаще врачи рассматривают амплитуду отклонений (среднюю высоту зубчиков). В норме их «высота» составляет 11-25 ударов в минуту. Монотонность (изменение высоты зубчиков на 0-10 ударов в минуту) медикам обычно не нравится. Но здесь важно помнить, что такая монотонность вполне нормальна, если срок вашей беременности еще не превышает 28 недель, или если малыш сейчас спит. Обязательно скажите врачу, что малыш спит на процедуре или съешьте что-нибудь сладкое, чтобы разбудить его. Если зубчики пилы превышают показатель в 25 ударов в минуту, врачи могут заподозрить обвитие пуповиной или гипоксию плода.

Брадикардия

Если на кривой вы видите растущий вверх большой зуб с высотой в 10 и более ударов в минуту, то это называется учащением (или акцелерацией). Во время родов такие учащения возникают в ответ на схватку.

Присутствие на графике учащений в ответ на шевеление считается хорошим признаком. Если за 10 минут их было два и более, то на этом запись кардиограммы могут остановить. Особенно хорошо, если на графике такие зубья появляются через неравные промежутки времени и не похожи один на другой.

Вариабельность

Урежения (децелерации) выглядят, в противоположность учащениям, как зуб, растущий вниз. При беременности это отрицательный прогностический признак. В родах бывает 2 вида децелераций - нормальные и патологические.

Насторожить должно, если на распечатке показателей КТГ отмечены высокоамплитудные урежения или же урежения регистрируются, а ребенок в это время не шевелился. Однако здесь стоит обратить внимание на второй график на распечатке — на нем отмечаются сокращения матки, которые также могут влиять на возникновение урежений.

КТГ плода - норма

базальная ЧСС в пределах 110-160 ударов в минуту. При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердечных сокращений (ЧСС) равна 110-160 уд./мин (в среднем 140-145). Нормальная сердечная деятельность плода всегда свидетельствует об отсутствии гипоксии (кислородного голодания);
вариабельность базального ритма 6-25 уд/мин;
отсутствие децелераций (урежения) или наличие спорадических, неглубоких и коротких децелераций. Спорадические акселерации в ответ на действие внешних раздражителей и/или движения плода свидетельствуют о его нормальном состоянии;
наличие двух и более акцелераций за 20 мин записи.

Отклонение от указанных характеристик изучаемых показателей свидетельствует о нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Норма КТГ при использовании оценки в баллах ПСП - менее или равно 1,0

Норма оценки показателей КТГ в баллах - 9-12 баллов.

При нормальной КТГ движения плода должны быть более частыми во время эпизодов с высокой вариабельностью, чем во время эпизодов с низкой вариабельностью.

КТГ является всего лишь дополнительным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только часть сложных изменений, происходящих в системе мать—плацента—плод.

КТГ плода

КТГ при беременности, КТГ плода - это один из методов исследования, применяемый в акушерстве. С помощью этого метода происходит исследование сердцебиения плода и сокращения матки одновременно.

Исследование КТГ плода

Исследования КТГ плода проводят для определения частоты сокращений сердца плода и тонуса матки. Используются для этой цели два датчика, которые накладываются на область живота женщины: один датчик устанавливается возле генерирующего узла матки, второй датчик в месте, где наиболее хорошо прослушивается сердцебиение плода (зависит от положения плода в матке). Сокращения сердца плода фиксируются с помощью ультразвукового датчика, а тонус матки определяется с помощью тензометрического датчика. Это позволяет получить сразу два графических изображения - тахограмму и гистерограмму. Приборы КТГ также регистрируют шевеление плода. КТГ плода проводится двумя видами - наружным способом и внутренним.

Наружный способ (непрямая КТГ) проводится во время беременности или родов, когда околоплодный пузырь находится в неповрежденном состоянии. Датчик для снятия гистерограммы крепится в области дна матки, для регистрации ЧСС плода - в месте, наиболее доступном для фиксирования сердцебиения плода.

Внутренняя КТГ применяется врачами при нарушении оболочки плодного пузыря. В этом случае изменение сердечных сокращений плода измеряются игольчатым спиралевидным электродом. Электрод вводится к предлежащей части плода. Для регистрации сокращений миометрия в полость матки вводится специальный катетер. С его помощью измеряется внутриматочное давление.

КТГ при беременности позволяет контролировать следующие показатели:

Базальный ритм плода
Изменение сердечного ритма
Повышение частоты пульса при повышении активности (миокардиальный рефлекс плода)
Изменения ЧСС плода, которые возникают периодически

КТГ плода - тахограмма

Тахограмма - это исследование регистрирует изменение сердечных сокращений плода во времени. График показывает время исследования в минутах и частоту сердечных сокращений в минуту. Если происходит повышение частоты сердечных сокращений плода, то кривая идет вверх, если частота сердечных сокращений падает - кривая идет вниз.

Состояние плода оценивается по базальному ритму - средней частоте сокращения сердца плода, акцелерации - ускорению сердечного ритма, децелерации - замедлению сердечного ритма, вариабельности ритма сердца - средней высоте отклонений в частоте сердечных сокращений.

КТГ при беременности - измерение НГГ

Наружная гистерограмма - исследование, которое регистрирует изменения в сокращении миометрия, является кривой маточных сокращений. Такое исследование проводится в случае риска преждевременных родов, для определения тонуса матки в совокупности с исследованием работы сердца плода.

КТГ расшифровка

КТГ расшифровка базального ритма - считается нормальной при 110-160 ударах в состоянии покоя плода, 130-190 ударах в минуту при активном состоянии плода, оценивается базальный ритм в баллах от 0 до 2.

Меньше 100 ударов (брадикардия) или больше 189 (тяжелая тахикардия) - 0 баллов (опасное состояние плода). Тахикардия может говорить о плодной инфекции, лихорадке, при увеличении пульсации сердца до 240 ударов в минуту и выше - развивается сердечная недостаточность, которая сопровождается неиммунной водянкой.
От 100 до 120 и от 160 до 180 ударов в минуту - 1 балл.
От 121 до 159 ударов в минуту - 2 балла.

КТГ расшифровка децелерации - в нормальном состоянии у плода отсутствует замедление частоты сердечных сокращений или они короткие и неглубокие. Оцениваются децелерации в баллах от 0 до 2. На графике они выглядят как впадины.

Поздние, атипические или вариабельные тяжелые - 0 баллов.
Вариабельные легкие или умеренные, ранние тяжелые - 1 балл.
Ранние легкие или умеренные, отсутствуют - 2 балла. Децелерации бывают нормальные и патологические. Если КТГ показывает высокоамплитудные децелерации, а в это время плод не шевелится - это настораживает врача, который сразу же сверяется со вторым графиком - сокращениями матки, сокращения матки могут вызывать возникновение децелераций.

КТГ расшифровка акцелераций - 2 и более акселераций в течение 10 минут считаются нормой, оцениваются акцелерации в баллах от 0 до 2. На графике КТГ выглядят как высокие зубцы.

Нет акцелераций за 30 минут - 0 баллов (считается тяжелым нарушением состояния плода).
От одной до четырех, единичные или периодические акцелерации - 1 балл.
Больше 5 единичных акцелераций - 2 балла.

КТГ расшифровка вариабельности - в норме высота отклонений от 11 до 25 ударов сердца в минуту. Оценивается вариабельность в баллах от 0 до 2. Чаще всего врачам не нравится изменение высоты зубчиков от 0 до 10 ударов в минуту. Это может быть нормой, если исследование КГТ неделями сделано на сроке не больше 28 недель. Также такие показатели регистрируются во время сна плода.

Меньше 3 ударов сердца - 0 баллов.
От 3 до 6 ударов - 1 балл.
Больше 6 ударов сердца - 2 балла. Если происходит изменение амплитуды менее чем на 5 ударов в минуту и менее 3 эпизодов в минуту - это говорит о дистрессе плода, если вариабельность превысила 25 ударов в минуту - это может говорить о гипоксии плода или обвитии пуповиной.

Учитывается шевеление плода - если шевелений не было - 0 баллов, от 1 до 2 шевелений - 1 балл, больше 3 шевелений плода - 2 балла.

Для расшифровки КТГ плода используют балльную систему:

9-12 баллов - состояние плода нормальное, рекомендуется наблюдение.
6-8 баллов - гипоксия плода, экстренных угроз нет, рекомендовано повторение КТГ плода.
От 5 и менее баллов - у плода выраженное кислородное голодание, требуется срочное родоразрешение.

Согласно КТГ расшифровке - 0 баллов говорит о явных признаках страдания плода, 1 балл - это первые признаки нарушений, 2 балла - показатели нормы. Суммируя баллы за показатели исследования, можно получить баллы КГТ плода - от минимальных 0-2 до максимального значения. В этом случае максимальная оценка говорит о благоприятном прогнозе для беременности и родов. Если КГТ при беременности ниже 7 баллов - это говорит о легкой форме дистресса плода, требует наблюдения за самочувствием плода во время родов и наблюдения за новорожденным в послеродовом периоде. КГТ плода менее 4 баллов - это тяжелое состояние плода, которое требует срочного родоразрешения с применением кесарева сечения или путем стимуляции родовой деятельности и активной родовспомогательной тактики.

Исследование КТГ неделями начинается с 32 акушерской недели, что позволяет эффективно диагностировать работу сердца плода. КТГ плода проводится в обязательном порядке в случае: сердечно-сосудистого или хронического эндокринного заболевания беременной, если у беременной температура тела выше 38 градусов, беременность переношенная или начались преждевременные роды, рано созрела плацента, обнаружена внутриутробная задержка развития плода, назначена стимуляция родовой деятельности, для назначения КТГ существует ряд других причин, которые требуют диагностики сердечной деятельности плода.

Клиника «Центр ЭКО» города Волгограда проводит диагностику и лечение бесплодных пар, предоставляет широкий спектр услуг по программе экстракорпорального оплодотворения.

Читайте также: