Антидепрессанты при лечении боли. Психотропные препараты при острой и хронической боли.

Обновлено: 21.09.2024

Доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук Екатерина Мазуренко в рамках международной научно-практической конференции (заседания Белорусского общества изучения боли) «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике» обратила внимание на проблемы диагностики и лечения скелетно-мышечной боли. Подробно специалист остановилась на применении антидепрессантов.

Не только активность нейронов…

Неспособность рассказать о боли, отмечает Екатерина Мазуренко, не отменяет того, что человек ее чувствует. Боль — это всегда личный опыт, на который влияют биологические, психологические и социальные факторы.

Боль и ноцицепция — разные понятия, ощущение боли обусловлено не только активностью в нейронах, важна когнитивная составляющая. В связи с этим для эффективного лечения к обезболивающим средствам необходимо добавлять препараты, изменяющие восприятие боли, — адъювантную терапию, использовать мультимодальный подход.

Скелетно-мышечная боль — это острая или хроническая боль, которая поражает кости, мышцы, связки, сухожилия, нервы и включает различные болевые синдромы. Наиболее распространена боль в нижней части спины, шее, остеоартрит. Также это могут быть растяжение мышц, боль, связанная с переломом, боль в плече и др. Скелетно-мышечная боль может варьировать от локальной боли, миофасциального болевого синдрома до нейропатической боли (т. е. может быть ноцицептивной, нейропатической, ноципластической, смешанной).

Каждый человек в течение жизни испытывает ту или иную форму скелетно-мышечной боли, 20-33 % населения Земли имеют хроническую скелетно-мышечную боль. Это одна из самых частых причин обращения к врачу, которая дает наибольшее бремя временной и стойкой потери трудоспособности, значительно снижает качество жизни.

Факторы риска, связанные с прогрессированием и хронизацией скелетно-мышечной боли:

  • женский пол (остеоартрит — женщины/мужчины — 2:1, фибромиалгия — 4:1);
  • возраст (43 % пациентов с остеоартритом старше 65 лет);
  • курение;
  • низкий уровень образования;
  • ручной труд;
  • малоподвижный образ жизни;
  • ограниченные социальные взаимодействия;
  • низкий доход;
  • бессонница, иные нарушения сна;
  • тревожность, депрессия;
  • недавняя иммиграция, неевропеоидная раса, одиночество, вдовство или развод.

Проблемы диагностики

По данным S. N. El-Tallawy et al. (2021), проблема диагностики скелетно-мышечной боли сегодня заключается в избыточном использовании методов нейровизуализации. Это, по мнению Екатерины Мазуренко, характерно и для белорусского здравоохранения. Проведенные S. N. El-Tallawy et al. исследования показали, что степень дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника не коррелировала с выраженностью болевого синдрома. При этом было отмечено, что выявленные находки МРТ повышали уровень стресса пациента, увеличивали болевую чувствительность, усиливали болевые ощущения, что заставляло пациента обращаться за инъекционным лечением и хирургическим вмешательством.

Для диагностики скелетно-мышечной боли необходимы:

  • оценка жалоб пациента, анамнеза, проведение физикального и неврологического обследования;
  • оценка типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая, смешанная);
  • оценка выраженности боли (с использованием шкал ВАШ, DN4, Pain Detect, LANSS).

При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную специфическую патологию («красные флаги»), признаков компрессии (при радикулопатии или стенозе позвоночного канала) во время первичного осмотра пациент классифицируется как имеющий неспецифическую скелетно-мышечную боль. В этом случае он не нуждается в проведении нейровизуализации.

Основные показания для нейровизуализации:

  1. Подозрение на серьезную патологию (опухоль, воспаление, перелом, заболевания внутренних органов) — при наличии «красных флагов»:
  • сильная боль в покое или в ночное время;
  • высокая температура;
  • выраженная необъяснимая потеря веса;
  • предшествующая травма;
  • слабость в конечностях, недержание мочи и др.

2. Неудовлетворительный ответ на консервативное лечение или необъяснимое прогрессирование патологии.

3. Случаи, когда обследование может изменить тактику терапии (например, при необходимости проведения нейрохирургического лечения).

Рекомендации, которые позволяют успешно лечить скелетно-мышечную боль

1. Используйте индивидуальный подход, внимательно слушайте жалобы пациента.

2. Выявляйте «красные флаги».

3. Оценивайте психосоциальные факторы хронизации боли.

4. Выполняйте физикальное обследование.

5. Используйте нейровизуализацию по показаниям.

6. Следите за прогрессированием симптоматики.

7. Проводите обучение/разъяснительную беседу с пациентом.

8. Обращайте внимание на образ жизни пациента, его вес, физическую активность/упражнения.

9. Убеждайте пациента по возможности продолжать повседневную активность и работать.

10. Применяйте мультимодальный подход при лечении боли.

Мультимодальный подход подразумевает одновременное использование нескольких препаратов с разными механизмами действия и в разных местах приложения, что позволяет достигнуть лучшего обезболивания с меньшим количеством побочных эффектов (адъювантная терапия), изменение образа жизни и обучение, применение физических методов, психокоррекции, фармакологических и при необходимости хирургических методов.

Согласно Европейским рекомендациям по лечению боли (класс доказательности А), первое, что необходимо сделать врачу, — провести разъяснительную беседу с пациентом, которая включает:

  • информацию о заболевании и его доброкачественности;
  • интерпретацию рентгеновских снимков или МРТ, КТ;
  • план терапии с обоснованием выбора лечебных воздействий;
  • рекомендации по образу жизни (по возможности заниматься повседневной деятельностью, в т. ч. профессиональной; при неспецифической боли постельный режим не показан);
  • меры профилактики после регресса болевого синдрома, выявление факторов риска хронизации боли у пациента.

Тактика фармакотерапии

Первый ориентир: механизм боли

Ноцицептивная боль:

  • неопиоидные анальгетики;
  • парацетамол;
  • НПВП;
  • опиоидные анальгетики;
  • местные анестетики.

Нейропатическая боль:

  • антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин);
  • антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин, миртазапин);
  • опиоидные анальгетики.

Второй ориентир: быстрое и эффективное купирование острой боли

Длительно существующая боль является фактором развития хронической.

Критерии выбора НПВП — быстрота и длительность действия, безопасность. Лечение, напоминает специалист, назначается с учетом имеющихся у пациента факторов риска (см. табл. 1).

Ведение пациентов с умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском подразумевает:

  • оценку соотношения «риск/польза» при назначении НПВП (польза должна превышать потенциальный вред);
  • согласование назначения с кардиологом, обсуждение с пациентом;
  • назначение НПВП в минимальной эффективной дозе кратковременным курсом.

Препаратом выбора, имеющим минимальный сердечно-сосудистый риск и наибольшую кардиобезопасность среди всех НПВП, считается напроксен.

Третий ориентир: интенсивность болевого синдрома

Обезболивающие средства назначаются в зависимости от уровня боли по ВАШ согласно трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ.

Согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хронической неонкологической болью», применяют не только анальгетики, но и адъювантные лекарственные средства, которые, не обладая непосредственным анальгетическим эффектом, способны повысить эффективность анальгетиков и улучшить качество жизни пациента.

На каждом этапе лечения, прежде чем увеличить дозу анальгетика, необходимо добавить в схему терапии адъюванты — витамины группы В, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, а также при необходимости венотоники, глюкокортикоиды, сосудистые, противоотечные препараты.

Какой антидепрессант выбрать?

Хронические болевые синдромы, в т. ч. без эмоциональных нарушений, являются показанием к назначению антидепрессантов (в рамках комплексной терапии), что доказано клиническими исследованиями.

Екатерина Мазуренко:

Антидепрессанты внесены в протоколы лечения пациентов с различными болевыми синдромами: мигренью, поражениями пояснично-крестцового сплетения, межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией, поражениями шейного отдела, вертеброгенной торакалгией и другими. Лучший для пациента антидепрессант подбирается с учетом эффективности и безопасности препарата. Современные антидепрессанты имеют примерно равный эффект в плане собственно антидепрессивного действия. Однако есть существенные различия по частоте и выраженности осложнений, воздействию на сопутствующие симптомы и заболевания.

В терапии хронической боли показали эффективность антидепрессанты, которые влияют как на серотонинергическую, так и норадренергическую нейротрансмиттерные системы мозга: амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин, миртазапин (см. табл. 2).

Таблица 2. Дозы антидепрессантов для лечения боли.

Амитриптилин, являющийся одним из наиболее старых антидепрессантов, традиционно назначается часто, однако обладает выраженными побочными эффектами и имеет низкую безопасность (оказывает неблагоприятное влияние на сердце, вызывает синусовую тахикардию и нарушения ритма; длительное применение ведет к сухости во рту, запорам, снижению когнитивных функций). Использование современных антидепрессантов в лечении хронических болевых синдромов позволяет избежать этих побочных эффектов. Так, один из наиболее широко назначаемых в мире антидепрессантов — венлафаксин, который уменьшает соматические (телесные) проявления депрессии, в связи с чем активно применяется при соматизированных депрессиях. Венлафаксин вошел в протоколы лечения мигрени и хронической головной боли. Выраженный противотревожный эффект определил его широкое использование при панических расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве и социальных фобиях. Легкость применения и дозирования обусловлена линейным характером кривой «доза — эффект». Благоприятный профиль безопасности венлафаксина позволяет использовать его не только у молодых, но и у пожилых пациентов.

Еще один современный антидепрессант, показавший эффективность при лечении хронических болевых синдромов, — миртазапин. Это нетоксичный препарат, который хорошо переносится. Миртазапин обладает антидепрессивным, противотревожным и снотворным действием.

Согласно клиническим исследованиям, 60-90 % пациентов с хронической болью и депрессией страдают от бессонницы. Препаратом выбора в этом случае является миртазапин, показавший свою эффективность при бессоннице уже с первого дня приема. Миртазапин улучшает качество сна, сокращает время до засыпания и повышает продолжительность сна.

Отдельно Екатерина Мазуренко обращает внимание на выбор антидепрессанта во время COVID-19. Важным требованием к данной группе препаратов является кардиобезопасность. Наибольшей кардиобезопасностью в сравнении с другими антидепрессантами обладает препарат из группы СИОЗС сертралин, который имеет минимальные лекарственные взаимодействия, что важно для пациентов пожилого возраста, нередко принимающих несколько препаратов одновременно.

Необходимо также отметить, что сертралин, в отличие от других СИОЗС, дополнительно ингибирует обратный захват допамина, что позволяет улучшить когнитивные функции. Это особенно важно на фоне лечения постковидного синдрома, при котором нередко отмечается сочетание депрессивных расстройств и когнитивных нарушений.

Хроническая боль и депрессия

Жизнь человека, который постоянно чувствует боль, превращается в ад. Когда что-то болит, не переставая, окружающий мир тускнеет, теряет все свои краски, каждый новый день больше не приносит радости, и человек постепенно погружается в депрессию. А это состояние не несет в себе ничего хорошего - боль только усиливается и жизнь становится совсем невыносимой. Однако современная медицина предлагает пациентам с хронической болью в состоянии депрессии эффективные способы лечения. Новые лекарственные препараты и сеансы психотерапии избавляют от депрессивного состояния, и боль становится не такой уж сильной.

Что такое хроническая боль?

Хроническая боль отличается от обычной тем, что продолжается в течении длительного времени и постепенно может стать постоянной. Реакция организма на постоянную боль может быть абсолютно разной и непредсказуемой. При хронической боли мозговые процессы изменяются, становятся аномальными, уровень энергии снижается, появляются частые изменения настроения, дееспособность и активность мозга резко падает.

Нейрохимические процессы в организме постепенно изменяются, и человек ощущает боль все сильнее. Такое состояние делает больного раздражительным, вгоняет в депрессию, его начинают посещать суицидальные мысли, пропадает вера в то, что от боли можно когда-нибудь избавиться.

Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?

Люди, страдающие хронической болью, отягощенной депрессивным состоянием, находятся в очень нелегком положении. Дело в том, что депрессия считается самым распространенным нарушением психики при хронических болях, и она часто ухудшает самочувствие человека, препятствуя эффективному лечению.

Американская ассоциация провела в этой области статистические исследования и выяснилось, что тридцать два миллиона человек, проживающих в Америке, страдали хроническими болями на протяжении года. У половины пациентов, обратившихся по поводу сильных болей, наблюдалась депрессия. Болевые ощущения присутствуют у 65% больных, находящихся в депрессивном состоянии.

Очень часто врачи совершают одну и ту же ошибку - они уделяют внимание только жалобам пациента, связанным с болью, а вот его подавленное состояние остается незамеченным. Результат очевиден - у пациента развивается депрессия, он перестает спать, есть, двигаться, и боль усиливается.

Депрессия и боль это замкнутый круг?

Любая боль заставляет человека эмоционально реагировать. Появление боли всегда сопровождается возбужденностью, раздражительностью и тревогой. И это нормальная реакция на боль. Тем более, что по мере утихания болевого ощущения, постепенно успокаивается и эмоциональное состояние. А вот с хронической болью дела обстоят не так. В связи с тем, что она присутствует у человека почти постоянно, то и напряженное состояние стресса тоже не проходит. А это со временем приводит к разным нарушениям психики, в том числе и к депрессии.

У хронической боли и депрессии есть ряд общих симптомов. К ним относятся: частые смены настроения; постоянное чувство тревоги и злости; заниженная самооценка; проблемы в семье; хроническая усталость; путающиеся мысли; боязнь физической травмы; беспокойные мысли о финансах, своей работе; повышенная раздражительность; бессонница; снижение либидо; самоустранение от социальной активности; резкое увеличение массы тела или ее снижение.

Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?

Похожесть в симптоматике хронической боли и депрессии объясняется очень просто - мозг вырабатывает химическое вещество (нейротрансмиттер), которое проходит по нервным клеткам. А у этих заболеваний нервные клетки общие.

Хроническая боль оказывает очень сильное влияние на жизненные процессы человека. Люди, страдающие хронической болью, очень многое теряют в своей жизни: они не могут нормально спать, им приходится менять работу, отношения в семье часто портятся, сексуальная активность уже не та, что была раньше, изменяется и социальная жизнь. Такие изменения и потери не могут пройти для человека бесследно: некоторые больные находят в себе силы, чтобы с этим бороться, но многие просто уходят в депрессию.

Если провести сравнение между пациентами с хронической болью и депрессией и теми, у кого только болевой синдром без депрессивного состояния, то можно заметить следующее: первая группа людей страдает наиболее сильными болями, они не могут управлять своей жизнью, и часто пытаются бороться с болезнью нездоровыми способами.

Так как хроническая боль и депрессия имеют тесную взаимосвязь, то и лечение к ним применяют комплексное. Существуют даже лекарства, которые одновременно лечат и болевой синдром, и депрессию.

Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?

В связи с тем, что состояние депрессии и хронической боли могут длиться годами, часто даже на протяжении всей жизни, то и лекарство необходимо подбирать такое, которое можно принимать, без серьезных последствий для организма, тоже всю жизнь. И такие лекарства существуют. Не стоит только забывать, что лечение хронической боли должно проходить вкупе с лечением депрессии.

Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?

Как мы уже говорили выше - болевой синдром и депрессия имеют общий источник, а именно одинаковые нейротрансмиттеры и нервные окончания. Поэтому и в случае хронических болей, и в случае депрессии хорошо помогают антидепрессанты. Основной задачей антидепрессантов является изменить работу мозга таким образом, чтобы болевой порог организма уменьшился. Трициклические антидепрессанты (Доксепин, Евалин) уже давно доказали свою эффективность. Но у них существует масса побочных эффектов, которые сделали их применение ограниченным. Но медицина не стоит на месте. И сегодня уже существуют антидепрессанты нового поколения такие, как Эффексор и Цимбалта, которые весьма успешны в лечении хронической боли и депрессии, а побочные эффекты у них совсем незначительные.

Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?

У многих людей с хроническими болями снижается физическая активность. Они боятся, что занятия спортом только усилят боль или приведут к травме. На самом деле - это большое заблуждение. И все совсем наоборот - именно отказ от физической нагрузки увеличивает вероятность травмирования и усиления болевого синдрома. А вот умеренные занятия спортом, с разрешения и под пристальным наблюдением врача, являются, пожалуй, самым важным элементом комплексного лечения хронической боли и депрессии.

Какую роль в лечении играет чувство контроля над ситуацией и жизнью?

С возникновением хронической боли жизнь человека часто меняется кардинальным образом, причем не в лучшую сторону. Эти изменения существенно влияют на самооценку больного - он начинает чувствовать себя жертвой, загнанной в угол болью и депрессией. И здесь самое главное - не утратить контроль над собой и своей жизнью. Для этого постарайтесь не избегать социальной активности и общения с другими людьми, не изолируйте себя от общества.

Каким образом при хронической боли и депрессии помогает психотерапия?

Немаловажную роль в лечении хронических болей играют сеансы психотерапии. И самым популярным видом такой терапии считается когнитивная. На сеансах когнитивной терапии врач учит пациента избавляться от всех негативных мыслей и эмоций, которые возникают при сильной боли. Негативное состояние человека часто искажает для него окружающую реальность. И задача курса когнитивной терапии в том, чтобы человек научился мыслить по другому, тем самым облегчая свое состояние. Также психотерапия хорошо помогает и при депрессии, она убирает тревогу, подавленное состояние и позволяет вернуть контроль над своей жизнью.

Какой наилучший способ лечения хронических болей и депрессии?

Антидепрессанты при лечении боли. Психотропные препараты при острой и хронической боли.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Университетская клиника головной боли, Москва, Россия

Кафедра биофизических методов в медицине факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института Российского университета дружбы народов;
Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

Эффективность и безопасность терапии антидепрессантами мигрени и депрессии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(11): 35‑40

Цель исследования. Изучение влияния депрессии на течение мигрени и на эффективность терапии ассоциированной с мигренью депрессии антидепрессантами. Материал и методы. Наблюдали 544 пациента с мигренью, в числе которых были 240 пациентов с депрессией. Оценка их состояния проводилась при обращении пациента с основной жалобой на головную боль (визит 1), через 6 мес (визит 2), через 1год (визит 3). Затем проводились телефонные интервью 1 раз в год (визит 5, 6, 7, 8), при которых выяснялось количество дней с головной болью. Пациентам с депрессией была назначена терапия антидепрессантами. Результаты и заключение. Выделены 6 типов течения мигрени: персистирующая эпизодическая мигрень, ремиссия мигрени, хронизация эпизодической мигрени, регресс хронической мигрени в эпизодическую, персистирующая хроническая мигрень, ремиттирующая или волнообразная хроническая мигрень. Наличие депрессии и кожной аллодинии были предикторами развития персистирующей и ремиттирующей хронической мигрени. При лечении случаев сочетания хронической мигрени и депрессии был отмечен эффект антидепрессантов разных групп. Наибольший эффект наблюдался при использовании трициклических антидепрессантов, наименьший — при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Известно, что мигрень — форма первичной головной боли, которая приводит к наибольшему количеству дней нетрудоспособности среди всех неврологических заболеваний [1]. Выделяют эпизодическую мигрень (приступы возникают реже, чем 15 дней в месяц) и хроническую мигрень (головная боль в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес) [2]. Процесс перехода эпизодической мигрени в хроническую возникает примерно у 2% лиц с эпизодической мигренью ежегодно [3]. В эпидемиологических исследованиях были обнаружены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска хронификации мигрени [4]. К модифицируемым факторам риска относятся депрессия, тревога, стрессовые жизненные события, ожирение, нарушения сна, храп, избыточное потребление кофеина и анальгетиков, кожная аллодиния [5, 6]. Современные программы профилактики и лечения хронической мигрени направлены прежде всего на коррекцию модифицируемых факторов риска [5, 7—9] и в этом отношении особое внимание привлекает к себе депрессия.

Для постановки диагноза депрессивного эпизода (МКБ-10) необходимо наличие 2 основных симптомов и не менее 3 дополнительных [10]. К основным симптомам относят: 1) подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от 2 нед и более); 2) ангедония — потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; 3) повышенная утомляемость, «упадок сил», характеризующиеся стабильностью. Дополнительными симптомами являются: 1) нарушения сна; 2) чувство вины; 3) низкая самооценка; 4) трудности сосредоточения внимания; 5) возбуждение или заторможенность движений и речи; 6) расстройства аппетита; 7) суицидальные мысли или действия; 8) снижение полового влечения.

В практике невролога встречаются и другие формы депрессии — реккурентная депрессия (повторные депрессивные эпизоды), дистимия (хроническая форма депрессии), возникновение которых может быть связано с неадекватной терапией [11].

В эпидемиологических исследованиях было показано, что распространенность депрессии в течение жизни в популяции составляет 5—17% [12]. Мигрень и депрессия высоко коморбидны [13]. Наличие депрессии повышает риск развития мигрени в 4,5 раза [13]. В недавно проведенном исследовании S. Ashina и соавт [14] с использованием данных обследования более 6000 пациентов было показано, что депрессивный эпизод является наиболее значимым предиктором трансформации эпизодической мигрени в хроническую в течение последующего года. Чем тяжелее была депрессия, тем риск трансформации был выше и составлял 1,8 при депрессии легкой степени тяжести, 2,4 — при умеренной депрессии и 2,5 — при тяжелой. Другое популяционное исследование выявило, что депрессия является основным фактором хронификации мигрени, превышая социоэкономические факторы, частоту дней головной боли в месяц, количество потребляемых анальгетиков и другие коморбидные состояния. Важно отметить, что прием антидепрессантов риск развития мигрени не увеличивает [15].

Цель исследования — изучение влияния депрессии на течение мигрени, а также эффективности и безопасности терапии антидепрессантами ассоциированной с мигренью депрессии и ее влияния на прогноз мигрени.

Материал и методы

В наблюдательное неинтервенционное исследование вошли 544 пациента с мигренью из базы данных Университетской клиники головной боли (Москва).

Критериями включения больных в исследование были: диагноз мигрени (мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническая мигрень) в соответствии с критериями Международной классификации головной боли III (МКГБIII); возраст пациентов в диапазоне 18—75 лет; комплаентность пациента (согласие длительно вести Дневник головной боли).

Критериями исключения являлись: диагноз вероятной мигрени; наличие других форм головной боли; неспособность пациента четко охарактеризовать головную боль.

Среди 544 пациентов с мигренью женщины составили 82,9%, средний возраст 42±10,6 года. У 368 (67,8%) больных мигрень носила эпизодический характер, а у 176 (32,2%) была хроническая мигрень.

Среди всех пациентов депрессивный эпизод, отвечающий критериям МКБ-10, отмечался у 44,1% пациентов (240 человек). Среди пациентов с хронической мигренью депрессивный эпизод отмечался у 71,0% пациентов, среди пациентов с эпизодической мигренью — у 31,5%. Различия между представленностью депрессии в группах эпизодической и хронической мигрени были статистически значимыми (р<0,0001).

Оценка состояния больных проводилась при обращении пациента с жалобой на головную боль (визит 1), через 6 месяцев (визит 2), через год (визит 3). Затем проводились телефонные опросы (1 раз в год, 4 визита) или очные визиты по требованию пациента. На очном визите проводился сбор жалоб (включая количество дней с головной болью и качественные характеристики цефалгии), анамнеза, клинический и неврологический осмотр. Для верификации частоты дней и количества потребляемых анальгетиков использовался Дневник головной боли. Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала Бека [16].

По показаниям пациентам назначалась терапия препаратами следующих групп: трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин), антиконвульсанты (топирамат), бета-блокаторы (анаприлин), ботулотоксин типа, А [17]. При наличии депрессивного эпизода пациентам назначались ТЦА (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), антагонисты/ингибиторы обратного захвата серотонина (АИОЗС). При сочетании хронической мигрени и депрессивного эпизода при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости предпочтение отдавалось терапии амитриптилином. В прочих случаях назначались СИОЗС, СИОЗСН, АИОЗС. СИОЗС и СИОЗСН назначались в случаях сочетания депрессии с астенией, при наличии множественных соматических жалоб и симптомов депрессии. АИОЗС тразодон назначался при сочетании депрессии с нарушениями сна и выраженной тревогой.

Были использованы различные методы статистической обработки — сравнительный анализ осуществлялся при помощи критерия Стьюдента и критерия Фишера.

Результаты

Лонгитудинальный анализ позволил выявить 6 типов течения мигрени в зависимости от количества дней с головной болью в месяц — персистирующая эпизодическая мигрень, ремиссия мигрени, хронизация эпизодической мигрени, регресс хронической мигрени в эпизодическую, персистирующая хроническая мигрень, ремиттирующая или волнообразная хроническая мигрень. Клинические характеристики каждой из групп были представлены в таблице.


Клиническая характеристика пациентов Примечание. * — p

Из таблицы видно, что тип мигрени с хронизацией эпизодической формы характеризуется нарастанием выраженности депрессии, а для всех хронических форм (персистирующая, ремиттирующая регресс в эпизодическую) характерен изначально высокий уровень депрессии. Вместе с тем при регрессе хронической мигрени в эпизодическую отмечается его уменьшение. Таким образом, можно предположить наличие ассоциированных с депрессией форм мигрени, при которых назначение антидепрессанта является одной из стратегий лечения. Сходные особенности прослеживаются и в отношении лекарственного абузуса — с учащением приступов при хронификации мигрени доля пациентов, злоупотребляющих анальгетиками, возрастает. В дальнейшем этот фактор поддерживает персистирование хронической головной боли.

Для всех хронических форм мигрени, в особенности для персистирующей хронической мигрени, было характерно наличие феномена кожной аллодинии. Кожная аллодиния — нарушение чувствительности, проявляющееся болевыми ощущениями в ответ на неболевые стимулы (температурные, тактильные). С учетом полученных данных можно предположить, что депрессия и кожная аллодиния являются предикторами развития персистирующей или ремиттирующей форм хронической мигрени.

При обращении 240 пациентам с депрессивным эпизодом была назначена антидепрессивная терапия. Амитриптилин получали 103 (42,9%) пациента в суточной дозе 50—75 мг, 44 (18,3%) пациента получали СИОЗС пароксетин (20 мг/сут), 42 (17,5%) пациента был назначен СИОЗСН велафаксин (75 мг/сут) и 51 (21,3%) пациент принимал тразодон (150 мг/сут). Во всех группах отмечался положительный эффект антидепрессантов (рис. 1).


Рис. 1. Выраженность депрессии по шкале Бека (баллы по шкале ординат) до и после терапии (через 6 мес) антидепрессантами. * — р


Рис. 2. Влияние терапии антидепрессантами на количество дней с головной болью в месяц у пациентов с мигренью (шкала ординат) до и в процессе терапии. * — p

Немаловажным аспектом терапии антидепрессантами является приверженность пациентов длительной терапии. Если имели место отказы от терапии, то они происходили в течение 1-го месяца, когда имелись выраженные нежелательные явления, а антидепрессивный и противоболевой эффект еще не развился (рис. 3). Так, от приема амитриптилина в 1-й месяц лечения отказались 25,2% пациентов. Основными причинами для прерывания терапии амитриптилином были сонливость, сухость во рту, а также опасения приема психотропного средства. От приема пароксетина в 1-й месяц отказались 20,4% пациентов, основные причины отказа — ажитация и бессонница. От лечения венлафаксином в 1-й месяц отказались 21,4% пациентов, чаще всего из-за диспептических явлений (тошнота, диарея). От приема тразодона в 1-й месяц отказались лишь 11,8% пациентов, основная причина отказа — сонливость. Несмотря на убеждения о необходимости длительной терапии, в течение последующих месяцев часть пациентов продолжала отказываться от терапии. 17,5% пациентов отказались от приема амитриптилина, чаще всего из-за увеличения веса. Среди 19,1% пациентов, отказавшихся от приема венлафаксина, наиболее часто отмечались продолжающиеся диспептические явления.


Рис. 3. Доля пациентов, отказавшихся от лечения антидепрессантами в первый и последующие месяцы лечения. * — p

После 1-го месяца приема переносимость тразодона и пароксетина была хорошей, отказались от терапии 6,8 и 7,8% соответственно. Доли пациентов, отказавшихся от терапии пароксетином и тразодоном, были статистически значимо меньше, чем доли пациентов, отказавшихся от приема амитриптилина и венлафаксина (р<0,001).

Проведенное лонгитудинальное наблюдательное исследование и отмеченный эффект антидепрессантов позволяют сделать вывод о роли депрессии в хронификации мигрени и значимости включения антидепрессивной терапии в схему ведения таких пациентов.

Важным в таких случаях является вопрос о первичном механизме развития синдрома, характеризующегося сочетанием мигрени и депрессии. Имеет ли место учащение приступов мигрени и снижение настроения в ответ на боль или депрессия провоцирует учащение приступов? В работе S. Ashina и соавт. [14], включившей несколько тысяч наблюдений, было показано, что депрессия предшествует хронификации мигрени. Согласно одной из теорий [18] развитие депрессии сопровождается снижением уровня моноаминов (серотонин, норадреналин) в нейронах головного мозга. Происходит снижение функции серотонинергических нейронов околоводопроводного серого вещества, что является основным патофизиологическим механизмом трансформации эпизодической мигрени в хроническую (центральная сенситизация) [19]. Эту связь подтверждает тот факт, что у пациентов с хронической мигренью и депрессией феномен кожной аллодинии, клинического коррелята центральной сенситизации, представлен чаще, чем у пациентов с хронической мигренью без депрессии [20]. Другой теорией [21], объясняющей связь депрессии и хронификации мигрени, является нейротрофическая теория. Так, одним из наиболее доказанных генетических полиморфизмов, вызывающих развитие депрессии, является ген мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) Val66Met. У пациентов с депрессией и носительством этого полиморфизма чаще отмечаются хронические болевые синдромы [22]. Было показано, что у пациентов с мигренью достоверно чаще, чем у здоровых встречается полиморфизм гена BDNF [23], причем у пациентов с хронической мигренью этот показатель достоверно выше, чем у пациентов с эпизодической мигренью [7].

Исходя из факта, что депрессия является несомненным модифицируемым фактором риска развития хронической мигрени [15], а также имеет с хронической мигренью общие патофизиологические механизмы, скрининговая оценка депрессии должна быть включена в практические рекомендации по ведению пациентов с головной болью. Скрининговую оценку необходимо проводить как у пациентов с эпизодической мигренью (первичная профилактика хронической мигрени), так и оценивать в динамике при хронической мигрени (вторичная профилактика хронической мигрени). При наличии клинически значимой депрессии пациенту в обязательном порядке необходимо назначение антидепрессанта в достаточной дозе и в течение продолжительного времени (6 мес для единичного депрессивного эпизода, 9—12 мес для рекуррентной депрессии и дистимии). Антидепрессант должен назначаться даже в случае эффективной терапии хронической мигрени другими средствами профилактики — топираматом, ботулотоксином, бета-блокаторами и др., так как при сохраняющейся депрессии риск возврата хронической головной боли высок.

При сочетании мигрени и депрессии эффект в отношении снижения количества дней с головной болью оказывают антидепрессанты нескольких групп: ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН, АИОЗС. Наибольший эффект отмечается у ТЦА амитриптилина, наименьший — у СИОЗС пароксетина. СОЗСН венлафаксин и АИОЗС тразодон занимают промежуточные значения. Тразодон (триттико) превосходит другие антидепрессанты по переносимости, в особенности в первые недели терапии.

При оценке полученных результатов мы учитывали, что данное исследование имеет ряд ограничений — выбор лечения не осуществлялся слепым методом, не было контроля плацебо. Тем не менее данные отражают реальную клиническую практику использования антидепрессантов для лечения мигрени.

ЛЕКАРСТВА ОТ ДЕПРЕССИИ


Депрессия — одно из самых распространенных заболеваний. По распространенности уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. И из всех страдающих депрессией за квалифицированной помощью обращаются не более 20%.

В этой статье мы расскажем Вам о всех препаратах, применяемых для лечения депрессии.

Все лекарства с антидепрессивным действием можно разделить на несколько групп:

Антидепрессанты

Изначально препараты этой группы разрабатывались для лечения депрессии. В настоящее время показания к приему антидепрессантов расширились. Их применяют и при других расстройствах психики: неврозы, расстройства личности, агрессивность, психозы, шизофрения. А так же при многих заболеваниях: хронические боли, синдром раздраженного кишечника, энурез, бессонница. Применяются на практике с 1957 года. Основа действия антидепрессантов — восстановление нарушенного обмена серотонина. Измененный обмен нейромедиаторов — один из основных механизмов развития депрессии, поэтому его нормализация обеспечивает антидепрессивный эффект. Антидепрессанты убирают симптомы депрессии, на человека с нормальным настроением они никакого действия не окажут.

Список наиболее распространенных и эффективных антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты.

Амитриптилин — один из самых сильных и эффективных антидепрессантов. При тяжелых депрессиях является препаратом первого выбора. При внутривенном и внутримышечном введении действует быстро, поэтому применяется в скорой психиатрической помощи. Из недостатков — побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, нечеткость зрения, легкие координационные нарушения.

Кломипрамин (анафранил) — также обладает сильным антидепрессивным эффектом и часто встречающимися побочными эффектами. Помимо антидепрессивного эффекта уменьшает навязчивости и тревогу.

Имипрамин (мелипрамин) — отличается выраженным стимулирующим эффектом. Эффективен при депрессиях, протекающих с апатией и заторможенностью. Как и все трициклические антидепрессанты отличается большим количеством побочных эффектов (сухость во рту, склонность к запорам и др.)

Азафен. Из всех трициклических антидепрессантов отличается хорошей переносимостью, поэтому часто рекомендуется пожилым и лицам с сопутствующими болезнями внутренних органов.

Ингибиторы монооаминооксидазы (МАО)

Ниаламид. Препарат первого поколения этой группы, ушел из практики много лет назад.

Пиразидол. Высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия с минимальными побочными эффектами. Применяется и в наше время.

Моклобемид (аурорикс). Отличается противотревожным действием, это делает его эффективным при депрессиях, сопровождающихся социофобией и тревогой.

Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Мапротилин (людиомил). Хорошо проявил себя при депрессии с утомляемостью, утратой чувств, заторможенностью. Большой плюс этого препарата — наличие форм в виде ампул, позволяющих вводить его внутривенно, что дает возможность быстрого наступления лечебного эффекта.

Доксепин (синекван). Редко используемый препарат.

Избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС

Эти антидепрессанты в настоящее время— самые часто назначаемые. Такой "популярности" они достигли благодаря ряду преимуществ: эффективны, просты в подборе доз, хорошо переносятся, широко рекламируются фарм.компаниями. Их всего семь, по своей эффективности они примерно одинаковые:

Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина

Эта группа эффективна при резистентных (не поддающихся традиционному лечению) депрессиях.

Антидепрессанты блокаторы рецепторов

Лекарства этой группы отличаются наличием успокоительного эффекта и восстанавливающим сон действием.

Новый класс антидепрессантов

Характерно несильное антидепрессивное действие, но отличная переносимость: побочные эффекты встречаются крайне редко. Применяются при нетяжелых депрессиях.

Агомелатин (вальдоксан). Нормализует сон.

Вортиоксетин (бринтелликс). Улучшает когнитивные функции.

Нормотимические препараты

Лекарства этой группы оказывают антидепрессивное действие только в случаях, когда депрессивное состояние вызвано хроническими аффективными болезнями, такими как биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный психоз), циклотимия, дистимия, шизоаффективное расстройство. Наиболее часто используемые лекарства:

Карбамазепин (финлепсин)

Депакин хроно

Ламотриджин (ламиктал)

Лития карбонат

Нейролептики

Несмотря на то, что большинство нейролептических средств угнетают нервную систему, среди них есть препараты с антидепрессивным действием:

Флупентиксол (флюанксол). Антидепрессивный эффект дает лишь при назначении в малых дозах (менее 2 мг в сутки).

Арипипразол. Эффективен при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства и шизитипических расстройствах.

Левомепромазин (тизерцин). Назначают при эндогенных депрессиях, сопровождающихся бессонницей.

Транквилизаторы

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам). Препарат выбора при невротических состояниях с депрессией, при постстрессовых состояниях. То есть в тех случаях, когда требуется кратковременное лечение.

Клоназепам. Сильное противотревожное и успокоительное действие. При длительном приеме вызывает зависимость.

Альпразолам. Назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Рекомендован короткими курсами (не более 10 дней) из-за риска развития привыкания и зависимости.

Ноотропы и метаболические средства

Средства этой группы помогают выйти из депрессивного состояния, которое развилось на фоне стресса, переутомления, энцефалопатии, последствий травм и отравлений. Улучшая кровоснабжение нейронов и энергетический обмен внутри клеток они способствуют активации когнитивных функций и памяти. Наиболее действенные препараты этой группы:

Аминалон (GABA)

Пирацетам (ноотропил)

Пиридитол (энцефабол)

Витамины группы В.

Растительные средства

Среди большого количества растительных средств наиболее эффективными и заслуживающими доверие врачей оказались препараты на основе зверобоя:

Аминокислоты

Глицин. Наиболее эффективный препарат этой группы. Помимо самостоятельного антидепрессивного эффекта обладает способностью усиливать антидепрессивное действие лекарств других групп (антидепрессанты, нормотимики).

Глютаминовая кислота. Используется при сочетании депрессии с неврологическими болезнями и умственной отсталостью.

Психостимуляторы

Кофеин. Кофетамин (препарат, содержащий кофеин)

Фенамин. В нашей стране запрещен к использованию. В некоторых западных странах используется врачами для достижения быстрого антидепрессивного эффекта.

Сиднокарб (Мезокарб). Отечественный эффективный стимулятор, к сожалению, в настоящее время не доступен из-за малого спроса и остановки производства.

Лекарства от депрессии

Какие лекарства от депрессии можно получить в аптетке без рецепта

Только препараты из группы Растительные средства и Аминокислоты. Все остальные средства приобретаются только при наличии рецепта от врача клиники. Альпразолам, феназепам, клоназепам и тизерцин выписываются на специальных учетных бланках 148 формы.

Какие лекарства от депрессии могут вызывать зависимость

Большинство антидепрессивных средств не вызывают привыкания и зависимости. Исключение: препараты из группы транквилизаторов: феназепам, альпразолам, клоназепам.

Существуют ли нелекарственные способы лечения депрессии?

Помимо лекарств, существует много немедикаментозных методов лечения депрессии. Это психотерапия, БОС-терапия, диетотерапия, физиолечение, ЛФК, рефлексотерапия, свето- и цвето-лечение, депривация сна и др. Чаще всего, для лечения депрессии используется сочетание нескольких методов. Например: психотерапия + медикаментозное лечение, БОС-терапия + психотерапия, прием лекарств + диетотерапия и др.

Самостоятельно назначать и применять лекарства нельзя. Если Вы или Ваш близкий столкнулся с проблемой депрессии нужно показаться врачу психиатру или психотерапевту! Только по его рекомендациям можно использовать препараты. Самолечение опасно для жизни!

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Применение антидепрессантов у пациентов с хроническими болевыми синдромами. РМЖ. 2007;2:127.

Лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами является сложной задачей. В соответствии с определением IASP, под термином хронической боли подразумевается болевой синдром, который продолжается сверх нормального периода заживления и длится в течение не менее 3 месяцев [14]. Причины столь длительного болевого синдрома различны. В ряде случаев хроническая боль является ноцицептивной, обусловленной раздражением болевых рецепторов при сохраняющемся длительное время патологическом очаге (что наблюдается при артритах, спондилоартрозах, дорсопатии). Вместе с тем персистирующий болевой синдром сопровождается эмоциональными изменениями, и прежде всего формированием депрессивных, тревожных расстройств [2,4]. На определенном этапе развития именно эмоциональные нарушения могут доминировать в клинической картине заболевания, определяя степень дезадаптации пациента, снижение качества его жизни.

Литература
1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль - в кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей/Под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана. М., Медицина 2001; 1: 106-124.
2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М 1998.
3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М. Медицина. 2004; 144 с.
4. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3-х томах.- Москва: «Медицина», 2002.
5. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006; 13(11):1153-69.
6. Ciaramella A., Grosso S., Poli P. Fluoxetine versus fluvoxamine for treatment of chronic pain. Minerva Anestesiol. 2000; 66(1-2):55-61
7. Coquoz D., Porchet H., Dayer P. Central analgesic effects of desipramine, fluvoxamine, and moclobemide after single oral dosing: a study in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. 1993; 54(3):339-44.
8. Honda M., Uchida K., Tanabe M., Ono H. Fluvoxamine, a selective serotonin reuptake inhibitor, exerts its antiallodynic effects on neuropathic pain in mice via 5-HT2A/2C receptors. Neuropharmacology. 2006; 51(4):866-72.
9. Horiuchi H., Ogata T., Morino T. et al. Serotonergic signaling inhibits hyperalgesia induced by spinal cord damage. Brain Res. 2003; 963(1-2):312-20.
10. Kwasucki J., Stepien A., Maksymiuk G. et al. Evaluation of analgesic action of fluvoxamine compared with efficacy of imipramine and tramadol for treatment of sciatica--open trial. Wiad Lek. 2002;55(1-2):42-50.
11. Luo Z., Chaplan S., Higuera E. et al. Upregulation of dorsal root ganglion (alpha) 2(delta) calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve-injured rats. J Neurosci 2001;21:1868-75.
12. Management of chronic pain in adults. Best practice statement-2006. NHS Quality Improvement Scotland 2006.
13. Manna V., Bolino F., Di Cicco L. Chronic tension-type headache, mood depression and serotonin: therapeutic effects of fluvoxamine and mianserine. Headache. 1994; 34(1):44-9.
14. Merskey, H., Bogduk,N. (Eds), Classification of Chronic Pain, 2nd edn., IASP.- 1994.
15. Nemoto H., Toda H., Nakajima T. et al. Fluvoxamine modulates pain sensation and affective processing of pain in human brain. Neuroreport. 2003; 14(6):791-7.
16. Nozaki C., Kamei J. Possible involvement of opioidergic systems in the antinociceptive effect of the selective serotonin reuptake inhibitors in sciatic nerve-injured mice. Eur J Pharmacol. 2006; 552(1-3):99-104.
17. Ohyama S., Kuniyoshi M., Nishi S., Inanaga K. Postherpetic neuralgia alleviated by an SSRI fluvoxamine: two cases of PHN accompanied with depression were treated with fluvoxamine. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. 2004; 24(2):79-81
18. Schreiber S., Backer M., Yanai J., Pick C. The antinociceptive effect of fluvoxamine. Eur Neuropsychopharmacol. 1996; 6(4):281-4.
19. Shimodozono M., Kawahira K,, Kamishita T. et al. Reduction of central poststroke pain with the selective serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine. Int J Neurosci. 2002 Oct;112(10):1173-81.
20. Turkington D., Grant J., Ferrier I. et al. A randomized controlled trial of fluvoxamine in prostatodynia, a male somatoform pain disorder. J Clin Psychiatry. 2002; 63(9):778-81.

Читайте также: