Анестезия у пожилых. Оценка интраоперационного риска

Обновлено: 08.05.2024

В статье обсуждается проблема выбора препарата для местной анестезии с точки зрения предотвращения развития побочных реакций, связанных с его клиническим применением, приводятся основные правила подбора препарата в группах риска.

Ключевые слова

Статья

Научные руководители: асс., к.м.н. Петрова А.П., асс. Венатовская Н.В.

Актуальность. Актуальность данной работы обусловлена тем, что при отсутствии сбора анамнеза перед введением местной анестезии возможны побочные реакции у пациента, что может привести к осложнениям вплоть до летального исхода.

Цель: определить методику подбора местноанестезирующего препарата у пациентов, относящихся к различным группам риска.

Задачи:

1. Изучить классификацию местных анестетиков и их фармакологические свойства

2. Правильно подобрать местный анестетик на основе анамнеза и аллерготеста у пациентов, относящихся к различным группам риска

Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей на русском и английском языках, библиотечных источников, кандидатских диссертаций по теме алгоритм выбора местноанестезирующего препарата для пациентов с группой риска.

Результаты и обсуждение. Верно подобранное анестезиологическое руководство уменьшает риск возникновения угрожающих жизни неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме. Повышение качества, эффективности и безопасности стоматологической помощи неразрывно связано не только с дальнейшим совершенствованием мануальных навыков, но и с формированием у врачей-стоматологов профессиональной компетентности [1].

Классификация местных анестетиков и механизм действия.

В зависимости от промежуточной цепи МА делятся на эфиры и амиды. Первая группа местных анестетиков (группа эфиров) включает сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, Бенкаин), сложные эфиры парааминобензойной кислоты (прокаин, бутамбен), сложные эфиры аминобензойной и бензойнойкислот (тетракаин). Эфирные МА абсолютно нестабильны в растворах и в организме стремительно гидролизуются псевдохолинэстеразой и некоторыми другими эстеразами. Один из продуктов гидролиза - парааминобензойная кислота, способна порождать аллергические реакции. Период полувыведения в плазме у этих веществ весьма небольшой, по этой причине их разделение в тканях недостаточно исследовано.

Ко второй группе МА (группа амидов) относят амиды гетероциклической и ароматической кислот, амиды ароматических аминов - анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин и др.). Амидные МА сравнительно стабильны в растворе и медленно гидролизуются микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма различных препаратов крайне вариабельна: прилокаин - самый быстрый метаболизируемый препарат, бупивакаин - самый медленный. Незначительное число веществ выводится в не модифицированном виде почками. Существенная часть МА уже после введения действует в системный кровоток. Количество всосавшегося препарата и его пиковая концентрация в плазме зависят от дозы и присутствия в растворе вазоконстриктора (особенно при проводниковой и инфильтрационной анестезии). Одна и та же доза МА связана с различным риском токсического воздействия и зависит от методики анестезии, уровня васкуляризации тканей и взаимодействия с липидами тканей. Анестетики стремительно всасываются через слизистые оболочки. Связывание МА с белками плазмы оказывает большое влияние на фармакокинетику и фармакодинамику. Анестетики группы эфиров соединяются с белками плазмы несущественно (< 5-10%). Наоборот, анестетики группы амидов активно соединяются с белками, уровень связывания колеблется от 55 вплоть до 95%. Связывание с белками оказывает большое влияние на проникновение МА через плацентарный барьер. Уже после всасывания анестетика с области внедрения его концентрация в плазме находится в зависимости от скорости распределения в тканях и элиминации. Период полувыведения МА группы эфиров сравнительно короток (около 10 минут) из-за стремительного гидролиза под действием псевдохолинэстеразы. Наоборот, конечный период полувыведения анестетиков группы амидов колеблется от 100 минут у лидокаина до 200 минут у бупивакаина [2].

Местные анестетики, блокируя чувствительные нервные окончания и (или) проводники, уменьшают либо полностью устраняют поток импульсов с места болезненных вмешательств в центральную нервную систему, снимая боль без выключения сознания, а также контакт больного с доктором.

К местным анестетикам предъявляют ряд требований: они должны обладать отличной диффузной способности, значительную местноанестезирующую активность, избирательность и обратимость действия на нервные окончания и волокна, большую широту действия, быстрое наступление и достаточную длительность эффекта, низкую системную токсичность, иметь оптимальное соотношение сила действия / токсичность, не раздражать и не повреждать ткани в месте применения, выдерживать стерилизацию, быть стабильными в растворе.

С целью подбора результативного и безопасного препарата врач-стоматолог обязан знать основные местные анестетики, особенности их химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, механизма действия и фармакодинамики, принимать во внимание вероятность присутствия в местноанестезирующем растворе вазоконстриктора, других вспомогательных компонентов (стабилизаторов, консервантов и др.), уметь выбрать и осуществить адекватное клинико­фармакологически обоснованное анестезиологическое пособие с учетом предполагаемого вмешательства, возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента, наличия побочных эффектов на местноанестезирующие средства в анамнезе.

В своем исследовании Daubländer Mainz провела анализ анкет в Германии, что показало препараты артикаина с эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:100000 больше вызывали симпатомиметические эффекты, нежели препараты с наиболее невысоким (1:200000) содержанием вазоконстриктора. Сравнительные исследования эффективности и безопасности местноанестезирующих растворов, содержащих различные концентрации вазоконстрикторов, показали, что для стоматологической практики в большинстве случаев добавление эпинефрина (катехоламина) в концентрации 1:100000 не имеет клинически значимых преимуществ перед препаратами, содержащими эпинефрин (адреналин) в концентрации 1:200000 [11]. В то же время увеличение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе существенно увеличивает риск появление местных и системных нежелательных реакций. Для местных анестетиков группы сложных эфиров (прокаин), а кроме того анестетика группы амидов артикаина фактором риска является недостаток холинэстеразы в плазме крови.

Принципы подбора местного анестетика в группах риска

Для местных анестетиков группы амидов — ранний детский возраст, тяжелые нарушения функции печени и почек, сердечная недостаточность, бронхиальная астма.

Все растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, необходимо с предосторожностью назначать больным с тяжелыми сердечно-сосудистыми (декомпенсированная сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение коронарного и мозгового кровообращения и др.) и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет), глаукомой, высокой тревожностью и кроме того принимающим неселективные ß-адреноблокаторы и трициклические антидепрессанты [5].

У пациентов с сердечно-сосудистой патологией прослеживается большой ответ вегетативной нервной системы на любое психоэмоциональное напряжение, по этой причине они в особенности остро реагируют не только на вмешательство в полости рта, но даже на время ожидание лечения.

При подборе местноанестезирующих препаратов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо принимать во внимание то, что для них может представлять угроза не только МА, но и присутствие вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе. У подобных больных необходимо принимать во внимание вероятность увеличения кардиодепрессивного эффекта при сочетании местных анестетиков ß-адреноблокаторами, симпатолитиками и противоаритмическими препаратами. Высокие дозы МА подавляют автоматизм сердечной мышцы, удлиняют промежуток спонтанной деполяризации, проявляют подавляющее влияние на сократимость сердца в степени пропорциональной их анестезирующей активности, подавляют проводимость вплоть до AV-блокады. Увеличение секреции эндогенного адреналина, равно как итог стрессовой реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство и боль, а кроме того применение эпинефрина в составе местноанестезирующих растворов у данной группы больных может привести к острой декомпенсации сердечной деятельности, увеличение артериального давления, тахикардии, аритмии, возникновению загрудинных болей и иным осложнениям в том числе и в отсутствии выполнении каких-либо вмешательств и использования местноанестезирующих препаратов, что говорит о необходимости очень внимательного отношения к подбору им анестезиологического пособия. Так как побудительное воздействие адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему у больных со сниженными ее резервами, стенокардией либо инфарктом миокарда в анамнезе способен побуждать формирование серьезных побочных эффектов, для них рационально подбирать препараты артикаина, имеющую высокую активность, которые дают возможность уменьшить концентрацию эпинефрина вплоть до 1:400 000, либо применять местноанестезирующие вещества без сосудосуживающего компонента. При оказании стоматологической помощи больным, страдающим ишемической заболеванием сердца, необходимо принимать во внимание то, что адреномиметики уменьшают активность нитратов, а неселективные ß-адреноблокаторы (пропранолол) увеличивают прессорный эффект эпинефрина. При сочетании местноанестезирующих растворов, включающих эпинефрин, с сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами (амитриптилин) увеличивается угроза появления аритмий. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями зачастую прослеживается понижение в организме компенсаторно-приспособительных механизмов, что может воздействовать на скорость метаболизма и экскрецию МА, в связи, с чем им рекомендуется выбирать препараты, обладающие невысокую токсичность и стремительно метаболизирующиеся в организме [6].

При сахарном диабете может развиваться у больных во время приема такого осложнения, как кома, которая может быть не только гипергликемической, но и гипогликемической. Рекомендовано принимать этих пациентов с утра через 1-2 часа после еды и как правило применяемых гипогликемических препаратов. Так как катехоламин увеличивает содержание глюкозы в крови, рекомендуется для больных с сахарным диабетом применять местноанестезирующие растворы в отсутствии вазоконстриктора. Введение (в области неба) растворов, содержащих большую концентрацию вазоконстриктора (1:100 000), способен спровоцировать у пациентов сахарным диабетом асептический некроз тканей.

У больных с тиреотоксикозом отмечается увеличенный тонус симпатической нервной системы: высокая эмоциональность, нервозность, эмоциональная лабильность, гипергидроз, дрожание рук, учащение сердцебиение, зоб, высокая восприимчивость к адреналину. Данные признаки имеют все шансы возрасти присутствие повышение секреции адреналина из-за страха и боли во время зуболечебного вмешательства, а кроме того уже после внедрения местноанестезирующих веществ, содержащих эпинефрин, в связи с чем рационально с целью данной категории больных применять местные анестетики в отсутствии вазоконстриктора.

Нарушение функции печени оказывает большое влияние на биотрансформацию местных анестетиков группы амидов. Артикаин обладает не только амидную, но и дополнительную эфирную связь, по этой причине его обмен веществ совершается не только лишь в печени, но и эстеразами тканей и крови. Это делает артикаин препаратом выбора у больных с патологией функции печени.

При нарушении функции почек возможно нарушение выведение местных анестетиков и их активных метаболитов, это в свою очередь увеличивает токсичность препарата. Данным больным рекомендовано применять слаботоксичные вещества, в ходе биотрансформации которых возникают неактивные метаболиты.

Пациенты с аллергическими заболеваниями - это особая группа лиц. С целью постановления проблемы об использовании местных анестетиков у данных пациентов особенно значим развернутый аллергологический и фармакологический анамнез. Нужны данные о сопутствующих болезнях и их базисной терапии. Необходимо учитывать переносимость, как самого местного анестетика, так и содержащихся в растворе вазоконстриктора, консерванта и стабилизатора. У больных с непереносимостью сульфаниламидов не рекомендуется применять эфирные местные анестетики. Пациентам бронхиальной астмой опасно применять местные анестетики, имеющие стабилизаторы (сульфиты натрия и калия), из-за угрозы формирования бронхоспазма. Данные о предыдущих реакциях на лекарственные средства других групп могут помочь исключить формирования перекрестных аллергических реакций. Преимущественне (с учетом анамнеза) назначать местные анестетики группы амидов в отсутствие содержания стабилизаторов и консервантов. Таким пациентам особенно рискованно превышать дозу! Больной обязан обладать «Паспорт больного аллергическим заболеванием».

У беременных имеется угроза выкидыша, в особенности в протяжение первых 3-х месяцев беременности, обусловленная стрессом в период стоматологического приема (страх, боль) и внедрением местноанестезирующих растворов с значительными дозами эпинефрина (адреналина). Вещества, проходящие через плаценту, имеют все шансы причинить ущерб плоду. При применении местноанестезирующих растворов, содержащих вазоконстриктор, необходимо принимать во внимание, что эпинефрин (катехоламин) проходит через плацентарный барьер. В период беременности рекомендовано применять более безопасные артикаинсодержащие МА, меньше проникающие через плацентарный барьер, с содержанием в них эпинефрина (катехоламина) в концентрации 1:200 000 и ниже.

У представительниц слабого пола в период лактации имеется угроза поступления лекарственных препаратов (местных анестетиков и вазоконстриктора) младенцу с молоком матери. Таким пациентам необходимо использовать препараты с содержанием в них эпинефрина в концентрации 1:200000 и ниже, а так же препараты, не содержащие вазоконстриктор (Мепивакаин).

У пожилых пациентов понижаются компенсаторно-приспособительные механизмы в организме, и зачастую отмечаются сопутствующие болезни, в связи с чем имеет важное значение медикаментозная подготовка. Больным данной категории рекомендовано применять вещества без вазоконстриктора или с минимальной концентрацией последних. Данные анестетики должны обладать низкой токсичностью и стремительно метаболизироваться в организме, а кроме того необходимо уменьшать дозу анестетика у больных в возрасте 70 лет на одну треть, в возрасте 80 лет — в 2 раза [12].

Для детей местная анестезия содержащий вазоконстриктор показана старше 4 лет, необходимо подобрать препарат, который позволил бы сделать вмешательство безболезненным, но кроме того чтобы анестезия не была слишком продолжительной после завершения лечения, иначе ребенок часто повреждает слизистую оболочку губ, щек, языка. Скорость всасывания, биотрансформации и выведения медикаментов коррелирует у ребенка с возрастом и массой тела, что необходимо принимать во внимание при выборе дозы препарата у данной группы больных. Вес и физиологические особенности детей регулярно изменяются, что необходимо принимать во внимание с целью уменьшения риска появления побочных реакций и передозировки.

Артикаин 4% с вазоконстриктором. Максимальная доза 5 мг/кг, в 1 карпуле 1.8 мл. Мепивакаин 3% без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг, в 1 карпуле 1.8 мл

Таким образом, из-за сниженной массы тела угроза передозировки и формирования токсических реакций у ребенка выше, а сниженная способность лекарственных препаратов соединяться с белками крови, несовершенство барьерных механизмов, высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера уменьшают прогнозтруемость фармакодинамических особенностей лекарственной терапии, кроме того не следует использовть местные анестетики с значительным содержанием вазоконстриктора.

Выводы:

1. Препараты группы амидов обладают меньшим токсическим действием в отличии от сложных эфиров. В результате анестетики амидной группы являются препаратами выбора в настоящее время.

2. Относительно безопасным местным анестетиком является мепивакаин, который не содержит вазоконстриктор и его можно применять пациентам всех групп риска. Также для пожилых пациентов, пациентов с нарушением функции печени и почек, беременных и женщин в период лактации, детей после 4 лет возможно применение артикаина с содержанием эпинефрина 1:400000.

Литература

1. Барер Г.М., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Рук. для практикующих врачей.— М.: Литтерра, 2006.— 568 с.

2. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей / под ред. Р.М. Хаитова. М.: Фармарус Принт Медиа, 2012. 71 с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей. 16-е изд. М.: Новая волна, 2012. С. 309-316.

4. Малрой М. Местная анестезия. Иллюстрированное практическое руководство. Пер. с англ. 3-е изд. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. 299 с.

5. Носова Ф.В., Рабинович С.А. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам. Институт стоматологии. СПб., 2001, N 3 С. 146-149.

6. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., Стош В.И. От новокаина к артикаину. М., МИА, 2005. — 248 с.

7. Столяренко П. Ю., Федяев И. М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика: учебное пособие. — 2-е изд. перераб. и доп.— Самара: Офорт; СамГМУ, 2010.— 235 с.

8. Маламед С. Возможные осложнения при местной обезболивании // Клиническая стоматология. 2000. N 1 С. 23-26.

9. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник. 2-е изд., перераб., доп. М.: Медицина, 2000. 240 с.

10. Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., Лепилин А. В., Рабинович С. А. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники.— ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.— 144 с.

11. Daublander M., Muller R., Lipp M. D. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth. Prog. 1997 Vol. 44(4). P. 41-132.

12. Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группах риска // Стоматология сегодня. 2002. N 6. С. 10-11.

13. Адмакин О.И., Мамедов А.А., Геппе Н.А. Степень влияние различных факторов на состояние полости рта детей и подростков с аллергической патологией // Российский стоматологический журнал. 2006. N 5. С. 20-24.

14. Русинова О.В., Тарасова Н.В., Алямовский В.В. Психологические аспекты стоматологического приема у лиц пожилого и старческого возраста // В мире научных открытий. 2013. № 11.4 (47). С. 307-316.

15. Тарасова Н.В., Галонский В.Г., Алямовский В.В. Определение и обоснование показаний к удалению временных и постоянных зубов у детей-инвалидов с различной степенью умственной отсталости // Сибирское медицинское обозрение. 2013. N 3 (81). С. 93.

Анестезия у пожилых. Оценка интраоперационного риска

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Российская Федерация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Особенности выбора препаратов для местного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста на амбулаторном стоматологическом приеме

Проблема повышения эффективности и безопасности обез­боливания у пациентов пожилого возраста является одной из самых сложных и важных проблем в современной стоматологии. Для таких пациентов характерна полиморбидность и полипрагмазия, что увеличивает анестезиологический риск. Наиболее часто для обезболивания в амбулаторной стоматологии используется местная анестезия. При применении местных анестетиков в дозах, используемых в стоматологии, обычно не наблюдается их взаимодействия с другими лекарственными средствами. Однако у пожилых пациентов следует учитывать возможность снижения скорости метаболизма и экскреции местных анестетиков и усиления их кардиодепрессивного эффекта при сочетании с β-адреноблокаторами, симпатолитиками и противоаритмическими препаратами. Противопоказано использование местноанестезирующих препаратов, содержащие эпинефрин (адреналин), совместно с трициклическими антидепрессантами (амитриптиллин, мелипрамин и т.д.) и неселективными β-адреноблокаторами, которые часто применяют пациенты пожилого и старческого возраста.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом психологического статуса и сопутствующих заболеваний путем выбора местноанестезирующего препарата и средств для седации.

Материал и методы. Комплекс психометрических и клинических тестов (артериальное давление, частота сердечных сокращений) использовали до и во время стоматологического лечения, чтобы оценить психологический и физиологический статус пациентов. Были обследованы и получили стоматологическое лечение 43 пациента (12 мужчин и 31 женщина) 60—80 лет.

Результаты. Среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в МГМСУ им. А.И. Евдокимова, доля пациентов пожилого и старческого возраста составила примерно 21%. У 40% пациентов в анамнезе отмечали заболевания сердечно-сосудистой системы, у 22% — заболевания желудочно-кишечного тракта, у 46% — эндокринные заболевания, у 13% — заболевания почек. В 74% случаев у пациентов имелись не менее четырех, у 38% — около шести, а у 13% — более семи сопутствующих заболеваний. Пациенты обращались по поводу лечения заболеваний пародонта (К05) — 39 человек, кариеса зубов (К02) — 36, болезней пульпы и периапикальных тканей (К04) — 6, других болезней твердых тканей зубов (К03) — 28 человек.

Возрастные изменения обменных процессов у пациентов пожилого возраста могут привести к созданию высоких концентраций лекарственных препаратов в крови. При использовании вазоконстриктора (эпинефрина) есть целый ряд ограничений применения для пациентов с заболеваниями дыхательных путей, сердечно-сосудистой и эндокринной системы и др. Поэтому обезболивание пациентам проводили артикаинсодержащими препаратами с эпинефрином в концентрации 1:200 000, а при непродолжительных вмешательствах (до 15—20 мин) — без эпинефрина.

Психологическое тестирование выявило у 52% пациентов сниженные показатели самочувствия активности, настроения (тест Доскина), у 75% — повышенные уровни тревожности (тест Спилбергера—Ханина), у 24% — наличие депрессии (тест Бека), а у 30% — агрессии (тест Баса—Дарки).

Пациентам с повышенным уровнем тревожности личности для седации за 15—20 мин до стоматологических вмешательств назначали тенотен (2—4 таблетки для рассасывания).

Проведенное исследование позволило разработать алгоритм действий врача-стоматолога при лечении пациентов пожилого возраста с учетом тщательно собранного анамнеза, принимаемых в настоящее время препаратов, психоэмоционального состояния пациентов, оценки результатов предыдущих обследований, и функционального состояния пациента в день лечения, а также планирование стоматологического лечения с учетом его продолжительности и травматичности вмешательства.

Вывод. Комплекс проводимых мероприятий приведет к снижению риска возникновения осложнений и повышению эффективности и безопасности стоматологического лечения.

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

Базы для разработки методических рекомендаций

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

При разработке методических рекомендаций использовались материалы

Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology.

Методы, использованные для сбора доказательств:

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях (PubMed/MEDLINE, SCOPUS, EMBASE), в том числе метаанализах, рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;

2. Наиболее приоритетными считать данные РКИ и метаанализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;

3. Указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (табл. 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.

Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом

Отдельные исследования с контролем референсным методом

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Таблица П3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Систематический обзор РКИ с применением метаанализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том чисде когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств

4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области [4, 7, 8]. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения больных с патологией клапанного аппарата сердца. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск—польза.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

— Внешняя экспертная оценка;

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Порядок обновления методических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, а риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Приложение А2. Связанные документы

1. Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

2. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов

1. Алгоритм ведения пациента с сопутствующей ХСН перед плановой операцией.


Приложение В. Информация для пациента

У Вас диагностирована хроническая сердечная недостаточность, которая может проявляться одышкой при физической нагрузке и в покое, отеками ног, увеличением живота, затруднением дыхания в горизонтальном положении и необходимостью спать в положении полусидя.

Необходимо рассказать анестезиологу о перенесенных инфарктах миокарда, условиях возникновения болей в груди (при какой нагрузке возникают, как долго продолжаются, отчего проходят), одышки, отеков, повышенном артериальном давлении, наличии нарушений ритма сердца (ощущения «перебоев в работе сердца», возникновении приступов мерцательной аритмии или других аритмий), обмороках, предоставить все выписки и электрокардиограммы.

Вы также должны сообщить анестезиологу обо всех принимаемых Вами препаратах и их дозах, так как кардиальная терапия может повлиять на течение анестезии и исход операции. Особенно важно обратить внимание на прием таких препаратов, как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Несвоевременная отмена или неоправданное прекращение приема препаратов может привести к кровотечениям и тромбозам во время и после оперативного вмешательства.

Обязательно сообщите о перенесенных вмешательствах на сердце и сосудах (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, установка кардиостимулятора, кардиовертебро-дефибриллятора).

Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, болезни почек, анемия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки могут также оказать влияние на тактику анестезиолога и результат оперативного лечения, поэтому необходимо сообщить врачу обо всех имеющихся у Вас диагнозах.

Важное значение имеет также наличие у Вас факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курения, ожирения, повышенного уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, злоупотребления алкоголем, а также сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.

Влияние нервной блокады на гемодинамику пациента старческого возраста

За прошедший век количество людей пожилого возраста резко возросло. За этот период времени количество людей старше 65 лет увеличилось в три раза. Быстрее всего увеличивается группа пациентов старше 85 лет. К 2030 г. 20% населения Запада будет старше 65 лет [1]. Более 50% популяции пациентов старше 65 лет потребуется оперативное лечение [2]. Возрастает также и количество пожилых пациентов высокого риска, и количество операций, особенно срочных, которые выполняются у пожилых пациентов [3].

Влияние возраста на сердечнососудистую систему

Старение связано с различными морфологическими и функциональными изменениями сердечнососудистой системы. К главным анатомическим, структурным и гистологическим изменениям в сердце человека, связанным с возрастом, относятся гипертрофия миокарда, истончение эндокарда, фиброз и фиброкальцификация клапанов [4]. С возрастом происходят значительные изменения в крупных артериях. Большинство артерий увеличивается в диаметре, стенка их истончается, эластичность снижается. Все это увеличивает жесткость артериального дерева.
Повышение резистентности сосудов приводит к умеренной генерализованной гипертрофии стенки левого желудочка, что характеризуется повышением конечно-диастолического объема левого желудочка [5]. С возрастом ткани сердца приобретают жесткость, а скорость и продолжительность диастолического наполнения снижается. Фиброзная инфильтрация проводящих путей сердца приводит к замедлению внутрисердечной проводимости. Пожилые люди не могут отвечать на стресс путем значительного повышения фракции выброса левого желудочка. У пожилых пациентов сердечный выброс поддерживается за счет повышения конечно-диастолического объема, что приводит к повышению ударного объема [6]. Эти изменения сердечно-сосудистой системы могут привести к снижению доступного резерва.

Центральная нервная блокада

Центральная нервная блокада часто используется у пожилых пациентов, особенно во время ортопедических, гинекологических и урологических операций и вмешательств на брюшной полости. Системная гипотония и брадикардия являются наиболее частыми нарушениями работы сердечно-сосудистой системы на фоне центральной нервной блокады. Частота данных нарушений особенно выражена у пожилых пациентов [7].
Системная гипотония возникает на фоне снижения сосудистого сопротивления и центрального венозного давления, происходящего вследствие симпатического блока с вазодилатацией и перераспределением центрального кровотока к нижним конечностям и висцеральному ложу [8]. Выраженная гипотония может быть особенно вредна для пожилых пациентов с ограниченным кардиальным резервом. Более того, у пожилых пациентов имеют место сниженный физиологический резерв и повышенная частота системных заболеваний. С возрастом возникает снижение реакции барорецептор-зависимого сердечного ритма на гипотензивные стимулы [9]. Пожилые пациенты не могут отвечать с той же степенью симпатической активности, как более молодые пациенты. Сниженные сердечные резервы, структурные изменения в артериолах и изменения в автономной нервной системе на фоне старения также могут играть свою роль.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Высокий уровень сенсорного блока и пожилой возраст являются двумя основными факторами риска для развития артериальной гипотонии во время нейроаксиальной анестезии [10]. У пожилых пациентов как при эпидуральной, так и при спинномозговой анестезии очень часто развивается высокий сенсорный блок 13. По всей видимости, это явление при эпидуральной блокаде можно объяснить снижением утечки раствора местного анестетика вследствие склеротического заращения межпозвоночных отверстий.
Кроме того, по мере возрастной дегенерации жировой ткани эпидуральное пространство становится более податливым и менее резистентным, что облегчает распределение введенных растворов у пожилых пациентов как при эпидуральной, так и при спинномозговой анестезии [12].
При применении гипербарических растворов местных анестетиков для спинномозговой анестезии у пожилых пациентов наблюдается повышение частоты развития высокого сенсорного блока и более быстрое начало двигательного блока [15]. Постепенная возрастная дегенерация центральной и периферической нервной системы, изменения анатомической конфигурации поясничного и грудного отделов позвоночника и, возможно, снижение объема спинномозговой жидкости также вносят свой вклад в усиление распространения блока на фоне применения гипербарических растворов. G. A. Rooke и соавт.
[17] изучали влияние спинномозговой анестезии на сердечно-сосудистую систему у пожилых пациентов с заболеваниями сердца и определяли изменения объема органного кровотока. Все исследования были неинвазивными. Снижение АД возникало вследствие снижения системного сосудистого сопротивления. Изменения сердечного выброса были незначительными.

Профилактика и лечение

Считается, что снижение систолического давления на 25-30% от исходного уровня требует лечения. В существующей практике подходы к терапии артериальной гипотонии, которая возникает вследствие центральной нервной блокады, являются довольно противоречивыми. Для профилактики и лечения артериальной гипотонии назначают внутривенные растворы с целью компенсации венозной дилатации и применяются вазопрессоры для нейтрализации вазодилатации.
Основной темой дебатов является предпочтение в выборе между растворами и препаратами.
Тем не менее предварительная инфузия до начала спинномозговой анестезии коллоидов или кристаллоидов не предотвращает гипотонию у пожилых пациентов [18, 19]. Комбинация инфузии небольшого количества коллоидов уже во время развития блока и применения альфа-агонистов (фенилэфрин) приводит к восстановлению показателей АД и сердечного выброса до базальных величин [20]. Необходимо также помнить, что быстрая преинфузия несет потенциальный риск у пожилых пациентов с ограниченным сердечнолегочным резервом.
С клинической точки зрения важно ограничивать степень распространения симпатического блока у пожилых пациентов во время эпидуральной и спинномозговой анестезии гипербарическими растворами местных анестетиков. При использовании продленной спинномозговой анестезии важно контролировать распространение блока посредством дробного введения нарастающей дозы местного анестетика. Небольшие, постепенно увеличивающиеся дозы растворов местного анестетика, вводимые через катетер, делают возможным достижение большей сердечнососудистой стабильности, т. к. более медленное начало анестезии позволяет осуществить включение механизма компенсаторной вазоконстрикции в оставшихся неблокированных областях.
Продленная спинномозговая анестезия является очень эффективной техникой для достижения стабильности гемодинамики у пожилых пациентов, которым предстоит операция на нижних конечностях [21, 22]. Комбинация местных анестетиков с адъювантами позволяет уменьшить дозу каждого препарата и обеспечить анальгезию с меньшим количеством побочных эффектов. Сниженная доза гипербарического бупивакаина (7,5 мг) в комбинации с суфентанилом [23] или мини-доза бупивакаина (4 мг) в комбинации с фентанилом (20 мкг) обеспечивает необходимую анестезию для операции по поводу перелома бедра у пожилых пациентов с небольшой частотой гипотонии и небольшой потребностью в вазопрессорной поддержке [24].
Использование относительно маленьких доз гипербарических или гипобарических растворов местного анестетика у пациентов, находящихся в положении на боку в течение 15-20 мин, приводит к развитию асимметричного спинального блока, что позволяет оперировать на одной стороне [25]. Ограничение блока на стороне операции является эффективным методом для ограничения степени распространения симпатического блока, что минимизирует количество сердечнососудистых проявлений, связанных со спинномозговой анестезией. Это может иметь особенные преимущества у пожилых пациентов, которым требуется операция на нижних конечностях [26, 27].
Для ограничения распространения анальгезии и симпатической блокады после эпидурального введения, на первый взгляд, необходимо уменьшить дозу местного анестетика. Однако отношение между потребностью эпидурального сегмента в дозировке препарата и распространением анальгезии не является линейным и не вполне ясно у пожилых пациентов. Отсюда вытекает следующий важный вопрос: «Какая минимальная потребность в дозировке для эпидурального сегмента необходима для адекватной хирургической анестезии у пожилых пациентов?» Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы местного анестетика для эпидуральной анестезии у пожилых пациентов [28].

Выводы

У пожилых пациентов с возрастом наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы, которые могут оказывать влияние на гемодинамику при центральной нервной блокаде. Гипотония является основным побочным действием центральной нервной блокады. Частота гипотонии связана с распространением симпатического блока и уровнем блока. Преднагрузка кристаллоидами или коллоидами неэффективна для профилактики гипотонии во время спинномозговой анестезии у пожилых пациентов. Комбинация растворов и вазопрессоров в течение первых 5-10 мин блока является более эффективной для профилактики гипотонии на фоне спинномозговой или эпидуральной анестезии у пожилых пациентов.

Один из наиболее эффективных методов профилактики гипотонии - избежание развития высокого сенсорного блока. Необходимо разработать режим дозирования препаратов для спинномозговой и эпидуральной анестезии, для того чтобы избегать гипотонии, связанной с центральной нервной блокадой.

  1. US Bureau of Census. Statistical Abstracts of the United States. 113th ed. Washington D. C.: Department of Commerce, 1993.
  2. Bureau of Census. Sixty-five plus in America. In: Current population reports. Washington, DC; Goverment Printing Office, 1993.
  3. Klopfenstein C. E., Herrmann F. R., Michel J. P. et al. The influence of an aging surgical population on the anesthesia workload; a ten-year survey // Anesth. Analg. 1998; 86: 1165-1170.
  4. Wei J. Y. Age and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1735-1739.
  5. Docherty J. R. Cardiovascular responses in aging: a review // Pharm. Reviews. 1990; 42: 103-125.
  6. Rodeheffer R. J., Gerstenblith G., Becker L. C. Exercise cardiac output is maintained with advancing age in healthy human subjects: cardiac dilatation and increased stroke volume compensate for a diminished heart rate // Circulation. 1984 69: 203-213.
  7. Critchley L. A. Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient // Anaesthesia. 1996; 51: 1139-1143.
  8. Veering B. T., Cousins Ivy. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia // Anaesth. Int. Care. 2000; 28: 620-635.
  9. James M. A., Potter J. F. Orthostatic blood pressure changes and arterial baroreflex sensitivity in elderly subjects // Age Ageing. 1999; 28: 522-530.
  10. Carpenter R. L., Caplan R. A., Brown D. L. et al. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia // Anesthesiology. 1992; 76: -916.
  11. Veering B. T., Burm A. G., van Kleef J. W. et al. Epidural anesthesia with bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Anesth. Analg. 1987; 66: 589- 593.
  12. Simon M. J., Veering B. T., Stienstra R. et al. The effects of age on neural blockade and hemodynamic changes after epidural anesthesia with ropivacaine // Anesth. Analg. 2002; 94: 1325-1330.
  13. Simon M. J., Veering B. T., Stienstra R. et al. Effect of age on the clinical profile and systemic absorption and disposition of levobupivacaine after epidural administration // Br. J. Anaesth. 2004; 93: 512-520.
  14. Hirabayashi Y., Shimizu R. Effect of age on extradural dose requirement in thoracic extradural anaesthesia // Br. J. Anaesth. 1993; 71: 445-446.
  15. Veering B. T., Burm A. G., Spierdijk J. Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine. Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Br. J. Anaesth. 1988; 60: 187-194.
  16. Veering B. T., Burm A. G., van Kleef J. W. et al. Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Anesth. Analg. 1987; 66: 965-970.
  17. Rooke G. A., Freund P. R., Jacobson A. Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease // Anesth. Analg. 1997; 85: 99-105.
  18. Buggy D., Higgins P., Moran C. et al. Prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in the elderly: comparison between preanesthetic administration of crystalloids, colloids and no prehydration // Anesth. Analg. 1997; 84: 106.
  19. Riesmeier A., Schellhaass A., Boldt J., Suttner S. Crystalloid/ colloid versus crystalloid intravascular volume administration before spinal anesthesia in elderly patients: the influence on cardiac output and stroke volume // Anesth. Analg. 2009; 108: 650-654.
  20. Critchley L. A. H., Stuart J. C., Short T. G. Haemodynamic effects of subarachnoid block in elderly patients // Br. J. Anaesth. 1994; 73: 464-470.
  21. Favarel-Garrigues J. F., Sztark F., Petitjean M. E. et al. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter // Anesth. Analg. 1996; 82: 312-316.
  22. Minville V., Fourcade O., Grousset D. et al. Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients // Anesth. Analg. 2006 May; 102: 1559-1563.
  23. Olofsson C., Nygards E. B., Bjersten A. B., Hessling A. Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients // Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 1240-1244.
  24. Ben-David B., Frankel R., Arzumonov T. et al. Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged // Anesthesiology. 2000; 92: 6-10.
  25. Casati A., Moizo E., Marchetti C., Vinciguerra F. A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal hemiorrhaphy // Anesth. Analg. 2004; 99: 1387-1392.
  26. Sen S., Aydin K., Discigil G. Hypotension induced by lateral decubitus or supine spinal anaesthesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery // J. Clin. Monit. Comput. 2007; 21: 103-107.
  27. Karacalar S., Ture H., Sanhasan B. Unilateral spinal anesthesia in two centenarian patients // J. Clin. Anesth. 2008; 20: 452-454.
  28. Olofsen E., Burm A. G. L., Simon M. et al. Population Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Modeling of Epidural Anesthesia // Anesthesiology. 2008; 109: 664-674.

Особенности проведения анестезиологического пособия у пациентов психиатрического профиля

Проблема анестезиологического пособия у пациентов, страдающих психическими болезнями, актуальна в связи с ростом заболеваемости, а значит, и возможности обращения в хирургический стационар. Увеличение операционного и анестезиологического риска связано с постоянным приемом психотропных препаратов, их влиянием на организм и взаимодействием со средствами для наркоза.

Всем этим пациентам (при отсутствии противопоказаний) рекомендованы регионарные методы анестезии, как наиболее безопасные. Преимуществами этих методов являются проявления их вегетативных эффектов. Препараты выбора для ТВА при шизофрении - гипнотики, как не вызывающие диссоциативных и острых психотических расстройств. Необходимы снижение доз препаратов и контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Кетамин комбинируют с бензодиазепинами и гипнотиками. При использовании ингаляционных методов анестезии необходимы контроль гемодинамики и температуры тела пациента.

При аффективных расстройствах препаратом выбора для ТВА считают кетамин. При длительном приеме трициклических антидепрессантов желателен интраоперационный ЭКГ-мониторинг в связи с возможностью нарушений сердечной деятельности. Дозы гипнотиков и наркотических анальгетиков должны быть уменьшены. Для ингаляционной анестезии противопоказан метоксифлюран, с осторожностью применяется галотан. Другие ингаляционные анестетики применяются в стандартных дозах. Необходима коррекция доз миорелаксантов, препаратов для премедикации в зависимости от типа принимаемых психотропных препаратов.

Прием необратимых ингибиторов МАО прекращают за 2 недели до операции; обратимых ингибиторов МАО, препаратов лития, трициклических антидепрессантов - за сутки. Обязательна седативная поддержка. Прием других психотропных средств продолжают в обычных дозах. Нестабильным пациентам рекомендован непрерывный прием препаратов. В послеоперационном периоде для седации пациентов применяются бензодиазепины. При развитии острых психозов рекомендуется галоперидол. После стабилизации состояния переходят на стандартные дозы принимавшихся ранее психотропных препаратов.

Читайте также: