Анальный рефлекс. Всасывание из прямой кишки.

Обновлено: 20.09.2024

ООО "Он Клиник", Москва

Кишечные газы и связанные с ними клинические проблемы

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 34‑38

Румянцев В.Г. Кишечные газы и связанные с ними клинические проблемы. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):34‑38.
Rumiantsev VG. Intestinal gases and the related clinical problems. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):34‑38. (In Russ.).

Обзор посвящен газовому гомеостазу в желудочно-кишечном тракте и его расстройствам при заболеваниях пищеварительной системы. Рассмотрены источники газов, их свойства и пути метаболизма. Основываясь на патофизиологических механизмах вздутия живота, дана оценка возможных подходов к лечению.

Вздутие живота - одна из частых жалоб, предъявляемых пациентами с заболеваниями пищеварительного тракта. Больные часто приписывают разные симптомы повышенному газообразованию, но в клинической практике ни объем, ни скорость экскреции газов измерить нельзя. Единственным ориентиром для врача является субъективное восприятие избытка газов. Разобраться в причинах и механизмах желудочно-кишечных расстройств, найти правильный подход к лечению не так просто. Попробуем рассмотреть проблемы, связанные с нарушениями газового гомеостаза с физиологических и клинических позиций.

Несмотря на большую емкость пищеварительного тракта, в кишечнике содержится в среднем около 200 мл газа [1, 2]. Источниками и одновременно регуляторами содержания газов служат моторика (глотание, отрыжка, пассаж через прямую кишку), диффузия в кровь и/или из кровотока, химические реакции, бактериальная ферментация и поглощение. Основными газами, представленными в вариабельном количестве в различных отделах желудочно-кишечного тракта, являются азот, кислород, углекислый газ, водород и метан. События, связанные с этими газами, существенно отличаются в желудке, тонкой и толстой кишке.

Желудок

Проглатывание воздуха является главным источником желудочного газа. Измерения, выполненные сверхбыстрой компьютерной томографией, показывают, что с каждой порцией из 10 мл воды проглатывается 17,7 мл атмосферного воздуха [3]. Экстраполирование этих данных на ежедневное потребление 1500 мл жидкости позволяет предположить, что в желудок поступает не менее 2,5 л газов, преимущественно азота. К этому нужно добавить воздух, проглатываемый с пищей и слюной. Если учесть, что из 2 л азота только четверть выделяется с кишечником при низкой абсорбции его в ходе пассажа, становится понятным, что основная часть воздуха срыгивается. Происходит это в среднем 14 раз в сутки, хотя многие здоровые люди этого не ощущают. На состав желудочного газа оказывает влияние их диффузия между просветом и кровью. Газы перемещаются пассивно под воздействием градиента давления. В желудке происходит абсорбция кислорода и небольшой части азота. Взамен им поступает углекислый газ, содержание которого в атмосферном воздухе ниже, чем в венозной крови.

Таким образом, неосознанное и случайное срыгивание после еды - вполне нормальное явление. Ретроградная экспульсия желудочного газа через рот причинно обусловлена растяжением желудка и может усиливаться пищевыми продуктами, снижающими тонус нижнего пищеводного сфинктера. Синдром Magenblase диагностируют уже тогда, когда переполнение эпигастрия и вздутие облегчаются отрыжкой. Манометрические исследования срыгивания показывают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вслед за релаксацией верхнего [4]. Аналогичный механизм срыгивания наблюдается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастропарезе и дуоденально-гастральном рефлюксе. У ряда людей наблюдается повторная, шумная регургитация без вздутия живота. Ее причины иные: так удаляется воздух из заглоточного пространства, который никогда не поступает в желудок. Иногда жалобы на частое непроизвольное срыгивание предъявляют больные, испытывающие эмоциональный стресс или абдоминальный дискомфорт. Это временно помогает облегчить состояние. Хорошо известна аэрофагия. Больные убеждены, что причиной происходящего являются тяжелые пищеварительные нарушения. Эти страхи еще больше усиливают феномен заглатывания [5]. Существуют и обратные ситуации, когда воздушный пузырь желудка отсутствует или срыгивание затруднено. Примером может быть тяжелая ахалазия. Уровень жидкости в пищеводе действует как преграда для газов. Фракция проглоченного воздуха, поступающая в двенадцатиперстную кишку, изменяется положением тела. Если человек находится лежа на спине, срыгивание затрудняется. Газ попадает в ловушку из жидкости в гастроэзофагеальном соединении. Таким образом, большая часть воздуха из желудка поступает в тонкую кишку. Трудности срыгивания демонстрируют больные после фундопликации [6].

Разные меры рекомендуются при этих состояниях. При хроническом срыгивании следует использовать дробное питание, исключение пищевых продуктов, требующих длительной переработки в желудке, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, принимать прокинетики. К больным с аэрофагией применимы психотерапевтические воздействия. Для уменьшения поступления воздуха им рекомендуется медленно пить и принимать пищу, тщательно ее пережевывать, глотать с закрытым ртом, отказаться от жевательной резинки.

Тонкая кишка

В верхних отделах кишечника углекислый газ высвобождается благодаря взаимодействию ионов водорода и бикарбоната. В среднем после еды в желудке выделяется около 30 мэкв/ч соляной кислоты [7]. К этому добавляются жирные кислоты, полученные в ходе пищеварения триглицеридов. Их количество достигает 100 мэкв на 30 г жира. Нейтрализация бикарбонатом дает почти 22,4 мл углекислого газа в расчете на 1 ммоль вещества. Обычно углекислый газ составляет около 40% объема газов двенадцатиперстной кишки, но у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки он выше (70%), и его давление в 2 раза превышает показатели в норме [8]. Газ хорошо растворим, быстро абсорбируется, замещаясь азотом. Тем не менее очевидно, что вздутие живота, обусловленное избыточной секрецией соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, будет успешно купироваться ингибиторами водородной помпы.

В тощей и подвздошной кишке изменения газового состава возникают вследствие избыточного бактериального роста. Традиционно он характеризуется симптомами диареи, вздутия и иногда признаками нарушенного всасывания. Избыточный бактериальный рост устанавливается при обнаружении в аспиратах тонкой кишки бактерий больше 10 5 колоний образующих единиц на 1 мл содержимого [9]. Это состояние привычно диагностируется у больных с уже существующими нарушениями функций тонкой кишки. Например, к этому может привести сниженная моторика тонкой кишки, гипохлоргидрия или резецированный илеоцекальный клапан. Избыточный бактериальный рост часто присутствует при синдроме раздраженного кишечника (СРК). В зависимости от причин обильная колонизация микроорганизмами может отмечаться в проксимальных отделах тонкой кишки с преобладанием грамположительных бактерий [10]. Однако чаще мы наблюдаем избыточный бактериальный рост дистально. И здесь он представлен грамотрицательной флорой - строгими анаэробами и энтерококками. Для того чтобы устранить вздутие живота, нужно правильно выбрать антибактериальный препарат. При дистальном варианте избыточного бактериального роста, очевидно, преимущества будут на стороне метранидазола, воздействующего на анаэробные микроорганизмы. Может помочь и изменение в рационе питания. Поскольку подвздошная кишка заполняется водородпродуцирующими бактериями [11], их можно лишить ферментируемых экзогенных субстратов, прежде всего не полностью абсорбируемых углеводов. Сюда следует отнести молочные продукты, мед, бобовые, хлебные злаки и картофель. Большинство лиц с дефицитом лактазы сохраняют небольшую энзимную активность. Так, йогурт с активной культурой может переноситься лучше благодаря бактериальной бета-галактозидазе. Молочные продукты с лакто- и бифидобактериями снижают вздутие у ряда больных с непереносимостью лактозы [12]. Склонность к продукции газа можно уменьшить и кулинарной обработкой. Замачивание гороха и фасоли в течение 12 ч и варка в течение 30 мин удаляют большую часть не абсорбируемых олигосахаридов - раффинозы и стахиозы [13]. Ускоряет транзит газов по тонкой кишке умеренная физическая нагрузка [14].

Действия по снижению бактериальной ферментации с образованием газов в тонкой и толстой кишке во многом совпадают.

Толстая кишка

В толстой кишке бактериальная флора утилизирует не переваренные остатки пищи - лактозу, фруктозу, мелитозу, стахиозу, сорбитол, резистентный крахмал и волокна. Особенности распределения бактериальной флоры таковы, что в правых отделах ободочной кишки находятся бактерии - продуценты водорода, а в левых - метана. Водород абсорбируется в кровь, но большая его часть используется теми же бактериями для восстановления сульфата в сульфид и конвертации углекислого газа в ацетат. В дополнение в левых отделах толстой кишки водород потребляется метаногенами для восстановления углекислого газа в метан. Азот и кислород поступают диффузией из крови в просвет кишки, снижая градиент, создаваемый бактериальной продукцией газов. Скорость газовой экскреции через прямую кишку у здоровых людей варьирует от 400 до 1500 мл/сут и в среднем составляет 705 мл/сут [15]. При этом пассаж газов осуществляется от 10 до 20 раз в сутки [16, 17]. Ни возраст, ни пол не оказывают на это влияния. Метаболизм газов в толстой кишке регулируется соотношением сульфидпродуцирующих бактерий и метаногенов. Основной путь поглощения водорода, как правило, не изменяется в течение жизни. Поэтому на «выходе» у 1 / 3 людей будут заметные концентрации метана [18]. Клинически это легко можно распознать по плотности фекалий. Включение метана в их состав приводит к тому, что каловые массы становятся легче воды и всплывают на поверхность. Ни один из количественно важных газов не обладает запахом. Неприятный запах фекалий дают следовые количества серосодержащих газов - сульфида водорода и метантиола [19]. Они высвобождаются в ходе бактериального метаболизма сульфатов, цистеина и муцинов. Помимо ядовитого запаха, эти газы токсичны, и толстая кишка обладает развитой системой детоксикации. Она действует практически без сбоев, защищая слизистую оболочку от повреждающих эффектов этих соединений. Серосодержащие газы быстро метаболизируются в тиосульфат [20]. Таким образом, практически не поступают в кровь и не выделяются с дыханием. Исключением является лишь один «пахучий» серосодержащий газ - аллил гистил сульфид, производное чеснока. Он не подвергается превращениям в слизистой оболочке, абсорбируется и присутствует в выдыхаемом воздухе [21].

Рассмотрим клинические проблемы, связанные с газами в толстой кишке. Вздутие - спутник многих заболеваний, но этот симптом может возникать вследствие разнообразных причин. Это не всегда избыточная продукция. Ощущение вздутия может возникать из-за нарушенного транзита газов с генерацией замедленных образцов моторики, повышенной перцепции нормальных количеств газа в кишечнике и измененной соматической мышечной активности в брюшной стенке. Изолированно или в сочетании эти причины вздутия наблюдаются при СРК. Задержка кишечного содержимого и газов в тонкой кишке в результате замедления моторики или толстокишечного рефлюкса ответственна за генерацию абдоминального растяжения у многих больных синдромом раздраженного кишечника. Локализованная воздушная ловушка у больных с высоким селезеночным изгибом служит причиной вздутия и болевых ощущений в левом подреберье. Однако и в первом и во втором случаях общее количество газов может быть нормальным. Вздутие живота при отсутствии избыточной продукции газов возникает из-за висцеральной гиперчувствительности [22]. Вздутие и увеличение в размерах живота не обязательно взаимно связаны [23]. Тщательное изучение абдоминального растяжения позволило установить его возникновение лишь у больных с извращенным висцеро-соматическим рефлексом, идущим от кишечника. Вместо нормального напряжения мышц передней брюшной стенки и релаксации диафрагмы отмечалось обратное действие, и газ распределялся не в вертикальном, а горизонтальном направлении [24, 25]. Увеличение живота нарастало после еды, уменьшалось при перемещении пациента в горизонтальное положение и во время сна. Таким образом, вздутие - гетерогенное состояние, вызываемое комбинацией патофизиологических механизмов, которые различны у индивидуумов и в большинстве случаев не устанавливаются традиционными методами. С клинических позиций важно отметить, что при повышенной перцепции и нарушении висцеро-соматических рефлексов нельзя ожидать успеха от диеты, регуляторов моторики, антибактериальных препаратов. Здесь полезны методы психотерапии и антидепрессанты. Точно также следует рекомендовать биофидбэк-терапию больным с диссинергией мышц тазового дна. Обструкция выхода ведет не только к запорам, но и нарушению эвакуации газов. Весьма скептически нужно рассматривать роль некоторых пока еще популярных лекарственных препаратов для лечения вздутия живота. Это относится к абсорбентам и агентам, снижающим поверхностное натяжение пузырьков газа. Симетикон облегчает разрыв толстой пенистой пленки, но его влияние на продукцию водорода спорное. Результаты хорошо контролируемого исследования свидетельствуют о том, что симетикон не облегчает симптомы газообразования, индуцированные лактулозой [26]. Также ведет себя и активированный уголь. Наряду с исследованиями, в которых продемонстрирована его польза, есть много работ, не подтвердивших изменения общего объема газов при его применении [27, 28]. Отсутствует серьезная доказательная база для применения с целью уменьшения вздутия ферментных и антихолинергических препаратов. Быстрая экспульсия газов после приема неостигмина у больных с СРК всегда сочеталась с усилением абдоминального дискомфорта, т.е. ускорение моторики приводило к еще более интенсивным болям, чем сама аккумуляция газа [29].

Два газа, образующиеся в толстой кишке, - водород и метан - являются горючими и могут воспламениться. Такие вспышки, приводящие к тяжелым ожогам и перфорации, описаны при электрокоагуляции полипов через ректо- и колоноскоп [32], а также после очищения толстой кишки с помощью маннитола [33]. Он служил субстратом для бактерий, продуцирующих водород. Используемые в настоящее время очищающие растворы на основе полиэтиленгликоля не ферментируются бактериальной флорой, а значит безопасны. Измерения показывают, что при их использовании внутрипросветная концентрация водорода и метана намного ниже «взрывного» уровня.

Особое заболевание, связанное с кишечными газами, - это кистозный пневматоз кишечника, состояние, характеризующееся присутствием кист, заполненных газом в стенке тонкой и толстой кишки. Они могут быть бессимптомными или сопровождаться болью, диареей и вздутием. Еще в конце 1970-х годов было установлено, что больные с пневматозом кишечника имеют очень высокие концентрации водорода в выдыхаемом воздухе [34]. Это происходило потому, что бактерии продуцировали, но не утилизировали водород [35]. Неадекватное потребление водорода можно спровоцировать клизмами хлоралгидрата, но как происходит формирование кист, пока не понятно. Было высказано предположение о том, что в этом виновна контрперфузия - процесс, ответственный за тканевое скопление газа у ныряльщиков. Возможно, что мелкие интрамуральные скопления газа встречаются с определенной частотой и в норме, но они быстро абсорбируются в циркуляцию. У больных пневматозом очень высокие просветные концентрации водорода путем диффузии будут поддерживать давление газа в кистозных образованиях, поэтому они персистируют. Единственной возможностью влиять на течение болезни стало применение в ингаляциях кислорода в высоких концентрациях. Этот маневр снижает напряжение азота в крови и тем самым извлекает газы из кист в кровоток [36]. Такое лечение сочетают с диетой и ципрофлоксацином, чтобы уменьшить продукцию водорода кишечными бактериями.

Целью данной публикации не было обсуждение всех возможных клинических проблем, связанных с газами. Скорее, хотелось подчеркнуть их сложность и многогранность. Не может быть единственного подхода к ведению больных со вздутием живота, и поэтому поиск оптимальных решений должен основываться как на понимании механизмов развития болезни, так и представлениях о газовом гомеостазе.

Что заставляет девушек бежать в туалет после анального секса

Женщины часто могут чувствовать желание посетить туалет во время или после сношения в прямую кишку. Позывы по "большой нужде" происходят, когда человек чувствует давление от полового члена, который движется внутри анального канала. Однако эти желания в большинстве являются ложными, т.е. не связанными с потребностью реально совершить акт дефекации.

Если подготовка к этому действию была проведена правильно, то объективных причин у девушки желать пойти в туалет после анального секса быть не должно. Ведь от всего, что было накоплено, вы заблаговременно избавились до начала интимного действа, и фактически может пройти 1-2 дня, прежде чем пища, съеденная перед настоящим свиданием, закончит свой путь через пищеварительный тракт и окажется там, где может вызвать подобный дискомфорт.

Для справки:
После прохождения почти 7 метров тонкой кишки неабсорбированный материал перемещается в толстую кишку. Здесь оставшиеся жидкости и соли (электролиты) абсорбируются из переваренного материала. Кроме того, бактерии расщепляют непереваренный материал, который продолжает затвердевать и в конечном итоге выходит из организма в виде фекалий через прямую кишку и задний проход во время акта дефекации.

Наиболее вероятной причиной желать в туалет после анального секса является т.н. "коитально-колический рефлекс". Этот рефлекс является нормальной непроизвольной реакцией на нахождение постороннего, тем более движущегося, предмета в прямой кишке. И, тем не менее, интенсивность подобной ответной реакции может варьироваться среди людей.

В этой статье мы расскажем о том, что происходит во время коитально-колического рефлекса, и обсудим условия, которые могут увеличить его интенсивность. Мы также выясним факторы, которые могут помочь снизить потребность сходить в туалет "по большому" сразу после секса (вагинального или анального).

Причины

Коитально-колический рефлекс или коитально-колический ответ - это нормальная непроизвольная реакция организма на введение через анальное отверстие постороннего предмета в прямую кишку, его нахождение и различной интенсивности поступательное движение в прямом и обратном направлении.

Так, например, когда мужской половой член или фаллоимитатор попадает в полость прямой кишки, организм выделяет некий гормон, который вызывает сокращение мускулатуры стенок толстой кишки. Эти сокращения более активно продвигают ранее съеденную пищу дальше через пищеварительный тракт, что может в итоге привести к желанию посетить туалет по "большой нужде".

У некоторых женщин этот непроизвольный рефлекс мягкий, без настойчивых симптомов. У других он может быть гораздо более интенсивен, и позывы к дефекации во время и после анального секса могут быть особенно настойчивыми.

Анальный рефлекс

Анальный рефлекс крайне редко входит в неврологический осмотр, ведь данная часть тела относится к интимной, да и само вызывание рефлекса не является приятным для пациента. Но, все же, проверку чувствительности в области ануса, а вместе с тем проверку данного признака необходимо проводить при части поражений позвоночного столба и подозрениях на вовлечения в процесс межпозвонковых структур.

Данный рефлекс относится к кожным рефлексам, замыкаемым на уровне 4-5 крестцового корешка. Вызывают рефлекс при помощи иголки от неврологического молоточка или зубочисткой, производя легкий укол по области ануса, реже используется методика введения пальца в прямую кишку. Замыкание дуги рефлекса в ответ на раздражение вызывает сокращение мышцы - анального сфинктера. Совместно с этим проводится проверка болевой чувствительности. Сравнивают болевые ощущения с левой и правой нижней конечности, а также по ходу дерматомной иннервации разных корешков на каждой конечности.

Патологически высокий ответ, вплоть до повторных сокращений мышцы, может фиксироваться при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне шеи или груди. Реабилитационный прогноз для восстановления движений и чувствительности в конечностях при этом будет неблагоприятным. Снижение же рефлекса (а вместе с тем снижение чувствительности в ано-генитальной зоне) встречается при грыжах межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела. Его отсутствие бывает также при грыжах, при третичном сифилисе и при травматических поражениях позвоночника затрагивающих пояснично-крестцовый отдел.

Описание данного признака было сделано в конце девятнадцатого века неврологом Г.И. Россолимо.

Автор сайта: Алексей Борисов — практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения).
— Окончил Иркутский государственный медицинский университет.
— Заведую кабинетом головокружения.
— Регулярно прохожу курсы повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
— Имею большое количество печатных научных публикаций.

Стеноз прямой кишки и анального отверстия — стриктура анального канала

Запись опубликована: 08.06.2021
Reading time: 5 минут чтения

Стеноз прямой кишки и заднего прохода - относительно распространенное заболевание, возникающее, например, после геморроидэктомии. Патология вызывает сильный дискомфорт, значительно мешает нормальному функционированию в повседневной жизни и влияет на психику. Пациенты часто чувствуют себя беспомощными, смущаются и стыдятся своих недугов.

Что такое стеноз прямой кишки и анального отверстия

Стриктура - это уменьшение просвета прямой кишки, а часто и анального канала. Анальное отверстие становится практически неспособным к растяжению. При ректальном обследовании выявляется жесткая, твердая рубцовая ткань, часто невозможно ввести палец в задний проход.

Анальная стриктура также определяется как потеря естественной эластичности из-за чрезмерного накопления фиброзной рубцовой ткани, уменьшающей просвет прямой кишки. Возникает своего рода контрактура эпителиального слоя анального канала, покрывающегося рубцом.

Стриктура анального канала чаще всего ятрогенна и является осложнением хирургических вмешательств на заднем проходе и прямой кишке. В случае значительного сужения анального канала происходят морфологические изменения, нарушающие его нормальное функционирование, что приводит к затруднениям при дефекации, болях при дефекации и даже симптомам непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Истинное сужение заднего прохода - это следствие анатомических изменений, когда он становится чрезмерно рубцовым (так называемая истинная анальная стриктура), а функциональное сужение - результат чрезмерного напряжения мышц анального сфинктера (так называемый функциональный стеноз).

Распространенность патологии

Стеноз прямой кишки может быть серьезным осложнением после геморроидэктомии и, по данным различных авторов, встречается у 2-10% оперированных больных. Особенно часто развивается у пациентов с выраженными симптомами геморроя, большим поражением, вовлекающим большую площадь анодермы и слизистой оболочки анального канала.

Классификация стеноза прямой кишки

Используются несколько дополнительных классификаций стеноза прямой кишки, основанных на различных клинических критериях.

По течению различают острый и хронический стеноз ануса:

Острое сужение заднего прохода происходит при внезапном и сильном сокращении анальных сфинктеров. Характеризуется болью. Так обстоит дело, например, с трещиной заднего прохода. Сокращения мышц этого типа, сопровождающиеся сужением анального отверстия, динамичны и обратимы.
Хронический стеноз заднего прохода вторичен по отношению к предшествующей аноректальной хирургии, а также воспалительным процессам с последующим фиброзом прямой кишки. Сокращения анальных мышц сильно ослаблены, и эти нарушения необратимы. Со временем происходит прогрессирующее сужение анального канала из-за фиброзных процессов в подкожной клетчатке. Анальный канал имеет форму воронки, в начале диаметр намного больше, чем у анального края.

По возникновению различают:

Врожденный стеноз . Сужения анального канала могут иметь характер редких врожденных пороков развития. Это проявляется чаще всего сразу после рождения. Лечение такого рода патологий - это прерогатива специализированных центров детской хирургии.
Приобретенный стеноз . Приобретенные сужения заднего прохода у взрослых можно разделить на анатомические и функциональные. В случае анатомических сужений наступает стойкое снижение эластичности тканей, в результате образуется канал заднего прохода с узким просветом. В случае функциональных сужений, например, в ходе трещины заднего прохода или на фоне прокталгии, происходит чрезмерное сокращение мышц сфинктеров заднего прохода с нарушением их релаксации.

По степени сужения различают три типа стриктуры прямой кишки и заднего прохода:

доброкачественный стеноз - анальный канал сужен, но доступен при пальпации с использованием увлажняющего крема или с помощью расширителя среднего размера;
умеренный стеноз - невозможно ввести указательный палец или среднего размера расширитель без принудительного анального увеличения;
стеноз высокой степени - ввести V палец или малый расширитель без напряжения заднего прохода невозможно.

Стеноз прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника имеет вид диафрагмоподобной мембраны (тонкая узкая полоса ткани, суживающая задний проход) и может быть кольцевой или трубчатой после операции или травмы.

По расположению в зависимости от высоты сужения различают:

низкое сужение - простирается от края ануса до 0,5 см ниже зубчатой линии (65% пациентов);
срединный стеноз - от 0,5 см проксимальнее до 0,5 см дистальнее зубчатой линии (18,5%);
высокий стеноз - находится выше зубчатой линии на 0,5 см (8,5%);
полный диффузный стеноз - охватывает весь анальный канал (6,5%).

Причины развития

Неопухолевые стриктуры прямой кишки возникают при воспалительных заболеваниях кишечника и являются результатом лучевого поражения, травмы, осложнения аноректальной операции. Однако чаще всего такой стеноз имеет послеоперационное происхождение. Это может быть: геморроидэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки ручным или сшитым анастомозом, лечение хронической трещины.

Стеноз края анального канала возникает из-за чрезмерного удаления кожи ниже зубчатой линии. Стеноз верхней части анального канала вызван чрезмерным втягиванием и сморщиванием слизистой оболочки во время перевязки ножки геморроидальных узлов. Стеноз может быть также результатом ишемии, несостоятельности анастомоза или инфекции. Более широкий перечень причин указан ниже.

Стриктура заднего прохода может возникнуть при различных заболеваниях или хирургических вмешательствах, приводящих к рубцеванию анодермы и анального канала, а также из-за приема некоторых лекарств. Наиболее важные причины - послеоперационные осложнения:

кровоточащие узелки в анусе (геморроидэктомия) - 74-90% всех анальных стриктур;
перианальные свищи;
анальные трещины;
остроконечные;
рак прямой кишки;
болезнь Педжета (аденокарцинома in situ в анальном канале);
болезнь Боуэна (интраэпителиальная форма плоскоклеточного рака заднего прохода);
анальная лейкоплакия;
низкие передние резекции прямой кишки, осложненные неплотными кишечными анастомозами;
анастомоз кишечного мешка с анальным отверстием;
реконструктивная при врожденных заболеваниях заднего прохода (атрезия заднего прохода).

Ионизирующее излучение, в том числе применяемое при лечении:

злоупотребление слабительными средствами;
хроническое ректальное использование суппозиториев, содержащих парацетамол и ацетилсалициловую кислоту;
хроническое употребление эрготамина.

травмы промежности;
анальный половой акт.

болезнь Ходжкина;
СПИД;
гонорея;
остроконечные кондиломы;
туберкулез;
амебиаз.

рак прямой кишки;
болезнь Педжета;
болезнь Боуэна.

хроническое воспалительное заболевание кишечника (особенно перианальная форма болезни Крона);
хроническая диарея.

Ишемия: ишемия кишечника как следствие стеноза нижней брыжеечной артерии или верхней ректальной артерии.

Анальный рефлекс. Всасывание из прямой кишки.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

ФГБУ "Поликлиника №1" УДП РФ, Москва

Механизмы нарушения сократительной активности кишечника при запорах и пути их коррекции

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(3): 9‑16

Вьючнова Е.С., Дорофеева А.Н. Механизмы нарушения сократительной активности кишечника при запорах и пути их коррекции. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(3):9‑16.
V'iuchnova ES, Dorofeeva AN. Mechanisms of disturbed intestinal contractile activity associated with constipation and methods for its correction. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(3):9‑16. (In Russ.).

В статье освещены особенности регуляции моторики кишечника, классификация запоров по механизмам нарушения двигательной активности кишечника и место стимулирующих слабительных в их лечении, а также общепринятые стандарты лечения запоров, основанные на механизмах нарушения сократительной активности кишечника.

Выделяют две группы рефлексов - моторные и тормозные. Гастродуоденальный, гастроеюнальный и гастроилеоцекальный моторные рефлексы возникают в ответ на раздражение механорецепторов наполненного пищей желудка и имеют две компоненты: одна из них реализуется через энтеральную нервную систему, другая - через центр блуждающего нерва. Раздражение механо- и хеморецепторов слизистой оболочки тонкой кишки порцией химуса вызывает кишечно-кишечный моторный рефлекс, который выражается в усилении двигательной активности участков кишки, расположенных каудальнее места раздражения. Кишечно-кишечный моторный рефлекс тоже имеет две компоненты - местную и центральную, осуществляемую через ядро блуждающего нерва. Тормозные рефлексы выражаются в угнетении моторики тонкой кишки и других отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сильном раздражении механорецепторов кишечника возникает ослабление моторики ЖКТ за счет возбуждения спинальных центров чревного нерва (кишечно-кишечный тормозной рефлекс). В физиологических условиях он предотвращает поступление в нижележащие отделы кишечника недостаточно переработанных порций химуса. Аналогичный характер имеет прямокишечно-кишечный тормозной рефлекс, который реализуется через спинальный центр чревного нерва и обусловливает угнетение моторики тонкой и толстой кишки в ответ на раздражение механорецепторов прямой кишки при ее переполнении каловыми массами, что уменьшает поступление химуса в конечный отдел толстой кишки до ее освобождения от каловых масс [2].

Двигательная активность толстой кишки представлена сегментарными непропульсивными сокращениями: большими и малыми маятникообразными движениями, а также пропульсивными перистальтическими сокращениями. Начальным отделам толстой кишки свойственны очень медленные малые маятникообразные сокращения, которые способствуют перемешиванию химуса, что ускоряет всасывание воды. В поперечной ободочной и сигмовидной кишке наблюдаются большие маятникообразные сокращения, вызванные возбуждением большого количества продольных и циркулярных мышечных пучков, что способствует перемешиванию и продвижению химуса. Медленное перемещение содержимого толстой кишки в дистальном направлении осуществляется благодаря редким перистальтическим волнам. Задержке химуса в толстой кишке способствуют антиперистальтические сокращения, которые перемещают содержимое в ретроградном направлении и тем самым способствуют всасыванию воды. Обезвоженный химус накапливается в дистальном отделе толстой кишки. При заполнении поперечной ободочной кишки плотным содержимым усиливается раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишки на значительной площади, что усиливает мощные рефлекторные пропульсивные сокращения, которые перемещают большой объем содержимого в сигмовидную и прямую кишку. Прием пищи ускоряет возникновение пропульсивных сокращений за счет осуществления желудочно-ободочного рефлекса. Перечисленные фазные сокращения толстой кишки осуществляются на фоне тонических сокращений, которые в норме продолжаются от 15 с до 5 мин. Желчные кислоты в регуляции моторики и секреции в толстой кишке имеют важное значение. Изменение поступления желчных кислот в толстую кишку при гепатобилиарной патологии или вследствие побочного действия лекарственных средств приводит к появлению диареи или запора. Эндокринные клетки и нейроны энтерального сплетения экспрессируют рецепторы TGR5 к желчным кислотам, при взаимодействии с которыми желчные кислоты стимулируют моторику кишки. По данным последних исследований, у людей с недостаточным содержанием этих рецепторов к желчным кислотам отмечается склонность к запору [3]. Нормальная перистальтика кишечника, продвигающая химус в дистальном направлении, оказывает большое влияние на уровень заселенности микробами каждого отдела кишечного тракта, препятствуя их распространению в проксимальном направлении. Нарушения двигательной активности кишечника способствуют возникновению дисбактериоза: изменению количественных соотношений и состава микрофлоры [2]. Молочнокислые бактерии оказывают стимулирующее влияние на моторику кишечника [3].

Важным принципом в выборе терапевтической тактики является дифференцированный подход с учетом формы и причин констипации (рис. 4 и 5). Рисунок 4. Классификация запоров по нарушению сократительной активности кишечника [9]. Рисунок 5. Нарушения моторики при функциональном запоре [21]. Запоры можно разделить на следующие типы: запор с нормальным транзитом, запор с медленным транзитом, запор с дисфункцией мышц тазового дна 5. Запор с нормальным транзитом - наиболее часто встречающийся подтип нарушения моторики, когда стул ежедневный, но остаются другие критерии, по которым у пациента диагностируется запор: пациенты жалуются на чувство неполного опорожнения, длительное натуживание, вздутие живота. Запоры с нормальным транзитом чаще связаны с психосоциальным стрессом. Существуют три объяснения этой взаимосвязи. Во-первых, психологические расстройства могут приводить к развитию медленного транзита, во-вторых, запоры способны приводить к психологическим расстройствам, а в-третьих, возможно независимое сосуществование запоров и психологических расстройств. В исследованиях с участием здоровых людей выявлено, что при волевой многократной задержке дефекации происходит замедление транзита в правых отделах толстой кишки и ректосигмоидном отделе. Таким образом, иногда хроническое растяжение фекальными массами прямой кишки при нарушениях эвакуации может привести к формированию привычки задерживать акт дефекации, что в дальнейшем приводит к развитию запора. Запоры с нормальным транзитом поддаются коррекции при добавлении пищевых волокон или их комбинации с осмотическими слабительными [4, 8]. Среди упорных хронических запоров преобладают запоры с медленным транзитом. Это запоры со сниженной пропульсивной активностью кишечника, которые чаще встречаются у молодых женщин, характеризуются снижением желудочно-ободочного рефлекса в ответ на прием пищи, что, возможно, может быть обусловлено повреждением нейронов миоэнтерального сплетения во время операций на органах малого таза или родов либо в результате уменьшения клеток Кахаля, выполняющих функции передачи сигнала для пропульсивных сокращений и мессенжера нейротрансмиттеров. Обнаружены две сети интерстициальных клеток Кахаля: в нервном межмышечном сплетении и подслизистом слое кишки [4, 6, 7, 9]. Запоры с дисфункцией мышц тазового дна обусловлены дискоординацией работы мышц тазового дна и анального сфинктера. Трудности при изгнании кала могут быть связаны со структурными аномалиями прямой кишки (ректоцеле, пролапс), снижением чувствительности прямой кишки к растяжению, парадоксального сокращения анального отверстия или его ненадлежащего расслабления, что, в свою очередь, может сочетаться с медленным транзитом или нормальным транзитом кишечного содержимого [4, 5]. К аноректальным нарушениям функционального характера относятся болезнь Гиршпрунга, нарушение расслабления внутреннего анального сфинктера, синдром спазма тазового дна, рефлекторный запор (при наличии болезненных процессов в аноректальной зоне - проктита, трещин, воспаления геморроидальных узлов, эрозивно-язвенного процесса).

4 нед, без признаков электролитных нарушений и привыкания [17]. Таблетки Дульколакс разрешены детям с 4 лет, а свечи - с 10 лет. Дульколакс принимают по 1-2 драже перед сном. Свечи имеют приоритет при проктогенном запоре. Гутталакс взрослым и детям старше 10 лет назначают по 10-20 капель (5-10 мг); детям 4-10 лет - по 5-10 капель (2,5-5,0 мг). Прием препаратов Дульколакс и Гутталакс во время беременности возможен только после консультации со специалистом (если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода) по причине отсутствия клинических исследований с участием беременных. Противопоказаниями к назначению стимулирующих слабительных являются кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, боли в животе неясного генеза, кровотечение из ЖКТ, маточные кровотечения, цистит, спастический запор, острый геморрой, острый проктит, новообразования кишечника, нарушения водно-электролитного баланса [18, 19]. Хорошим эффектом обладают схемы при сочетании слабительных с разными механизмами действия короткими курсами для повышения эффективности терапии у пациентов с упорными запорами, а также их чередование во избежание привыкания. При неэффективности комбинированной терапии проводят дальнейшие мероприятия по обследованию пациента, уточняют механизм развития запора [4, 5].

Говоря об использовании слабительных, следует подчеркнуть еще одну немаловажную деталь - очень важно выработать ритм дефекации - своеобразный условный рефлекс, от формирования которого зависит дальнейшая тяжесть течения запоров. Наилучшим временем для его формирования являются утренние часы, время после пробуждения от сна и завтрака, поскольку амплитуда пропульсивных движений кишечных (каловых) масс в данные часы является максимальной и такие данные регистрируются не только у здоровых людей, но и у пациентов с хроническими запорами [22]. Поэтому для формирования такого рода условного рефлекса у пациентов с хроническими запорами помимо завтрака необходим прием слабительных средств, чей эффект бы гарантировано развивался в утренние часы. Такими свойствами обладают ограниченное количество слабительных препаратов, а именно, применяя таблетки Дульколакс или капли Гутталакс накануне на ночь, слабительный эффект будет развиваться в утренние часы [18]. Поэтому для нормализации ритма дефекации рекомендуется использование стимулирующих слабительных препаратов, таких как Дульколакс и Гутталакс [23]. Препарат Дульколакс выпускается не только в виде таблеток, но и в виде ректальных свечей, в упаковке содержится 6 свечей, что является оптимальным количеством, позволяющим восстановить утраченный рефлекс утреннего опорожнения кишечника. Ко всем немедикаментозным терапевтическим мероприятиям человек, желающий наладить стул, после плотного завтрака добавляет ректальное введение Дульколакса. Дульколакс надежно обеспечивает опорожнение кишечника примерно через 30 мин, вызывая стул. Благодаря этому вырабатывается привычка к утренней дефекации. Большинству людей 6 дней бывает достаточно для закрепления рефлекса. Некоторым пациентам необходимо через неделю повторить курс. Редко, при резистентных формах запора, возникает нужда в более длительном курсе Дульколакса для закрепления утреннего рефлекса на дефекацию.

В этих случаях следует использовать Дульколакс в таблетках [24].

Таким образом, при неэффективности немедикаментозных мероприятий группа стимулирующих слабительных оказывает наиболее быстрое эффективное и безопасное действие в решении проблемы запоров, рекомендуется в качестве терапии первой линии у разных групп пациентов при всех формах констипации.

Читайте также: