Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.

Обновлено: 16.05.2024

1 НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, Москва.
2 Тульская областная детская клиническая больница, Тула.

Введение

Заболевания печени нередко проявляются неспецифическими жалобами и в ряде случаев выявляются случайно. Это относится, прежде всего, к детям, у которых доля врожденной патологии выше, чем у взрослых. Резервные возможности печени высоки, поэтому задача врача - выявить патологию, прежде чем она станет клинически значимой.

Клиническая анатомия печени

Известно высказывание, сравнивающее ультразвуковые исследования (УЗИ) с волшебным фонариком, позволяющим заглянуть в темную комнату и рассмотреть ее содержимое. УЗИ представляют нам "живую анатомию" органа, позволяя поставить топический диагноз при очаговом поражении печени или объективно охарактеризовать динамику диффузного процесса.

Правая и левая доли печени отделены бороздой, идущей от дна желчного пузыря к нижней полой вене. В каждой доле печени 4 сегмента: в левой доле первые четыре, в правой - с V по VIII. Сегменты выделяются на основе веточки воротной вены в их центре и печеночной вены на периферии. I сегмент (рис. 1) известен как хвостатая доля (доля Шпигеля).

а) Вид с диафрагмальной поверхности.

б) Вид с абдоминальной поверхности.

Ветви воротной вены отходят в форме, напоминающей две лежащие на боку буквы "Н", одна из которых снабжает левую долю (сегменты I-IV), другая - правую (сегменты V-VIII). "Н" левой доли лучше всего визуализируется при косом субксифоидальном доступе (рис. 2). К этой лежащей на боку "Н" прикрепляются серповидная и венозная (малый сальник = печеночно-желудочная связка) связки. Венозная связка - фиброзный остаток венозного протока, по которому у плода осуществляется сброс крови из левой пупочной в нижнюю полую вену. Венозная связка отграничивает I сегмент от II, серповидная - III от IV. I сегмент (хвостатая доля печени) располагается позади от нижней полой вены, сбоку от венозной связки и впереди левой ветви воротной вены. Особенность I сегмента - кровоснабжение правой и левой ветвями воротной вены (из-за малого диаметра плохо визуализируются при УЗИ) и дренаж непосредственно в нижнюю полую вену, минуя 3 основные большие печеночные вены. Портальная вена, снабжающая II сегмент - непосредственное продолжение левой ветви воротной вены, образует нижнюю "палочку" горизонтально расположенной "Н". Другую горизонтальную линию образуют ветви к сегментам III и IV. Сегменты II и III располагаются слева от венозной и серповидной связок. Сегмент IV, квадратная доля, располагается справа от серповидной связки и отделен от I сегмента левой ветвью воротной вены [1].

а) Левая доля печени.

б) Правая доля печени.

Правая часть воротной вены и ее ветвление к сегментам визуализируются при сагиттальном или косом среднеаксиллярном межреберном доступе. У детей и грацильных субъектов возможен субкостальный доступ. Правая ветвь воротной вены располагается косо вперед или вертикально. Ветви правой доли воротной вены, направляющиеся к сегментам, также формируют фигуру расположенной на боку буквы "Н" (рис. 2). Перемычку между ножками буквы "Н" образует правая ветвь воротной вены, ветви к сегментам V и VIII - верхнюю ножку, ветви к VI и VII сегментам расположены косо. Поэтому для визуализации VI сегмента датчик надо направлять в сторону правой почки. Средняя печеночная вена отграничивает V и VIII сегменты от IV, правая - V и VIII сегменты от VI и VII. V сегмент располагается медиальней от желчного пузыря. Правая ветвь воротной вены служит границей между V и VIII сегментами. Сегмент VIII отделен от VII правой печеной веной, от IV - средней печеночной веной. VI и VII сегменты отделяются от V и VIII правой печеночной веной. VI сегмент непосредственно прилежит к почке, его латеральной границей является грудная клетка. VII сегмент отделен от VIII правой печеночной веной, примыкая латерально к ребрам, каудально - к куполу диафрагмы.

Печеночные вены при косом субксифоидальном коронарном доступе напоминают букву "W", располагающуюся своим основанием на нижней полой вене. Левая печеночная вена является границей между II и III сегментами, средняя отграничивает IV сегмент от V и VIII, правая - V и VIII сегменты от VI и VII. При косом субксифоидальном доступе хорошо визуализируется правая печеночная вена, что позволяет отграничить поверхностный V сегмент от глубокого VIII.

Полноценное УЗИ подразумевает неукоснительную визуализацию ветвей воротной вены, их сегментарных ветвей, печеночных вен. Это позволяет диагностировать не только очаговые поражения печени, но и обнаружить тромбозы, сдавление сосудов объемным образованием или прорастанием опухоли в сосуд. Допплеровское исследование завершает диагностическую процедуру, определяя наличие и направление кровотока в сосудах. Рядом с сосудистым пучком (печеночная артерия и воротные вены) располагаются желчные ходы. Они становятся видны при блокаде оттока желчи [2].

Клинические проблемы

Желтухи новорожденных могут быть результатом паренхиматозных процессов (гепатоцеллюлярные) обструктивного характера, гемолитического и септического происхождения.

Диагноз должен быть установлен на самых ранних сроках. Если лечение обструкции желчевыведения или метаболических нарушений не начнется в течение ближайших 2 мес жизни, развивается фатальный цирроз печени. Эхография - важнейший метод диагностики причин гипербилирубинемий новорожденных. Методика позволяет ускорить дифференциальную диагностику внутри- и внепеченочной обструкции желчных протоков, включая кисты холедоха, спонтанную перфорацию желчного протока, атрезию внутрипеченочных ходов. Другие причины обструкции желчевыводящей системы (камни, опухоли, врожденный стеноз общего желчного протока) в периоде новорожденности встречаются редко. Внутрипеченочные нарушения могут быть при внутрипеченочной атрезии желчных ходов, редко - при развитии фиброзной ткани вокруг желчных ходов за счет гомозиготной мутации гена циррина CIRH1A на хромосоме 16q22. Кроме того, желтуха новорожденного может быть гепатоцеллюлярной (гепатиты вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) или метаболической (непереносимость фруктозы, дефицит α₁-антитрипсина, муковисцидоз). С холестазом протекают гемолиз, сердечная недостаточность, шок, сепсис, волчанка новорожденных [3, 4].

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.

Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.

Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:

1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater].

В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»

Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2020;4(3): 44‑50

Лекция посвящена ультразвуковой анатомии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Рассмотрены субкостальный и интеркостальный ультразвуковые доступы при исследовании желчного пузыря, биометрия желчного пузыря. Представлена ультразвуковая анатомия внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного и общего желчного протока, анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова), сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Знания анатомии являются основой ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Дата принятия в печать:

Одна из основных функций печени — желчеобразование. Печень имеет две неравные доли — правую и левую. Анатомическое и функциональное (ультразвуковое) деление печени на правую и левую доли различается. По классификации Куино (C. Couinaud, 1957) [1] I и IV сегменты анатомически находятся в правой доле, а в функциональном плане относятся к левой доле [2, 3]. Желчь собирается из всех сегментов и обеих долей в долевые протоки.

У здорового человека внутрипеченочные протоки ductus hepaticus dexter (правый печеночный проток) и ductus hepaticus sinister (левый печеночный проток) (рис. 1) не видны при ультразвуковом исследовании, виден при хорошей визуализации только ductus hepaticus communis (общий печеночный проток). Он соединяется с ductus cysticus (пузырный проток) и образуется ductus choledochus (общий желчный проток), который в норме имеет длину 5—7 см [4].

Рис. 1. Желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Общий желчный проток открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и имеет отделы, обозначенные в соответствии с положением его относительно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после того как он выходит за пределы печени: CH1 — супрадуоденальный отдел, CH2 — ретродуоденальный отдел, CH3 — панкреатический отдел (расположен в глубине головки поджелудочной железы). Ворота печени располагаются в глубине в паренхиме — эта зона проецируется при ультразвуковом исследовании внутри печени, эта часть общего желчного протока не имеет классификационного названия (CH0, воротный отдел) [5].

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) и общий желчный проток на уровне нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с медиальной стороны соединяются. После слияния участок длиной 2—3 мм располагается внутри papilla duodeni major (большой сосочек нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, фатеров сосочек,), это CH4 — интрамуральный отдел общего желчного протока.

Желчный пузырь: ультразвуковые доступы. Термин «доступ» при ультразвуковом исследовании означает положение ультразвукового датчика на теле пациента для оптимальной визуализации органа.

1. Субкостальный доступ (рис. 2, а). Положение датчика косое ниже реберной дуги, параллельно ей. Желчный пузырь проецируется чаще всего по среднеключичной линии. При правильном расположении датчика желчный пузырь на этом срезе утоплен в паренхиму печени. Осуществляя наклоны датчика в направлении ближе к позвоночнику или ближе к реберной дуге, можно увидеть долевые ветви воротной вены (правую и левую) и нижнюю полую вену (см. рис. 2, а); это дополнительные ориентиры для поиска желчного пузыря [6].

Рис. 2. Желчный пузырь: субкостальный доступ (а; по [5]); интеркостальный доступ (б) и биометрия (в; по [5]).

2. Интеркостальный доступ. Датчик расположен параллельно ребрам в межреберье, ориентировочно кнаружи от среднеключичной линии. При этом положении датчика (рис. 2, б) в основном видна правая доля печени, желчный пузырь виден снизу печени, прилежит к ней, примыкает к углу края печени. Дополнительные ориентиры — ствол воротной вены, который в глубине печени разделен на правую и левую долевую ветви, и латерально справа — нижняя полая вена.

Биометрические параметры желчного пузыря и желчных путей. Размеры желчного пузыря очень вариабельны (у пациентов разных конституциональных типов, в зависимости от наполнений, особенностей гладкой мускулатуры, того, как она реагирует на сокращение).

Стенку желчного пузыря следует измерять на том участке, который находится ближе к датчику, так как эффект дорзального усиления приводит к тому, что может быть впечатление большей толщины. Если это интеркостальный доступ (рис. 2, в), то должна быть измерена дорсальная (передняя) стенка желчного пузыря — примыкает к висцеральной поверхности печени, а не вентральная (задняя).

Желчные протоки. На рис. 3 хорошо видны правый и левый печеночные и впадающие в них протоки, так как они расширены в результате обструкции желчных путей дистальнее за переделами печени (в норме не определяются) [9, 10].

Рис. 3. Внутрипеченочные желчные протоки (выявляются на фоне обструкции общего желчного протока).

Стенки крупных и мелких протоков на рис. 5 неровные, это выявляется только в случае обструкции. Общий желчный проток располагается за пределами печени, на рис. 4 он изогнут, примыкает к висцеральной поверхности печени, правый его участок внедряется в головку поджелудочной железы [7].

Рис. 4. Общий желчный проток.

На рис. 4 видны также дополнительные ориентиры: крупный венозный сосуд — нижняя полая вена, кзади от которой располагаются правая почечная артерия, правая ветвь печеночной артерии и воротная вена. Диаметр общего желчного протока в норме

На рис. 5 области в желтом круге на эхограммах соответствуют области в желтом круге на схеме [11]. Самой поверхностной структурой является общий печеночный проток, глубже под прямым углом его пересекает правая печеночная артерия, еще глубже располагается воротная вена. В норме воротная вена (около 6 мм) толще, чем общий печеночный проток (около 4 мм). На схеме и на эхограмме в красном круге область, в которой пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком — место образования общего желчного протока.

Рис. 5. Общий печеночный и общий желчный протоки (по [11]).

На эхограмме на рис. 5 виден желчный пузырь и так называемый Микки Маус, уши которого — срезы пузырного и общего желчного протоков, голова — срез общего желчного протока, а туловище — срез воротной вены.

Парасагиттальный доступ (см. рис. 5): общий желчный проток и гастродуоденальная артерия направлены под острым углом друг к другу (зеленым цветом обозначен общий желчный проток, красным — гастродуоденальная артерия).

На рис. 6 на эхограмме 1 видна голова «Микки Мауса»: в воротах печени — уши (правое — общий желчный проток или в некоторых случаях общий печеночный проток, левое — собственная печеночная артерия), голова — воротная вена, туловище — нижняя полая вена. Желтым цветом показана супрадуоденальная часть общего желчного протока на эхограмме и на схеме [12].

Рис. 6. Отделы общего желчного протока (по [12]).

На эхограмме 2 (см. рис. 6) определяется воротная вена, параллельно ей общий желчный проток (видна супрадуоденальная и ретродуоденальная части), верхняя часть двенадцатиперстной кишки, привратник, поджелудочная железа.

На эхограмме 3 (см. рис. 6) представлено поперечное сканирование — поджелудочная железа хорошо узнаваема за счет селезеночной вены, на уровне головки поджелудочной железы видны две анэхогенные точки: нижняя — панкреатический отдел общего желчного протока, верхняя — гастродуоденальная артерия. Определяются также нижняя полая вена, аорта и верхняя брыжеечная артерия. Красным цветом показана панкреатическая часть общего желчного протока на эхограмме и на схеме.

Внутристеночная часть общего желчного протока расположена в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в норме, как правило, не видна (рис. 7).

Рис. 7. Примеры эхограмм общего желчного протока.

Сфинктерный аппарат желчевыводящих путей. На рис. 8 изображены мелкие складки слизистой оболочки желчного пузыря, спиральные складки внутри пузырного протока (клапаны Хайстера).

Если рассечь слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, видны сфинктеры — гладкомышечные волокна, охватывающие протоки: сфинктер общего желчного протока (Ашофа), сфинктер протока поджелудочной железы и после их слияния — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (см. рис. 8; рис. 9). На рис. 8 обозначен также сфинктер Люткенса — между шейкой желчного пузыря и пузырным протоком.

Рис. 8. Сфинктерный аппарат желчевыводящих путей.

Рис. 9. Анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) [4].

Как делают УЗИ желчного пузыря

Вместе с печенью и поджелудочной железой , желчная система играет роль в пищеварительном процессе . Желчный пузырь служит резервуаром для желчи , которая вытекает из печеночных протоков в печени . На УЗИ оценка желчного пузыря и желчевыводящей системы используется в качестве основного диагностического инструмента , так как методика доказала свою эффективность в диагностике различных видов заболеваний желчного пузыря , в том числе более распространенных проблем желчнокаменной болезни , холецистита и расширения протоковой системы . Для того, чтобы понимать, как делают УЗИ, для начала надо изучить а натомию желчевыводящей системы

Нормальная анатомия желчных путей, что надо знать перед ультразвуковым исследованием

Желчный аппарат состоит из правого и левого печеночных протоков , общего печеночного протока , общего желчного протока , грушевидного желчного пузыря и пузырного протока . Желчные протоки делятся на внутрипеченочные и внепеченочные сегменты . Внутрипеченочные протоки проходят в портальных триадах вместе с портальными венами и печеночными артериями . Периферические внутрипеченочные протоки проходят параллельно печеночным артериям и воротным венам . Переднее и заднее соотношение трех структур более изменчиво , чем у внепеченочных протоков .

Печеночный проток на УЗИ

Внепеченочная часть желчных протоков включает общий печеночный проток, общий желчный проток и часть центрального правого и левого протоков. Правый и левый печеночные протоки выходят из правой доли печени в ворота печени и соединяются с началом общего печеночного протока, который затем проходит каудально и медиально. Печеночный проток проходит параллельно воротной вене. Каждый проток образован соединением желчных канальцев с дольками печени.

Общий печеночный проток при проведении УЗИ равен приблизительно 4 мм в диаметре и спускается в пределах края малого сальника. Общий печеночный проток является сегментом над пузырным протоком, а общий желчный проток будет сегментом ниже. Полностью общий печеночный проток бывает трудно изобразить на сонографии, поэтому врач может использовать общий термин как проксимальные или дистальные сегменты «общего печеночного протока». Таким образом получается, что общий печеночный проток - это система желчных протоков, которая выводит печень в общий желчный проток.

Общий желчный проток на УЗИ

Нормальный общий желчный проток, когда делают УЗИ, имеет диаметр до 6 мм. Первая часть протока лежит в правом свободном крае малого сальника. Вторая часть протока расположена кзади от первой проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Третья часть лежит в бороздке на задней поверхности головки поджелудочной железы. Она заканчивается проходом через медиальную стенку второй средней части двенадцатиперстной кишки, примерно на половине длины двенадцатиперстной кишки. Там к общему желчному протоку присоединяется главный проток поджелудочной железы, и вместе они открываются через небольшую ампулу (ампулу Фатера) в дуоденальную стенку. Концевые части обоих протоков (общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы) и ампулы окружены круговыми мышечными волокнами, известными как сфинктер Одди.

Проксимальная часть общего желчного протока при проведении УЗИ латеральна по отношению к печеночной артерии и спереди по отношению к воротной вене. После того как проток опустится за луковицу двенадцатиперстной кишки и войдет в поджелудочную железу, он перемещается назад. Дистальный проток расположен параллельно передней стенке полой вены.

В паренхиме печени желчные протоки проходят тот же путь, что и портальные венозные и печеночные артериальные ветви. Печеночный и желчный протоки заключены в общую коллагеновую оболочку, образующую портальную триаду. Печеночная артерия возникает от чревного ствола и перемещается к депатодуоденальной связке перед воротной веной и медиальной к общему протоку. На поперечных видах, когда делают УЗИ, это известно, как знак «Микки Маус» с воротной веной в виде головы, печеночной артерией левого уха и желчным протоком правого уха. У большинства пациентов правая печеночная артерия проходит между общим протоком и воротной веной, однако в небольшом проценте артерия проходит перед общим протоком, или может быть вариант двух печеночных артерий спереди и/или сзади протока. Печеночная артерия при проведении УЗИ может быть довольно извилистой, поэтому обычно отображается только небольшой сегмент. Появление правой печеночной артерии, которая возникает из верхней брыжеечной артерии, является нормальным вариантом, который изменяет анатомию ворот печени. Цветной допплер (ЦДК) и прослеживание сосуда до места его происхождения помогают определить данный сосуд.

Пузырный проток на УЗИ

Пузырный проток длиной около 4 см соединяет шейку желчного пузыря с общим печеночным протоком с образованием общего желчного протока. Обычно он имеет S-образную форму и спускается на различное расстояние по правому свободному краю малого сальника.

Желчный пузырь на УЗИ

Желчный пузырь - грушевидный орган, который находится на нижнем крае печени между правой и левой долями печени. Для определения местоположения желчного пузыря, когда делают УЗИ, используются два анатомических ориентира. Средняя печеночная вена выровнена с ямкой желчного пузыря. Междолевая щель простирается от правой воротной вены до ямки желчного пузыря, а сам он находится во внутрипеченочном положении, но по мере миграции на поверхность печени во время эмбриологического развития он приобретает перитонеальное покрытие на большей части ее поверхности. Оставшаяся часть поверхности желчного пузыря покрыта адвентициальной тканью, которая сливается с соединительной тканью печени. Это потенциальное пространство между печенью и желчным пузырем является областью для сбора инфекции или воспаления. Если такой миграции не происходит, желчный пузырь остается внутрипеченочным или может обволакиваться висцеральной брюшиной, свисая в нижнюю часть живота. Обнаружено, что желчный пузырь находится в различных эктопических положениях (надпеченочном, надчревном, в передней брюшной стенке или в серповидной связке). Отсутствие желчного пузыря на УЗИ встречается редко - это расценивается как агенезия желчного пузыря. У этих пациентов все еще может быть желчная протоковая система, которая может воспаляться или наполняться камнями.

Желчный пузырь делится на дно, тело и шейку. Округлое дно обычно при проведении УЗИ выступает ниже нижнего края печени, где оно соприкасается с передней брюшной стенкой на уровне девятого правого реберного хряща. Тело обычно находится в контакте с висцеральной поверхностью печени и направлено вверх, назад и влево. Шейка становится непрерывно связанной с пузырным протоком, который проходит в малый сальник, чтобы присоединиться к правой стороне общего печеночного протока и сформировать общий желчный проток. Шейка желчного пузыря ориентирована кзади по направлению к воротам печени. Дно пузыря расположено боковой и передней частью по отношению к шейке.

Размер и форма желчного пузыря различны. Обычно, когда делают УЗИ и измеряют его размер, то нормальный желчный пузырь будет приблизительно 2,5-4 см в диаметре и 7-10 см в длину. Толщина стенок не превышает 3 мм. Расширение желчного пузыря при ультразвуковом исследовании известно, как водянка.

Несколько анатомических изменений могут произойти внутри желчного пузыря, которые связаны с его индивидуальным строением на УЗИ. Желчный пузырь может иметь небольшое расширение, также известное как воронка, формируя карман Гартмана, это место довольно значимо по мере того как камни в желчном пузыре могут собрать в этом кармане. Другие аномалии включают частичную перегородку, полную перегородку (двойной желчный пузырь) и складчатость дна (фригийский колпак).

При объеме 50 мл желчный пузырь служит резервуаром для желчи. Он также обладает способностью концентрировать желчь. Чтобы помочь этому процессу, его слизистая оболочка содержит складки, которые соединяются друг с другом, придавая поверхности сотовый вид. Клапаны Гейстера (или Хайстера) в шейке желчного пузыря помогает предотвратить перегиб протока.

Сосудистое кровоснабжение желчного пузыря

Артериальное питание желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, которая является ответвлением правой печеночной артерии. Пузырная вена соединяется непосредственно с воротной веной. Мелкие артерии и вены проходят между печенью и желчным пузырем.

Основными функциями внепеченочных желчных путей являются:

транспортировка желчи из печени в кишечник и
регулирование ее потока.

Это важная функция, так как печень выделяет от 1 до 2 литров желчи в день. Когда желчный пузырь и желчные протоки функционируют нормально, они реагируют довольно единообразно в различных фазах пищеварения. Концентрация желчи в желчном пузыре происходит во время состояния голодания. Это вынуждено создает в желчном пузыре увеличение давлением в пределах общего желчного протока, который произведен действием сфинктера Одди в дистальном конце желчного пузыря.

Во время голодания в двенадцатиперстную кишку поступает очень мало желчи. Стимуляция, произведенная влиянием пищи, заставляет желчный пузырь сокращаться, приводя к излиянию желчи в двенадцатиперстную кишку. При опорожнении желудка перистальтика двенадцатиперстной кишки уменьшается, желчный пузырь расслабляется, тонус сфинктера Одди немного повышается, и таким образом очень мало желчи переходит в двенадцатиперстную кишку. Небольшое количество желчи, выделяемой печенью, удерживается в общем протоке и вытесняется в желчный пузырь.

Сокращенный желчный пузырь появляется на УЗИ в виде толстостенной структуры с прорезью для желчи. Поэтому, когда желчный пузырь сокращается, почти невозможно увидеть при неправильной подготовке стенки или его пристеночные аномалии.

Удаление желчного пузыря и УЗИ

При удалении желчного пузыря сфинктер Одди теряет тонус, и давление в общем желчном протоке падает до внутрибрюшного давления. Желчь больше не удерживается в желчных протоках, но может свободно поступать в двенадцатиперстную кишку во время голодания и пищеварения.

Расширение внепеченочных желчных протоков если делают УЗИ (обычно менее 1 см) происходит после холецистэктомии. Секретирование желчи в большинстве подчинено кислот-зависимым механизмом, как и дуктальный поток. Желчь является основной средой для выведения билирубина и холестерина. Продукты стероидных гормонов также выделяются с желчью, как и лекарства и яды (например, соли тяжелых металлов). Желчные кислоты из кишечника стимулируют печень вырабатывать больше желчи, а также активируют ферменты кишечника и поджелудочной железы.

Ультразвуковая оценка желчевыводящей системы

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков проводится прежде всего для определения желчнокаменной болезни, изменений, вторичных по отношению к острому и хроническому холециститу, обструкции, первичного или метастатического поражения опухолями. Обследование проводится в рамках комплексной общей абдоминальной оценки на УЗИ.

Подготовка пациента: ничего через рот (НЧР) в течение не менее 6 часов.
Выбор датчика: широкополосный конвексный или секторный зонд 2,5-5 МГц.
Положение больного: лежа на спине и на левом боку.

Изображения и наблюдения должны включать следующее.

Следует осмотреть дно пузыря, его тело и шейку.
Следует регистрировать толщину стенки желчного пузыря (нормальная стенка менее 3 мм). При утолщении стенку измеряют в поперечной плоскости на передней стенке с помощью датчика, перпендикулярного передней стенке.
Следует оценить наличие эхогенных очагов (например, камней, полипов) в просвете желчного пузыря. При наличии эхогенных очагов врачу УЗИ следует попытаться продемонстрировать акустическое затенение и подвижность с изменением положения пациента.
Общий желчный проток должен быть изображен, по крайней мере, в косой плоскости длинной оси, так как он лежит перед главной воротной веной, прежде чем идти назад к головке поджелудочной железы.
Поперечное сканирование ворот печени может помочь отделить воротную вену от общего протока (спереди и справа) и печеночной артерии (спереди и слева).
Визуализация внутрипеченочных протоков может быть затруднена, если нет дилатации. Расширение протоков может наблюдаться при сканировании печени, демонстрируя на УЗИ правую и левую ветви воротной вены, когда печеночные протоки идут параллельным курсом.
Для исследования камней в желчном пузыре фокальная точка датчика располагается в области задней стенки желчного пузыря, и коэффициент усиления уменьшается. Это облегчает демонстрацию акустического затенения

Желчный пузырь на ультрасонографии

Чтобы обеспечить максимальное расширение желчного пузыря, пациенту следует ничего не принимать за 6 часов до ультразвукового исследования. Пациент первоначально осматривается в положении лежа на спине на полном вдохе. Поперечное, сагиттальное и косое сканирование проводится в верхней части живота для выявления желчного пузыря, желчных путей, печени, правой почки и головки поджелудочной железы. Косые развертки сделаны с датчиком в субкостальном положении с небольшим краниальным угловым положением. Развертка зонда выравнивается между правым плечом и левым бедром пациента. При подозрении на камни или полипы больного также следует посадить в крутом положении (для того, чтобы в желчном пузыре не было камней) в попытке отделить мелкие камни от стенки желчного пузыря или пузырного протока.

Желчный пузырь может быть идентифицирован как полая, продолговатая структура, расположенная перед правой почкой, латерально головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке. Ямка желчного пузыря вызывает небольшое углубление на задней поверхности медиальной стороны правой доли печени. Сагиттальное сканирование показывает правую почку кзади от желчного пузыря. Дно пузыря на УЗИ, как правило, ориентировано немного впереди и, при сагиттальном сканировании, часто достигает передней брюшной стенки.

Ультразвуковые характеристики нормального желчного пузыря

Размер: ≤4 см поперечный; ≤10 см продольный
Толщина стенки менее 3 мм
Просвет: анэхогенный
Ориентиры: правое подреберье, между правой и левой долями печени, правая почка, главная междолевая щель и воротная вена

Средняя печеночная вена лежит в той же анатомической плоскости и может оказаться полезным ориентиром в поиске желчного пузыря. Кранио-каудальная развертка показывает междолевую щель (структуру, которая отделяет правую и левую доли печени) как яркое линейное эхо в печени, соединяющей ямку желчного пузыря и правую воротную вену. Шейка желчного пузыря обычно соприкасается с главным сегментом воротной вены вблизи начала левой воротной вены. На УЗИ желчный пузырь обычно находится в ямке на медиальной стороне печени. Из-за жировой или фиброзной ткани в пределах главной долевой щели печени (которая находится между желчным пузырем и правой воротной веной), этот яркий линейный отражатель является надежным индикатором расположения желчного пузыря. Желчный пузырь находится в задней и хвостовой части щели. Каудальный аспект линейного эха «указывает» непосредственно на желчный пузырь. Если желчный пузырь был удален, ямка появляется как эхогенная линия в результате оставшихся соединительных тканей.

Небольшая эхогенная складка, как известно, происходит вдоль задней стенки желчного пузыря в месте соединения тела/шейки. Она может быть очень маленькой (от 3 до 5 мм), но может вызывать акустическую тень в положении лежа, но не дублируется в наклонном положении. Причиной такой соединительной складки является углубление между телом/шейкой или клапаном Гейстера (Хайстера), которое представляет собой спиральную складку, начинающуюся в шейке желчного пузыря и выстилающую пузырный проток.

На УЗИ желчный пузырь может быть нормально увеличенным у некоторых людей на фоне их состояния натощак. Большой желчный пузырь также был обнаружен в пациентах с истощением, пациентах, прикованных к постели с затяжной болезнью или панкреатитом, и пациентах, принимающих антихолинергические препараты. Большой желчный пузырь у них может даже не сократиться после приема жирной еды или внутривенного введения холецистокинина. Поэтому другие исследования могут быть проведены для постановки диагноза.

Если желчный пузырь кажется ненормально увеличенным, то жирная еда может быть применена для дальнейшей сонографической оценки. Такую пробу можно сделать для того чтобы обнаружить анормальное или нормальное увеличение. Если желчный пузырь не сокращается во время обследования, следует дополнительно исследовать область поджелудочной железы. Знак Курвуазье указывает на внепеченочное образование, сдавливающую общий желчный проток, которая может образовывать увеличенный желчный пузырь. Кроме того, печень на УЗИ следует тщательно обследовать на наличие расширенных желчных протоков.

В хорошо сокращенном желчном пузыре стенка изменяется от единичного до двойного контура концентрической структуры со следующими тремя компонентами:

сильно отражающий внешний контур,
плохо отражающий внутренний контур и
эхогенная область между обеими отражающими структурами.

Желчные протоки на ультрасонографии

Сонографически общий проток лежит спереди и справа от воротной вены в области ворот печени и желудочно-печеночной связки. Печеночная артерия расположена спереди и слева от воротной вены. При поперечном сканировании общий проток, печеночная артерия и портальная вена называются портальной триадой или «знаком Микки Мауса». Воротная вена служит лицом Микки, правое ухо - общим протоком, а левое ухо - печеночной артерией. Чтобы получить такое поперечное сечение, датчик должен быть направлен в слегка наклонном направлении от левого плеча к правому бедру.

При сагиттальном сканировании правая ветвь печеночной артерии обычно проходит перед общим протоком. Общий проток виден на УЗИ только перед воротной веной, прежде чем он опустится кзади, чтобы войти в головку поджелудочной железы. Пациент может быть повернут в небольшое (45 градусов) или более крутое (90 градусов) правое переднее косое положение, с лучом, направленным заднемедиально для того чтобы визуализировать протоки. Это позволяет исследователю избежать громоздких кишечных газов и использовать печень в качестве акустического окна.

При использовании правого подреберного доступа основная воротная вена может раздваиваться на правую и левую ветви. По мере того как правая ветвь продолжается в правую долю печени, она может следовать сбоку в продольной плоскости. Воротная вена на УЗИ выглядит как миндалевидная эхогенная структура перед нижней полой веной. Общий печеночный проток рассматривается как трубчатая структура перед воротной веной.

Правая ветвь печеночной артерии видна между протоком и воротной веной в виде небольшой круглой структуры. Маленький пузырный проток при проведении УЗИ обычно не идентифицируется. Поскольку этот ориентир необходим для того, чтобы отличить общий печеночный проток от общего желчного протока, более общий термин «общий проток» используется для обозначения этих структур.

Ультрасонография органов брюшной полости

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Методика исследования

Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен. Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике. Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.

Эхография проводится в положении больного лежа на спине, левом и правом боку, сидя или стоя, при этом желательно придерживаться следующей последовательности: обследование начинают с верхней части живота продольными срезами. Транcдьюсер располагают в эпигастрии по срединной линии. В этой позиции визуализируются левая доля печени и за ней брюшная аорта. Затем транедьюсер смещают влево, осматривая оставшуюся часть левой доли. После этого датчик последовательно перемещают в обратную сторону, вдоль правого подреберья до передней аксилярной линии. При этом визуализируются переход левой доли в правую, область круглой связки печени, хвостатая и квадратная доли, нижняя полая вена, правая доля печени, вены печени, портальная вена, желчный пузырь, правая почка. Затем продольные срезы повторяют, перемещая датчик вновь влево до срединной линии. После этого проводят сканирование в поперечной плоскости: транcдьюсер устанавливают на уровне мечевидного отростка и производят последовательные срезы, перемещая его до пупка и обратно. В этом случае визуализируются левая доля печени, желудок, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена.

Схема 1. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (продольное сканирование):
а) - сканирование от средней линии живота влево;
б) - сканирование от левой передней аксилярной линии к правой передней аксилярной линии;
в) - сканирование от правой передней аксилярной к средней линии.

Исследование осуществляют без задержки дыхания. В результате проведенного сканирования в 2-х плоскостях получают общее представление о топографии органов верхнего этажа брюшной полости и выявляют грубые отклонения от нормы (схемы 1, 2).

Схема 2. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поперечное сканирование):
а) - сканирование от мечевидного отростка до пупка;
б) - сканирование от пупка в краниальном направлении.

Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.

Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.

Ультразвуковое исследование почек осуществляют как со стороны спины (поперечные и продольные сечения), так и с передней (лежа на спине) и боковых (лежа на правом и левом боку) поверхностей живота, лучше при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Для выявления подвижности или опущения почек эхографию производят в положении пациента сидя или стоя.

Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.

Печень

Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время без предварительной подготовки. Обследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, протоковую систему, влияние окружающих органов на состояние изображения печени. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении (схема 3).

Схема 3. Положения датчика при сканировании печени:
1-3 - субкостальное сканирование
4 - продольное сканирование
5 - поперечное сканирование
6-7 - интеркостальное.

В норме большая часть печени располагается справа от позвоночника, а меньшая - слева от него и доходит до левой парастернальной линии. Контуры печени ровные, она имеет четкое очертание, капсула хорошо просматривается в виде гиперэхогенной структуры, окружающей ее паренхиму (за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней). В норме нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Общепринятыми являются измерение косого вертикального размера правой доли (не превышает 13-15 см) и толщины левой доли (до 5 см). Структура неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности паренхима нормальной печени сопоставима или несколько выше эхогенности коркового вещества почки (при отсутствии ее патологии). Эхография позволяет дифференцировать различные трубчатые структуры, находящиеся в печени.

Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), "отсутствие" стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).

Результаты исследований

Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.

Читайте также: