Воспалительные заболевания органов таза

Обновлено: 17.05.2024

оспалительные заболевания органов малого таза – собирательное понятие, включающее в себя инфекционные воспалительные заболевания верхних отделов полового тракта женщин с вовлечением маточных (фаллопиевых труб), яичников и окружающих тканей.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это группа самостоятельных воспалительных нозологических форм, в основе которых лежит инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах женских половых путей. Они могут проявляться в виде эндометрита, сальпингита, оофорита, параметрита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита, а также их разнообразных комбинаций. В возникновении заболевания играют роль различные микроорганизмы. Спектр возбудителей, вызывающих воспаление женских половых органов, достаточно широкий и включает как бактерии, которые обычно колонизируют половые органы (эндогенную флору), так и возбудителей, передающихся половым путем. Не утратили своего значения такие возбудители, как стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, гонококк и прочие. Доказана роль анаэробной инфекции. В большинстве случаев воспалительные процессы носят полимикробный, смешанный характер, из-за чего они теряют свою нозологическую специфичность [1, 2, 15].

Классификация

Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (Всемирная организация здравоохранения, 1980 г.) выделяет следующие нозологические формы ВЗОМТ:

614.0 Острый сальпингит и оофорит:

абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;
оофорит;
пиосальпинкс;
сальпингит;
воспаление придатков матки.

614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона.

614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона.

614.5 Острый или неуточненный перитонит.

Классификация, предложенная В. И. Краснопольским и соавторами, выделяет следующие клинические формы ВЗОМТ:

неосложненные: острый сальпингит, эндометрит и метроэндометрит;
осложненные: пиосальпинкс, пиовар, параметрит, тубоовариальный абсцесс, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, пельвиоперитонит, перитонит, сепсис.

По клиническому течению:

острый – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней);
хронический – с неустановленной давностью заболевания или длительностью более 30 дней [15].

Патогенез

Значительная роль в патогенезе хронических ВЗОМТ принадлежит аутоиммунным процессам. Антитела, образовавшиеся в ответ на стимулирующее влияние антигенов собственных тканей, оказывают отрицательное действие на внутриклеточный обмен и функции соответствующих органов и тканей. Данный иммунопатологический процесс снижает клинический эффект лечения и обусловливает прогрессирование и рецидивы заболевания [3].

На современном этапе в патогенезе широкого спектра заболеваний, включая инфекционно-воспалительные, особая роль отводится изменению состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты. Так, недостаточная генерация активных форм кислорода, представляющих микробицидный потенциал фагоцитов, может привести к хронизации воспалительного процесса, а избыточная их продукция при недостаточности антиоксидантной системы инициирует перекисное окисление липидов, способствует формированию синдрома эндогенной интоксикации и оказывает повреждающее влияние на окружающие ткани, изменяет проницаемость клеточных мембран [5].

Выделяют следующие пути инфицирования при ВЗОМТ: восходящий активный, восходящий пассивный, гематогенный, лимфогенный и контактный.

Восходящий активный путь инфицирования при ВЗОМТ может осуществляться посредством следующих механизмов:

гонококки и хламидии чаще фиксируются на поверхности двигающихся сперматозоидов или трихомонад;
патогены способны активно мигрировать через цер-викальный канал в полость матки, трубы и брюшную полость.

Восходящий пассивный транспорт, возможно, связан с сокращениями матки и маточных труб под влиянием отрицательного давления при движениях диафрагмы.

Гематогенный, или нисходящий, путь диссеминации бактерий ведет из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники (чаще характерен для туберкулеза половых органов).

Лимфогенный путь распространения инфекции связан с травмами эндометрия в результате гинекологических манипуляций и/или при наличии длительного нахождения внутриматочной спирали (ВМС) в полости матки.

Контактный путь распространения воспаления характеризуется непосредственным контактом с воспаленным органом брюшной полости, в частности при аппендиците (аппендикулярно-генитальный синдром), цистите и колите 1.

Клиника

Важным диагностическим симптомом являются жалобы на болезненность в нижней части живота или таза у женщин, ведущих активную половую жизнь, хотя она может быть незначительной [16]. Другие симптомы могут включать в себя новые или аномальные выделения из влагалища, лихорадку или озноб, спазмы, дизурию и аномальное или посткоитальное кровотечение. У некоторых женщин также возможны боль в пояснице, тошнота и рвота.

К основным симптомам ВЗОМТ относятся:

чаще билатеральная болезненность в нижних отделах живота;
чувствительность в области придатков матки при бимануальном исследовании;
возникновение боли при тракциях за шейку матки;
повышение температуры тела до 38 °С [4,5].

Однако не стоит забывать о том, что ВЗОМТ могут быть бессимптомными и подтверждением их наличия будет являться гистологическое исследование. Боль в правом подреберье, которая усиливается при движении и дыхании, может быть вызвана воспалением и спаечным процессом капсулы печени, например при перигепатите (синдромом Фитц – Хью – Кертиса) [5, 7, 16].

Среди дополнительных диагностических критериев могут встречаться:

большое количество лейкоцитов при микроскопии мазка;
повышенная скорость оседания эритроцитов;
повышенный уровень C-реактивного белка (СРБ).

Лейкоцитоз не может точно указывать на наличие ВЗОМТ – положительная прогностическая ценность составляет лишь 17%. При этом отсутствие лейкоцитоза во влагалищном отделяемом свидетельствует об отсутствии ВЗОМТ с отрицательной прогностической ценностью (negative predictive value – NPV) до 95% [4, 6].

Стоит обратить внимание на выявление групп риска:

Наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и предшествующих эпизодов ВЗОМТ.
Хирургические вмешательства на органах малого таза, особенно внутриматочные манипуляции.
Наличие в анамнезе осложненных беременностей и родов.
Длительное использование ВМС.
Пренебрежение барьерными методами контрацепции и частая смена половых партнеров [5, 6, 9].

Диагностика

Помимо сбора анамнеза и клинического осмотра, а также бимануального исследования в диагностике ВЗОМТ применяют специфические методы – биопсию и гистологическое исследование эндометрия, ультразвуковое исследование органов малого таза, трансвагинальную сонографию, допплерометрию сосудов малого таза, магнитно-резонансную томографию и лапароскопию. Активно обсуждается вопрос об использовании онкомаркера СА-125 в диагностике и мониторинге больных ВЗОМТ 7. Использование дополнительных диагностических методов необходимо для определения точной локализации, оценки степени распространения и характера воспалительного процесса, прогнозирования и профилактики осложнений. Важным этапом диагностики является микробиологическое исследование и детекция ИППП в половом тракте [4, 5-9].

Некоторые иностранные источники рекомендуют использовать критерии Амселя для диагностики бактериального вагиноза:

1) гомогенные жидкие серовато-белые выделения из влагалища, которые равномерно покрывают стенки влагалища;
2) наличие ≥ 20% ключевых клеток на влажном солевом растворе;
3) уровень pH влагалища > 4,5;
4) положительный результат теста с запахом амина [8, 10, 17].

Лечение

Для лечения ВЗОМТ используются антимикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая и другие виды терапии [15].

Для ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести рекомендуется использовать:

макролиды (азитромицин);
хинолон;
нитроимидазол;
клиндамицин плюс аминогликозид [12, 13, 15-18].

В данном случае пациентки могут проводить лечение амбулаторно или стационарно, возможно использование пероральных форм антибиотиков.

При тяжелом ВЗОМТ:

макролиды (азитромицин);
хинолон;
нитроимидазол;
клиндамицин плюс аминогликозид [9, 14, 18].

При тяжелом клиническом течении заболевания терапию проводят исключительно в условиях стационара, предпочтительно используя парентеральные формы лекарственных средств. В течение 24 часов после клинического улучшения разрешается переход на пероральные формы.

На фоне применения антибактериальной терапии возрастает риск инвазивных микозов, однако рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется, так как шанс их возникновения невысок.

С учетом тяжести состояния используют инфузионную терапию (растворы, восстанавливающие водно-электролитный баланс, препараты крови, антикоагулянты, антигистаминные препараты системного действия). В качестве симптоматической терапии применяют антианемические препараты, витамины и др. [10, 15-17, 19].

Отсутствие эффекта от консервативной терапии и наличие гнойных образований являются показаниями к проведению оперативных вмешательств. Их объем, доступ и кратность зависят от степени распространения процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, тяжести состояния пациентки, а также от условий и возможностей проведения вмешательства. Основной принцип: удаление очага деструкции с максимальным сохранением органов женщин репродуктивного возраста.

Свою эффективность в терапии показал левофлоксацин. Препарат практически в равной степени активен в отношении грамположительной и грамотрицательной аэробной флоры, а также атипичных возбудителей. Левофлоксацин имеет высокую бактерицидную активность и в сочетании с повышенными значениями максимальных концентраций, хорошей способностью проникновения в ткани и показателями AUC обеспечивает максимальный терапевтический эффект.

Среди других препаратов группы фторхинолонов лево-флоксацин обладает наилучшей переносимостью с низким уровнем побочных эффектов.

Учитывая все положительные стороны, левофлоксацин может применяться в лечении инфекций большинства локализаций (синуситы, инфекции мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, малого таза, кишечника, интраабдоминальные и тяжелые системные инфекции, ИППП и др.).

Формирование резистентности к левофлоксацину возможно, однако она развивается медленно и не является перекрестной с другими антибактериальными средствами 17.

Исходя из вышеперечисленного, препарат левофлоксацин, выпускаемый в дозировках 250, 500 и 750 мг и принимаемый по 1 таблетке в день, является оптимальным лекарственным средством для лечения ВЗОМТ. Также появилась форма выпуска – раствор для инфузий по 500 мг/100 мл. Данная форма препарата назначается пациентам, не имеющим возможности принимать препараты внутрь из-за общего тяжелого состояния, сопровождающегося тошнотой и рвотой. Назначается в дозе 500 мг внутривенно или внутримышечно 1 раз/сут. После клинического улучшения состояния пациент может быть переведен на пероральный прием препаратов. Антибактериальная терапия левофлоксацином должна продолжаться в среднем 10-14 суток.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1
2 Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», Обособленное подразделение в Волгограде; 400005, Россия, Волгоград, Проспект им. В. И. Ленина, 92
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, 1

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Современные представления о диагностике и лечении воспалительных заболеваний органов малого таза/ В. В. Скворцов, Е. М. Скворцова, Р. Ю. Бангаров, Н. Д. Матвеев
Для цитирования: Скворцов В. В., Скворцова Е. М., Бангаров Р. Ю., Матвеев Н. Д. Современные представления о диагностике и лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 9-13. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.001
Теги: женщины, инфекция, половые органы, воспаление, бесплодие

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Консультация проктолога - 50%!

По направлению врачей эндоскописта (после колоноскопии), гастроэнтеролога или гинеколога «МедикСити» консультация врача-прокт.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Абаева Юлиана Генриховна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гинеколог-маммолог

Первая квалификационная категория (подтверждена в 2007 г.)

Айвазян Наира Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог

Берсенева Вероника Викторовна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, врач УЗ-диагностики

Кандидат медицинских наук

Казначеева Татьяна Викторовна

Врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, врач УЗ-диагностики

Сонова Марина Мусабиевна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач-онколог, врач УЗ-диагностики, доцент

доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ

Уйсал Шорена Мерабовна

Врач-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Фомина Татьяна Викторовна

«Женское обследование стандарт»

ВПЧ и рак шейки матки: какова связь?

Гинекология в клинике "МедикСити"

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Сайт доктора Соновой

Эндометриоз - опасное женское заболевание

Эндометриоз. 10 вопросов гинекологу

"Passion.ru", интернет-портал (февраль 2022г.)

"Доктор", телеканал (ноябрь 2021г.)

"Passion.ru", интернет-портал (март 2021г.)

"Доктор", телеканал (август 2020г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Онлайн-приём" (август 2018г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Онлайн прием" (март 2017г.)

"Таблетка", ТВ-программа, Первый канал (июнь 2016г.)

"Women's Health", журнал (июль 2015г.)

"Cosmopolitan", журнал (октябрь 2014г.)

"Cosmopolitan", журнал (сентябрь 2014г.)

"Cosmopolitan", журнал (август 2014г.)

Низкую культуру полового воспитания часто называют одной из основных причин распространенности гинекологических заболеваний в России. Наши женщины просто не привыкли заботиться о своем интимном здоровье превентивно, не дожидаясь появления тревожных симптомов.

Между тем вовремя не выявленные и запущенные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут стать причиной очень тяжелых последствий для женского здоровья.

По статистике, более 100000 женщин в мире ежегодно становятся бесплодными из-за невылеченных своевременно воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Кроме того подобные заболевания нередко являются причиной внематочной беременности.

Избежать осложнений можно лишь тщательно следя за своим состоянием, регулярно посещая врача-гинеколога и проходя все необходимые обследования по его рекомендации. В «МедикСити» пациентки имеют возможность наблюдаться у лучших специалистов Москвы и России. Наше гинекологическое отделение оборудовано уникальной аппаратурой, например, УЗ-сканером Voluson 10, позволяющим обнаруживать скрытые патологии на самых ранних этапах их развития.

Чем раньше будут обнаружены воспалительные заболевания органов малого таза, тем легче и быстрее пройдет лечение.

Что входит в понятие ВЗОМТ

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - это группа болезней, вызванных патогенными микроорганизмами (такими, как вирус герпеса, гонококки, хламидии, вирус папилломы человека, трихомонада, цитомегаловирус) и условно-патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, гарднерелла, микоплазмы и уреаплазмы). Нередко причиной ВЗОМТ являются смешанные сообщества возбудителей.

Воспалительные заболевания малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) включают в себя инфекционные воспалительные заболевания верхних отделов полового тракта женщин с вовлечением маточных (фаллопиевых труб), яичников и окружающих тканей.

Код протокола: P-O-006
Для поликлиник акушерско-гинекологического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

1. По уровню поражения:
- нижнего отдела полового аппарата (бартолинит, остроконечные кондиломы, вульвовагинит, псевдоэрозии шейки матки);
- верхнего отдела полового аппарата (эндометрит, сальпингоофорит, тубоовариальное образование, параметрит, пельвиоперитонит).

2. По течению:
- острые - до 2 недель;
- подострые - длительность течения 2 недели - 2 месяца;
- хронические - длительность заболевания более 2 месяцев.

3. По характеру возбудителя:
- специфической этиологии (гонорея, туберкулез и т.д.);
- неспецифической этиологии.

Факторы и группы риска

1. Частая смена полового партнера.
2. Плохие социально-экономические условия жизни.
3. Низкий образовательный уровень.

Диагностика

Диагностические критерии

1. Клиническая картина:
- двусторонняя боль внизу живота;
- патологические выделения из половых путей;
- лихорадка.

2. Принципы диагностики:
Жалобы:
- двусторонняя боль в низу живота;
- патологические выделения из половых путей;
- лихорадка.
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует, и заболевание может даже протекать бессимптомно.

Объективные данные:
- слизисто-гнойные выделения из половых путей;
- болезненность шейки и тела матки;
- увеличение размеров одного или двух яичников, их болезненность;
- наличие тубоовариального образования и его болезненность.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение концентрации С-реактивного белка крови (повышена).
2. Исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.
3. Общий анализ крови (для дифференциальной диагностики).
4. Общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики).
5. Определение ХГЧ (для дифференциальной диагностики).
6. Мазок по Папаниколау.

Специальные исследования:
1. Трансвагинальное УЗИ.
2. Биопсия эндометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериальный посев на определение чувствительности к антибиотикам.
2. Иммунограмма.

Лечение

Цели лечения: купирование воспалительного процесса.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение
Правильное ведение больных с ВЗОМТ требует обследования и лечения всех половых партнеров, половой контакт с которыми состоялся в течение 60 дней, предшествующих заболеванию.

Антибактериальная терапия:
1. При амбулаторном лечении назначают доксициклин по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь, в течение не менее 10 дней, азитромицин 500 мг в сутки.
При инфекциях в области малого таза так же эффективно назначение 600 мг клиндамицина каждые 8 ч.
2. После исключения хламидийной и гонорейной инфекций лечение начинают с комбинации цефалексина по 500 мг и метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.
3. При подозрении на гонорейную инфекцию лечение следует начать с приёма норфлоксацина 800 мг или ципрофлоксацина 500 мг однократно, а затем продолжить лечение приёмом доксициклина по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь, в течение 10 дней.
4. Если у пациентки диагностирован бактериальный вагиноз или в полости матки находится ВМС, к основному лечению добавляют приём метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.
5. Профилактика и лечение кандидоза: итраконазол оральный раствор 200 мг/сут., в течение 14 дней или флуконазол 100 мг в неделю, в течение 6 месяцев. ВМС следует удалить.
Всех половых партнёров пациентки необходимо рекомендовать обследовать и при необходимости назначить лечение.

Перечень основных медикаментов:
1. *Доксициклин 100 мг капс.
2. Норфлоксацин 800 мг
3. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
4. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
5. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс.
6. *Метронидазол 250 мг табл.
7. *Азитромицин 500 мг, капсулы
8. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл
9. *Флуконазол 50 мг, 150 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Индикаторы эффективности лечения: купирование воспалительного процесса.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Показания к госпитализации:
1. Молодой возраст больной при отсутствии детей; подростки (первый эпизод заболевания, возможность уклонения от лечения).
2. Сомнения в диагнозе.
3. Выраженная лихорадочная реакция.
4. Тяжелая интоксикация.
5. Пельвиоперитонит, симптомы общего перитонита.
6. Подозрение на тубоовариальный абсцесс, перфорацию, тромбофлебит, случаи с неясным диагнозом (симптомы раздражения брюшины распространяются на верхние отделы живота).
7. Беременность.
8. Невозможность организации амбулаторного лечения или его недостаточная эффективность.

Профилактика

Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)

Список использованной литературы: 1. Lower abdominal pain of gynaecological origin EBM Guidelines. 11.6.2004 2. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); 2002. Various p. 3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

Информация

Список разработчиков: Рослякова А.В., врач акушер-гинеколог Городского Центра Репродукции Человека, г.Алматы

Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит)

Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

N70 сальпингит и оофорит
N70.0 острый сальпингит и оофорит
N70.1 хронический сальпингит и оофорит. Гидросальпинкс
N70.9 сальпингит и оофорит неуточненные

–
Сокращения, используемые в протоколе:

Аг антиген
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТ антитело
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВМС внутриматочная спираль
ГСГ гистеросальпингография
КТ компьютерная томография
МКБ мочекаменная болезнь
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
RW реакция Вассермана

Дата разработки протокола: 2015 год

Категория пациентов: девочки и женщины

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Клиническая классификация:
· острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит;
· обострение неспецифического сальпингоофорита;
хронический неспецифический сальпингоофорит [1].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы при остром сальпингоофорите
· сильные боли внизу живота;
· повышение температуры выше 38°С;
· озноб;
· дизурические явления;
· вздутие живота;
· патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей;
· диспареуния.

Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита
· боли внизу живота;
· субфебрильная температура до 38°С;
· дизурические явления;
· вздутие живота;
· патологические выделения из половых путей;
· диспареуния.

Анамнез
· осложненные роды, аборты;
· внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС);
· ГСГ;
· гистероскопия;
· раннее начало половой жизни;
· половой акт во время менструации;
· случайные половые контакты.

Физикальное обследование:
· на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения
· при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе - тяжистость в области придатков.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб;
· анамнез жизни;
· осмотр на зеркалах;
· бимануальное исследование;
· ОАК;
· ОАМ;
· мазок на степень чистоты;
· тест на беременность;
· УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ГСГ;
· КТ/МРТ;
· допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза;
· лапароскопия;
· биопсия эндометрия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· анамнез жизни;
· осмотр на зеркалах;
· бимануальное исследование;
· ОАК;
· ОАМ;
· анализ крови на RW;
· анализ крови на ВИЧ;
· УЗИ органов малого таза;
· биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протеинограмма, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
· мазок на степень чистоты;
· бактериологический посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· коагулограмма при планируемом оперативном вмешательстве (фибриноген, МНО, ПТИ, фибриноген В);
· КТ/МРТ;
· ПЦР-диагностика на хламидии [3];
· допплерометрическое исследование органов малого таза [3].

Инструментальные исследования:
· при УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб;
· на КТ/МРТ наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, изменения тазовой брюшины, утолщение крестцово-маточных связок;
· при Допплерометрическом исследовании органов малого таза – усиление кровоснабжения маточных труб;
· при лапароскопии – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.

Показания для консультации узких специалистов:
· хирург - дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, хирургическим перитонитом, опухолями кишечника, кишечной коликой;
· уролог - дифференциальный диагноз с почечной коликой.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
· в биохимическом анализе крови - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;
· в коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
· в ОАМ - отсутствие лейкоцитурии;
· в мазке на степень чистоты 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;
· в бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;
· отрицательный тест на беременность;
· положительные результаты ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, лабораторные данные	Воспалительные заболевания органов малого таза	Острый аппендицит	Хирургический перитонит	Почечная колика	Внематочная беременность	Перекрут кисты яичника	Эндометриоз
Боли внизу живота	+	Боли иррадиируют в правую подвздошную область	Боли по всему животу	Боли в поясничной области	+	+	Боли внизу живота носят циклический характер
Повышение температуры	+	+	+	+-	-	+-	-
анамнез	Хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМК, случайные половые связи, внутриматочные инвазивные манипуляции	Язва желудка или 12-типерстной кишки	Заболевания почек, МКБ	Возможна задержка месячных	Киста яичника	Эндометриоз в анамнезе, бесплодие
Положительные симптомы раздражения брюшины	+	+	+	-	+	+	-
Лейкоцитоз	+	+	+	+	+-	+	-
Ускорение СОЭ	+	+	+	-	+	+	-
Изменения в ОАМ	-	-	-	+	-	-	-+ при поражении мочеточников
Положительный С-реактивный белок	+	+	+	-	-	+	-
Тест на беременность	-	-	-	-	+	-	-
Боли при бимануальном исследовании	+	-	-	-	+	+	+
Данные УЗИ	Наличие жидкости в позадиматочном пространстве или в трубах, утолщение стенок маточных труб	Специфических признаков нет	Специфических признаков нет	Наличие конкремента в почечных лоханках	Наличие плодного яйца вне матки	Эхонегативное образование в области придатков	Признаки эндометриоза на УЗИ

Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета.

Немедикаментозное лечение:
1-2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1

Медикаментозное лечение:
Все схемы антибактериальной терапии должны быть эффективными против гонореи, хламидий и анаэробной инфекции, а также учитывать результаты посева из цервикального канала и чувствительность высеянного возбудителя к антибиотикам [3] (УД – 1А).

Применяется только одна из предложенных схем лечения:
Антибактериальная терапия:
Схема №1 (УД - 1A):
· цефтриаксон 500 мг в/в/внутримышечно 2 раза в день или цефокситин 2 грамма в/в/внутримышечно однократно + доксициклин по 100мг в/в либо доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней;
Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.
Схема №2 (УД - 1A):
· клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, до клинического улучшения + гентамицин внутривенно или внутримышечно (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.
Схема №3 (УД - 1B):
· ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
· доксициклин или внутривенно каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.
Схема №4 (УД - 1B):
· цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;
· доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
· метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
Схема №5 (УД - 1B):
· цефокситин 2 г внутримышечно в разовой дозе;
· пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
· доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
· метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно [3,4].

Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): нет

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Показания:
· безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С;
· нарастание симптомов интоксикации;
· нарастание клиники острого живота;
· нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;
· бесплодие трубно – перитонеального генеза.
При наличии показаний возможный объем операции - тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек.
Оперативное лечение при бесплодии проводится лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в отношении возможности наступления беременности.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· купирование воспалительного процесса;
· отсутствие рецидивов и хронизации процесса;
· восстановление репродуктивной функции.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Ампициллин (Ampicillin)

Гентамицин (Gentamicin)

Доксициклин (Doxycycline)

Клиндамицин (Clindamycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Пробенецид (Probenecid)

Сульбактам (Sulbactam)

Цефокситин (Cefoxitin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации;
· обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации.
Большинство женщин получают амбулаторное лечение. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения. УД 1-А

Профилактические мероприятия:
· консультирование по безопасному сексу;
· использование презервативов;
· скрининг сексуально активных женщин на хламидиоз с последующим лечением [3] УД – II С;
· лечение сексуального партнера, если половой акт был в течение 60 дней до появления клиники заболевания, либо последнего полового партнера при половом акте ранее 60 дней до появления клиники заболевания. Лечение должно включать препараты, эффективные при лечении гонореи и хламидиоза [4].

Дальнейшее ведение:
При хроническом процессе
· исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища – 1 раз в год;
· УЗИ органов малого таза - по показаниям;
· исследование на наличие уреаплазмы и микоплазмы - по показаниям;
· исследование методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ – по показаниям.
Наблюдение в процессе проведения лечения 2 раза в неделю, после окончания лечения 2 раза в год, в течение года.
При остром и обострении хронического процесса
· ОАК, ОАМ – при обращении (в течение 1-2 дней.);
· исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; наличия уреаплазмы и микоплазмы;
· мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ-по показаниям;
· УЗИ органов малого таза – по показаниям [5].

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается вследствие проникновения в половые пути возбудителя (энтерококков, бактероидов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Такие условия создаются в послеродовой или послеабортный период, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].

Существующие естественные защитные механизмы, такие, как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. На инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть системным воспалительным ответом [16].

Острый сальпингоофорит

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса в результате лечения рассасывается, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдаются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника, или пиоварий. Диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике практически невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — ципрофлоксацином, таривидом, абакталом), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

Эндометрит

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие, как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола. Эти механизмы действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, вследствие чего возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникать некротическая деструкция миометрия [12].

Лечение острого эндометрита независимо от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя; дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования дополнительно рекомендуется метронидазол. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочитают цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, клафоран) по 1-2 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м + метроджил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7-10 дней. Для профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или дифлюкан по 50 мг в день в течение 1-2 недель внутрь или внутривенно [5].

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы — 500 мл, 1%-ный раствор хлористого кальция — 200 мл, унитиол с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумина, протеина), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично в результате проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), маточных труб, яичников, кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается удовлетворительным либо средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы почти не нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг в формуле влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное, следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя предпочтение следует отдавать таким препаратам, как роцефин, цефобид, фортум.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии сальпингоофорита является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1-2 г 2-4 раза в сутки в/м или одна доза в 2 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с метраждилом, который вводится в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, варьировать можно в основном базисные препараты, назначая цефалоспорины II и III поколения (мандол, зинацеф, роцефин, цефобид, фортум и другие в дозе 2-4 г в сутки) [14].

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса терапии и лишь в случае необходимости. Как правило, такой необходимости не возникает, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о том, что воспаление прогрессирует и, возможно, происходит нагноительный процесс.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки в/в [14].

В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют аспирин по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, ФИБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обусловливает анальгезирующий, десенсибилизирующий и фибролитический эффекты, а также усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Гнойные тубоовариальные образования

Среди 20-25% пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;
часто имеет место сочетание кистозных преобразований в яичниках и хронического сальпингита;
наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
пиовариум — преимущественное поражение яичника;
тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

без перфорации;
с перфорацией гнойников;
с пельвиоперитонитом;
с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
с тазовым абсцессом;
с параметритом (задним, передним, боковым);
со вторичными поражениями смежных органов (сигмоидитом, вторичным аппендицитом, оментитом, межкишечными абсцессами с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую локализацию практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково: антибактериальной терапии в этом случае отводится ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов лежит необратимый характер воспалительного процесса. Его необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, вызванными нарушением функции почек [3, 9].

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушений обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].

С гнойными тубоовариальными образованиями связаны большие трудности как в диагностическом, так и в клиническом плане. Тем не менее можно выделить ряд характерных для них синдромов:

интоксикационный;
болевой;
инфекционный;
ранний почечный;
гемодинамических расстройств;
воспаления смежных органов;
метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется явлениями интоксикационной энцефалопатии: головными болями, тяжестью в голове и тяжелым общим состоянием. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].

Болевой синдром, присутствующий почти у всех больных, носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия; отмечаются болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных и сопровождается у большинства из них высокой температурой тела (38°С и выше). Тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастает сдвиг влево, растет число молекул средней массы, отражающих все увеличивающуюся интоксикацию. Нередко из-за нарушения пассажа мочи возникает нарушение функции почек. Метаболические нарушения проявляются в виде диспротеинемии, ацидоза, электролитных нарушений, сдвигов в антиоксидантной системе.

Стратегия лечения данной группы больных строится на принципах органосохраняющих операций, предусматривающих, тем не менее, радикальное удаление основного очага инфекции. Поэтому для каждой конкретной больной время и объем операции должны подбираться индивидуально. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают в себя:

антибиотики (цефобид 2 г/сут, фортум 2-4 г/сут, рефлин 2 г/сут, аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2-4 г/сут и др.); их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза в сутки и инфузией метраджила по 100 мл в/в 3 раза;
дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

На этапе хирургического вмешательства необходимо продолжать антибактериальную терапию. Особенно важным представляется введение одной суточной дозы антибиотиков еще на операционном столе, сразу по окончании операции. Эта концентрация необходима, так как создает барьер для дальнейшего распространения инфекции: проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо преодолевают эти барьеры беталактамные антибиотики (цефобид, роцефин, фортум, клафоран, тиенам, аугментин).

Послеоперационная терапия подразумевает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Длительность курса лечения зависит от клинической картины и лабораторных данных (не менее 7-10 дней). Отмена антибиотиков проводится в соответствии с их токсическими свойствами, поэтому гентамицин чаще отменяется первым после 5-7 дней терапии или заменяется амикацином.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая и антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующим лечением (УФО, лазерным облучением крови, иммунокорректорами) [2, 9, 11].

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации в целях профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Читайте также: