Влияние алкалоидов барвинка на плод беременной

Обновлено: 03.05.2024

Действующее вещество: винорельбина тартрат эквивалентный 10 мг винорельбина. Вспомогательное вещество: вода для инъекций.

Винорелъбин-Каби 50 мг/5 мл

1 флакон содержит:

Действующее вещество: винорельбина тартрат эквивалентный 50 мг винорельбина. Вспомогательное вещество: вода для инъекций.

Код АТС: L01CA04

Фармакотерапевтическая группа

Противоопухолевые средства. Барвинка алкалоиды и его аналоги.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Винорельбин (алкалоид барвинка розового, получаемый полусинтетическим путем) противоопухолевое средство из группы винкаалкалоидов. Нарушает полимеризацию тубулина в процессе клеточного митоза. Блокирует митоз в фазе G2-M и вызывает разрушение клеток в интерфазе или при последующем митозе. Действует преимущественно на митотические микротрубочки; при применении высоких доз оказывает влияние и на аксональные микротрубочки. Эффект спирализации тубулина, вызываемый винорельбином, выражен слабее, чем у винкристина.

Безопасность и эффективность винорельбина у педиатрических пациентов не установлена. Фармакокинетика

Равновесный объем распределения в среднем составляет 21,2 л/кг (диапазон 7,5-39,7 л/кг). Винорельбин обладает высоким сродством к тромбоцитам и лимфоцитам. Связывание с белками плазмы низкое - 13,5%. Винорельбин в больших количествах связывается с клетками крови, особенно с тромбоцитами - 78%, в незначительном количестве с лимфоцитами - 4,8%. Концентрация винорельбина в легких в 300 раз превышает его концентрацию в сыворотке крови. В центральной нервной системе винорельбин не обнаруживается.

Все метаболиты винорельбина образуются под действием CYP3A4 цитохрома Р450, за исключением 4-О-деацетилвинорельбина, который образуется под действием карбоксилэстераз. 4-О-деацетилвинорельбин является единственным активным метаболитом, который обнаруживается в крови. Сульфоновые и глюкуроновые конъюгаты не выявлены.

Средний период полувыведения составляет около 40 часов. Клиренскрови высокий, достигает печеночного кровотока и в среднем составляет 0,72 л/ч/кг (диапазон 0,32-1,26 л/ч/кг).

Особые группы пациентов

Нарушение функции почек

Влияние нарушения функции почек на фармакокинетику винорельбина не изучалось. Однако ввиду низкой почечной элиминации, нет необходимости в снижении дозы винорельбина в случае нарушения функции почек.

Нарушение функции печени

В одном из исследований сообщалось о влиянии нарушения функции печени на фармакокинетику винорельбина. Это исследование было проведено с участием пациентов с метастазами в печень вследствие рака молочной железы. Было сделано заключение, что изменение среднего клиренса винорельбина наблюдается только когда затронуто более 75% печени.

Было проведено фармакокинетическое исследование дозозависимого эффекта (фаза I) с участием раковых пациентов с сопутствующими нарушениями функции печени: 6 пациентов с умеренной дисфункцией (билирубин 2 × ВПН и/или трансаминазы >5 × ВПН), получавших до 20 мг/м2. Средний общий клиренс в этих двух подгруппах пациентов был схож с клиренсом у пациентов с нормальной функцией печени. Следовательно фармакокинетика винорельбина не меняется у пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью.

Тем не менее, в качестве меры предосторожности рекомендуется сниженная доза винорельбина 20 мг/м и тщательный мониторинг гематологических параметров у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Пациенты пожилого возраста

Исследование с участием пожилых пациентов (старше 70 лет) с немелкоклеточным раком легкого показало, что возраст не влияет на фармакокинетику винорельбина. Однако следует соблюдать осторожность при увеличении дозы винорельбина, поскольку пожилые пациенты ослаблены. Фармакокинетическая / фармакодинамическая взаимосвязь

Выявлена зависимость между временем пребывания винорельбина в крови и степенью снижения лейкоцитов и полиморфноядерных нейтрофилов.

Показания к применению

Лечение немелкоклеточного рака легких.

Лечение метастатического рака молочной железы.

Способ применения и дозировка

Винорельбин-Каби следует вводить только внутривенно после разведения.

Интратекальное введение Винорельбина-Каби может оказаться фатальным.

Винорельбин-Каби вводится исключительно внутривенно в виде 6-10 минутной инфузии. Рекомендуется проводить инфузию винорельбина в течение 6-10 мин после разведения в 50 мл инфузионном мешке с помощью 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций или 5% раствора глюкозы для инъекций.

После введения лекарственного средства вену следует промыть, введя дополнительно не менее 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Следует соблюдать время инфузии (6-10 мин), поскольку при увеличении времени введения повышается риск раздражения вены.

Попадание винорельбина в окружающие ткани при внутривенном введении вызывает сильное местное раздражение. Необходимо немедленно прекратить инфузию, промыть вену физиологическим раствором и ввести остаток дозы в другую вену. В случае экстравазации можно ввести глюкостероиды внутривенно для снижения риска развития флебита.

Распространенный немелкоклеточный рак легкого и распространенный рак молочной железы

При монотерапии доза лекарственного средства составляет 25-30 мг/м2 один раз в неделю.

При комбинированной терапии доза 25-30 мг/м2 сохраняется, но частота введения снижается, например день 1 и 5 каждые три недели или день 1 и 8 каждые 3 недели согласно протоколу лечения.

Опыт клинического применения не показал каких-либо значительных отличий в отношении частоты реакций у пациентов пожилого возраста. Хотя у некоторых пациентов нельзя исключать повышенную чувствительность. Пожилой возраст пациента не оказывает влияния на фармакокинетику винорельбина.

Пациенты с нарушением функции печени

Фармакокинетика винорельбина не меняется у пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью. Тем не менее, в качестве меры предосторожности рекомендуется сниженная доза винорельбина 20 мг/м2 и тщательный мониторинг гематологических параметров у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Пациенты с нарушением функции почек

Учитывая незначительную экскрецию почками, нет фармакокинетических оснований для снижения дозы винорельбина пациентам с нарушением функции почек.

Безопасность и эффективность винорельбина у детей не установлена, поэтому введение лекарственного средства не рекомендовано.

Побочное действие

Инфекционные и паразитарные заболевания: бактериальная, вирусная или грибковая инфекции, от легкой до умеренной степени, обычно обратимые при надлежащем лечении; септицемия, нейтропенический сепсис.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: подавление костного мозга, приводящее преимущественно к нейтропении, обратимое в течение 5-7 дней; лейкопения, анемия, редко тромбоцитопения, фебрильная нейтропения.

Нарушения со стороны иммунной системы: анафилаксия, анафилактический шок или реакции анафилактоидного типа.

Нарушения со стороны эндокринной системы: неадекватный уровень секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: тяжелая гипонатриемия, анорексия.

Нарушения со стороны нервной системы: неврологические нарушения, включая снижение или утрату глубоких сухожильных рефлексов, слабость в ногах, парестезии с сенсорными и моторными симптомами. Эти явления обычно обратимы.

Нарушения со стороны сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, тахикардия, сердцебиение, нарушения сердечного ритма.

Нарушения со стороны сосудов: гипотензия, гипертензия, чувство жара, чувство периферического озноба, коллапс.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: диспноэ, бронхоспазм; интерстициальная пневмония отмечалась у пациентов, получавших винорельбин в сочетании с митомицином.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: стоматит, тошнота, рвота, запор, диарея, паралитическая кишечная непроходимость, панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: преходящее повышение функциональных тестов печени без клинических симптомов.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, генерализованные кожные реакции, эритема на кистях рук и стопах.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: артралгия, включая боль в челюсти, миалгия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: эритема, жжение, обесцвечивание вен, локальный флебит в месте введения, астения, утомляемость, лихорадка, боль в разных местах, включая боль в груди и боль в месте расположения опухоли, локальный некроз.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к винорельбину или другим винкаалкалоидам.

В комбинации с вакциной против желтой лихорадки.

Беременность и период лактации.

Женщинам детородного возраста, не использующим эффективную контрацепцию.

Передозировка

Передозировка приводит к гипоплазии костного мозга, иногда проявляется инфекцией, лихорадкой и паралитической кишечной непроходимостью.

Поддерживающая терапия, такая как переливание крови и применение антибиотиков широкого спектра, назначается по усмотрению врача. Антидот не известен.

В связи с отсутствием антидота необходимо симптоматическое лечение, например:

Постоянный контроль показателей жизнедеятельности и тщательный мониторинг пациента.

Ежедневный контроль форменных элементов крови для определения необходимости переливания крови, факторов роста и для определения потребности в интенсивной терапии и для минимизации риска инфекций.

Меры для предотвращения или лечения паралитической кишечной непроходимости.

Контроль системы кровообращения и функции печени.

Может потребоваться лечение антибиотиками широкого спектра в случае осложнений вследствие инфекции.

При паралитической кишечной непроходимости может потребоваться декомпрессия с помощью зонда.

Меры предосторожности

Винорельбин-Каби следует применять только под постоянным наблюдением врача, имеющего опыт терапии цитотоксическими лекарственными средствами.

Лечение Винорельбином-Каби проводят под строгим гематологическим контролем, определяя уровень гемоглобина, число лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в день очередной инъекции. Дозолимитирующей нежелательной реакцией преимущественно является нейтропения. Этот эффект не является кумулятивным, нижняя точка находится между 7 и 14 днями после введения и в течение 5-7 дней быстро восстанавливается. Если количество нейтрофилов ниже 1500/мм3 и / или количество тромбоцитов ниже 100000/мм3, то следует отложить терапию винорельбином до восстановления.

С особой осторожностью следует применять у пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе.

Фармакокинетика винорельбина не меняется у пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью.

Винорельбин не следует назначать одновременно с лучевой терапией, если область терапии включает печень.

Винорельбин противопоказан в сочетании с вакциной против желтой лихорадки и не рекомендуется его одновременное применение с другими живыми аттенуированными вакцинами.

Следует соблюдать осторожность при сочетании винорельбина и сильных ингибиторов или индукторов CYP3A4. Сочетание с фенитоином и с итраконазолом не рекомендуется.

Следует соблюдать осторожность при обращении с Винорельбином-Каби. Использовать перчатки и защитные очки. Необходимо использовать подходящую защиту для глаз, одноразовые перчатки, защитную маску и одноразовый фартук. При случайном разлитии или протечке следует вытереть загрязнение, находясь в защитных перчатках. Следует избегать контакта с глазами. Существует риск тяжелого раздражения и даже изъязвления роговицы в случае разбрызгивания лекарственного средства. В случае контакта немедленно промыть глаза физиологическим раствором. По завершении, все поверхности, находившиеся в контакте, следует тщательно очистить, вымыть руки и лицо.

Следует проявлять особую осторожность при назначении пациентам японской популяции, т.к. у этой группы населения чаще сообщалось о случаях возникновения интерстициального заболевания легких.

Влияние на способность управлять транспортом и работать с механизмами

Не проводились исследования влияния на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами. На основании фармакодинамического профиля винорельбина маловероятно, что винорельбин оказывает влияние на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами. Однако, учитывая некоторые побочные действия этого лекарственного средства, пациентам, проходящим терапию винрельбином необходимо соблюдать осторожность.

Беременность

Предположительно винорельбин оказывает серьезное влияние на плод, поэтому винорельбин противопоказан при беременности.

Необходимо сообщить врачу, если беременность наступила во время терапии винорельбином.

При жизненных показаниях для терапии винорельбином во время беременности должна быть проведена медицинская консультация о риске вредного воздействия на ребенка. Если беременность наступила во время терапии винорельбином, необходимо предложить женщине пройти медико-генетическое консультирование.

Женщины детородного возраста

Женщинам детородного возраста необходимо провести тест на беременность перед назначением винорельбина.

Женщинам детородного возраста необходимо использовать эффективные методы контрацепции во время терапии и в течение 3 месяцев после окончания терапии.

Неизвестно, проникает ли винорельбин в грудное молоко. Экскреция винорельбина в грудное молоко не изучалась в исследованиях на животных. Поскольку нельзя исключать риск для ребенка, грудное вскармливание необходимо прекратить до начала терапии винорельбином.

Фертильность

Мужчинам, получающим винорельбин, рекомендуется не зачинать детей во время терапии и в течение 3 месяцев после окончания терапии. Перед началом терапии следует рассмотреть вопрос о консервации спермы в связи с возможностью необратимого бесплодия вследствие терапии винорельбином.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Взаимодействия общие для всех цитотоксических лекарственных средств

Противопоказанное комбинированное применение (см. раздел «Противопоказания»)

Вакцина против желтой лихорадки: риск генерализованной вакцинальной болезни с летальным исходом.

Нерекомендуемое комбинированное применение (см. раздел «Меры предосторожности»)

Живые аттенуированные вакцины (о вакцине против желтой лихорадки см. пункт «Противопоказанное комбинированное применение»): риск генерализованной вакцинальной болезни с возможным летальным исходом. Такой риск повышен у пациентов уже получивших лечение первопричинного заболевания иммунодепрессантами. Рекомендуется использовать инактивированную вакцину, если таковая существует (например, при полиомиелите).

Фенитоин (и, по экстраполяции, фосфенитоин): риск развития судорог из-за снижения абсорбции фенитоина из желудочно-кишечного тракта при приеме цитотоксического лекарственного средства или риск снижения эффективности цитотоксического лекарственного средства вследствие усиления фенитоином и фосфенитоином его печеночного метаболизма.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые необходимо учитывать

Витамин К: повышение риска тромбообразования и риска кровотечений при опухолевых заболеваниях. Кроме того, возможно взаимодействие между пероральными антикоагулянтами и химиотерапевтическим средством. Необходим более частый контроль МНО (международное нормализованное отношение).

Макролиды (кларитромицин, эритромицин, телитромицин): риск увеличения токсичности антимитотического средства вследствие снижения его печеночного метаболизма при одновременном приеме с кларитромицином, эритромицином или телитромицином. Необходим клинический и лабораторный мониторинг. Необязательно использовать другой антибиотик. Кобицистат: повышение токсичности антимитотического средства вследствие снижения его печеночного метаболизма при одновременном приеме с кобицистатом. Необходим клинический мониторинг, а также может потребоваться корректировка дозы кобицистата.

Комбинированное применение, требующее особого внимания

Иммунодепрессанты (циклоспорин, эверолимус, сиролимус, такролимус: чрезмерная иммуносупрессия с риском лимфопролиферации.

Взаимодействия специфические для винкаалкалоидов

Итраконазол, поканазол, кетоконазол: повышение нейротоксичности винкаалкалоидов вследствие снижения их печеночного метаболизма при одновременном приеме с итраконазолом, позаконазолом или кетоконазолом.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые необходимо учитывать Ингибиторы протеазы: повышение токсичности винкаалкалоидов вследствие снижения их печеночного метаболизма при одновременном приеме с ингибиторами протеазы. Необходим клинический мониторинг, а также может потребоваться корректировка дозы винкаалкалоидов. Комбинированное применение, требующее особого внимания

Митомицин С: повышение риска легочной токсичности при одновременном приеме митомицина и винкаалкалоидов (см. раздел «Побочное действие»).

Поскольку винкаалкалоиды являются известными субстратами Р-гликопротеина, а также в связи с отсутствием специальных исследований, следует соблюдать осторожность при сочетании винорельбина с сильными модуляторами этих мембранных переносчиков.

Взаимодействия специфические для винорельбина

Поскольку CYP3A4 играет существенную роль в метаболизме винорельбина, комбинация с сильными ингибиторами этого изофермента может повысить концентрацию винорельбина в крови, а сочетание с сильными индукторами этого изофермента может понизить концентрацию винорельбина в крови (см. раздел «Меры предосторожности»).

Комбинация винорельбина с другими лекарственными средствами, известными своей токсичностью к костному мозгу, вероятно усиливает миелосупрессивные побочные действия. Фармакокинетическое взаимодействие при комбинации винорельбина с цисплатином на протяжении нескольких циклов лечения отсутствует. Тем не менее, частота возникновения гранулоцитопении, ассоциированной с комбинацией винорельбина и цисплатина, была выше, чем при использовании винорельбина в качестве монотерапии.

Несовместимость

Не следует разводить винорельбин щелочными растворами из-за риска преципитации.

Не следует смешивать винорельбин с другими лекарственными средствами при полихимиотерапии.

Условия и срок хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре от 2°С до 8°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Любые порции содержимого флакона или его смеси с растворителем, оставшиеся после использования, необходимо утилизировать.

Влияние алкалоидов барвинка на плод беременной

Известно, что в мире 1% врожденных аномалий и выкидышей были спровоцированы воздействием лекарственных препаратов [3]. Бесконтрольный прием лекарств, неправильное их комбинирование, незнание побочных действий того или иного препарата приводят к возникновению пороков развития у детей. По статистике более 80% женщин в России во время беременности принимали лекарственные препараты [7]. Из них очень большое количество занимались самолечением, вычитав статьи на сайтах в Интернете, на форумах или по рекомендациям своих знакомых. Данная проблема диктует тщательное обоснование и резюмирование негативного влияния и возможности комбинирования лекарственных препаратов на зародыш, а затем плод. Требует более глубокого изучения определенных групп лекарств, оказывающих пагубное воздействие на плод, вызывая его гибель не только на ранних стадиях беременности, но и на третьем триместре тоже. В данной статье будут приведены примеры пагубного воздействия, примеры лекарств, оказывающие пагубные воздействия. Цель: изучить проблемы негативного влияния лекарственных препаратов на организм беременной женщины, на развитие зародыша в период беременности, поскольку в данный период неправильный прием лекарств ведет к необратимым органическим и функциональным изменениям плода беременной.

2. Ушкалова, Е. А. Проблемы безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью / Е. А. Ушкалова, О. Н. Ткачева, Н. А. Чухарева // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 2. — С. 4–7.

4. Koren G., Pastuszak A., Ito S. Drugs in pregnancy. In the book: Maternal-fetal toxicоlоgy. — New York-Basel, 2001. — P. 37–56.

5. Briggs G. G., Freeman R. K., Yaffe S. J. Drugs in pregnancy and lactation. — Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2005. — 1858 p.

6. Briggs G. G., Freeman R. K., Yaffe S. J. Drugs in pregnancy and lactation. Ninth ed. — Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,USA, 2011. — 1703 p.

7. Белозерцев Ю.А., Кривошеева Е.М., Белозерцева Н.П. Токсическое действие лекарственных препаратов на плод и эмбрион: учеб. пособие. Чита: ИИЦ ЧГМА, 2006. 53 с

9. Первое всероссийское фармакоэпидемиологическое ис- следование «Эпидемиология использования лекарственных средств у беременных»: основные результаты / О. Н. Ткачева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 2. — С. 4–7.

Врожденные аномалии у детей имеют широкий этиологический спектр. В настоящее время актуальность проблемы высока как на всем земном шаре, так и в России. Статистически частота врожденных пороков развития в России составляет 5-6 случаев на 1000 детей, тогда как в странах Европы 3-4 случая на 1000 родов. В настоящее время медицина не до конца выяснила причины врожденных аномалий у детей. Известно, что 10% врожденных пороков вызваны хромосомными и генетическими изменениями, 1% пороков вызваны действием лекарственных препаратов, в остальных 89% случаев изменения повлекли иные факторы. Путем рандомизированного исследования в странах мира лекарственные препараты во время беременности принимали более 80% опрошенных по данным Всемирной организации здравоохранения[2, 5]. Лекарства, которые выписывают доктора беременным, необходимы для нормального протекания беременности и развития здорового ребенка. Однако, есть определенный процент женщин, которые прибегают к самолечению, не выполняя указания врача. Во время беременности выделяют 3 триместра, в каждом из которых бесконтрольный и неправильный прием лекарственных средств может привести к врожденным порокам развития. Анализируя периоды беременности можно отметить, что отклонения от нормы будущего ребенка связаны с приемом лекарственных препаратов. Так, в первый триместр беременности, с 1-ой по 12-13-ю гинекологическую неделю, зародыш претерпевает ряд изменений, среди которых образование наружных половых органов, появляется точечно окостенение в хрящевом скелете, а также начинают функционировать мышцы, происходит окончание формирования плаценты[3]. (Рис.1) Во время 1-2 недели беременности, которые являются критическим периодом, эмбрион чувствителен к действию лекарств и при неправильном их приеме может произойти внутриутробная смерть зародыша. Второй триместр беременности длительностью с 14-ой по 26-ю гинекологическую неделю отличается относительным спокойствием, для этого периода характерно совершенствование органов и систем органов, которые начали закладываться в первом триместре. Третий триместр продолжается с 27-ой недели до родов. На данном этапе происходит формирование плода в плаценте. Происходит совершенствование нервной системы, почек, печени, органов чувств. Развиваются дыхательный, глотательный рефлексы. Плод набирает массу и активно растет в длину [3]. (Рис.1)

Рис.1 Внутриутробное развитие

Таблица 1. Влияние лекарственных препаратов на развитие плода в первом, втором и третьем триместре беременности [4,5,9].

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология и фармакотерапия" Издательство: "Универсум Паблишинг" Год издания: 1997

2. Кулаков В.И. Серов В.Н. «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» Издательство: Литтерра Год издания: 2006

3. Ушкалова Е.А. Журнал «Фарматека для практикующих врачей» Год издания: 2003 г. Выпуск №4, «Фармакотерапия нервно-психических заболеваний у беременных»

4. Джеральд Розенбаум, Джордж Арана «Фармакотерапия психических расстройств» Издательство: Бином Год издания: 2006 г.

5. Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч. «Руководство по клинической психофармакологии» Год издания: 2013

Нейролептические препараты — оказывают влияние на высшие психические функции мозга. Это одна из важнейших групп современных психотропных препаратов.

К нейротропным средствам относятся антидепрессанты, местнораздражающие средства, местные анестетики, наркозные средства, нейролептики, общетонизирующие средства, психостимуляторы, седативные средства, снотворные средства и средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

В 1967 году разработали первую классификацию психотропных препаратов и назвали их «нейролептиками» (нейролептические средства). Они применяются при лечении психических расстройств, таких как шизофрения, психозы, невротические стрессы. В последние годы в некоторых странах заменяют термин «нейролептики» термином «антипсихотические препараты».

Нейролептические препараты оказывают многофункциональное воздействие на организм. К фармакологическим особенностям этих препаратов относят успокаивающее действие, которое сопровождается торможением реакции на внешнее раздражение, подавлением чувства страха, снижением агрессивности и психомоторного возбуждения. Эти препараты способны к подавлению галлюцинаций, бреда и других невротических синдромов и оказанию лечебного эффекта на больных психическими расстройствами.

Антипсихотические средства способны проникать через плаценту и попадать в плод и в амниотическую жидкость. При исследовании этих препаратов видимых признаков врожденных аномалий не было обнаружено. Однако, учитывая сравнительный недостаток сведений, применять данные препараты при беременности лучше не стоит. При этом существует множество ситуаций, в которых без лечения матери не обойтись, так как в противном случае создается высокий риск для плода. Существуют данные, которые указывают на то, что беременная женщина и плод хорошо переносили лечение традиционными нейролептическими препаратами.

Существует много сведений о проблемах, которые возникают при назначении нейролептических препаратов на поздних сроках беременности. В некоторых статьях указывалось на то, что у матерей, которые лечились антипсихотическими препаратами, рождались дети с признаками злокачественной опухоли. Период полувыведения нейролептиков у плода длится как минимум 7-10 дней, поэтому беременным женщинам рекомендуют отменять применение нейролептических средств за две недели до родов. Это позволяет избежать появления у новорожденного злокачественной опухоли.

Женщины детородного возраста более подвержены нервным психическим заболеваниям. Благодаря исследованиям последних лет получены новые данные о влиянии психотропных препаратов на плод, что позволяет оценить пользу и риск применения антипсихотиков и разработать рекомендации по рациональной лечебной терапии у беременных. Благодаря современным методам диагностики возможно выявление серьезных врожденных аномалий на ранних сроках беременности и своевременное решение вопроса о ее прерывании.

К негативным эффектам психотропных препаратов на плод и новорожденного относят: структурные нарушения (врожденные аномалии), интоксикацию и синдром отмены, внутриутробную смерть, замедление внутриутробного роста, нейроповеденческую тератогенность.

Врожденные аномалии делят на большие и малые. Большие аномалии - это структурные дефекты, которые формируются во время органогенеза. При отсутствии лечения они приводят к тяжелым нарушениям в работе органов, например, к врожденным заболеваниям сердца, расщелинам позвоночника, атрезии кишечника и урогенитальным дефектам. К малым аномалиям относятся незначительные структурные отклонения в строении организма, которые не приводят к отрицательным медицинским или косметическим последствиям. Такими структурными отклонениями являются нарушения морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и гипоплазию дистальных фаланг и ногтей. Нейроповеденческая тератогенность – это нарушения в нервной системе, проявляющиеся в послеродовом периоде и приводящие к нарушению поведения и обучения.

Обычно побочные эффекты психотропных препаратов проявляются в изменении их фармакологического действия во время беременности, что требует изменения дозы препарата. Часть из них может накапливаться в организме плода, оказывая отрицательное воздействие в течение долгого времени в постнатальном периоде. Особенностью психотропных средств является то, что они могут вызвать синдром отмены у плода.

А сейчас рассмотрим действие антидепрессантов при беременности. Очень часто беременные женщины подвергаются нервно-психическим расстройствам, таким как депрессия. Их влияние на ребенка в утробе матери изучено недостаточно хорошо. Но выявлено, что после рождения у ребенка наблюдается нарушение когнитивных функций, также он становится эмоционально неустойчивым. Такие последствия выражаются не только в раннем детстве, но и в подростковом возрасте, что приводит к психическим нарушениям и проблемам с обучением. Мальчики более подвержены таким нарушениям, чем девочки.

При прекращении приема антидепрессантов во время беременности очень часто возникают рецидивы заболевания. Во многих случаях они имеют острое начало и продолжительный характер. В этот период беременная женщина подвержена суицидальным мыслям, угрожающим ее жизни, а также жизни ребенка. Поэтому при отмене таких препаратов стоит обдумать возможный риск рецидива заболевания и риск отрицательного воздействия на плод.

Современные антидепрессанты зарекомендовали себя довольно безопасными средствами при беременности. В настоящее время беременным женщинам чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Среди них лучше всего изучен флуоксетин.

Ученые проводили клинические исследования флуоксетина. В одном из них выявлено увеличение возникновения малых аномалий у новорожденных, матери которых принимали этот препарат в I или III триместре беременности. Также отмечалось, что у матерей, принимающих флуоксетин в III триместре беременности, участились случаи преждевременных родов и затруднение дыхания, пугливость, цианозы, понижение веса у новорожденных. Причиной снижения веса новорожденных является гипоксемия плода.

В истории медицины известен только один случай синдрома отмены у плода, мать которого принимала флуоксетин в конце беременности.

В наблюдениях за детьми, которые подверглись действию флуоксетина в первом триместре беременности, не было выявлено задержки развития по сравнению с детьми, матери которых принимали другие антидепрессанты во время беременности.

Таким образом, среди антидепрессантов наиболее безопасным для применения во время беременности является флуоксетин, так как не вызывает седативного, гипотензивного и кардиотоксического эффектов.

В заключении хотелось бы сказать, что благодаря данным известным на сегодняшний день, можно составить рекомендации по назначению нейролептических средств в период беременности:

1. Исходя из сведений, полученных при обследовании пациентки должен решаться вопрос о продолжении приема лекарств. Последствия отмены нейролептических препаратов можно предсказать, зная диагноз, тяжесть предыдущих заболеваний.

2. В случаях, когда невозможно обойтись без лечения нейролептиками, следует выбрать препараты, наиболее подходящие состоянию пациентки.

3. Лекарственный препарат стоит назначать в минимальной дозе, позволяющей контролировать заболевание. Дозу препарата можно изменять по ходу беременности, основываясь на клинической картине.

4. Прежде, чем начать лечение, беременной женщине необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром.

5. Пациентка должна быть проинформирована о пользе, риске и непредсказуемости лечения нейролептическими препаратами и дать согласие в письменной форме.

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова, Медицинский центр «Экомед»); член Национального Союза журналистов Украины

«Nocere facile est prodesse difficile»
(«Вредить легко, быть полезным трудно», лат.)

Беременность и лактация — временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребенка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации .

Вопросы применения лекарств при беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата.

Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998):

не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):

Категория А — препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод.
Категория В — опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных.
Категория С — исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.
Категория D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.
Категория Х — исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.

Как известно, большинство препаратов проникают в плаценту за счет диффузии и/или активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от ряда факторов (размер лекарственных частиц, растворимых в липидах, степень ионизации и связывания с белками, толщина плацентарной мембраны и скорость кровотока в плаценте). При увеличении срока беременности степень трансплацентарной диффузии лекарственных веществ в кровоток плода и амниотическую жидкость увеличивается.

Эмбриотоксические свойства лекарств во многом зависят от срока внутриутробного развития плода, фармакологической активности и дозы препарата. Кроме эмбриотоксического, применение лекарственной терапии чревато проявлением тератогенного эффекта, который включает появление у новорожденного не только органических, но и функциональных аномалий. К развитию врожденных пороков развития могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции (особенно вирусные), травмы плода, дефицит гормонов и витаминов (особенно фолиевой кислоты), различные физические факторы (перегревание, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, воздействие радиации), а также курение, употребление алкоголя и наркотиков. Быстро растущие органы плода весьма уязвимы для токсических воздействий из-за множественного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. В этой фазе повреждающее действие лекарств (или вирусов) может заключаться в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста.

Лекарственные препараты могут вызывать задержку общего или психического развития, которое может проявляться на протяжении всего периода детства. После окончания периода эмбриогенеза можно больше не опасаться возникновения пороков развития. Если препарат оказывает токсическое действие на ранней стадии развития эмбриона, то оно будет наиболее грозным по последствиям для будущего ребенка.

В жизни эмбриона выделяют следующие критические периоды, когда он наиболее чувствителен к повреждающему действию лекарств:

С момента зачатия до 11-ти дней после него.
С 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается органогенез.
Между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие уже практически не проявляется.
Плодный период (с 9-й недели до рождения ребенка). В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако, возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний».

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий:

необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности;
в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода;
если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость ее применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т.д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов. Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации врач должен тщательно продумать и обосновать, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias, consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и « Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Безусловно противопоказаны в любом периоде беременности: все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани у плода и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) — из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного так называемого «серого синдрома новорожденных», фторхинолоны — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) — значительно повышает риск врожденных аномалий плода, а также рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.

В то же время многие представители группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины, некоторые макролиды и нитрофураны вполне успешно и достаточно давно эффективно применяются, практически не давая осложнений.

Среди осложнений беременности, нередко встречающихся в практике, следует отметить ранний токсикоз, угрозу прерывания беременности, иммунный конфликт, фетоплацентарную недостаточность, гестозы 2-й половины беременности, гестационный пиелонефрит, анемию беременных и др.

В практическом акушерстве используется довольно большое количество разнообразных препаратов, безопасность которых для беременной и плода доказана, проверена авторитетными исследованиями и годами применения.

Учитывая общность патогенетических механизмов многих из вышеуказанных состояний, считаем целесообразным указать основные группы фармакологических препаратов, применяемых для комплексной терапии:

Спазмолитические препараты и вазодилятаторы (папаверин, ношпа, никошпан, метацин, галидор, сульфат магния, ксантинола никотинат, теоникол, компламин, эуфиллин, магне-В 6 ).
Селективные β 2 -адреномиметики (партусистен, ритодрин, гинипрал, алупент (орципреналина сульфат), сальбупарт) в комбинации с изоптином (верапамил, финоптин, лекоптин).
Гормональные препараты (гестагены: прогестерон, утрожестан, дюфастон, туринал; эстрогены: малые дозы микрофоллина, сигетин).
Ангиопротекторы (пармидин, продектин, этамзилат, дицинон).
Антиагреганты (дипиридамол, курантил, пентоксифиллин, трентал, агапурин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты).
Гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан).
Фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза, урокиназа).
Реокорректоры (реоглюман, реополиглюкин, Н-гемодез, сорбилакт, реосорбилакт).
Нитраты (нитроглицерин, эринит).
Ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил, циннаризин, стугерон, аминалон, пикамилон, натрия оксибутират, энцефабол, фенибут, церебролизин, инстенон).
Блокаторы Са 2+ каналов (нифедипин, фенигидин, кордафен, коринфар, адалат).
Нестероидные анаболические препараты (карнитин, кардонат, милдронат, оротат калия, рибоксин).
Седативные препараты (валериана, пустырник, ново-пассит, персен, корвалол, кратал).
Энергетические субстраты, поливитаминные комплексы, аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота, глюкоза, янтарная кислота (сукцинат натрия, реамберин), кокарбоксилаза, АТФ (АТФ-лонг), аскорутин, кобамамид, препараты железа (актиферрин, сорбифер-дурулес, тардиферон, гино-тардиферон, глобирон, фенюльс, тотема, ферроплект и мн. др.).
Антигипоксанты (актовегин, солкосерил, цитохром С, милдронат).
Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол).
Гепатопротекторы (гепабене, карсил, силибор, легалон, глутаргин, липоевая кислота, эссенциале, липостабил, ливолин-форте, хофитол, экстракт артишока).
Иммунокорректоры (иммуноглобулин человеческий, иммуноглобулин плацентарный, эхинацея, иммунал, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).
Сорбенты (полифепан, смекта, активированный уголь, энтеросгель, карбогель, карболонг.

При наличии соответствующих показаний также могут применяться:

β - адреноблокаторы (метопролол), препараты калия (аспаркам, панангин), антиаритмические средства (амиодарон, новокаин-амид), диуретики (фуросемид), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), противокашлевые средства (глауцин, глаувент, тусупрекс, пакселадин, либексин), антиаллергические средства (только лоратадин (кларитин), антацидные препараты, эубиотики, желчегонные средства, препараты инсулина, тиреоидные препараты (L-тироксин, тиреокомб), и др.

Следующие группы лекарственных препаратов противопоказаны во время беременности: статины (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор), непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан), многие антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), пероральные сахароснижающие средства, антигонадотропные препараты (даназол, клостильбегит), андрогены, многие антидепрессанты, барбитураты, нейролептики (галоперидол, терален, тизерцин), бензодиазепины, противопаркинсонические средства (паркопан, циклодол, наком), нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, фенилбутазон (бутадион) и др.

Акушерам-гинекологам хорошо известно, что нет ни одинаковых больных, ни одинаковых беременных. При прочих равных условиях у каждой женщины беременность протекает по-разному и требует своего подхода. Всегда следует руководствовать правилом: «Primum non nocere!» («Прежде всего, не вредить!», лат.)

Эксперименты на беременных: какие препараты могут стать причиной выкидыша

Единственным препаратом, который рекомендует большинство врачей при планировании беременности и в первые три месяца беременности – это фолиевая кислота, прием которой уменьшает риск возникновения пороков центральной нервной системы и ряда других пороков. И ничего более для здоровой категории женщин.

Таким образом, можно смело сказать, что здоровая беременная женщина нуждается только в полноценном питании, отдыхе, положительных эмоциях, умеренной физической активности и регулярном наблюдении врачом или акушеркой.

Меня часто спрашивают, не могу ли я порекомендовать список всех лекарств, которые безопасны при беременности. В реальности таких списков не существует, потому что даже очень серьезные медикаменты могут использоваться по строгим показаниям в случаях, где жизни женщины угрожает опасность.

На современном фармакологическом рынке имеются десятки тысяч лекарственных препаратов. Необходимо понимать, что ни один из медикаментов не является 100% безопасным для беременной женщин. Местное применение лекарства тоже может вызвать негативную реакцию, например, аллергическую.

Действие большинства препаратов на эмбрион и плод не изучалось и не проверялось в силу антигуманности таких экспериментов на беременных женщинах. Многие сведения о негативном влиянии лекарств на плод и беременных женщин были получены в результате сбора информации после приема этих лекарств по показаниям и без них (случайно). К сожалению, история знает немало случаев, когда прием плохо изученных лекарств заканчивался нанесением серьезного вреда плоду и матери.

Практически любой лекарственный препарат может проникать через плаценту (детское место) в кровяное русло плода, если не в чистом виде, то в виде продуктов распада вещества (метаболитов). Поэтому теоретически любой медикамент может иметь воздействие на развивающийся плод. Степень этого воздействия будет зависеть от количества (дозы) химического вещества, циркулирующего в кровотоке матери, и от периода воздействия (часы, дни, недели, месяцы), и механизма воздействия, а также как быстро проходит обмен (распад) лекарства и его выведение из организма, и от срока беременности. Разные клетки и ткани ребенка могут быть чувствительны к одним видам лекарственным веществ, и не чувствительны к другим. Нередко лекарство оказывает влияние на одни материнские органы и системы органов, в то время как у плода воздействие может быть совершенно на другие органы.

Изучением лекарственных препаратов и других веществ, которые могут привести к возникновению пороков и необратимому повреждению плода, занимается наука тератология. «Тератос» с греческого означает «монстр». Вещества и факторы, которые могут вызвать пороки развития, называются тератогенными.

Медицина насчитывает около 30-35 лекарственных препаратов (всего-навсего), которые могут привести к отклонениям развития ребенка в виде пороков. К счастью, эти препараты в акушерстве практически не используются, хотя на ранних сроках беременности женщина может не знать о своей беременности и принимать ряд опасных медикаментов. И снова напоминание: воздействие большинства лекарственных препаратов на эмбрион и плод человека не изучалось, поэтому подводный камень, то есть количество опасных лекарств, может оказаться намного больше.

Теоретически мы допускаем, что если какой-то лекарственный препарат вызывает пороки развития у животных, то он может быть опасным и для людей. Но практически для большинства препаратов такой ассоциации не найдено. Еще для большего количества лекарств данные об их безопасности противоречивые. Кроме того, важно учитывать факт, что в экспериментах на животных моделях всегда используются дозы, превышающие в несколько раз допустимые человеческие дозы, в том числе в перерасчете на вес животного.

В 1979 году в США была создана классификация лекарственных препаратов в отношении их безопасности применения во время беременности. Эту классификацию приняла на вооружение американская организация, контролирующая лицензирование всех лекарственных препаратов в США – Food and Drug Administration (FDA), и теперь этой классификацией пользуются во многих странах мира. В Великобритании, Германии, Австралии тоже существуют свои классификации лекарственных препаратов, но они похожи на американскую классификацию.

Такая категоризация лекарств определяет степень негативного влияния лекарства на плод на основании собранных данных, экспериментах на животных и небольшом количестве клинических исследований с вовлечением беременных женщин. Огромное количество препаратов, особенно старых, категоризацию не прошло, поэтому их безопасность не определена.

Согласно этой классификации все лекарственные препараты, в том числе те, которые продаются без рецептов, можно разделить на пять категорий: A, B, C, D и X. Самыми опасными для беременности являются препараты двух последних категорий.

Медикаменты должны назначаться при беременности по строгим показаниям, а не для перестраховки или «на всякий случай».

Что делать, если пришлось принимать лекарственные препараты, а женщина не знала, что она беременна? Главное – не паниковать. Прерывать беременность ни в коем случае не следует, если это желанная беременность. В первую очередь, необходимо посоветоваться с врачом, можно ли прекратить прием медикамента. Если женщина нуждается в лечении, необходимо обратиться к специалисту, который пересмотрит схему лечения и заменит лекарства на более безопасные в отношении беременности. В первом триместре беременности, как и во втором, желательно пройти пренатальный генетический скрининг и УЗИ, с помощью которых можно выявить от 60-90% всех пороков развития до 20 недель беременности.

Перед употреблением лекарства всегда необходимо ознакомиться с инструкцией его применения, которую можно найти в упаковке или попросить у аптекаря, уточнить дозы и режим приема препарата, убедиться, что для приема препарата нет противопоказаний. При возникновении побочных эффектов обязательно обратиться к врачу.

Самым важным в профилактике негативного влияния лекарств на плод и организм матери будет повышение уровня собственных знаний о беременности, женском организме в целом и его функции в разные периоды женщины.

Читайте также: