Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН
Обновлено: 04.05.2024
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина
ЖТ — желудочковая тахикардия
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМ — инфаркт миокарда
КТ — компьютерная томография
ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения
МРТ — магнитно-резонансная томография
РТ — ресинхронизирующая терапия
СН — сердечная недостаточность
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая СН
За последние несколько лет в Российской Федерации наблюдается значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данный результат достигнут в первую очередь за счет развития системы оказания помощи больным с острой патологией (острый коронарный синдром и инсульт). В рамках «Сосудистой программы» создана эффективная сеть сосудистых центров, внедрены высокие технологии лечения и реабилитации пациентов [1].
К сожалению, несмотря на все эти достижения крайне актуальной для российского здравоохранения остается проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН). В последнее время ХСН является тем состоянием, которое определяет не только клинические исходы в группе больных ССЗ, но и во многом определяет финансовые и другие ресурсы системы здравоохранения [1—3].
Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, связанное с улучшением качества оказания медицинской помощи увеличение продолжительности жизни ведет к росту числа людей пожилого и старческого возраста, у которых сердечная недостаточность (СН) развивается, в том числе и по другим естественным причинам. Во-вторых, достижения в борьбе с ССЗ привели к уменьшению смертности пациентов в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. Это привело к тому, что у них закономерно развиваются поздние осложнения, к числу которых относится С.Н. По данным Российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [3—5].
Бремя СН для современного российского общества обусловлено двумя основными составляющими. Это крайне неблагоприятный прогноз для больных и их низкая выживаемость, которые сопоставимы или даже хуже аналогичных показателей при онкологических заболеваниях [1]. При этом следует отметить, что летальность от ХСН в настоящее время выше, чем от ИМ, а в случае повторных госпитализаций этот показатель увеличивается в 2 раза. Кроме того, в популяции пациентов с СН наблюдается крайне высокая частота госпитализации [6]. Все это резко увеличивает затраты на лечение и реабилитацию этого контингента, ведет к часто неоправданным прямым и косвенным потерям, сопоставимым с расходами на оказание помощи больным с острым ИМ.
Итак, что мы можем предложить в ответ на эти вызовы, стоящие как перед кардиологией, так и перед обществом в целом? Из всего комплекса мер, направленных на изменение данной ситуации, мы позволили себе обратить особое внимание на перспективы, которые способны решить всю поставленную задачу комплексно.
Нефармакологические способы лечения больных с СН
Согласно современному определению СН — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца и приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке [6]. Иными словами, СН представляет собой именно синдром, т. е. во многом унифицированный ответ на первичные повреждающие механизмы.
Крайне важно отметить, что ХСН развивается чаще всего в самом конце сердечно-сосудистого континуума. Для клинической практики это означает, что пациент с ХСН чаще всего имеет пожилой возраст, у него есть несколько сопутствующих хронических заболеваний, а адаптационные резервы его организма практически истощены. Все это приводит к тому, что повышение выживаемости больных с ХСН является крайне затруднительной задачей, и при этом даже за короткий период «дожития» такие больные очень часто попадают в стационар и требуют привлечения различных агрессивных и дорогостоящих методов и стратегий терапии. При этом даже максимально тщательно подобранная фармакологическая терапия не всегда способна улучшить прогноз или даже симптоматику заболевания, и требуется привлечение немедикаментозного лечения.
Это ярко иллюстрируют современные алгоритмы лечения пациента с ХСН, представленные на рис. 1 [по 6]. В рамках данной статьи мы заведомо не будем обсуждать, что основанные на принципах доказательной медицины схемы терапии сосредоточены только на одной форме ХСН (ХСН со сниженной ФВ ЛЖ), а для других форм такие доказательства крайне скудны. Данной теме посвящено большое количество специальных исследований, и мы надеемся в будущем увидеть «прорывы» в данной области.
Рис. 1. Алгоритм терапевтических вмешательств у больных с клинически проявляющейся СН и сниженной ФВ ЛЖ (по [6]). ФК — функциональный класс; РТ — ресинхронизирующая терапия; ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного крово-обращения; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина; 1 — при непереносимости ингибиторов АПФ назначить БРА; 2 — в дозе эквивалентной 10 мг эналаприла 2 раза в сутки; 3 — РТ рекомендована если QRS ≥130 м/с при блокаде левой ножки пучка Гиса. Выделение светло-серым цветом — уровень достоверности доказательств I, темно-серым цветом — уровень достоверности доказательств IIa.
Считаем целесообразным остановиться на том, что имплантация специальных устройств рассматривается уже на ранних стадиях ведения больного с ХСН со сниженной ФВ Л.Ж. Если после 3 мес терапии ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и АМКР у пациента сохраняются симптомы ХСН и ФВ ЛЖ ниже 35%, рекомендация имплантации кардиовертера-дефибриллятора имеет наивысший класс. Пациенту с синусовым ритмом с широким комплексом QRS требуется РС (класс рекомендаций I или IIa в зависимости от определенных параметров). И, наконец, у больных с терминальной стадией ХСН имплантация искусственного ЛЖ рассматривается наряду с пересадкой сердца и назначением сердечных гликозидов. Столь широкое применение специальных устройств свидетельствует, что лечение пациента с ХСН перестало быть прерогативой исключительно кардиолога, а «начало вторгаться» на поля смежных дисциплин, в частности электрофизиологии и кардиохирургии. Это свидетельствует также, что врач, профессионально вовлеченный в лечение больных с ХСН, должен обладать навыками и умениями, находящимися за пределами «узкой» специализации. Что же является кране необходимым для специалиста по СН?
Кто такой специалист по СН? Начиная с января 2015 г. в западноевропейских странах возникла особая специализация в рамках кардиологии. Наряду с интервенционной кардиологией и электрофизиологией в отдельную «ветвь» выделена подготовка специалиста по СН [7]. Упрощенный план подготовки (рис. 2) такого специалиста занимает 24 мес. Даже беглый взгляд позволяет утверждать, что специалист по ХСН должен обладать навыками, умениями и опытом разной степени выраженности, которые традиционно относятся к компетенции специалистов в функциональной диагностике, лучевой диагностике, ультразвуковой диагностике, общей кардиологии, электрофизиологии и частичности реабилитации и восстановительной медицины.
Рис. 2. Программа подготовки специалиста по ХСН (по [7]).
Оправдано ли такое, на первый взгляд, усложнение образовательной подготовки специалиста по ХСН? На наш взгляд да. И это определяется реалиями практического здравоохранения.
Во-первых, ранняя диагностика или определение групп высокого риска развития ХСН позволяет максимально рано начать специфическую терапию, которая дает возможность значительно снизить риск развития СН и тем самым повысить эффективность такого лечения в долгосрочной перспективе, а также избежать чрезмерного расхода ресурсов здравоохранения [2, 5]. Современные диагностические алгоритмы ХСН во многом основаны на применении визуализирующих методик, из которых на данном этапе диагностики золотым стандартом является эхокардиография (ЭхоКГ) [6]. Соответственно освоение данного навыка можно считать эссенциальным для врача, работающего с больными с ХСН. Бурное развитие других визуализирующих методик, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и их применение с диагностической и дифференциально-диагностической целью, также требует формирования специфических навыков, необходимых для повседневной работы с больными с ХСН.
Имплантация различных устройств пациенту с ХСН ведет к необходимости тщательного обследования до начала хирургического вмешательства (например, для доказательства асинхронного сокращения желудочков сердца, определения наличия тромбов в полостях), невозможного без уверенного владения ЭхоКГ уже не на базовом, а на экспертном уровне. Но еще большее значение приобретает умение специалиста по ХСН осуществлять постимплантационное ведение пациента, в частности проводить тонкую настройку ресинхронизаторов по специфическим параметрам ЭхоКГ, а также возможность перепрограммирования устройств в зависимости от конкретной клинической ситуации [7].
Таким образом, что должен знать и уметь специалист, занимающийся ведением пациентов с ХСН?
Безусловно, он должен знать основные клинические проявления, этиологию, эпидемиологию и патофизиологию СН, включая систолическую и диастолическую дисфункцию, понимать важность бессимптомной дисфункции ЛЖ как обратимой, предшествующей симптоматической СН фазы.
От него требуется знание международных и национальных рекомендаций не только собственно СН, но и сопутствующей патологии, что важно для своевременного направления на дополнительное обследование.
Детальное знание всех возможных причин СН, включая редкие, в том числе генетические, метаболические, токсические, связанные с беременностью, инфекционные и инфильтративные заболевания, позволяют быстро и вовремя сформулировать правильный диагноз и назначить специфическое, иногда довольно агрессивное лечение.
Быстрая и точная разработка необходимых стратегий лечения основывается на активном владении не только физическими, но инструментальными методами исследования, особенно ЭхоКГ, а также на оценке риска у конкретного пациента на основании неблагоприятных прогностических факторов и результатов применения общепринятых систем оценки прогноза при ХСН.
Безусловно необходимым является знание показаний к проведению высокотехнологичных исследований при СН (например, эндомиокардиальная биопсия, определение обратимости легочной гипертензии, нагрузочные тесты с определением потребления кислорода, генетического тестирования, МРТ, КТ, сцинтиграфии миокарда), умение интерпретировать полученные результаты.
Следует также отметить наличие обязательных навыков в проведении следующих диагностических процедур: электрокардиография, трансторакальная ЭхоКГ, нагрузочные тесты без определения потребления кислорода, 24-часовое мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.
Безусловно полезными являются возможность ассистирования или самостоятельного проведения коронарографии и имплантации устройств для лечения больных с ХСН, а также знания в области активного наблюдения пациентов после выполнения высокотехнологичных процедур.
И, наконец, немаловажной представляется способность специалиста по ХСН понимать вопросы экономической целесообразности, обоснованности выбора соответствующих методов обследования, а также эффективно взаимодействовать с пациентом, его семьей, другими врачами, младшим медицинским персоналом при обсуждении вопросов диагностики, обследования и вариантов лечения пациента.
Очевидно ведущим в рациональном и эффективном распределении ресурсов, навыков и умений подобных специалистов является формирование стойкой среды, направленной на создание преемственности между различными медицинскими и немедицинскими (психологи, социальные работники и др.) специалистами при ведении пациента с ХСН.
Решение подобной задачи возможно при создании специализированной службы.
Специализированная служба по ведению пациентов с СН как интегративная модель улучшения ситуации с ХСН
Хорошо известно, что в зависимости от этапа оказания медицинской помощи цели и задачи лечения пациента с ХСН различны. Предельно схематично для стационарного звена они представлены в таблице.
Цели и задачи ведения пациента с ХСН в стационаре (по [8]).
Безусловно, что большинство исследований и рекомендаций касается стационарного звена. Однако, несмотря на наличие многочисленных рекомендаций, стандартов и протоколов, даже на этом этапе можно выявить серьезные сложности. По результатам одного из исследований конца прошлого столетия показано, что у 12% госпитализированных больных с ХСН качество лечения можно оценить как низкое или очень низкое. При этом около 7% больных были выписаны из стационара досрочно в нестабильном состоянии, что привело к 16% летальности в течение 90 дней после выписки по сравнению с 10% летальностью за этот же период при выписке в стабильном состоянии [9]. К сожалению, до сих пор ситуация в данной области остается неблагоприятной — почти у 18,7% выписанных из стационара пациентов определялись признаки гемодинамической нестабильности, т. е. выписка была преждевременной [10].
Однако коррекция лишь стационарного звена не позволяет достичь поставленных целей и задач. Еще большие трудности возникают при переходе от стационарного звена к амбулаторному. Ключевыми звеньями такого перехода следует считать следующие: пациенты с острой декомпенсацией СН нуждаются в эффективном долгосрочном наблюдении для уменьшения вероятности повторной декомпенсации; использование лекарственных препаратов с доказанной эффективностью в соответствии с современными рекомендациями по лечению больных с ХСН является важным фактором успеха при долгосрочном наблюдении, повышение информированности пациента о заболевании снижает риск повторной госпитализации и смерти и включает программы самообслуживания, самоконтроля и самоуправления [11].
Для эффективного самообслуживания пациентов требуются обучение и поддержка их, членов их семей и лиц, осуществляющих уход, а пациентам и членам их семей следует подробно и как можно раньше сообщать о ценности паллиативной терапии и ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми, чтобыстимулировать обсуждение и своевременное принятие решения [11, 12].
Соответственно высокоэффективный подход к лечению больных с СН является многогранным и включает как фазу лечения в стационаре, так и оптимизацию фармакотерапии на амбулаторном этапе, создание возможности эффективного непрерывного наблюдения и обследования пациента, уменьшающего риск возможных обострений, разработку программ эффективной реабилитации и психосоциальной помощи больному и членам его семьи [13].
Создание специализированной службы по ведению пациентов с ХСН позволит в дальнейшем еще больше снизить смертность и заболеваемость от ССЗ, укрепить стационарное и амбулаторное лечебно-диагностические звенья, а также усовершенствовать плановую, включая специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь.
В связи с этим целесообразно создание сети специализированных отделений и кабинетов на базе имеющихся стационаров, кардиологических диспансеров, клинико-диагностических центров и учреждений первичного звена здравоохранения.
Амбулаторное диагностическое звено является ключевым этапом в системе выявления ССЗ, их вторичной профилактики и подготовки пациентов к стационарному этапу [1]. Широкий набор диагностических функций в сочетании с высокой квалификацией врачей обеспечит высокий уровень диагностики, повысит частоту раннего выявления ХСН и улучшит ее вторичную профилактику. Это также позволит избежать необоснованных госпитализаций, снизит нагрузку на стационар и будет способствовать сокращению длительности пребывания больных в стационаре. В перспективе подобное отделение (кабинет) может стать центром компетенции в своем прикрепленном регионе, что будет способствовать развитию всей системы догоспитальной диагностики и лечения больных, включая районное звено. Одновременно это позволит обеспечить лечение и вторичную профилактику ХСН на всех уровнях системы оказания помощи. Важно, что обогащение системы планового лечения новыми методами будет способствовать повышению квалификации и мотивации персонала.
Создание подобной службы представляется масштабной задачей, которая не может быть решена одномоментно. В настоящее время такая служба в Российской Федерации функционирует в двух регионах — Республике Башкортостан и Ивановской области. Накопление практического опыта и проведение специализированных конференций позволит более эффективно обмениваться опытом и распространить эту систему на другие субъекты нашей страны
Проблема ХСН в настоящее время приобретает все большую актуальность не только для клинической медицины, но и для всей системы здравоохранения и общества в целом. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни, улучшение медицинской помощи пациентам, страдающим различными ССЗ, приводят к увеличению числа пациентов с ХСН. Достигнув серьезных успехов в плане борьбы с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, улучшение лечебно-профилактической помощи пациентам с ХСН позволит вывести систему оказания помощи больным ССЗ на более высокий уровень. Главным элементом новой конструкции является создание специализированной службы для помощи пациентам с ХСН. Эффективные меры, направленные на создание данной службы, будут способствовать снижению заболеваемости, а также содействовать притоку больных в систему диспансеризации населения. Являясь этапами пути, по которому движется пациент с ССЗ, указанные элементы связаны между собой, и их совместное развитие должно обеспечить синергический эффект в плане дальнейшего снижения смертности, уменьшения экономических, кадровых и временных затрат, что значительно снизит бремя СН для современного российского здравоохранения.
Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН
Рекомендации по ведению пациентов с СН при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ отражают отсутствие убедительных данных об эффективных методах лечения. Основными стратегиями лечения являются контроль АГ, контроль частоты сокращения желудочков у больных с ФП, а также использование диуретиков для лечения застоя в легких и периферических отеков.
Поскольку ишемия миокарда может привести к диастолической дисфункции, в Руководстве поддерживается мнение о возможности использования коронарной реваскуляризации у больных ИБС (класс На). Возможно, к эффективной терапии относится восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП, а также использование b-АБ, ИАПФ, АРА или антагонистов кальция для сведения к минимуму симптомов у пациентов с контролируемой АГ.
Ведение пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения СН, 50% людей умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. Для многих пациентов внезапно происходит переход от этапа «агрессивного» вмешательства к паллиативной терапии и комфорту.
Необходимость информирования пациента о прогнозе заболевания на относительно ранних стадиях СН, прежде чем пациент будет не в состоянии участвовать в процессе принятия решений, имеет важное значение для всех заинтересованных сторон. Рекомендуется обсудить лечебные предпочтения, волеизъявление и получить прямые указания больного. Последнее может быть более сложным, чем для больных раком или другими заболеваниями.
Услуги хосписа, представляемые в первую очередь для больных раком, в настоящее время распространяются на тех, кто умирает от СН. У таких пациентов паллиативная помощь может включать назначение в/в диуретиков и/или положительных инотропных препаратов, а также обезболивающих. В Руководстве ясно показана необоснованность выполнения таких «агрессивных» процедур, как интубация, имплантация ИКД в течение последних дней жизни пациента с тяжелыми симптомами терминальной стадии СН, при которых не следует ожидать клинического улучшения.
Рекомендации АСС/АНА по уходу за пациентами с сердечной недостаточностью в терминальной стадии
Класс I (показано):
- Несмотря на прогноз продолжать обучение пациента и членов его семьи для улучшения физического состояния и выживаемости пациента
- Обсудить с пациентом и членами его семьи выбор сформулированных дополнительных предписаний и значения паллиативного лечения и ухода в хосписе с повторной оценкой динамики клинического состояния
- Обсудить возможность отключения функции ИКД
- Обеспечить медицинскую помощь во время перевозки больного из стационара домой
- Облегчение периода ухода из жизни следует проводить, как в хосписе (с использованием опиатов для облегчения боли); не следует прекращать длительную в/в терапию инотропными препаратами и диуретиками
- Оценить текущие процессы умирания и работать над улучшением подхода к паллиативной поддержке пациента
Класс II (не показано): проведение «агрессивного» лечения (интубация и имплантация ИКД) в последние дни жизни у пациентов с СН IV ФК NYHA, у которых не ожидается улучшения от терапии.
- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Подбор лекарств при сердечной недостаточности. Лечение СН в зависимости от стадии
Лечение при выскомо риске развития сердечной недостаточности (стадия А). В Руководстве АСС/АНА содержатся настоятельные рекомендации (класс I) контроля ФР ИБС и других причин КМП, в т.ч. АГ, ГЛП, СД, алкоголизма, курения сигарет, наджелудочковой тахикардии и нарушения функции щитовидной железы. У пациентов с риском СН следует часто оценивать состояние, особенно с семейным анамнезом КМП и у получающих кардиотоксические препараты. Необходимо уделять внимание вторичной профилактике у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов.
Руководство не предлагает перечень абсолютных показаний для назначения ИАПФ и АРА (класс IIа). Руководство комитета АСС/АНА не рекомендует пациентам использовать пищевые добавки для предотвращения развития сердечной недостаточности.
Лечение пациентов с дисфункцией левого желудочка без выраженных симптомов (стадия в). Цель терапии у этой категории пациентов — сокращение риска дальнейшего развития поражения ЛЖ и сведение к минимуму степени прогрессирования дисфункции ЛЖ. Модификацию ФР, рекомендованную для стадии А, также применяют для стадии В. Отсутствуют доказательства эффективности биологически активных добавок у пациентов с СН.
При отсутствии противопоказаний b-АБ и ИАПФ (или АРА при непереносимости ИАПФ) рекомендуют всем пациентам с ИМ в анамнезе, независимо от величины ФВ, и всем пациентам со сниженной ФВ, независимо от наличия ИМ в анамнезе. Дигоксин и антагонист кальция с отрицательным инотропным действием этой группе пациентов не рекомендованы.
Руководство поддерживает реваскуляризацию КА у соответствующего контингента больных, а также хирургическую коррекцию пороков сердца у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами или регургитацией в качестве причины СН.
В руководстве указывается, что имплантация ИКД показана пациентам с ИКМП, которые перенесли ИМ (> 40 сут назад), имеют компенсированную ФВ и у которых предполагаемая выживаемость с хорошим функциональным состоянием составляет > 1 года. Меньше данных об имплантации ИКД таким же пациентам с неишемической КМП.
Лечение пациентов с дисфункцией левого желудочка и наличием на момент осмотра или предшествующими симптомами сердечной недостаточности (стадия с). В Руководстве для пациентов стадии С, у которых в прошлом или на момент осмотра присутствуют симптомы СН, обусловленные дисфункцией ЛЖ, рекомендуется для предотвращения или сведения к минимуму прогрессирования дисфункции ЛЖ применять те же меры, что и при стадии А и В. Однако, в отличие от рекомендаций для пациентов стадии В, нужно ограничение потребления в пищу соли, а также ежедневный контроль МТ.
Физическая активность также рекомендована пациентам на стадии С. Более подробные рекомендации приведены в научном отчете о ФА и СН AHA, опубликованном в 2003 г.. В этом научном отчете указано на отсутствие крупных рандомизированных исследований о влиянии ФА на прогноз у больных с СН и отмечено, что большинство имеющихся данных по этой теме получены до лечения СН с применением В-АБ. Тем не менее авторы считают, что следует рекомендовать ФТ с учетом индивидуального подхода. Это мнение поддерживается применением таких технологий, как измерение газового состава для обеспечения объективной оценки функционального состояния и прямого мониторинга (включая мониторинг с применением телеметрии), особенно в начале тренировки. Еще меньше данных о риске резистентности к ФН в этой группе пациентов, однако в научном отчете отмечено, что использование ФН с малым весом и упражнений, направленных на укрепление верхней части тела, приводит к некоторому физиологическому улучшению.
В Руководстве АСС/АНА 2005 г. рекомендовано применение р-АБ и ИАПФ (или АРА при непереносимости ИАПФ) у всех пациентов на стадии С при отсутствии противопоказаний, а также применение диуретиков у пациентов с перегрузкой жидкостью. В этом Руководстве подробно рассмотрен риск назначения b-АБ и в отношении трех препаратов доказано снижение смертности у больных с СН (карведи-лола, бисопролола, метопролола сукцината). Эти препараты рекомендованы при отсутствии противопоказаний всем стабильным пациентам с наличием симптомов СН в прошлом или в момент осмотра и со снижением функции ЛЖ. Добавление антагониста альдостерона следует рассматривать у пациентов с умеренной или тяжелой СН, с недавней декомпенсацией или дисфункцией ЛЖ после ИМ, тщательно обследованных на предмет почечной недостаточности и с нормальной концентрацией калия.
Применение ИКД соответствует показаниям класса I у пациентов на стадии С с остановкой сердца в анамнезе, ФЖ или гемодинамически значимой ЖТ, у пациентов с недавним ИМ со снижением ФВ ЛЖ и СН II/III ФК NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а также у аналогичных пациентов с неишемической КМП. Ресинхронизирующая терапия рекомендована пациентам при отсутствии противопоказаний с сердечной диссинхронией и сниженной ФВ ЛЖ, которые при синусовом ритме имеют СН III/IV ФК NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Рекомендации по отбору пациентов для сердечной ресинхронизирующей терапии были опубликованы в 2005 г..
В Руководстве рекомендовано применение АРА (класс IIа) вместо ИАПФ в качестве терапии первой линии, особенно если пациент уже принимает АРА по другим показаниям. Препараты дигиталиса также значительно снижают частоту повторных госпитализаций у пациентов с выраженной клинической картиной. В Руководстве рекомендовано применение комбинации ГИД/ИДН у больных с сохраняющимися симптомами, несмотря на максимальную терапию b-АБ и ИАПФ. Существуют относительные показания (класс IIb) для применения комбинации ГИД/ИДН у пациентов, которые не могут принимать ИАПФ или АРА из-за непереносимости лекарственных средств, низкого АД или почечной недостаточности.
В Руководстве не рекомендовано: рутинное применение комбинации ИАПФ, АРА, антагониста альдостерона и антагониста кальция; длительное в/в введение положительных инотропных препаратов (за исключением случаев паллиативной терапии у пациентов в терминальной стадии болезни); использование пищевых добавок в качестве лечения и гормональной терапии, кроме той, которая действительно необходима.
В Руководстве предлагается использовать при СН (класс IIа) АРА как терапию первой линии вместо ИАПФ, особенно если пациент уже принимает АРА по другим показаниям.
Применение сердечных гликозидов снижает количество госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Также предлагается использовать комбинацию ГИД/ИДН у пациентов с симптомами СН, несмотря на максимальную терапию с b-AБ и ИАПФ (класс IIb). Рекомендовано избегать комбинации ГИД/ИДН у пациентов, которые не могут принимать ИАПФ или АРА из-за их непереносимости, низкого АД или почечной недостаточности.
Лечение терминальной сердечной недостаточности. Эпидемиология сердечной недостаточности
Лечение пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью в терминальной стадии (стадия d). В Руководстве АСС/АНА подчеркивается важность тщательного соблюдения рекомендаций, изложенных в классе I для пациентов стадий В и С. Этих пациентов рассматривают в качестве кандидатов на специализированное лечение (трансплантация сердца, механическая поддержка кровообращения, непрерывная в/в положительная инотропная терапия или лечение в хосписе).
В Руководстве также одобрено использование таких организационных подходов, как Программа по СН. Подробное описание таких программ было представлено в научном отчете AHA, опубликованном в 2000 г.
В Руководстве указывается необходимость осторожного применения ИАПФ и b-АБ у этой группы пациентов. Применение этих препаратов поддерживается, однако оговаривается, что «нельзя применять любые типы лекарственных средств у пациентов с САД < 80 мм рт. ст. или при признаках периферической гипоперфузии».
Пациентам не следует назначать b-АБ, если у них имеется значительная задержка жидкости или если необходимо лечение с в/в применением положительных инотропных средств. Если эти препараты нужны, то следует начинать применение с очень низких доз и тщательно следить за их переносимостью пациентом. В Руководстве указано, что применение спиронолактона может быть полезно, но это относится к больным с сохранной функцией почек, и что спиронолактон может вызывать гиперкалиемию при нарушенной функции почек.
Существует ограниченное количество доказательств в поддержку катетеризации ЛА для контроля терапии, пластики или протезирования МК при тяжелой MP.
В Руководстве АСС/АНА признается значение непрерывной в/в инотропной поддержки для некоторых пациентов, у которых применима стратегия «мост к трансплантации» сердца, или для тех, которых нельзя выписать из больницы. Однако принцип рутинной прерывистой в/в инфузии инотропных препаратов не приветствуется. Кроме того, в Руководстве не поощряется использование частичной вентрикулотомии ЛЖ.
В Руководство включены показания для трансплантации сердца. Указывается, что низкая ФВ ЛЖ и сниженный функциональный статус не являются показаниями для трансплантации сердца при отсутствии пикового насыщения крови кислородом < 15 мл/кг/мин.
Эпидемиология сердечной недостаточности
Руководство АСС/АНА поддерживает обсуждение конкретных проблем, касающихся пациента и сопутствующих клинических состояний. Эксперты напоминают, что СН обычно считали синдромом, свойственным мужчинам, однако в настоящее время женщины, особенно пожилые, составляют большинство больных с СН. Тем не менее женщины не были включены в достаточном количестве в большинство крупных многоцентровых исследований для того, чтобы можно было сделать выводы об эффективности лечения.
Кроме того, женщины, особенно пожилые, вероятно, в меньшей степени получают необходимое лечение, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями; необходимо помнить, что существуют большие различия в анамнезе СН и реакции на лечение среди всех пациентов.
Пациенты с высоким риском из группы этнических меньшинств, например афроамериканцы, и группы, недостаточно представленные в клинических исследованиях, должны иметь при отсутствии противопоказаний доступ к таким же клиническим обследованиям и лечению, как и остальные пациенты. В Руководстве предполагается, что присоединение ГИД/ИДН к стандартной терапии СН, включающей ИАПФ и b-АБ, оправданно и может быть эффективным у афроамери-канцев с СН III/IV ФК NYHA.
Конкретные клинические рекомендации по ведению пациентов с сопутствующими нарушениями подчеркивают важность тщательного лечения АГ, ИБС, наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также антикоагулянтной терапии. Использование препаратов дигиталиса для контроля частоты сокращения желудочков у больных с ФП и амиодарона для снижения рецидивов предсердной аритмии и вероятности разряда ИКД считают оправданным.
Недостаточно доказательств для рекомендации стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с ФП; для определения пользы антикоагулянтов у пациентов без ФП либо без ИМ или стимуляции эритропоэза при анемии. Руководство не поддерживает рутинное назначение антиаритмических препаратов I и III класса, за исключением амиодарона, или использование антиаритмических препаратов в качестве первоначального лечения бессимптомных желудочковых аритмий.
Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.
Базы для разработки методических рекомендаций
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.
При разработке методических рекомендаций использовались материалы
Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology.
Методы, использованные для сбора доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях (PubMed/MEDLINE, SCOPUS, EMBASE), в том числе метаанализах, рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:
1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
2. Наиболее приоритетными считать данные РКИ и метаанализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
3. Указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (табл. 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.
Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств
Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
Отдельные исследования с контролем референсным методом
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР
Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Таблица П3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том чисде когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица П4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств
4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области [4, 7, 8]. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения больных с патологией клапанного аппарата сердца. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск—польза.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций
— Внешняя экспертная оценка;
— Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Порядок обновления методических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, а риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Приложение А2. Связанные документы
1. Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
2. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов
1. Алгоритм ведения пациента с сопутствующей ХСН перед плановой операцией.
Приложение В. Информация для пациента
У Вас диагностирована хроническая сердечная недостаточность, которая может проявляться одышкой при физической нагрузке и в покое, отеками ног, увеличением живота, затруднением дыхания в горизонтальном положении и необходимостью спать в положении полусидя.
Необходимо рассказать анестезиологу о перенесенных инфарктах миокарда, условиях возникновения болей в груди (при какой нагрузке возникают, как долго продолжаются, отчего проходят), одышки, отеков, повышенном артериальном давлении, наличии нарушений ритма сердца (ощущения «перебоев в работе сердца», возникновении приступов мерцательной аритмии или других аритмий), обмороках, предоставить все выписки и электрокардиограммы.
Вы также должны сообщить анестезиологу обо всех принимаемых Вами препаратах и их дозах, так как кардиальная терапия может повлиять на течение анестезии и исход операции. Особенно важно обратить внимание на прием таких препаратов, как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Несвоевременная отмена или неоправданное прекращение приема препаратов может привести к кровотечениям и тромбозам во время и после оперативного вмешательства.
Обязательно сообщите о перенесенных вмешательствах на сердце и сосудах (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, установка кардиостимулятора, кардиовертебро-дефибриллятора).
Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, болезни почек, анемия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки могут также оказать влияние на тактику анестезиолога и результат оперативного лечения, поэтому необходимо сообщить врачу обо всех имеющихся у Вас диагнозах.
Важное значение имеет также наличие у Вас факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курения, ожирения, повышенного уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, злоупотребления алкоголем, а также сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.
Читайте также: