Тактика ведения преждевременных родов. Консервативно-выжидательная тактика.

Обновлено: 27.04.2024


Для цитирования: Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Тактика лечения угрожающих преждевременных родов. РМЖ. Мать и дитя. 2008;16(19):1252.

Преждевременные роды – патологическое состояние, в результате которого рождается не просто недоношенный, но и, как правило, больной ребенок, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65–70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30–35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22–й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании – 7,7%, во Франции – 7,5%, в Германии – 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4–7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально–де­мо­графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды – первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно–ис­сле­довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
• Инфекция – острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная – являющаяся одной из основных причин.
• Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин–рилизинг–гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
• Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
• Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. – и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению – использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды – 22–27 недель гестации, ранние преждевременные роды – 28–33 недели и преждевременные роды – срок гестации 34–37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать–плацента–плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс–синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
• решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
• ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс–син­дрома плода, а также улучшить его состояние;
• определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос­ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из–за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре­жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс–син­дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся ?–миметики – лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24–25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие ?–ми­метиков осуществляется через ?–рецепторы. Стиму­ляция ?–рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а ?–рецепторов – к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие ?–рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий ?–миметиков. ?–рецепторы делят на ?1– и ?2–рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через ?2–рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На ?–рецепторы сердечно–сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия ?–миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?–миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно–сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект ?–миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением ?–миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно–сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов – финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования ?–миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно–сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения ?–миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно–онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании ?–миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?–адрено­рецепторы чувствительны со сроков беременности 24–25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения ?–миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы ?–миметиков является Гинипрал – гексопреналин. Это селективный ?2–симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей ?2–селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин–О–метил­трансфе­разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
• Острый токолиз – торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
• Массивный токолиз – торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
• Длительный токолиз – профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико–цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно–сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5–10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе – в начале 10 мкг Гини­прала медленно внутривенно, затем – внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24–25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5–7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем ?–миметики, и, в частности, Гинипрал.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Преждевременные роды: причины, классификация, клиника, диагностика, тактика ведения


Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, токолиз.

Преждевременные роды — роды, возникшие в срок до 37 недель беременности. Их частота находится в пределах 6–15 %.

По рекомендациям ВОЗ, выкидыши происходят до 22 нед. (154 дня) беременности. Роды, возникшие в сроке 22- 28 недель беременности при массе новорожденного более 500 г — ранние преждевременные. Показатель перинатальной смертности также регистрируется именно с этого момента. Но он не включает в себя роды, произошедшие до 28 недель, в которых плоды погибли от врожденных аномалий, не совместимых с жизнью.

В России преждевременные роды регистрируются с 28 недели беременности при массе плода от 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22–27 нед. считают поздними выкидышами. Но новорожденным, появившимся на свет в указанные сроки с массой более 500 г, осуществляют реанимационные мероприятия в необходимом объеме в стационарных условиях акушерского отделения ЛПУ.

Согласно современной классификации недоношенности по массе тела выделяют следующие степени: масса тела недоношенного новорожденного в пределах 2001–2500 г — 1 степень недоношенности, 1500–2000 г. — 2 степень, 1001–1500 г — 3 степень, менее 1000 г — 4 степень.

Выживаемость недоношенных детей связана с их развитием в будущем и зависит от организации отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, использования сурфактанта, применения специальной аппаратуры для поддержания дыхания недоношенных.

Причины, которые могут приводить к преждевременным родам:

– социально-экономические факторы: отсутствие/низкий уровень образования, условия труда, в том числе профессиональные вредности, материально-экономическое состояние семьи, наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики), неустроенность семейной жизни;

– нерациональное и несбалансированное питание беременной женщины, что приводит к формированию «дефицитных» состояний;

– инфекции (пневмония, цистит, пиелонефрит, вагиноз и др.), их ассоциации с урогенитальной и внутриутробной патогенной флорой;

– отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (репродуктивные потери, артефициальные аборты);

– экстрагенитальные патологии матери;

– нарушения гормонального фона;

– пороки развития репродуктивных органов;

– осложнения, возникшие во время беременности: многоплодие, гестоз, эклампсия, преэклампсия, кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность и прочее;

– беременность в результате экстракорпорального оплодотворения;

– оперативные вмешательства во время беременности;

– стрессовые состояния, депрессии, апатии;

– идиопатические причины (в 31–50 % случаев).

Преждевременные роды в сроке 22–27 недель происходят в 5 % случаев от их общего числа. В большинстве случаев они связаны с истмико-цервикальной недостаточностью, инфекционным поражением плодного пузыря и преждевременным разрывом его нижнего полюса. Легкие новорожденных в таком сроке незрелые, и к тому же достигнуть их ускоренного созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда предоставляется возможным. Поэтому результат родов для новорожденных при малом сроке гестации чаще всего неблагоприятный — высоки показатели перинатальная смертности и заболеваемости.

Преждевременные роды в сроке 28–33 недель имеют более разнообразные причины, перечисленные ранее. Несмотря на незрелость легких плода, с помощью гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или других медикаментозных средств шансы ускорить их созревание становятся выше. Таким образом, исход родов для плода более благоприятный.

В сроке 34–37 недель исход для плода при преждевременных родах в подавляющем большинстве благоприятный.

По клинической картине преждевременные роды делят на: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды сопровождаются болевыми ощущениями в нижней части живота и в области поясницы, чувством распирания и давления в области влагалища. При пальпации выявляется повышенный тонус матки, который также регистрируется и при проведении гистерографии. При осуществлении влагалищного исследования выявляется неизменённая шейка, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца (у повторнородящих), низкое расположение предлежащей части плода.

Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются болями внизу живота схваткообразного характера, шейка матки укорочена или сглажена, отмечается динамика её раскрытия. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

О начавшихся преждевременных родах говорят при появлении регулярных схваток, сглаживании и раскрытии шейки матки до 4 см. На данном этапе процесс уже не обратим.

Преждевременные роды могут сопровождаться:

– преждевременным излитием околоплодных вод;

– внутриутробными инфекциями, хориоамнионитом (часто при длительном безводном промежутке);

– аномалиями родовой деятельности (чрезмерно сильная, как и слабая родовая деятельность встречаются с равной частотой);

– монотонностью частоты и интенсивности схваток;

– укорочением времени раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;

Тактика ведения преждевременных родов

Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Все силы должны быть направлены на пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие моменты:

– прогноз времени начала наступления преждевременных родов;

– медикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);

– терапию направленную на сохранение беременности;

– лечение плацентарной недостаточности;

– профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.

Для прогнозирования начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности необходимо:

– выявить уровень фетального фибронектина в цервикальной содержимом: более 50 нг/мл — значение, повышающее риск преждевременных родов. Его отсутствие в исследуемом материале говорит о том, что в ближайшие две недели роды не произойдут (корелляция между уровнем ФФН и вероятностью возникновения преждевременных родов подтверждена метаисследованиями);

– определить длину шейки матки с использованием влагалищного датчика — менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроке гестации менее 34 недель прогностически неблагоприятна;

– определить в цервикальной слизи или в вагинальном секрете с помощью теста Актим Партус (с применением моноклональных антител) уровень децидуальной формы фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, который появляется в исследуемом материале в результате сокращений матки или разрушения тканей в области хориона вследствие протеолиза, вызванного инфекционным процессом. Обнаружение нефосфорилированных форм инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 в вагинальном секрете — маркер преждевременного разрыва плодных оболочек;

– оценить сократительную активность матки во время проведения токографии.

С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода необходимо введение кортикостероидов матери, которые повышают выделение сурфактанта, увеличивают эластичность ткани лёгких и их максимальный объем. Наилучший эффект наблюдается у детей, рождённых начиная с 24 часа применения гормонов и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Профилактика респираторного дистресс-синдрома с введением кортикостероидов целесообразна для беременных с риском преждевременных родов/преждевременного излития околоплодных вод до 24 недели гестации. Повторное введение кортикостероидов не рекомендовано, так как увеличивается возможность развития некротического энтероколита, септических осложнений, надпочечниковой недостаточности, нарушения глюкозотолерантности, задержки развития головного мозга у ребенка.

Токолиз — терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы окситациновых рецепторов (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).

b-адреномиметики вводят с помощью инфузомата с целью дозированного и контролируемого использования. Токолиз возможно проводить длительно, с последующим переходом на таблетированные формы. Возможные осложнения при применении b-адреномиметиков: тремор, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), озноб, сердцебиение, гипергликемия.

Атосибан — токолитик нового класса. Характеризуется меньшим количеством побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан обеспечивает достоверное продление беременности более чем на сутки.

Утрожестан (натуральный прогестерон) прекращает взаимодействие эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает количество прогестероновых рецепторов в миометрии, уменьшает экспрессию рецепторов, отвечающих за активирование маточных сокращений. Так же обладает положительным эффектом при угрожающих преждевременных родах, в частности при наличии противопоказаний к применению b-миметиков.

Нифедипин увеличивает свою эффективность при сроке гестации более 34 нед. Возможные побочные эффекты — только материнские: гипотензия (крайне редко у пациетов с нормотонией), диспепсические явления (тошнота), головные боли, головокружение.

Индометацин применяется после 14–15 недель и является токолитиком выбора при наличии заболеваний сердца, гипертиреоза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но препарат может способствовать преждевременному закрытию боталлова протока, формированию легочной гипертензии, сохранению остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковым кровоизлияниям, развитию некротического колита.

Тактика действий при преждевременном излитии околоплодных вод

При сроке гестации до 34 недель необходимо придерживаться выжидательной тактики до начала самостоятельной родовой деятельности. При наличии симптоматики характерной для угрозы прерывания беременности применяются токолитики.

Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек проводят антибактериальными препаратами широкого спектра действия до получения результатов посевов, после подбирается препарат чувствительной к имеющейся патогенной флоре. Доказано достоверное снижение инфекционной заболеваемости детей и матерей при применении антибиотиков. Так же при подборе антибактериальной терапии необходимо учитывать её влияние на организм плода.

Ведение преждевременных родов целесообразно на фоне применения токолитической терапии.

При нормальных сокращениях матки применяют обезболивание. Наиболее благоприятна эпидуральная анестезия, которая минимизирует возможное травматическое воздействие неизмененной шейки матки на головку плода. Для снижения скорости продвижения головки по родовым путям и уменьшения её травматизма, особенно во время второго периода родов рекомендуют положение для женщины на боку. Во время прорезывания головки не применяются действия по защите промежности и в конце второго периода родов производиться эпизио- или перинеотомия. Таким образом минимизируется давление на головку недоношенного новорождённого.

Родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно при сроке беременности до 32 недель и тазовом предлежании плода. При этом должны учитываться возможности создания условий выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении. В основном кесарево сечение производится по экстренным показаниям со стороны матери (гестоз, отслойка нормально-/низкорасположенной плаценты, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, истмико-цервикальная недостаточность, безводный промежуток более 12 часов).

Основные термины (генерируются автоматически): род, истмико-цервикальная недостаточность, неделя, неделя беременности, преждевременный разрыв, срок, вагинальный секрет, кесарево сечение, перинатальная смертность, респираторный дистресс-синдром.

Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней).


Протокол "Преждевременные роды"

Код (коды) по МКБ-10:

О-60 Преждевременные роды

Факторы и группы риска

Факторы риска:

1. Преждевременные роды в анамнезе.

3. Низкое социально-экономическое положение.

4. Инфекционные заболевания.

5. Преждевременное излитие околоплодных вод.

6. Истмико-цервикальная недостаточность.

7. Аномалии развития матки.

8. Вредные факторы внешней среды.

9. Многоплодная беременность.

Диагностика


Диагностические критерии:

1. Преждевременными родами считаются: роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель.

2. Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

- разрыв околоплодного пузыря;

- целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;

- целый околоплодный пузырь и сглаживание шейки более чем на 80%;

- целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.


Перечень основных диагностических мероприятий: партограмма.

Лечение

Тактика лечения

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.

Открытие маточного зева (см)

Срок беременности (нед.)

менее 34

34-37

- токолиз* - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка

- перевод на 3 уровень до 32 недель включительно

- перевод на 2 уровень свыше 32 недель

- токолиз* на время транспортировки

- ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка

- перевод на 2 уровень

* В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.

Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности

Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).

Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно.

Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

- проведение курса профилактики РДС;

- перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).


Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.


Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 160 мг/день.

Побочные эффекты:

- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

- вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

- другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре

Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование резервных (3-миметиков и антагонистов окситоцина.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

Особенности ведения преждевременных родов:

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты).

4. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.

5. Температура в родильном зале не менее 28°С.

6. Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд.

Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов.

Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин. окситоцин, эритромицин, ампициллин.

Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гинипрал, атосибан.

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.


Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация:


Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:


Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

  • ОАК
  • ОАМ
  • УЗИ плода и шейки матки
  • КТГ плода
  • Осмотр влагалища в зеркалах
  • Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.


Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

  • с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
  • с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
  • при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.


- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)


В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.


Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).

- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Читайте также: