Струма яичника - диагностика, лечение

Обновлено: 05.05.2024

Также: синдром тиреотоксикоза при трофобластических опухолях, струма яичника (struma ovarii), пузырный занос, хориокарцинома (хорионэпителиома), Т4- и Т3-секретирующая тератома яичника, яичниковая струма

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

В данной подрубрике описывается синдром тиреотоксикоза, развивающийся в некоторых случаях у больных с трофобластическими опухолями (пузырный занос и хорионэпителиома) и струмой яичников. После удаления опухоли клинические проявления тиреотоксикоза полностью проходят.

Струма яичника - опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу, относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2000 г.)

1. Пузырный занос:

- полный пузырный занос;

- частичный пузырный занос.

2. Инвазивный пузырный занос.

4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение.

Этиология и патогенез

Трофобластическая болезнь (ТБ) возникает вследствие нарушений развития и роста трофобласта.
Предположительно может развиваться в результате следующих причин:
- особые свойства яйцеклетки;
- вирус, влияющий на трофобласт;
- повышение активности гиалуронидазы;
- иммунологические особенности половых партнеров;
- хромосомные аберрации.

Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос), гиперплазией трофобласта.
При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона, напоминающими гроздь винограда (диаметр пузырей от 1 мм до 1 см и более).
При частичном пузырном заносе наряду с измененными ворсинами в матке обнаруживается и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития.
В некоторых случаях измененные ворсины проникают в толщу миометрия и развивается инвазивный (деструирующий) пузырный занос или деструирующая хориоаденома.
В отечных разрастающихся ворсинах хориона микроскопически часто выявляют крупные округлые клетки с пенистой цитоплазмой (клетки Кащенко-Гофбауэра). Почти у половины больных с пузырным заносом в яичниках развиваются текалютеиновые кисты Киста текалютеиновая - киста яичника, образующаяся в результате гиперстимуляции фолликулов хорионическим гонадотропином, например, при пузырном заносе, хорионэпителиоме
, что связывают с гиперстимуляцией клеток желтого тела яичника хорионическим гонадотропином, продуцируемым пролиферирующими клетками трофобласта.

Хорионэпителиома (син. - хориокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из клеток трофобласта и наиболее часто локализующаяся в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже - из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов. Источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы.
Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.
Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками.
При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли способны лизировать окружающие ткани и кровеносные сосуды. Характерно раннее (преимущественно гематогенное) метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости.

Эпидемиология

Распространенность трофобластомы:
- в странах Европы - 0,6-1,1 случаев на 1000 беременностей;
- в США - 1:1200 беременностей;
- в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей;
- в Японии - 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни, по данным одного из самых крупных трофобластических центров (Межрегиональный центр - Шеффилд, Великобритания):
- полный пузырный занос - 72,2%;
- частичный пузырный занос - 5%;
- хориокарцинома - 17,5%;
- другие формы - 5,3%.

Струма яичника в основном встречается у женщин в возрасте 40-60 лет хотя и составляет всего 1,4% от общего числа кистозных тератом.
Струму яичника относят к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Однако в 20-30 % случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы.
Только 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидный гормон в количестве, достаточном для развития гипертиреоза.
Приблизительно 5-10% струм яичника могут трансформироваться в карциному.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина тиреотоксикоза при трофобластических опухолях и струме яичника имеет значительную вариабельность. Как правило, это тиреотоксикоз легкой или средней степени тяжести, причем степень его выраженности зависит от уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) связано с тем, что трофобластические опухоли секретируют значительное количество хорионического гонадотропина, который имеет общую с ТТГ альфа-субъединицу, а структура бета-субъединицы имеет большую гомологию с соответствующей субъеденицей ТТГ.
Известно, что тиреотропый эффект хорионического гонадотропина (ХГ) незначителен по сравнению с ТТГ. Трофобластические опухоли секретируют молекулярные варианты ХГ, и некоторые из них обладают достаточно высокой активностью по сравнению с ХГ, который секретируется плацентой при нормальной беременности.

У большинства женщин с трофобластическими опухолями отсутствуют клинические проявления тиреотоксикоза, несмотря на умеренное повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Пузырный занос

Наиболее характерные клинические признаки пузырного заноса:
- более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструаций);
- схваткообразные боли внизу живота;
- маточное кровотечение(в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона);
- токсикозы беременных (часто);
- инвазинный пузырный занос может метастазировать в наружные половые органы, влагалище, а также в легкие, головной мозг.

Хорионэпителиома

При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:
- метастазы во влагалище имеют вид темно-красных узлов и выявляются при осмотре; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища;
- при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;
- при метастазах в головной мозг отмечаются головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы;
- при метастазах в кости - боли в пораженной области.

При локализации хорионэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

Во всех вышеописанных случаях на фоне характерной клинической картины присоединяются симптомы тиреотоксикоза.

Хорионэпителиома может встречаться у мужчин и локализуется при этом в яичке. В данном случае клинические проявления тиреотоксикоза аналогичны тем, которые встречаются у женщин. Нередко развивается гинекомастия Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
(возможна также и при диффузном токсическом зобе).

Диагностика

Пузырный занос
Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований мочи и УЗ-сканирования матки.
При УЗИ выявляют типичный ячеистый рисунок матки.
Более редко применяются рентгенография матки (после введения в нее рентгеноконтрастных веществ) и трансабдоминальная биопсия плаценты.

Хорионэпителиома

Диагноз устанавливают на основании:
- анамнеза;
- клинических проявлений;
- данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки;
- выявления (в том числе с помощью рентгенографии) метастазов в других органах.

Для ранней диагностики заболевания важное значение имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина.

Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме.
Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии.

При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.

Струма яичника
Диагноз устанавливается, как правило, на основании анамнеза, данных УЗИ малого таза.

Эхографические признаки:
- струма яичника на сканограммах изображается как различных размеров образование мелкогубчатого строения преимущественно средней эхогенности (губчатый компонент является одной из составных частей зрелой тератомы или муцинозной цистаденомы);
- размеры губчатого компонента колеблются в пределах от 3,1x2,8x2,5 см до 2,1x4,0x11,2 см;
-внутренняя структура губчатого компонента неоднородна - в нем определяются единичные небольшие (диаметром около 4 мм) гиперэхогенные включения либо микрокальцификаты, оставляющие за собой акустический эффект усиления ("хвост кометы").

В процессе диагностики также исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и яичниками, проводят сцинтиграфию яичников с 123I и компьютерную томографию яичников.

Результат гистологического исследования - основополагающий показатель в постановке диагноза.
Струма яичника, как правило, является односторонней опухолью, хотя иногда сочетается с дермоидной кистой в противоположном яичнике. Макроскопически наружная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая. Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоидом кисты.
Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной железы, а также зоны, имеющие строение зоба. Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки.
Нередки кровоизлияния, ксантоматоз Ксантоматоз - патологическое состояние, характеризующееся отложением холестерина и (или) триглицеридов в коже или других органах и тканях, обусловленным нарушением жирового обмена; обычно проявляется образованием ксантом и ксантелазм
, склероз, отложения солей кальция, очаги остеогенеза Остеогенез - процесс образования костной ткани
.
Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака.

Лабораторная диагностика

Пузырный занос
Основной маркер - повышенная концентрация хорионического гонадотропина (ХГ).
Результат анализов мочи (даже при разведении в 50 или 100 раз), дает положительную реакцию на ХГ.
Обнаружение или нарастание титра ХГ после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы.

Хорионэпителиома
Важное знание имеет определение ХГ в моче и крови. У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна качественная положительная реакция мочи на ХГ.
Диагноз хорионэпителиомы подтверждает обнаружение в сыворотке крови трофобластического β-глобулина, особенно у больных с низкими показателями ХГ (например, при выраженном некрозе опухоли).

Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови у обследуемых больных во всех случаях повышено. Содержание ТТГ в сыворотке крови, также как и секреция ТТГ в ответ на введение тиролиберина, снижены.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз синдрома тиреотоксикоза при трофобластических опухолях и струме яичника проводят с синдромом тиреотоксикоза при других заболеваниях щитовидной железы:
- диффузный токсический зоб;
- многоузловой токсический зоб;
- медикаментозный тиреотоксикоз;
- деструктивные тиреоидиты в тиреотоксичесой фазе.

Решающее значение в постановке диагноза имеют наличие маточных кровотечений, связь с беременностью и родами, характерные признаки на УЗИ яичников и наличие высокого титра ХГ в сыворотке крови и моче.

Осложнения

Лечение

Лечение заключается в выскабливании матки или удалении ее содержимого с помощью вакуум-аппарата (вакуум-экскохлеация) на фоне воздействия препаратов, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, простагландины).
Для расширения канала шейки матки можно применять расширители Хегара. Иногда в процессе удаления измененных ворсин хориона используют окончатые щипцы.
При профузном маточном кровотечении и неподготовленной шейке матки необходимо кесарево сечение.
В случае инвазивного пузырного заноса показана экстирпация матки.

Более часто осуществляется комбинированное лечение. На фоне применения противоопухолевых средств производят оперативное вмешательство, реже используют лучевую терапию.
В качестве противоопухолевых препаратов применяют:
- антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин);
- антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин);
- препараты растительного происхождения (розевин, винкристин).
Один из препаратов (метотрексат, дактиномицин или винкристин) назначают в I стадии развития опухоли при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 месяцев. В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной.

Чаще назначают метотрексат с дактиномицином и розевином или метотрексат с рубомицина гидрохлоридом и винкристином. Лечение проводят в течение 2 недель, затем его повторяют с перерывами в 2-3 недели до исчезновения проявлений заболевания.
Пациентка должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет.
При значительном увеличении матки (большем, чем при сроке беременности 12 недель), разрыве ее растущей опухолью или при угрозе разрыва, а также при безуспешности химиотерапии показана экстирпация матки.

При II стадии развития опухоли экстирпацию матки дополняют максимальным удалением ее узлов, перевязкой подчревных артерий и лучевой терапией.

В III стадии развития опухоли при солитарных метастазах в легкое возможна его резекция или лобэктомия .

В IV стадии развития опухоли проводят интенсивную комбинированную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевым воздействием.

Струма яичника
Лечение хирургическое: при доброкачественной струме яичника удаляют яичник, при злокачественной делают надвлагалищную ампутацию матки с придатками и резекцию сальника с дальнейшим назначением рентгено-, радио- и химиотерапии.

Удаление патологического процесса уже в течение нескольких дней сопровождается снижением содержания ХГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Клинические признаки тиреотоксикоза со снижением тиреоидных гормонов в крови уменьшаются достаточно быстро при назначении препаратов йода (йодид калия внутрь или йодид натрия внутривенно).
Тахикардия и другие симптомы, наступающие вследствие повышения активности симпатической нервной системы (потливость, раздражительность и другие), хорошо контролируются назначением бета-блокаторов.
У мужчин при хориокарциноме яичка, сопровождающееся тиреотоксикозом, рекомендуется лечение, которое обычно используется для терапии синдрома тиреотоксикоза.

Прогноз

Хорионэпителиома
Прогноз существенно улучшился благодаря применению противоопухолевых средств, особенно при раннем их назначении. Значительно ухудшают прогноз метастазы в головной мозг и кости.
При выздоровлении и сохраненных репродуктивных органах возможна нормальная беременность.

Струма яичника
Прогноз (учитывая доброкачественность процесса) после удаления струмы яичника, благоприятен с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушение менструальной и герментативной функции коррелирует с количеством удаленной ткани яичника.
Струма яичника может быть причиной рецидива тиреотоксикоза после оперативного лечения.
Тиреоидная ткань в тератоме яичника может быть источником развития злокачественной опухоли.

Госпитализация

Госпитализация с целью диагностики и лечения больных с трофобластическими опухолями и струмой яичника необходима в условиях специализированной клиники, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное - опытом успешного лечения таких больных.

Профилактика

Для предотвращения образования рецидива пузырного заноса необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, на протяжении 3 лет после его удаления. В этот период систематически исследуют экскрецию хорионического гонадотропина с мочой, при ее увеличении или обнаружении гормона в моче после его отсутствия необходима госпитализация пациентки для обследования и уточнения диагноза.
При высоком риске развития хорионэпителиомы (например, при значительном повышении уровня хорионического гормона в моче и крови в течение 4-8 недель после удаления пузырного заноса) проводят профилактическую химиотерапию.

Для предупреждения хорионэпителиомы необходимы тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, и проведение по показаниям профилактической химиотерапии.

Струма яичника - диагностика, лечение

Струма яичника. Карциноид яичника. Гонадобластома яичников.

Струма яичника. Термин «струма яичника» относится к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Струма встречается редко. Большинство их (60-70%) имеет вид четко отграниченного узла, расположенного в стенке или перегородке доброкачественной кистозной тератомы. Реже (в 10% случаев) локализуется в стенке муцинозной кистомы. Примерно 20-30% она состоит лишь из ткани щитовидной железы. «Чистая» струма почти всегда односторонняя, неправильной формы. На разрезе опухоль плотной, местами мягкой или мясистой консистенции, солидного и солидно-мелкокистозного строения.

Кисты разной величины, выполнены коричневым или желтовато-белым содержимым. Струма яичника содержит йод, но в меньшем количестве, чем нормальная щитовидная железа. В некоторых случаях отмечены признаки гипертиреоза. Морфологически етрума идентична строению ткани щитовидной железы, состоит из множества полостей, содержащих коллоид и выстланных кубическим эпителием. Малигнизированная сгрума яичника встречается редко.

Карциноид возникает в 8 10 раз реже струмы яичника, наиболее часто из аргентаффинных клеток кишечного эпителия зрелой тератомы, реже респираторного эпителия ее. Примерно в половине наблюдений у больных отмечают карщшоидный синдром. Большинство карциноидов имеет вид отграниченного узла, расположенною в стенке дермоидной кисты или муцинозной опухоли. На разрезе карциноид преимущественно желтого или оранжевого цвета. «Чистые» карциноиды (встречаются очень редко) обычно односторонние, того же цвета, что и в тератоме небольшого размера. Гистологически карциноид идентичен карциноидам желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Клетки карциноидных опухолей располагаются в виде тяжей, островков, столбиков. Островки клеток, обычно имеющие солидный характер, более свойственны карциноиду яичника. Клетки карциноида в опухолях из сочетания струмы и карциноида имеют преимущественно трабекулярный характер расположения. До сих пор не доказано, что эти опухоли являются клинически злокачественными.

Эпидермоидная киста яичника встречается очень редко, обычно небольшой величины, выстлана плоским многослойным эпителием с ясно выраженными слоями из шиповатых и зернистых клеток. Иногда обнаруживают тонкий роговой слой. Какие-либо другие ткани, в том числе придатки эпидермиса, в кистах отсутствуют.

Смешанные герминогенные опухоли встречаются относительно часто, состоят из одного или более приведенных выше типов опухолей, например эмбриональной карциномы, дисгерминомы. хорионэпителиомы и тератомы.

Карциноид яичника

Гонадобластома яичников.

Гонадобластома (гоноцитома, дисгенетическая гопадома, опухоль дисгенетических юнад, опухоль Скалли) редкая опухоль, размером от 1 х 2 мм до 10 см. Двусторонняя локализация отмечается в 1/3 всех случаев. Опухоль обычно округлой формы, нлотноэластической, мягкой или очень твердой консистенции при ее обызвествлении. На разрезе она серо-розового цвета, иногда с участками желтоватого или оранжевого цвета. При обширном обызвествлении поверхность разреза ее имеет зернистый вид. При приготовлении срезов на месте очагов обызвествления оказываются пустоты. Гонадобласгома состоит из больших зародышевых клеток, сходных с клетками дисгерминомы, и более мелких клеток, напоминающих клетки гранулезы и сустеноциты, а также участков обызвествления и гиалиновых телец.

В некоторых наблюдениях гонадобластома представлена лишь небольшими фокусами в опухоли, имеющей характер дисгерминомы. Клетки гранулезы и сустеноциты могут быть расположены как вокруг округлых полостей, содержащих ШИК-положительный материал, напоминая микрофолликулярный вариант гранулезоклеточной опухоли, так и по периферии гнездных скоплений зародышевых клеток, иногда они окружают отдельные зародышевые клетки в виде венчика. Клеточные гнезда, имеющие толстую базальную мембрану, отграничены различным количеством стромы, имеющей сходство с овариальной сгромой, в которой более чем в половине наблюдений встречаются эозинофильиые клетки лютеинового шпа или гландулоциты. У больных старше 15 лет они встречаются в 2 раза чаще. В 34— 50% гонадобластома сочетается с дисгерминомой, редко - с опухолью эндодермального синуса, зрелыми и незрелыми солидными тератомами, хорионэнигелиомой.

При обнаружении в дисгерминоме очагов обызвествления необходимо исследовать дополнительно вырезанные кусочки ткани, а если новообразование небольших размеров, то и всю опухоль, так как наличие в ней петрификатов не позволяет в таких случаях исключить возможность сочетания дисгерминомы с гонадобластомой. Примерно в половине наблюдений гонадобластома возникает в половых железах, тип которых (яичник или семенник) определить невозможно из-за полного замещения их опухолью. У 1/3 больных гонадобластома возникает в «штрих-гонадах», а у остальных в незрелых атрофических или дисгенетических яичках. Возраст больных с гонадобластомой 6—28 лет.

Больные с женским фенотипом составляют примерно 85% всех гонадобластом. Больные с признаками вирилизма составляют более половины всех больных с женским фенотипом. Подавляющее большинство их в возрасте 15 лет и старше.

Больные с гонадобластомой и мужским фенотипом составляют около 15% всех гонадобластом. Гонадобластома обычно рассматривается как доброкачественная опухоль. Однако зародышевые клетки могут иногда иметь признаки злокачественности, что проявляется в митотической активности и/или локальной инвазии их.

При сочетании гонадобластомы с дисгерминомой прогноз для больного более благоприятный, чем при дисгерминоме в отсутствие гонадобластомы; в отличие от дисгерминомы метастазы опухоли при сочетании гонадобластомы и дисгерминомы появляются позднее и реже.

Кроме того, в яичниках встречают очень редко опухоли мягких тканей, более обычные для других органов и тканей, чем для яичника. Они возникают из тех его элементов (мышечные клетки, кровеносные или лимфатические сосуды и др.), которые не выполняют специфические функции этого органа (лейомиома, гемангиома, лейомиосаркома, гемангиоэндотелиома и ряд других доброкачественных и злокачественных опухолей). Макро- и микроскопическая характеристика этих опухолей отличается особенностями, свойственными им при локализации в других органах и тканях. Среди других опухолей следует упомянуть лимфангиому. Она описана менее чем у 10 больных с односторонней локализацией, размером до б см, редко более крупной. В дифференциально-диагностическом отношении следует принимать во внимание аденоматоидную опухоль яичника, которая, как правило, бывает мелкой, односторонней и бессимптомной.

Гонадобластома яичника

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

КТ, МРТ, УЗИ при струме яичника

а) Определения:
• Пример монодермальной тератомы яичника:
о Монодермальными называют тератомы, состоящие преимущественно из одного или только из одного типа ткани:
- Примерами являются струма яичника (встречается чаще всего), карциноид, невральные опухоли
• О струме яичника говорят в тех случаях, когда зрелая кистозная тератома полностью или более чем на 50% состоит из тиреоидной ткани

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Многокамерное кистозное образование с мягкотканным компонентом, интенсивно накапливающим контрастное вещество, ± дермоидная киста
• Локализация:
о Обычно односторонняя
• Размер:
о Варьирует, но обычно о Если струма ассоциирована с гипертиреозом, то размер ее обычно >6 см
• Морфология:
о Чаще всего опухоль представляет собой многокамерное кистозное образование с дольчатой поверхностью и солидным компонентом:
- Представлена тиреоидной тканью со значительно расширенными тиреоидными фолликулами
о Другие морфологические типы:
- Многокамерное кистозное образование без отчетливого солидного компонента:
Может симулировать доброкачественную кистозную эпителиальную опухоль
- Опухоль преимущественно солидного строения с мелкими кистозными полостями
- Однокамерное кистозное образование
о «Нечистая» струма яичника:
- Струма яичника является частью дермоидной кисты:
Признаки дермоидной кисты на получаемом изображении: жировая ткань, обызвествление и зубы
о Злокачественная струма яичника:
- Специфических признаков злокачественности струмы яичника нет
- КТ- и МР-признаки злокачественной трансформации:
Инвазивный рост, неправильная форма мягкотканного компонента и прорастание его через стенку кисты

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с жалобами на боль в животе выявляется кистозное образование с солидным компонентом, накапливающим контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно двухкамерное кистозное образование с накапливающим контрастное вещество солидным компонентом, который расположен в перегородке между камерами. При патологоанатомическом исследовании выявлена «чистая» струма яичника с двумя кистами, содержащими коллоид. При микроскопическом исследовании в тиреоидной ткани выявлен фолликулярный рак. (Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 24 лет визуализируется многокамерное кистозное образование с высокой рентгеновской плотностью его содержимого (65 HU). Образование представляет собой «нечистую» струму яичника, имеет накапливающий контрастное вещество солидный компонент, представленный тиреоидной тканью, и жировые компоненты зрелой кистозной тератомы.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видны кистозные полости, имеющие высокую рентгеновскую плотность, и расположенный в центральной части контрастирующийся солидный компонент. (Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 39 лет в левом яичнике выявляется объемное образование преимущественно жировой плотности с солидным компонентом, накапливающим контрастное вещество и содержащим очаги обызвествления.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование, заполненное жиром и содержащее солидный компонент, интенсивно накапливающий контрастное вещество. Наличие контрастирующегося мурального узелка в зрелой кистозной тератоме не обязательно свидетельствует о ее злокачественной трансформации; узелок, как в данном случае, может являться тиреоидной тканью, накапливающей контрастное вещество, или другим эпителиальным компонентом.

2. КТ при струме яичника:
• Нативная КТ:
о Многокамерное кистозное образование с солидным компонентом:
- Некоторые камеры имеют высокую рентгеновскую плотность:
Кисты с высокой рентгеновской плотностью, имеющие коэффициент ослабления от 58 до 98 HU
- Высокая рентгеновская плотность солидного компонента обусловлена высоким содержанием йода в тиреоидной ткани
- В солидном узелке, стенке кисты или ее перегородках могут визуализироваться очаги обызвествления
• КТ с контрастным усилением:
о Интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом

3. МРТ при струме яичника:
• Т1-ВИ:
о Многокамерное кистозное образование с неодинаковой интенсивностью сигнала от разных камер
о Точечные очаги сигнала высокой интенсивности в утолщенных перегородках, стенках кисты или в солидной ткани:
- Сигнал высокой интенсивности в большинстве случаев не исчезает при исследовании в режиме FS
о Сигнал от солидных компонентов имеет преимущественно промежуточную интенсивность, или он слегка гиперинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Многокамерное кистозное образование, большинство камер которого дают сигнал высокой интенсивности:
- На соответствующих Т1 -ВИ сигнал от этих камер варьирует по интенсивности от низкой до высокой
о Некоторые кистозные полости дают сигнал очень низкой интенсивности:
- Эти кистозные полости на соответствующих Т1-ВИ дают сигнал, варьирующий по интенсивности от низкого и промежуточного до слегка повышенного
- На Т1-ВИ FS с контрастированием эти кисты не дают усиления сигнала
о Интенсивность сигнала от солидных компонентов в большинстве случаев варьирует от низкой до промежуточной:
- Солидный компонент иногда может давать сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от солидного компонента после введения гадолиния

4. УЗИ при струме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Многокамерное кистозное образование, имеющее дольчатое строение и солидные компоненты
о Описаны также другие морфологические типы:
- Кистозные опухоли, содержащие один (или более) четко очерченный округлый солидный участок с гладкими контурами; «струмальные жемчужины»
- Многокамерное кистозное образование без четкого солидного компонента; может симулировать доброкачественную кистозную опухоль яичника
- Солидные опухоли, содержащие кистозные полости и имеющие неоднородную эхоструктуру
о Жидкость, содержащаяся в кистах, всегда анэхогенна или имеет слабую эхогенность
о «Нечистая» струма яичника:
- Может быть неотличима от доброкачественной дермоидной кисты:
Кистозное образование, содержащее эхогенную дермоидную бляшку или характеризующееся картиной типа «вершины айсберга»
- Может также соответствовать любому типу «чистой» струмы яичника ± иметь признаки доброкачественной дермоидной кисты
• ЦДК:
о В большинстве опухолей отмечаются умеренно выраженные признаки васкуляризации:
- Кровоток варьирует от полного отсутствия до интенсивного
о «Струмальные жемчужины» чаще оказываются васкуляризированными

6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Необходимы изображения с контрастированием гадолинием

(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 37 лет с пальпируемой опухолью в животе выявляется многокамерное кистозное образование с толстыми перегородками и периферическими мягкотканными узелками, дающими неоднородный по интенсивности сигнал. Матка смещена кпереди.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование, полости которого дают сигнал неодинаковой интенсивности. (Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование яичника. Кистозный компонент дает сигнал низкой интенсивности, солидный компонент - такой же по интенсивности сигнал, как скелетные мышцы таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS у той же пациентки периферические солидные узелки интенсивно накапливают контрастное вещество, в перегородках оно накапливается незначительно. (Слева) При МРТ на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование яичника. Кистозный компонент дает сигнал низкой интенсивности, а солидный компонент - сигнал, соответствующий по интенсивности сигналу от скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается накопление контрастного вещества периферическим солидным компонентом и перегородками.

в) Дифференциальная диагностика струмы яичника:

1. Зрелая кистозная тератома:
• Опухоль, содержащая жир, на периферии которой имеются признаки кровотока, а центральная часть аваскулярна (узелок Рокитанского на границе раздела жидкость-жир)

2. Муцинозная цистаденома:
• Поликистозное образование яичника с перегородками, образующими многочисленные камеры
• Камеры имеют неодинаковую рентгеновскую плотность на КТ или дают сигнал неодинаковой интенсивности на МРТ, что объясняется различной концентрацией в них муцина

3. Муцинозная цистаденокарцинома:
• Злокачественная опухоль яичника, которая отличается от доброкачественного варианта наличием солидного компонента с неоднородной структурой
• На момент обращения на париетальном и висцеральном листках брюшины обычно имеются опухолевые имплантаты

4. Метастазы рака щитовидной железы в яичнике:
• Встречаются исключительно редко
• Подозрение на метастазы рака щитовидной железы в яичнике возникает только при подтвержденном массивном метастатическом поражении других органов

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Сопутствующие заболевания:
о Может сочетаться со зрелой кистозной тератомой в том же или контралатеральном яичнике
о Струмальный карциноид:
- Уникальная опухоль, характеризующаяся присутствием в струме яичника как карциноидной, так и тиреоидной ткани
- Клинические проявления гиперандрогении или гиперэстрогении (8%) и гипертиреоза (8%)
- Клинические проявления сопутствующего карциноидного синдрома наблюдаются редко
о У незначительной части больных в пораженном яичнике выявляют муцинозную цистаденому или опухоль Бреннера

2. Стадирование, градация и классификация струмы яичника:
• Стадирование злокачественной струмы яичника, как и злокачественных эпителиальных опухолей яичника, основывается на системе TNM и классификации FIGO

3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Опухоль имеет гладкую стенку
• Может иметь солидное, смешанное солидно-кистозное или полностью кистозное строение
• Солидно-кистозное образование, в кистозных полостях которого содержится студенистая жидкость
• Обычно имеет вид четко отграниченного узла в стенке зрелой тератомы
• На разрезе опухоль мягкая или плотной консистенции, красно-коричневого цвета и может иметь очаги кровоизлияний и некроза
• Возможно вытеснение тиреоидных узелков из опухоли и имплантация их в брюшину и сальник:
о В результате развивается картина, известная как доброкачественный струмоз яичников, которая может быть ошибочно интерпретирована как проявление злокачественной струмы яичника

4. Микроскопические изменения:
• Состоит из зрелой тиреоидной ткани, содержащей фолликулы разных размеров, заполненные коллоидом и выстланные одним слоем фолликулярных клеток
• Могут также выявляться патологические изменения щитовидной железы, такие как коллоидный зоб, гиперплазия, реже - папиллярный рак
• При иммуногистохимическом исследовании дает положительную реакцию на тиреоглобулин и хромогранин
• Злокачественная трансформация наблюдается редко; только в 5% случаев струма яичника оказывается злокачественной:
о Во многих случаях злокачественной струмы яичника имеется лишь небольшой очаг злокачественной трансформации
о Метастазы имеются у 5-6% больных злокачественной струмой яичника

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев какие-либо симптомы отсутствуют
о Вздутие живота, боль в животе, затрудненное мочеиспускание и признаки кишечной непроходимости, бесплодие, ощущение «приливов» (последний симптом связан с продукцией стероидных гормонов)
о Иногда причиной обращения пациенток к врачу бывает асцит или плевральный выпот (ложный синдром Мейгса):
- Доброкачественная струма яичника сопровождается асцитом в 17% случаев
о Иногда наблюдаются симптомы тиреотоксикоза
• Другие симптомы:
о У 5-15% пациентов имеются симптомы гипертиреоза
о Иногда отмечается повышение уровня онкомаркера СА125

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о В большинстве случаев струма яичника проявляется у женщин в репродуктивном периоде:
- Но возможна в любом возрасте, даже в детском
• Эпидемиология:
о ~3% всех тератом яичника
о ~2% всех герминогенных опухолей яичника
о ~0,5% всех опухолей яичника

3. Естественное течение и прогноз:
• В 95% случаев опухоль доброкачественная и характеризуется весьма благоприятным прогнозом
• Менее чем в 5% случаев струма яичника бывает злокачественной:
о Наиболее часто встречается фолликулярный и папиллярный либо смешанный рак (подобно раку щитовидной железы)
• Злокачественная струма яичника метастазирует редко:
о В таких случаях сначала появляются метастазы в брюшине и лишь затем - гематогенные метастазы в костях, печени, головном мозге и легких
о Метастазы могут проявиться спустя многие годы после удаления первичной опухоли
• Метастазирование рака щитовидной железы в яичник происходит крайне редко:
о Его возможность следует рассматривать только при наличии у пациентки в анамнезе первичного рака щитовидной железы

4. Лечение струмы яичника:
• Лечение струмы яичника состоит в выполнении овариэктомии
• В случае злокачественной трансформации струмы необходима расширенная операция с удалением матки и ее придатков, тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом:
о После завершения лечения необходимо многократное контрольное определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении у пациентки опухоли, подозрительной на тератому, в которой солидный компонент при КТ и МРТ интенсивно накапливает контрастное вещество, а при УЗИ демонстрирует признаки низкорезистентного артериального кровотока, необходимо исследовать функцию щитовидной железы
• Неправильные очертания мягкотканного компонента тератомы при струме яичника и прорастание его через капсулу в соседние органы и ткани указывают на злокачественное перерождение струмы

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом тератомы имеет диагностическое значение, так как тиреоидная ткань, из которой он состоит, богата сосудами
• Отличить поликистозную разновидность струмы яичника от муцинозной цистаденомы с помощью лучевых методов исследования невозможно

Карциноид яичника

Карциноид яичника – это опухоль женских гонад, склонная к продуцированию гормонов и гормоноподобных веществ. Именно их синтезом обусловлены различные синдромы (чаще карциноидный), нередко являющиеся единственными внешними проявлениями болезни. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, результатов лучевых методов визуализации, лабораторных исследований (морфологического, иммуногистохимического, анализов крови и мочи на маркёры). Основной метод лечения карциноида хирургический. В зависимости от типа новообразования, его гормональной активности может применяться фармакотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Карциноид яичника – доброкачественная или злокачественная овариальная неоплазия, относящаяся к нейроэндокринным опухолям (НЭО). Заболевание регистрируется у пациенток 14-80 лет, чаще всего встречается в возрасте пери- и постменопаузы. Первичный карциноид яичника – редкое, обычно одностороннее образование, составляющее до 1,7% в структуре эндокринных опухолей. Среди всех новообразований гонад доля карциноида составляет менее 0,1%. Яичниковая локализация наиболее распространена среди НЭО женских половых органов.

Причины

Этиология карциноида яичника пока не выяснена. У большинства пациенток не удаётся выявить общие причины, приводящие к развитию неоплазии. Установлена связь отдельных случаев карциноида с генетическими факторами – мутациями, передавшимися по наследству или возникшими впервые. К факторам риска относятся:

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН). Овариальный карциноид возникает при синдроме МЭН-1 (первого типа), связанном с мутацией гена-супрессора MEN1. Синдром характеризуется возникновением НЭО околощитовидных желёз, пищеварительного тракта, аденогипофиза. К группе риска относятся женщины с установленным МЭН-1, их дочери, матери, родные сёстры.
Изолированный карциноид яичника у родственниц. По мнению ряда авторов, существует нерезко выраженная связь возникновения овариального карциноида с наличием аналогичного новообразования у ближайших кровных родственниц. Мутация, отвечающая за опухолевый рост, неизвестна, как и признак её наследования.

Патогенез

Овариальные НЭО представляют собой новообразования из различных тканей тератомы яичника (дермоидной кисты). Их размеры варьируются от микроскопических до 15-20 см. Механизм развития карциноидов неизвестен. Общая черта, объединяющая эти опухоли – способность к синтезу биологически активных соединений, избыток которых в крови приводит к развитию определённой симптоматики со стороны различных органов и систем.

В настоящее время известно более 30 соединений, продуцируемых разными видами НЭО (среди них серотонин, тахикинины, гистамин). Функциональная активность (выработка гормонов, гормоноподобных веществ) неоплазии может существенно отличаться в каждом конкретном случае. От происхождения карциноида зависит клиническая картина заболевания, прогноз лечения, исход.

По степени злокачественности выделяют 3 класса карциноида: I, II класс – относительно доброкачественные высокодифференцированные опухоли, III – злокачественные, имеющие низкую дифференцировку. По микроскопическому строению, особенностям секреции различают следующие типы карциноида яичника:

Инсулярный. Самый распространённый вид карциноида. Неоплазия развивается из эпителия органов дыхания, пищеварительного тракта в составе зрелых овариальных тератом. Имеет благоприятный прогноз, в трети случаев сопровождается карциноидным синдромом (при опухолях размером более 7 см отмечается у 66% пациенток).
Трабекулярный. Высокодифференцированная овариальная НЭО, редко сопровождающаяся карциноидным синдромом. Течение болезни, как правило, носит доброкачественный характер с благоприятным прогнозом (метастазирование является большой редкостью).
Струмальный (овариальная струма, яичниковый зоб). Неоплазия содержит включения ткани щитовидной железы, имеет специфическую симптоматику, обусловленную повышенным синтезом тиреоидных гормонов. Отличается относительно благоприятным прогнозом (особенно на ранних стадиях), малигнизируется в 10-20% случаев.
Муцинозный. Редкий вид карциноида яичника (1,5% в структуре НЭО женской репродуктивной сферы). Его клетки содержат муцин и нейроэндокринные гранулы. Эта опухоль более агрессивна, чем перечисленные выше, отличается склонностью к лимфогенному, гематогенному метастазированию.
Смешанный тип. Смешанные карциноиды состоят из двух и более компонентов (обычно аденокарциномы и плоскоклеточного рака). К ним относят мелкоклеточную карциному лёгочного типа, немелкоклеточную нейроэндокринную карциному. Их отличает высокая степень злокачественности, агрессивность, плохой прогноз (часто вне зависимости от стадии заболевания).

Симптомы карциноида яичника

Овариальный карциноид не имеет специфической симптоматики, в течение 10-15 лет может существовать бессимптомно, его внешние проявления чаще всего схожи с симптомами других заболеваний. Нередко болезнь дебютирует задолго до обнаружения опухоли рядом признаков различных ассоциированных с опухолью синдромов (эндокринных, ревматологических, общих паранеопластических симптомов). Толчком к манифестации часто служит климакс.

Чаще всего регистрируется карциноидный синдром. Его проявления – диарея, «приливы» (эпизоды интенсивного покраснения лица, верхней части тела с ощущением жара, слабости), возникновение телеангиэктазий в области лица, цианоз конечностей. Иногда наблюдается синдром Мейгса (увеличение живота за счёт асцита, гидроторакс, сопровождающийся одышкой, затруднением дыхания). Активно функционирующий яичниковый зоб приводит к синдрому тиреотоксикоза.

Для злокачественных форм сначала характерны общие проявления паранеопластического синдрома – повышение температуры тела, ночная потливость, похудание. Иногда отмечаются симптомы ревматологических патологий (склеродермии, красной волчанки, дерматомиозита). По мере роста опухоли любой степени злокачественности развиваются нарушения менструации (альгодисменорея, менометроррагия), эпигастральный дискомфорт, неопределённые тазовые боли.

Любой карциноид может осложниться перекрутом ножки опухоли или яичника. Кульминацией карциноидного синдрома, тиреотоксикоза может стать карциноидный или тиреотоксический криз. Перечисленные состояния несут угрозу жизни. Малигнизированная струма яичника нередко становится причиной патологических переломов в результате множественных метастазов в кости. Метастатическим поражением костей, печени, лимфоузлов часто сопровождается смешанный карциноидный рак.

Диагностика карциноида яичника затруднена ввиду длительного бессимптомного течения, отсутствия патогномоничных симптомов, многообразия признаков, «маскирующихся» под заболевания, не имеющие явной связи с патологией гонад. В современной онкогинекологии применяются следующие обязательные методы:

Клинический осмотр. Карциноид можно заподозрить на основании жалоб, сведений о наличии заболевания у ближайших родственниц. Общий осмотр позволяет выявить симптомы тиреотоксикоза, асцит. Гинекологическое исследование обнаруживает наличие объёмного образования.
Инструментальное исследование. Посредством УЗИ яичников можно определить даже некрупные новообразования женских гонад, предположить их характер. Для уточнения диагноза используют КТ, МРТ органов малого таза.
Анализы мочи и крови. Назначают с целью биохимической идентификации опухоли. Выполняют исследование уровня маркёров в сыворотке или плазме крови (хромогранина A, нейронспецифической енолазы, соматостатина), определяют концентрацию серотонина, метанефринов в суточной моче.
Пункция дугласова пространства. Кульдоцентез с забором содержимого прямокишечно-маточного углубления, цитологическим исследованием биоптата является единственным методом верификации диагноза на дооперационном этапе. Его основная ценность – возможность отличить доброкачественную неоплазию от малигнизированной.

Окончательный диагноз выставляют поле операции, по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования новообразования. Карциноид яичников дифференцируют с:

метастатической опухолью (раком щитовидной железы, карциноидом ЖКТ);
другими неоплазиями яичника (муцинозной кистой, лейдигомой, опухолью Бреннера);
болезнями щитовидной железы.

Лечение карциноида яичника

Лечение НЭО яичников проводится под руководством онкогинеколога с привлечением в случае необходимости эндокринолога, эндокринного хирурга, радиолога. Основным методом является операция, в некоторых случаях до или после оперативного вмешательства проводят химиотерапию. При необходимости назначают фармакотерапию синдромов.

Консервативная терапия

Карциноид яичника – редкая опухоль, диагностировать её научились относительно недавно, поэтому единые протоколы лечения пока не разработаны. Консервативная терапия направлена на устранение остатков опухолевой ткани, метастазов, облегчение общего состояния больных и включает:

Полихимиотерапию. Пациенткам со злокачественным течением овариальных НЭО показана адъювантная химиотерапия (этопозид в сочетании с препаратами платины, противоопухолевыми антибиотиками, циклофосфамидом). При наличии выпота в брюшную и плевральную полости химиотерапию проводят до операции.
Радиойодаблацию. Это метод лучевой (радионуклидной) терапии, показан при злокачественной струме яичника. Препарат радиоактивного йода принимают внутрь. Применение радиойодтерапии позволяет сохранить непоражённый яичник, но требует предварительной тиреоидэктомии.
Симптоматическое лечение. Назначается для повышения качества жизни, предотвращения осложнений при синдромах, сопутствующих разным видам НЭО. В лечении карциноидного синдрома применяют синтетические аналоги соматостатина. Для временного устранения симптомов тиреотоксикоза используют тиреостатические препараты.

Хирургическое лечение

Разные виды карциноида яичника существенно различаются морфологическим строением, течением, степенью злокачественности. Объём и тип операции выбирается индивидуально и зависит от особенностей опухоли, возраста пациентки. К основным видам хирургических операций при НЭО яичников относятся:

Органосохранная. Вмешательство включает удаление поражённого яичника и резекцию большого сальника. Рекомендуется при односторонних карциноидах яичника c доброкачественным течением у молодых пациенток, желающих сохранить менструальную и детородную функцию. Для исключения карциномы во время операции проводят срочное гистологическое исследование опухоли.
Полная циторедуктивная. В ходе операции удаляют матку, оба яичника, большой сальник. Лечение назначают пациенткам в пери- и постменопаузе при карциноидах любого класса злокачественности, женщинам в репродуктивном возрасте - при карциноидном раке яичника. При мелко- и крупноклеточной карциноме дополнительно выполняют тотальную тазовую лимфаденэктомию.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость пациенток со всеми формами карциноида яичника в среднем составляет 67-82%. На момент диагностики опухоли у 13% пациенток имеются метастазы. Исход зависит от гистологического типа, степени распространённости и дифференцировки новообразования. Первичной профилактики заболевания не существует. Для раннего обнаружения опухоли пациенткам группы риска необходимо комплексное обследование раз в 3-5 лет.

1. Клинико-морфологическая характеристика нейроэндокринных опухолей яичника/ Никогосян С.О., Секерская М.Н., Тагибова Т.Ш., Анурова О.А.// Опухоли женской репродуктивной системы – 2019 – том 15 – №1.

2. Рак щитовидной железы из струмы яичника и метастазы аналогичного рака в яичники: трудности диагностики и единой лечебной тактики/ Гарбузов П.И., Родичев А.А, Тимохина О.В., Бородавина Е.В.// Вестник хирургии – 2015 – том 174 – №3.

3. Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей: общие представления и клиническое значение/ Любимова Н.В., Чурикова Т.К., Томс М.Г. Кушлинский Н.Е.// Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Медицина – 2016 – Т. 21 – №2.

Читайте также: