Советы при вытекании ликвора из носа - риноликвореи

Обновлено: 01.05.2024

Советы при вытекании ликвора из носа - риноликвореи

• Интраоперационная риноликворея:

а) Необходимо немедленно взять под контроль интраоперационное кровотечение, поместить тампоны на все кровоточащие участки слизистой оболочки, при необходимости использовать биполярный коагулятор.

б) Локализовать источник излияния ликвора, оценить сохранность основания черепа, твердой мозговой оболочки и вещества мозга. Внутричерепное кровотечение является показанием для консультации нейрохирурга. Небольшое венозное кровотечение из коры головного мозга может быть остановлено при помощи нейрохирургических тампонов, а при наличии возможности и имеющего опыт хирурга можно выполнить биполярную коагуляцию.
- После достижения гемостаза с основания черепа вокруг дефекта удаляют примерно 1 см слизистой оболочки, что впоследствии поможет прикреплению трансплантата к кости.
- Необходимо добиться герметичного закрытия дефекта, обычно оно достигается помещением трансплантата за твердую мозговую оболочку. Для использования в качестве трансплантата доступно множество материалов, но наиболее простой и удобной в использовании является жировая клетчатка.
Фрагмент абдоминального жира или жира из мочки по размеру должен в несколько раз превышать размер дефекта, его основная часть помещается за твердую мозговую оболочку, а примерно 25% от всего объема трансплантата должны спускаться в полость носа, играя роль якоря.

- После установки трансплантата следует попросить анестезиолога выполнить продувание среднего уха по методу Вальсальвы, чтобы поднять внутричерепное давление, в то время как хирург наблюдает за местом дефекта. При правильной постановке трансплантата риноликворея не возобновляется, а заплата остается герметичной.
- Второй слой трансплантата может быть помещен в полость носа на кость основания черепа. Отличным трансплантатом является слизистая оболочка, также доступно множество коммерческих предложений. Следует отметить, что для наилучшего приживания трансплантатов их стоит размещать только на оголенную кость, а также использовать различные хирургические клеи.
- Для дополнительной защиты трансплантата следует использовать саморассасывающийся материал для тампонады (например, Gelfoam), который укладывается на внутриносовой участок трансплантата. Большинство ятрогенных ликворных фистул локализуется в крыше решетчатого лабиринта; не следует заполнять тампоном весь его просвет. Следует избегать тампонады нерасассасывающимися материалами, т.к. их удаление может привести к дислокации трансплантата.

- Интраоперационно однократно внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия.
- В послеоперационном периоде пациенты не должны тужиться, а также избегать любой физической активности, которая может повысить внутричерепное давление. Также их следует информировать о симптомах возможного менингита.
- Авиаперелеты допустимы не ранее, чем через шесть недель после операции

Видео анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ликворные свищи. Назальная ликворея.

Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

В 80-90% случаев назальная ликворея возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, приблизительно в 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер. Необходимо отметить, что ятрогенная назальная ликворея в большей части зависит от опыта хирурга и знания анатомии. Спонтанная ликворея встречается редко — в 3-4% случаев Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепнная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания ОНП, опухоли ОНП и респираторные инфекции.

Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический «Halo»-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом «носового платка». Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.

Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея, тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.

Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею, в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.

Диагностика назальной ликвореи включает:

— тест на бета2-трансферрин в отделяемом из полости носа,

— КТ ОНП и передней черепной ямки с реконструкцией

— МРТ головного мозга для верификации менингоэнцефалоцеле и фистулы

— эндоскопическая ревизия полости носа

В сложных случаях рекомендуется проводить также радионуклидную сцинтиграфию. Чувствительность метода КТ для ликворной фистулы достаточно высока и составляет 87-88%, но точную локализацию разрыва твердой мозговой оболочки и назальную ликворею возможно установить только при эндоскопическом осмотре полости носа и околоносовых пазух.

Лечение

Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа и ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции.

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных осложнений твердой мозговой оболочки впервые применил Виганд в 1981 году. Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии ликворных фистул был значительно более травматичный транскраниальный доступ, связанный с известными осложнениями и нежелательными явлениями – травма лобных долей, гипосмия, аносмия, длительная нетрудоспособность. По данным литературы при использовании интракраниального доступа рецидив ликвореи возникает в 27% случаев при первой операции и 10% после повторной.

Явным преимуществом эндоназального доступа является высокая эффективность, визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациентов и отсутствие кожных разрезов.

Для пластики ликворных свищей используются различные биологические и синтетические материалы: свободные и перемешенные на ножке лоскуты слизистой оболочки полости носа, фрагменты жира, фасции, мышцы, тахокомб, гидроксиапатит и др. Эффективность операции при малых размерах дефекта основания черепа (размером до 1 см) не зависит от применяемого пластического материала. При больших размерах дефекта рекомендуют 2-3 слойную пластику с применением биологических клеев (Bioglue, Tissucol и др.)

Нами разработаны:

послойная пластика области дефекта тахокомбом, герметиком (Duraseal Bioglue, Tissucol), тахокомб и гемостатическая губка и/или салфетка суржецел;
культя средней носовой раковины (свободный косно-слизистый лоскут нижней носовой раковины), слизисто-надкостничный лоскут перегородки носа, герметик (Duraseal Bioglue, Tissucol), тахокомб и гемостатическая губка и/или салфетка суржецел.

С целью контроля закрытия ликворного свища больным после операций пластики основания черепа возможно проведение инструментальных (радионуклидную, КТ- или МР-цистернографию), либо лабораторных исследований (тесты на β2-transferrin или β-trace protein) на предмет скрытой ликвореи. Инструментальная диагностика ликвореи у больных в ближайшие сроки после операции связана с объективными трудностями. Так, проведение сцинтиграфии, КТ- и МР-цистернографии требует эндолюмбального введения контрастного вещества и затем – положение больного на животе, лучше с небольшим наклоном головного конца каталки вниз для заполнения цистерн основания головного мозга в течение 30-40 минут. Уже сама подготовка к проведению исследования может спровоцировать рецидив ликвореи и потенциально, в раннем послеоперационном периоде, несет в себе больше вреда, чем пользы. Тесты на β2-трансферрин или β-trace protein являются высокочувствительными (чувствительность – 96 — 97 %) и нетравматичными.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Лечение ликвореи или утечки спинномозговой жидкости (СМЖ)

Послеоперационная ликворея, как правило, проявляется в виде двух последовательных событий. Первый пик наблюдается в течение первых нескольких дней после операции. Он менее выражен, чем второй пик, возникающий на 2-3 неделе послеоперационного периода. Независимо от момента возникновения утечки, она купируется одинаково. Рассматривается любое подозрение на менингит (выраженная головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, лихорадка и т.д.).

При признаках инфекции раннее вмешательство не только снижает осложнения и летальность, но также увеличивает внутричерепное давление, что может поддерживать ликворею.

а) Лечение чрескожной утечки/утечки ликвора из разреза. Истечение ликвора из разреза может быть купировано восстановлением герметичности кожи. Это может быть достигнуто перешиванием раны. Другой эффективный способ достичь герметичности — это применение в ране достаточного количества n-бутил цианакрилата (Dermabond, Ethicon Inc.). Обе эти методики обычно эффективны для обеспечения водонепроницаемого закрытия.

При повышенном внутричерепном давлении, которое может быть следствием нарушения абсорбции ЦСЖ как вспомогательное средство может также применяться давящая повязка. При признаках инфекции или нарушения герметичности раны, пациента следует вернуть в операционную для ревизии раны. В редких случаях может понадобиться люмбальное дренирование.

Отологический и нейрохирургический доступы к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку:
а - Транстемпоральный доступ через среднюю черепную ямку.
б, в - Транслабиринтный и ретросигмовидный доступы.

б) Ринорея цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Послеоперационная ринорея ЦСЖ является следствием просачивания спинномозговой жидкости через клетки сосцевидного отростка, достигая носоглотки через евстахиеву трубу. Консервативное лечение, заключающееся в постельном режиме редко эффективно. Если эта ситуация возникает в первые дни после операции, обычно рекомендуется установка люмбального дренажа на пять дней.

Люмбальное дренирование обычно соотносится со скоростью утечки ЦСЖ. Продукция цереброспинальной жидкости соответствует циркадным ритмам при средней скорости продукции 20 мл/ч. Проще всего установить дренаж закрепив его на уровне плеча пациента. При перемещениях трубка зажимается. При наличии люмбального дренажа, пациент, как правило, испытывает головную боль. Следует избегать чрезмерного дренирования ЦСЖ, в целях снижения возможного развития такого осложнения как субдуральная гематома. На это время, как правило, применяется давящая повязка.

Если после постановки люмбального дренажа ликворея сохраняется более пяти дней, то, как правило, для внутренней герметизации цереброспинальной жидкости необходима повторная операция.

Во время ревизии раны по поводу стойкой ликвореи выбор тактики хирургического доступа диктуется состоянием слуховой функции. Если слух сохранен, то процедура выполняется через сформированный ранее подход через мягкие ткани и фокусируется на герметизации каналов утечки ЦСЖ, с особым вниманием к изоляции всех воздушных клеток от полости черепа. Если при предыдущей операции использовался жировой трансплантат, то в рану устанавливается новый жировой трансплантат для купирования ликвореи. Если ликворея требует проведения реоперации, то люмбальный дренаж, как правило, оставляют на несколько дней.

Если слух был утрачен или был принесен в жертву при предыдущей операции, то повторного доступа в полость черепа можно избежать. Friedman et al. пропагандируют облитерацию евстахиевой трубы через эндоуральный подход. По коже наружного слухового прохода выполняется кольцевой разрез. Резецируется кожа глубоких отделов ушного канала и барабанная перепонка. Евстахиева труба обтурируется фасцией и/или мышцей, которыми также заполняются барабанная полость и глубокие отделы наружного слухового прохода. Затем кожа наружного слухового прохода выворачивается и зашивается.

в) Лечение посттравматической ринореи, отореи спинномозговой жидкости (СМЖ). В случаях тупой или проникающей травмы головы, которая приводит к истечению ликвора из уха, прежде всего стабилизируют состояние пациента. Лечение ликвореи может быть проведено параллельно с лечением других неврологических заболеваний. При этом постельный режим часто приводит к прекращению ликвореи как и в послеоперационных ситуациях. Связанное с переломами височных костей истечение СМЖ в большинстве случаев спонтанно прекращается в течение 5-7 дней.

Если ликворея продолжается более семи дней на фоне консервативного лечения, то вопрос о хирургическом вмешательстве может рассматриваться только после того как состояние пациента стабилизировалось.

г) Лечение спонтанной ликвореи. Спонтанная ликворея возникает из-за врожденной тонкости или дегисценций в крыше барабанной полости или из-за грануляций в паутинной оболочке. Как правило, ликворея возникает от случая к случаю, пока анатомический дефект не будет закрыт хирургическим путем. Закрытие может быть выполнено либо через среднюю черепную ямку, либо доступом через сосцевидный отросток. Восстановление таких дефектов крыши барабанной полости предполагает использование комбинации мягких тканей (фасции или надхрящницы) или более жестких тканей, таких как хрящ или кость.

Транссосцевидный доступ может эффективно использоваться для подхода к дефектам в крыше, расположенным кзади от эпитимпанума. Доступ через среднюю ямку должен осуществляться для купирования больших (более 1,5 см в диаметре) дефектов или дефектов, располагающихся кпереди от эпитимпанума.

При доступах, которые подразумевают ухудшение слуха, блокировка евстахиевой трубы и среднего уха фиброзной тканью снижает риск утечки. Учет множества этих факторов более эффективен, чем использование одного определенного технического приема. При несостоятельности консервативных методов следует выполнить повторную операцию. Профилактика и оперативное лечение ликвореи помогает предотвратить менингит, снизить частоту развития осложнений и летальность, а также сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и ускоряет его возвращение в семью и на рабочее место.

Учебное видео - анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга

Ликворея

Ликворея – это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через дефекты в твердой мозговой оболочке. Патология в основном возникает при черепно-мозговых травмах, реже причиной выступают церебральные опухоли, врожденные дефекты, осложнения нейрохирургических вмешательств. При ликворее прозрачная жидкость без запаха вытекает из уха или носа, зачастую присоединяются нарушения сознания и признаки очагового повреждения структур ЦНС. Для диагностики заболевания выполняется КТ и МРТ головного мозга, эхоэнцефалография, рентгенконтрастные исследования. Лечение проводится консервативным и/или хирургическим способом.

МКБ-10

Общие сведения

Ликворея возникает у 2-3% людей с травмами головы и в 5-11% случаев при переломе основания черепа. При тяжелых повреждениях лицевого скелета и назоэтмоидальноорбитального комплекса частота осложнения достигает 40%. Патология имеет большое клиническое значение в клинической неврологии, поскольку указывает на обширную травматизацию внутричерепных структур и требует неотложного комплексного лечения. Усилия врачей направлены на совершенствование диагностики ликвореи, что важно для ее своевременной и адекватной терапии.

Причины ликвореи

Основным этиологическим фактором патологического состояния называют ЧМТ, которые сопровождаются повреждениями костных структур и подлежащих оболочек мозга. Чаще всего проблема развивается при травмах основания черепа, пирамиды височной кости, лобной пазухи. По биомеханике повреждения различают ЧМТ следующих видов: ударно-противоударные, ускорения-замедления и сочетанные. Другие причины ликвореи:

Объемные новообразования. Опухоли мозга и костных структур, имеющие инвазивный тип роста, способны повреждать оболочки и формировать дефект для истечения ликвора. Патология наблюдается при запущенных стадиях, когда новообразование достигает больших размеров.
Врожденные пороки развития. При черепно-мозговых и спинномозговых грыжах развиваются патологические пути оттока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Патология проявляется с раннего детства, сопровождается другими неврологическими нарушениями.
Ятрогенные факторы. Вторичная ликворея возникает как осложнение нейрохирургических операций, при которых случайно травмируется твердая мозговая оболочка. Такая ситуация возможна при тяжелых травмах головы, дефиците современного оборудования для интраоперационной нейровизуализации.

Патогенез

При переломах черепа смещенные костные фрагменты повреждают мозговые оболочки, в результате чего наблюдается истечение ликвора. Существует 3 ведущих механизма повреждений: ущемление отломками костей, прободение церебральных оболочек, обширные разрывы без признаков регенерации. Пролабирование оболочек мозга в костные дефекты препятствует их заражению и способствует формированию грыжи, содержащей элементы мозгового вещества.

Высокая частота ликвореи обусловлена особенностями анатомического строения основания черепа. Кости имеют неоднородную структуру, содержат большое количество воздухоносных полостей и отверстий для сосудисто-нервных пучков. Мозговые оболочки плотно прилегают к твердым структурам, поэтому их разрывы наблюдаются даже при минимальных травмах головы и смещении внутричерепного содержимого.

Классификация

По времени развития выделяют первичную (раннюю) ликворею, появляющуюся в первые 24 часа после травмы, и вторичную (позднюю) возникающую спустя несколько дней и даже недель. Отдельным вариантом является скрытая ликворея, когда пациенты не замечают выделения ЦСЖ из носа или ушного прохода. В практической неврологии и нейрохирургии важное значение имеет классификация болезни по локализации:

Назальная – вытекание цереброспинальной жидкости из одного или обоих носовых ходов.
Отоликворея – истечение ликвора из наружного слухового прохода.
Послеоперационная – патологическое выделение ликвора после трепанации черепа и других нейрохирургических манипуляций.

Симптомы ликвореи

В 97% случаев наблюдается вытекание прозрачной жидкости из носового или слухового хода. Ликворея носит постоянный или интермиттирующий характер, объем выделений варьирует от 1 до 30 мл в сутки. При перемене положения тела и наклонах головы количество отделяемого возрастает. Жидкость не имеет запаха и посторонних включений, при назальной форме пациенты могут принимать ее за первый симптом насморка или респираторной аллергии.

В горизонтальном положении, особенно во время сна, ликвор затекает из носовой полости в горло и раздражает слизистые. Больных беспокоят мучительные кашлевые приступы, которые уменьшаются в позе полусидя. Профузная ликворея сопровождается попаданием ЦСЖ в желудок. При этом возникает клиника острого неинфекционного гастрита: боли и рези в эпигастрии, дискомфорт после еды, тошнота и рвота.

Клиническая картина посттравматической ликвореи нередко сопровождается признаками сотрясения или ушиба головного мозга. Пациенты предъявляют жалобы на головные боли, слабость, головокружение и сильную тошноту. Симптомы усиливаются при попытках встать с постели и активных движениях. Также возникают вегетативные реакции: приливы крови к лицу, чрезмерная потливость, нарушения сердечного ритма.

Неврологические проявления включают асимметрию сухожильных рефлексов, анизокорию, нистагм. При более серьезных травмах головного мозга возникает двигательная дисфункция, умеренные менингеальные симптомы. Больные сообщают о кратковременной потере памяти на момент травмы, реже встречается ретроградная и антеградная амнезия.

Осложнения

Диагностика

Первичная оценка состояния пациентов с предполагаемой ликвореей проводится врачом-неврологом. Степень нарушения сознания определяется с помощью Шкалы Комы Глазго, далее проводится полный неврологический осмотр. Для обследования больных с сочетанными травмами привлекают нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, травматолога. В комплексную диагностическую программу входят следующие методы:

КТ головного мозга. Рентгенологическая диагностика с высокой точностью показывает костные дефекты, которые могут стать причиной повреждения dura mater. Дополнительные сведения для нейрохирургии дает церебральная МРТ, направленная на визуализацию содержимого черепной коробки.
КТ-цистернография. Нейровизуализация с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных веществ – «золотой стандарт» в диагностике ликвореи. Методика определяет локализацию ликворных фистул, состояние костных структур пораженной области.
Эхоэнцефалография. Церебральная сонография используется для быстрой и неинвазивной диагностики внутричерепных новообразований, визуализации косвенных признаков повреждения головного мозга. Важнейший показатель ЭхоЭГ – состояние срединных структур (М-эхо).
ЛОР-обследование. При риноскопии определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки, истечение водянистой жидкости по носовым ходам. Для уточнения топики патологического процесса проводится эндоскопия носа. При отоликворее визуализируется травматическая перфорация барабанной перепонки.
Анализ ликвора. Микроскопическое и микробиологическое исследование вытекаемой жидкости необходимо для подтверждения ликвореи. При обнаружении в ликворе признаков гнойного воспаления, проводится расширенная диагностика для определения патогенного возбудителя.

Дифференциальная диагностика

При нетяжелых вариантах ЧМТ важно отличать назальную ликворею от серозного ринита, поскольку выделяющаяся жидкость не имеет патогномоничных признаков. ЦСЖ содержит много глюкозы (2,3-4 ммоль/л) и мало белка (0,1-0,22 ммоль/л), чем отличается от воспалительного экссудата, который образуется при ЛОР-заболеваниях. Дифференциальная диагностика также проводится с доброкачественными опухолями назальной полости, которые продуцируют слизь.

КТ-цистернография. Симптом «ликворной дорожки» — контрастированная СМЖ в правой половине полости носа (стрелка)

Лечение ликворея

Консервативная терапия

Основная задача – создать благоприятные условия для закрытия дефекта мозговых оболочек и формирования рубца на месте истечения ликвора. Пациентам назначают строгий постельный режим, приподнимание головного конца кровати на 30-70°. На период лечения исключаются любые физические нагрузки, натуживание, эмоциональное перенапряжение. Комплексная терапия при ликворее включает следующие направления:

Дегидратация. Мочегонные препараты используются для уменьшения внутричерепного давления и нормализации циркуляции ликвора. Это ускоряет закрытие и регенерацию повреждений церебральных оболочек.
Антибактериальная терапия. Превентивный прием противомикробных препаратов необходим для профилактики гнойных менингитов. Лекарства подавляют бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути, и препятствуют их распространению на структуры ЦНС.
Дренирование ЦСЖ. Процедура проводится при неэффективности других консервативных методов лечения. Ликвороприемник устанавливают на уровне головы больного, чтобы избежать вторичной внутричерепной гипотензии.

Хирургическое лечение

Помощь нейрохирургов требуется при ликворее, продолжающейся более 7 суток. Чтобы устранить дефект и прекратить истечение цереброспинальной жидкости, проводятся открытые транскраниальные или мини-инвазивные трансназальные вмешательства. Преимущества эндоскопической хирургии: минимальная травматизация тканей, отсутствие риска послеоперационной аносмии. Техника операции подбирается индивидуально с учетом характера и тяжести травмы.

Существует 2 точки зрения относительно сроков выполнения нейрохирургического вмешательства. Сторонники ранних операций (в первые 1,5 недели после травмы) сообщают, что со временем возрастает риск развития менингита, из-за чего адекватное лечение осложняется. Медики, предпочитающие отсроченные операции, подчеркивают высокую частоту самопроизвольного прекращения ликвореи в течение 2-3 недель консервативной терапии.

Результативность хирургического вмешательства зависит от расположения ликворной фистулы, точности предоперационной диагностики, опыта нейрохирурга. Большинству пациентов требуется однократная операция. При повреждении латеральной стенки клиновидной пазухи может потребоваться повторное вмешательство, поскольку интраоперационная визуализация таких дефектов затруднена.

Реабилитация

Восстановительный период после операций в нейрохирургии занимает около 6 недель. Пациентам назначают комплексное медикаментозное лечение: антибактериальные, дегидратационные и симптоматические препараты. Поясничный дренаж устанавливается не более чем на 2-3 суток. Постепенная активизация пациентов начинается со второго дня послеоперационного периода, при этом важно избегать наклонов головы, поднятия тяжестей, повышения внутрибрюшного давления.

Прогноз и профилактика

Ликворея: как отличить жидкость из мозга от обычного насморка?

Можно ли перепутать насморк с текущей из носа спинномозговой жидкостью? Оказывается, можно. MedAboutMe выяснял, как отличить обычные сопли от жидкости, омывающей головной мозг, и почему вообще она может начать вытекать из носа.

Что такое ликворея?

Ликвор — это спинномозговая (или цереброспинальная) жидкость, которая заполняет собой полости и пространства не только спинного, но и головного мозга. Объем ликвора у одного взрослого человека невелик и составляет всего 140-270 мл. Но каждый день железистые клетки сосудистых сплетений, расположенные в желудочках мозга, вырабатывают порядка 600-700 мл свежего ликвора. То есть, эта жидкость полностью обновляется несколько раз за сутки.

Ликвор снижает механические воздействия на мозг извне, отвечает за поддержание внутричерепного давления и постоянство концентраций электролитов, что крайне важно для функционирования центральной нервной системы и, в частности, мозга.

Ликвор циркулирует в замкнутом пространстве головного и спинного мозга. Если он обнаруживается вне этого пространства — это патология.

Ликворея — это «насморк ликвором», истечение спинномозговой жидкости через нос в виде водянистого насморка.

Возможные причины ринореи спинномозговой жидкости

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) причина попадания ликвора за пределы головного мозга и ее выделение через нос — серьезная травма лица или черепа при ДТП или в других ситуациях.

Посттравматическая ликворея встречается в 1-2% всех случаев черепно-мозговой травмы. Она сопутствует 5-10% всех переломов основания черепа.

Примерно 15% всех случаев ликвореи носит ятрогенный характер, то есть истечение спинномозговой жидкости развилось в процессе какой-либо медицинской процедуры.

Совсем недавно в СМИ разошлась история о том, как женщина, которая сама у себя брала анализ для ПЦР-теста на COVID-19, повредила мозговую оболочку, что стало причиной ликвореи. В этом случае диагноз был поставлен сразу, но, вопреки утверждениям журналистов из «желтых» СМИ, дело было не в опасности самого теста. Обследование показало, что у женщины было энцефалоцеле, то есть грыжа головного мозга. Во время взятия теста она задела палочкой-зондом грыжу, выступавшую в носовую полость, и повредила ее. Обычному человеку повреждение мозга палочкой для взятия теста на COVID-19 не грозит.

В 3-4% случаев говорят о спонтанной ликворее. Например, при идиопатической (то есть, неизвестной природы) внутричерепной гипертензии (повышении внутричерепного давления) — иногда это состояние также называют псевдоопухолью головного мозга. Из-за высокого давления жидкость из области мозга просачивается в носовую полость. Впрочем, причиной ликвореи могут быть и самые настоящие опухоли мозга.

Еще одна возможная причина ликвореи — менингоцеле или энцефалоцеле, ситуация, когда часть оболочки (в первом случае) или часть собственно головного мозга (во втором случае) продавливается и выпирает в естественные отверстия черепа.

Все вышеописанные случаи, кроме травм, чаще наблюдаются у людей с ожирением и повышенным артериальным давлением.

Ликворея без явной травмы встречается нечасто. Индийские врачи из Loma Linda University Medical Center описывают случай, когда к ним попала 34-летняя женщина, ранее безуспешно лечившаяся от аллергического синусита, причем этот диагноз ей поставили несколько разных врачей, к которым она обращалась. Когда пациентка была доставлена в клинику, у нее наблюдались спутанность сознания, головные боли, температура и ригидность (жесткость мышц) шеи. Врачи поставили ей диагноз бактериальный менингит. А стойкие прозрачные выделения из одной ноздри навели их на мысль, что дело вовсе не в синусите. И действительно, МРТ показала ликворею.

Чем опасна ликворея?

Если жидкость может вытекать из головного мозга наружу, значит есть доступ и внутрь, прямо к этому важному органу. Поэтому основная опасность ликвореи заключается в попадании в область мозговой оболочки инфекции и развитии гнойного менингита — это происходит в 10-25% случаях нелеченной ликвореи.

Есть и еще одна опасность: постоянный дефицит ликвореи в тканях мозга приводит к развитию атрофических процессов, к частичной гибели нейронов и уменьшению размеров мозга.

Как отличить ликворею от насморка?

В зависимости от масштабов ликвореи пациенты могут жаловаться на постоянное выделение прозрачной светлой жидкости из носа, причем обычно только из одной ноздри, а также на солоноватый привкус и ощущение жидкости, стекающей в горло. При движениях и наклонах эти симптомы будут усиливаться.
Из-за того, что в ликворее высокое содержание белка, носовой платок пациента, куда он сморкается, будет «стоять колом», то есть при высыхании становиться более плотным и твердым, чем при обычном насморке — этот эффект так и называют: симптом «носового платка».
Ночью или просто в положении на спине пациент с ликвореей может страдать от ночного кашля из-за попадания ликвора в трахею и бронхи.
Потеря ликвора будет отражаться и на состоянии головного мозга. Поэтому пациент может жаловаться на головокружение, головные боли, звон в ушах, нарушения зрения.
При выделении ликвореи с кровью (это случается при травмах) на подушке пациента будет виден характерный «гало-эффект»: вокруг пятна крови — светло-желтый ореол.

При сочетании водянистого насморка с солоноватым привкусом и вышеперечисленных симптомов надо немедленно обратиться к врачу.

При подозрении на ликворею проводится анализ вытекающей из носа жидкости на глюкозу, содержание которой в ликворе будет намного выше, чем в обычных выделениях из носа, или на белок бета-2-трансферрин — он есть только в спинномозговой жидкости, так что позволяет точно определить: что это за «сопли».

Как остановить ликворею?

Чаще всего посттравматическая ликворея прекращается самостоятельно в течение 1-2 суток — максимум одной недели. Если же этого не произошло, требуется хирургическое вмешательство. Могут также быть назначены медикаменты для снижения внутричерепного давления.

Читайте также: