Солитарная ппазмоцитома кости и экстраоссальная (плазмоклеточная) миелома - диагностика

Обновлено: 03.05.2024

Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

Из-за уменьшения плотности костей и очагов лизиса, возникают патологические переломы. Также по причине уменьшения плотности костей, происходит «проседание позвонков», что сопровождается неврологической симптоматикой — боли, парезы, параличи, чувство онемения и др.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.

2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
Уровень М-белка более 70г/л.
Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Рентгенография скелета

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.

Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

Высокодозная полихимиотерапия

ВПХ проводится в несколько этапов:

Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Солитарная ппазмоцитома кости и экстраоссальная (плазмоклеточная) миелома - диагностика

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Солитарная плазмоцитома кости (СПК)
• Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭМП)
• Множественная миелома (ММ)

2. Определение:
• Солитарная плазмоцитома кости (СПК): солитарная плазмоцитарная опухоль кости:
о Системные проявления отсутствуют
• Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭМП): солитарная плазмоцитома, развивающаяся в мягких тканях
• Множественная миелома (ММ): опухолевая пролиферация плазматических клеток:
о Моноклональная гаммаглобулинопатия; множественные патологические участки в костях

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Литический патологический участок (участки) в кости
о Мягкотканное объемное образование (образования)
• Локализация:
о Солитарная плазмоцитома кости (СПК) и множественная миелома (ММ): кости, в которых активно протекает гемопоэз
- Кости черепа, грудной клетки, тела позвонков
- Кости таза, проксимальные отделы плечевой и бедренной костей
• Размер:
о Различный; при рентгенографии могут не выявляться

2. Рентгенография:
• Патологические участки небольшого размера при рентгенографии могут не выявляться
• Мягкотканное объемное образование в грудной стенке; симптом неполного контура
• Деструкция костной ткани:
о Обычно литические патологические участки в костях
о При исследовании костной системы может выявляться множество таких участков

3. КТ:
• Нативная КТ:
о Солитарная плазмоцитома кости (СПК): объемное расширение кости с наличием литических изменений ± мягкотканное объемное образование
о Множественная миелома (ММ): множественные литические патологические участки
о По возможностям выявления деструкции кортикального слоя кости КТ превосходит МРТ
• КТ с контрастным усилением:
о Различная степень накопления контрастного вещества мягкотканным компонентом

(а) Пациент с множественной миеломой (ММ). При нативной КТ в ребрах слева определяют ся множественные литические патологические участки с наличием мягкотканного компонента. При ММ обычно поражаются кости, в которых активно протекает гемопоэз, в том числе кости грудной клетки.
(б) Пациент с солитарной плазмоцитомой кости (СПК). При ПЭТ/КТ в правых задних отделах грудной стенки визуализируется крупное мягкотканное объемное образование, интенсивно поглощающее ФДГ.
ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет определял объем поражения и эффективность лечения.

4. МРТ:
• Т1ВИ:
о Гомогенный гипоинтенсивный сигнал (до лечения)
о Гетерогенный сигнал (после лечения)
о Гиперинтенсивный сигнал (вне обострения)
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал (до лечения)
о Гетерогенный сигнал (после лечения)
о Гипоинтенсивный сигнал (вне обострения)
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Диффузное повышение интенсивности сигнала (до лечения)
о Вариабельный характер контрастирования (после лечения)
о Отсутствие контрастирования (вне обострения)

5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Оценка выраженности опухолевой нагрузки, выявление экстрамедуллярного поражения, контроль эффективности терапии
о Успешное лечение: снижение уровня поглощения ФДГ или его отсутствие

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением, тонкая коллимация
• Рекомендации по выбору протокола:
о Внутривенное контрастное усиление: карциноидные опухоли являются гиперваскулярными и обычно (но не во всех случаях) интенсивно накапливают контрастное вещество

(а) Пациент с жалобами на боли в груди. При МРТ на Т2ВИ FS в правых отделах грудной стенки определяется крупное гиперинтенсивное объемное образование с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ FS с контрастным усилением наблюдается повышение интенсивности сигнала от образования.
При биопсии была выявлена солитарная плазмоцитома. Данные признаки типичны для образования при выполнении МРТ до начала лечения.

в) Дифференциальная диагностика плазмацитомы и множейственной миеломы:

1. Метастазы в грудной стенке:
• Различные признаки в зависимости от первичного новообразования:
о Бластические патологические участки: рак предстательной железы, рак молочной железы
о Литические патологические участки: почечно-клеточный рак, рак щитовидной железы
• МРТ: наТ1ВИ гипоинтенсивный сигнал, на Т2ВИ гиперинтенсивный сигнал

2. Опухоли хрящевой и костной ткани:
• Хондросаркомы: мягкотканное объемное образование ± матрикс:
о МРТ: на Т1ВИ изоинтенсивный по сравнению с мышцами сигнал, на Т2ВИ гиперинтенсивный по сравнению с жировой тканью сигнал
• Остеосаркомы: неопластическая костная ткань, нарушение оссификации:
о МРТ: на Т1ВИ гиперинтенсивный сигнал, на Т2ВИ изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал (по сравнению с мышцами)

г) Патоморфология. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Расширенная классификация Дьюри-Салмона:
о Рентгенологические критерии:
- IA: локализованное заболевание или солитарная плазмацитома
- IB: < 5 изолированных патологических участков; слабо выраженное диффузное заболевание
- IIА, IIВ: 5-20 изолированных патологических участков; умеренно выраженное диффузное заболевание
- IIIA, IIIB: > 20 изолированных патологических участков; выраженное диффузное заболевание
о Лабораторные/клинические критерии:
- А: уровень креатинина в сыворотке < 177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) и отсутствие экстрамедуллярного поражения
- В: уровень креатинина в сыворотке > 177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) и наличие экстрамедуллярного поражения

д) Клинические аспекты плазмацитомы и множейственной миеломы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о СПК: локализованная боль в области расположения патологического участка
о ММ: боли в костях, почечная недостаточность, анемия

2. Демографические данные:
• Возраст:
о СПК, ЭМП: 50 лет; ММ: 50-70 лет
• Пол:
о 2/3 М; 1/3 Ж
• Эпидемиология:
о СПК, ЭМП: 5-1 0% от всех злокачественных плазмоцитарных опухолей
о ММ: 10% от всех гематологических опухолей, 1% от всех опухолей

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Трансформация в множественную миелому (ММ): 50% СПК, 1 5% ЭМП
• Солитарная плазмоцитома кости (СПК): в 25-40% случаев отсутствие признаков заболевания в течение 10 лет
• Множественная миелома (ММ): средняя выживаемость 44,8 месяца
• Выживаемость: экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭМП) > солитарная плазмоцитома кости (СПК) > множественная миелома (ММ); молодой возраст > старший возраст

4. Лечение:
• Солитарная плазмоцитома кости (СПК): низкая частота рецидивирования после хирургического лечения и лучевой терапии
о После проведения только лучевой терапии ММ развивается в течение 3 лет
о Проведение адъювантной химиотерапии препятствует конверсии в ММ
• Множественная миелома (ММ): химиотерапия, селективная трансплантация

е) Список литературы:
1. Hanrahan CJ et al: Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 30(1):127-42, 2010

1. Аббревиатуры:
• Солитарная плазмоцитома кости (СПК)
• Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭМП)

2. Определения:
• Локализованная клональная пролиферация плазматических клеток
• Солитарная плазмоцитома кости:
о Опухолевые плазматические клетки концентрируются в костном мозге
• Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома:
о Опухолевые плазматические клетки концентрируются экстрамедуллярно
• Экстрамедуллярная плазмоцитома на фоне множественной миеломы (ММ):
о ММ с локализованной клональной пролиферацией плазматических клеток

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование, расположенное в мягких тканях или костном мозге
• Локализация:
о Различная о СПК:
- Почти всегда развивается в зоне красного костного мозга: череп, позвоночник, таз или проксимальный отдел плечевой/бедренной кости
- Наиболее часто развивается в области таза и позвоночника (грудной отдел > поясничный отдел > шейный отдел)
о ЭМП:
- в 75-85% развивается в верхних отделах пищеварительного тракта и дыхательных путей
- Второе по частоте место локализации: желудочно-кишечный тракт
- Может развиваться в любом месте
о Экстармедуллярная плазмоцитома на фоне ММ:
- В 72-85% случаев развивается в мягких тканях, окружающих осевой скелет
- Встречается также поражение лимфатических узлов, селезенки и печени
- Реже развивается в легких или ЦНС
- Может развиваться в любом месте
• Размер:
о Различный
о При размере очага > 5 см наиболее вероятно прогрессирование в системное поражение

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о СПК:
- МРТ для определения протяженности патологического очага
о ЭМП:
- МРТ наиболее эффективна для оценки протяженности локального очага и вовлеченности близлежащих лимфатических узлов
о МРТ всего тела показана для исключения системного поражения, которое указывает на ММ

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента 35 лет, страдающего ишиалгией в течение пяти лет визуализируется крупный литический очаг, поражающий крыло подвздошной кости и вертлужную впадину с признаками прорыва кортикального слоя и мягкотканного компонента. Обратите также внимание на протез межпозвонкового диска, установленный для устранения симптомов ишиалгии. Характер симптомов не изменился, поскольку причиной их служило новообразование, располагающееся в седалищной вырезке. Ишиалгия не всегда имеет спинальные причины.
(Справа) КТ, корональная проекция: подтверждается полностью литический характер очага с прорывом кортикального слоя как медиально, так и в области крыши вертлужной впадины. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: визуализируется средне/низко интенсивный патологический очаг, с центральной зоной сигнала несколько меньшей интенсивности.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим STIR: гиперинтенсивный сигнал в структуре патологического очага, снова с центральной зоной несколько меньшей интенсивности. До выполнения биопсии дифференциальную диагностику необходимо проводить между гигантоклеточной опухолью, литической хондросаркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой и лимфомой. Молодой возраст пациента не может исключать плазмоцитому. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируется область активного контрастирования с центральной зоной некроза. МРТ признаки неспецифичны. По результатам биопсии было подтверждено наличие плазмоцитомы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, мужчина средних лет: визуализируется крупный, литический, умеренно агрессивный очаг крыла подвздошной кости. По результатам биопсии была подтверждена плазмоцитома. Крыло подвздошной кости является настолько типичным местом расположения подобного новообразования, что у взрослых фактически любого возраста, при наличии любого умеренно или выражено агрессивного очага в этой зоне следует подозревать плазмоцитому.

3. Рентгенография при плазмоцитоме:
• СПК:
о Литический, хорошо отграниченный костномозговой очаг
о В 44% имеет многокамерное строение
о Матрикс не идентифицируется
• ЭМП:
о Рентгенография неинформативна

4. КТ при плазмоцитоме:
• Позволяет визуализировать мягкотканное образование, накапливающее контрастное вещество
• Матрикс не идентифицируется
• СПК:
о Обычно имеются признаки прорыва истонченного кортикального слоя
• ЭМП:
о В большинстве случаев выявляется в верхних отделах пищеварительной трубки дыхательных путей

5. МРТ при плазмоцитоме:
• Режим Т1:
о Низкоинтенсивное мягкотканное образование
• Режим Т1 с контрастным усилением:
о Накопление контрастного вещества мягкотканным образованием
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Среднеинтенсивный мягкотканный сигнал
• МРТ всего тела:
о Остальной костный мозг без изменений
о Признаки системной множественной миеломы отсутствуют

(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим T1: умеренно вспученная плазмоцитома, поражающая тела S1 и S2 позвонков Ж и окружающая промежуточный диск.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: визуализируется патологический очаг, характеризующийся однородной гиперинтенсивностью. МРТ не обладает специфичностью и позволяет визуализировать любые часто встречающиеся новообразования крестца, включая хондрому и плазмоцитому. Наличие гигантоклеточной опухоли здесь менее вероятно, поскольку в режиме STIR отсутствует гипоинтенсивный сигнал. Хондросаркома часто характеризуется узловатостью, однако новообразования более высокой злокачественности могут иметь подобные признаки. (Слева) КТ, корональная проекция: литическая деструкция крестца Ж. Матрикс не визуализируется.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этою же пациента па -тологическое новообразование, нарушив целостность переднего кортикального слоя, инвазировало крылья подвздошных костей с обеих сторон. Обычно ожидается, что сустав будет препятствовать распространению опухоли, однако крестцово-подвздошное сочленение составляет здесь исключение и новообразование рутинно имеет переднее распространение. КТ признаки данного очага могут быть одинаково характерны для плазмоцитомы, хондромы, гигантоклеточной опухоли или литической хондросаркомы. Результатами биопсии подтверждена плазмоцитома. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этою же пациента патологический очаг крестца характеризуется неспецифичной гиперинтенсивностью. Кроме того, в правой вертлужной впадине визуализируется дополнительный фокальный очаг.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR, сопряженный срез: визуализируется крупный очаг в крестце, а также дополнительный небольшой очаг. Значительная разница размеров очагов указывает на то, что меньший очаг является ранним признаком множественной миеломы у пациента с плазмоцитомой, трансформирующейся в миелому. Результаты биопсии это подтвердили.

в) Дифференциальная диагностика плазмоцитомы:

1. Лимфома:
• Кортикальный слой, как правило, неизменен, в отличие от СПК
• В отличие от ЭМП отмечается множественное двухсторонне поражение лимфатических узлов

2. Метастазы, костный мозг:
• Единичные метастазы рака щитовидной железы или почечноклеточного рака чаще всего имитируют заболевание
• МРТ или КТ позволяет, как правило, выявить множественные очаги
• Часто онкологический статус в анамнезе

3. Хондросаркома:
• Солитарный очаг, часто неагрессивный:
о Отчетливые края, признаки прорыва кортикального слоя могут отсутствовать
• Возможно наличие слабовыраженного хрящевого матрикса

4. Бурая опухоль:
• Умеренно вспученный литический очаг
• Склерозированный край, как правило, отсутствует
• Патологически измененная плотность кости, другие признаки резорбции

5. Гигантоклеточная опухоль:
• Литический вспученный очаг без склерозированного края

(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: очень крупное образование, занимающее и разрушившее большую часть крестца и распространяющееся на крылья подвздошных костей. Плазмоцитома характеризуется неспецифичным низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режим STIR.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. у этого же пациента визуализируется новообразование крестца, выходящее за его пределы как кпереди, так и кзади. Низкоинтенсивные участки в зоне костного мозга указывают на миеломную инфильтрацию. Эю пример СПК, трансформировавшейся в ММ. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: крупное низкоинтенсивное образование, развившееся из акромиального отростка и распространившееся на сопряженные мягкие ткани. Новообразование уже присутствовало к моменту выявления множественной миеломы. В проксимальном отделе плечевой кости визуализируются множественные миеломные очаги.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим T1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у того же пациента визуализируются признаки диффузного накопления контрастного вещества плазмоцитомой и множественными костномозговыми очагами, что лишний раз подтверждает вероятность наличия множественной миеломы (ММ) у пациентов с СПК. (Слева) ПЭТ, корональная проекция: у этою же пациента отчетливо определяется повышенное накопление в структуре новообразования и признаки костномозгового поражения в плечевой кости, позвонках и крыльях подвздошных костей. Отмечается нормальная активность мочевого пузыря.
(Справа) ПЭТ, корональная проекция, после высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток и поддерживающей химиотерапии: визуализируются признаки ответа в виде снижения уровня накопления как в очаге плазмоцитомы, так и в очагах ММ. Отмечается нормальная активность мочевого пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о Возможно влияние воздействие гербицидов, инсектицидов, бензола и ионизирующего излучения
• Генетика:
о СПК:
- Аналогично ММ
о ЭМП:
- Часто отмечается полисомия
- В 37% случаев выявляется разрыв в 14q32 (локус тяжелой цепи; 50-70% при ММ)
- Транслокация t (4;14) в 16%
- Более низкий индекс пролиферации, чем при ММ
о Экстрамедуллярная плазмоцитома на фоне ММ:
- Прогноз неблагоприятный
- Более выраженная взаимосвязь с IgD ММ
- Чаще встречается у пациентов • Сопутствующие изменения:
о СПК:
- На момент обнаружения СПК, у 30-50% пациентов имеется ММ:
Новообразование переклассифицируется, прогноз и тактика лечения меняются
МРТ всего тела выполняется для выявления дополнительных патологических очагов
Для прогнозирования вероятности развития ММ используется мультипланарная проточная цитометрия; в ММ трансформируются 71% клеток положительного потока и только 8% - отрицательного

2. Стадирование и классификация плазмоцитомы:
• СПК:
о Классификация Дьюри-Салмона (Durie and Salmon PLUS system)
о При отстутствии поражения костного мозга СПК соответствует стадии IA
• ЭМП:
о Стадийность формально не регламентируется
о Прогноз тем более благоприятный, чем меньший размер имеет очаг
о Необходимо скрупулезно проводить дифференциальную диагностику с реактивным плазмацитозом, низкодифференцированными опухолями, лимфомой или плазмоклеточной гранулемой

3. Микроскопия:
• Однородные плазматические клетки: клетки с эксцентрично расположенным ядром и базофильной цитоплазмой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о СПК:
- Боль в области очага
- Иногда отмечаются признаки компрессии спинного мозга или нервного корешка
о ЭМП:
- Насморк, носовые кровотечения, обструкция носовых ходов, фарингит, осиплость голоса или кровохарканье
о Экстрамедуллярная плазмоцитома на фоне подтвержденной ММ:
- Боль и неинфекционная лихорадка

2. Демография:
• Возраст:
о СПК:
- Медиана: 50-54 года
о ЭМП:
- 70% в возрасте 51-70 лет
• Пол:
о М > Ж(2,3-3:1)
• Эпидемиология:
о о 5% от всех плазмоклеточных опухолей

3. Течение и прогноз:
• СПК:
о В большинстве случаев прогрессирует в ММ
о Медиана времени прогрессирования: 2-4 года
о Высокозлокачественный ангиогенез с ранним прогрессированием в ММ
• ЭМП:
о о Локальные рецидивы примерно в 30% случаев
о Диссеминированное поражение мягких тканей в 35-39% случаев
• Экстрамедуллярная плазмоцитома на фоне подтвержденной ММ:
о Встречается у 10-15% пациентов
о Развивается у 5-10% пациентов после лечения (медиана времени: 19 месяцев после начала лечения)
о Часто сопровождается лихорадкой, повышением уровня лак-татдегидрогеназы в сыворотке крови, панцитопенией и снижением уровня сывороточного парапротеина

4. Лечение:
• СПК:
о Тактика лечения соответствует таковой при ММ, если имеется МРТ подтверждение наличия других костномозговых очагов
о При отстутвии других патологических очагов применяется лучевая терапия: 40-50 Gy 20 доз
о При величине СПК очага >5 см рассматривается возможность увеличения дозы облучения (например, 50 Gy) и химиотерапия:
- В поле облучение необходимо включать лимфатические узлы
о Лучевая терапия и/или хирургическое вмешательство:
- В большинстве случаев эффект достигается от применения только лучевой терапии

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Всем пациентам с солитарным поражением необходимо выполнять МРТ всего тела для оценки на предмет ММ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Мягкотканное образование не обладает специфичностью
• Диагноз устанавливается по результатам биопсии
• СПК:
о При поражении тела позвонка необходимо документировать признаки поражения кортикального слоя или эпидурального пространства, что часто служит причиной компресии спинного мозга или нервного корешка
• ЭМП:
о Важное значение имеет оценка состояния региональных лимфатических узлов:
- Указывает на большую интенсивность прогрессирования
- Необходимо точно определить характер поражения лимфатических узлов, поскольку они должны быть включены в зону облучения

ж) Список использованной литературы:
1. Wang Y et al: Pelvic solitary plasmacytoma: computed tomography and magnetic resonance imaging findings with histopathologic correlation. Korean J Radiol. 16(1):146-53, 2015
2. Katodritou E et al: Clinical features, outcome, and prognostic factors for survival and evolution to multiple myeloma of solitary plasmacytomas: a report of the Greek myeloma study group in 97 patients. Am J Hematol. 89(8):803-8, 2014
3. Paiva В et al: Multiparameter flow cytometry for staging of solitary bone plasmacytoma: new criteria for risk of progression to myeloma. Blood. 124(8): 1300-3, 2014
4. Guo SQ et al: Prognostic factors associated with solitary plasmacytoma. Onco Targets Ther. 6:1659-66, 2013

Плазмоцитома

Плазмоцитома – это злокачественная опухоль из плазматических клеток, которая поражает кости и внутренние органы. Заболевание может протекать в солитарной форме при наличии только одного патологического очага либо в генерализованном варианте, когда в процесс вовлекаются разные системы организма. Плазмоцитома отличается многообразием и неспецифичностью клинической симптоматики, которая зависит от вида и локализации опухоли. Диагностика заболевания включает рентгенографию и КТ, исследование биоптатов костного мозга, клинический и биохимический анализы крови. Для лечения используется лучевая терапия, полихимиотерапия, комплексная реабилитация.

МКБ-10

Общие сведения

В клинической онкогематологии плазмоцитома относится к парапротеинемическим лейкозам. Она встречается с частотой около 3 случаев на 100 тыс. населения, однако распространенность болезни резко увеличивается с возрастом ‒ до 37 случаев на 100 тыс. пожилых людей. Средний возраст пациентов при диагностике опухоли составляет 55-74 года. Среди всех больных мужчины составляют 61%. Более подвержены заболеванию лица негроидной расы. Среди опухолевых процессов кроветворной системы на долю всех типов плазмоцитомы приходится 10-14%.

Причины плазмоцитомы

Этиологическая структура плазмоклеточных опухолей точно не установлена. Важная роль в развитии заболевания отводится продолжительной антигенной стимуляции иммунных клеток на фоне хронических инфекций, аутоиммунных заболеваний, воздействия экзогенных токсинов и радиации. Доказана генетическая предрасположенность к возникновению парапротеинемических опухолей. Риск развития болезни повышается у людей с хромосомными аберрациями.

Основным немодифицируемым фактором риска плазмоцитомы признан возраст. Единичные (солитарные) опухоли более характерны для пациентов предпенсионного возраста 55-60 лет, около 30% случаев болезни развиваются среди людей младше 50 лет. Генерализованная форма болезни имеет возрастную медиану около 70 лет, только у 35% людей она выявляется до 65-летнего возраста. К модифицируемым предрасполагающим факторам относят профессиональные вредности, проживание в регионах с неблагоприятной экологической ситуацией.

Патогенез

Парапротеинемические гемобластозы, к которым относится плазмоцитома, представляют собой опухоли из единого клона В-лимфоцитов. Под действием провоцирующих факторов происходит злокачественная трансформация первичной клетки, из которой образуется линия с аналогичными мутациями и способностью к неограниченному делению. Новообразование секретирует определенный вид иммуноглобулинов, наличие которых является основой для постановки диагноза.

Патоморфологически мутантные В-лимфоциты характеризуются выраженным полиморфизмом и атипией, наличием клеточных ядер аномальной формы, крупными ядрышками. Характерным признаком считается «пламенеющая» цитоплазма с множественными включениями. Цитологические отличия плазматических клеток более выражены при малодифференцированных вариантах опухоли.

Классификация

Существует несколько вариантов систематизации новообразований. По степени зрелости мутантных клеток бывают высоко- и низкодифференцированные плазмоцитомы. По иммуногистохимическим особенностям выделяют А-миелому, D-миелому, G-миелому. Наиболее важна классификация по клинико-морфологическим признакам, согласно которой выделяют две разновидности плазмоцитомы:

Солитарная. Составляет до 5% всех опухолевых образований, характеризуется наличием локальной пролиферации клональных плазматических клеток. Признана прогностически благоприятным вариантом заболевания.
Генерализованная (множественная миелома). Характеризуется неконтролируемой пролиферацией В-лимфоцитов в разных органах и тканях тела, развивается на фоне хромосомных нарушений и патологии стромального окружения. Распространенная форма, которая составляет до 1% среди всех злокачественных новообразований.

Единичные парапротеинемические опухоли дополнительно делятся на две подгруппы: солитарная плазмоцитома кости (СПК) и экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭМП). СПК встречается в 2-5 раз чаще, чем ЭМП. В основном поражаются кости позвоночника (42-61%), таза (15%), ребер (12%). Среди экстрамедуллярных новообразований до 85% расположено в зоне головы и шеи, также возможно вовлечение в процесс легких, органов ЖКТ, урогенитального тракта.

Симптомы плазмоцитомы

Клинические проявления солитарного новообразования определяются расположением опухолевого очага. При поражении костной ткани на первый план выходит локализованный болевой синдром, который беспокоит пациента постоянно, не имеет четкой связи с физической нагрузкой или сменой положения тела. При сдавлении близлежащих нервных структур развиваются нейропатии и радикулопатии, для которых характерны стреляющие боли, нарушения чувствительности.

Ведущими симптомами при ЭМП считаются признаки поражения ЛОР-органов, что связано с типичной локализацией опухоли. Пациенты жалуются на заложенность носа, которая не купируется сосудосуживающими каплями, периодические носовые кровотечения, образование сухих корок в назальной полости. Реже встречается осиплость голоса, затруднения глотания, снижение слуха и боль в ухе.

ЭМП в нижних дыхательных путях манифестирует эпизодами одышки на фоне бронхообструкции, длительным кашлем, тяжестью и болями в грудной клетке. При расположении экстрамедуллярной плазмоцитомы в брюшной полости возникают неспецифические боли в животе, хронические запоры, тошнота и рвота. Парапротеинемическая опухоль урогенитального тракта проявляется расстройствами мочеиспускания, появлением крови в моче, болями в области поясницы.

Множественная миелома в 10-20% случаев протекает бессимптомно, манифестные варианты заболевания характеризуются разнообразными сочетаниями вышеописанных признаков. Чаще всего появляются боли в позвоночнике, грудине и ребрах, которые сопровождаются патологическими переломами и остеопорозом. Пациентов беспокоят диспепсические и дизурические расстройства, мелкие кровоизлияния в кожу, желудочные, носовые и легочные кровотечения.

Осложнения

У 60% больных с множественной миеломой обнаруживается средняя или тяжелая степень анемии, которая сопровождается гемической гипоксией. В 50-90% случаев присоединяется почечная патология, которая является одной из основных причин сокращения продолжительности жизни пациентов. На фоне приобретенной иммунной недостаточности развиваются рецидивирующие и генерализованные инфекции органов дыхания, мочевыводящих путей.

При плазмоцитоме наблюдается гиперпродукция моноклональных иммуноглобулинов, которая вызывает амилоидоз внутренних органов. Экстрамедуллярная опухоль может стать причиной механической желтухи, перфорации кишечника, межпетлевой фистулы. При появлении опухолевых масс в области шеи происходит компрессия дыхательных путей, которая в ряде случаев вызывает асфиксию и требует неотложной медицинской помощи.

Обследование пациента проводится врачом-онкогематологом. Диагностические мероприятия начинаются со сбора жалоб, выяснения условий появления симптоматики, физикального осмотра с пальпацией болезненных участков тела. Выявление парапротеинозов требует всестороннего обследования здоровья, которое включает следующие лабораторно-инструментальные методы:

Рентгенодиагностика. При костных болях назначается рентгенография грудной клетки, позвоночника и конечностей, с помощью которой определяются объемные новообразования. Для точной визуализации опухолей и определения степени распространенности процесса проводится КТ пораженной области тела. Методика ПЭТ-КТ показана для диагностики генерализованной плазмоцитомы.
Биопсия костного мозга. При солитарной форме обнаруживается нормальная цитологическая картина. При множественной миеломе в результатах исследования выявляется более 10% плазматических опухолевых клеток. При солитарных новообразованиях целесообразно проведение биопсии опухолевой ткани для гистологической диагностики.
Анализы крови. При плазмоцитоме обнаруживается снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, повышение СОЭ, слипание эритроцитов в виде «монетных столбиков». Реже встречается лейкопения и тромбоцитопения. У 20-40% больных определяется гиперкальциемия.
Иммунологическая диагностика. Патогномоничным признаком болезни является сывороточный моноклональный М-белок (парапротеин). Для уточнения диагноза проводится определения типа и класса иммуноглобулинов в сыворотке крови и образцах мочи. Для выяснения степени зрелости плазмоцитомы назначаются иммуногистохимические исследования опухолевых биоптатов.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза «солитарная плазмоцитома» необходимо проводить тщательную оценку инструментальных данных, поскольку нередко при дифференциальной диагностике выявляется множественная миелома. В процессе обследования нужно исключить:

саркому Юинга;
моноклональные доброкачественные гаммапатии;
макроглобулинемию Вальденстрема;
гиперпаратиреоз;
остеохондроз;
хронический гломерулонефрит.

Лечение плазмоцитомы

Консервативная терапия

Злокачественные плазмоцитарные клетки имеют высокую чувствительность к радиации, поэтому при солитарных новообразованиях методом выбора является локальная лучевая терапия. Она способствует стабилизации или регрессу плазмоцитомы у 80% пациентов. Рентгенологическими маркерами эффективности лечения считаются склероз и реминерализация пораженной костной ткани. Курсовая лучевая терапия проводится всем пациентам с множественной миеломой.

Эффективным направлением лечения плазмоцитомы является полихимиотерапия, которая показывает наилучшие результаты у пациентов младше 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение направлено на максимально возможную редукцию клона опухолевых клеток. Для химиотерапии плазмоцитарной опухоли могут назначаться 5 классов лекарственных средств:

алкилирующие агенты;
глюкокортикостероиды;
ингибиторы протеосомы;
иммуномодулирующие препараты;
антрациклины.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривается как метод выбора при солитарной плазмоцитоме, которая находится в доступном для удаления месте. Иссечение основного объема опухолевых клеток улучшает функцию пораженного органа или кости, повышает эффективность радиотерапии. При патологических переломах требуется помощь травматолога-ортопеда для репозиции костных отломков, проведения оптимального метода остеосинтеза.

Паллиативная помощь

Несмотря на усовершенствование методов лечения, средняя выживаемость при генерализованной плазмоцитоме составляет около 3 лет. Пациентам в терминальной стадии заболевания показано паллиативное лечение, которое включает адекватные дозы наркотических анальгетиков и других обезболивающих препаратов, профилактику и лечение инфекционных осложнений, дистантную лучевую терапию. Больным необходим уход в рамках специализированных стационаров.

Реабилитация

Всем пациентам с плазмоцитомой требуется диспансерное наблюдение у онкогематолога на протяжении жизни. Для улучшения качества жизни подбирается программа комплексной реабилитации, которая включает симптоматическое лечение, контроль свертывающей способности крови, применение ортезов для улучшения функции опорно-двигательного аппарата. Большое внимание уделяется психосоциальной реабилитации.

Прогноз и профилактика

Результативность лечения и ожидаемая продолжительность жизни зависит от формы и степени тяжести парапротеиноза. Генерализованная плазмоцитома считается прогностически неблагоприятным заболеванием, особенно в сочетании с выраженной миелодепрессией, быстрым ростом опухолей, стремительным нарастанием уровня сывороточного парапротеина. Учитывая неясную этиологию, эффективные меры профилактики не разработаны.

1. Солитарная (экстрамедуллярная) плазмоцитома. Клинические рекомендации/ Н.А. Фалалеева, А.Ю. Терехова, В.В. Птушкин, Е.А. Османов// Клиническая онкология. – 2020. – №1.

2. Цитологические особенности плазмоцитомы и дифференциальные признаки опухоли Юинга, неходжкинских лимфом и железистого рака/ Л.С. Болгова, О.И. Алексеенко, Т.Н. Туганова, Т.М. Ярощук// Клиническая онкология. – 2019. – №1.

Миеломная болезнь ( Болезнь Рустицкого-Калера , Множественная миелома , Плазмоцитома )

Миеломная болезнь – злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже - лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы.

На миеломную болезнь приходится до 10 % случаев гемобластозов. Заболеваемость миеломной болезнью составляет в среднем 2-4 случая на 100 тыс. населения и увеличивается с возрастом. Болеют, как правило, пациенты старше 40 лет, дети – в крайне редких случаях. Миеломной болезни более подвержены представители негроидной расы и лица мужского пола.

Причины

Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров.

Перерождение клеток лимфоидного ростка в миелому начинается в процессе дифференцировки зрелых B-лимфоцитов на уровне проплазмоцитов и сопровождается стимуляцией определенного их клона. Ростовым фактором миеломных клеток служит интерлейкин-6. При миеломной болезни обнаруживаются плазмоциты различной степени зрелости с чертами атипизма, отличающиеся от нормальных большим размером (>40 мкм), бледной окраской, многоядерностью (нередко 3-5 ядер) и наличием нуклеол, бесконтрольным делением и длительным сроком жизни.

Разрастание миеломной ткани в костном мозге приводит к деструкции кроветворной ткани, угнетению нормальных ростков лимфо- и миелопоэза. В крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Миеломные клетки не способны полноценно выполнять иммунную функцию из-за резкого снижения синтеза и быстрого разрушения нормальных антител. Факторы опухоли дезактивируют нейтрофилы, снижают уровень лизоцима, нарушают функции комплемента.

Локальная деструкция костей связана с замещением нормальной костной ткани пролиферирующими миеломными клетками и стимуляцией остеокластов цитокинами. Вокруг опухоли формируются очаги растворения костной ткани (остеолиза) без зон остеогенеза. Кости размягчаются, становятся ломкими, значительное количество кальция выходит в кровь. Парапротеины, поступая в кровяное русло, частично депонируются в различных органах (сердце, легких, ЖКТ, дерме, вокруг суставов) в виде амилоида.

По типу и распространенности опухолевого инфильтрата выделяют локальную узловую форму (солитарную плазмоцитому) и генерализованную (множественную миелому). Плазмоцитома чаще имеет костную, реже - внекостную (экстрамедуллярную) локализацию. Костная плазмоцитома проявляется одиночным очагом остеолиза без плазмоклеточной инфильтрации костного мозга; мягкотканная – опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Множественная миелома встречается чаще, поражает красный костный мозг плоских костей, позвоночника и проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы. С учетом характеристик миеломных клеток выделяют плазмоцитарную, плазмобластную, и низкодифференцированные (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) миелому. Миеломные клетки избыточно секретируют иммуноглобулины одного класса, их легкие и тяжелые цепи (парапротеины). В связи с этим различают иммунохимические варианты миеломной болезни: G-, A-, M-, D-, E- миеломы, миелому Бенс-Джонса, несекретирующую миелому.

В зависимости от клинических и лабораторных признаков определяют 3 стадии миеломной болезни:

I – с малой массой опухоли;
II – со средней массой опухоли;
III – с большой массой опухоли.

Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови. Симптомы миеломной болезни обусловлены плазмоцитозом костей, остеопорозом и остеолизом, иммунопатией, нарушением функции почек, изменением качественных и реологических характеристик крови.

Обычно множественная миелома начинает проявляться болями в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных костях, самопроизвольно возникающими при движениях и пальпации. Возможны спонтанные переломы, компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, приводящие к укорочению роста, сдавлению спинного мозга, что сопровождается радикулярной болью, нарушением чувствительности и моторики кишечника, мочевого пузыря, параплегией.

Миеломный амилоидоз проявляется поражением различных органов (сердца, почек, языка, ЖКТ), роговицы глаза, суставов, дермы и сопровождается тахикардией, сердечной и почечной недостаточностью, макроглоссией, диспепсией, дистрофией роговицы, деформацией суставов, кожными инфильтратами, полинейропатией. Гиперкальциемия развивается при тяжелом течении или терминальной стадии миеломной болезни и сопровождается полиурией, тошнотой и рвотой, дегидратацией, мышечной слабостью, вялостью, сонливостью, психотическими расстройствами, иногда - комой.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони - почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита, имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb 1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема, хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки, легких, остеодистрофией и др.

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB - гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия, обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия, хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни - со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии - 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Читайте также: