Сочетанные повреждения при травме трахеи и бронхов. Частота

Обновлено: 25.04.2024

Речь идет о весьма редком ранении, которое предполагают еще реже, поэтому последствия бывают слишком серьезные.

Клиническая картина. О повреждении нижних дыхательных путей должна свидетельствовать внезапная эмфизема на шее и лице, распространяющаяся на туловище после ранения шеи и грудной клетки. На рентгеновском снимке наблюдается широкая тень средостения или коллапс легкого на стороне ранения медиастинальной плевры, где воздух прошел из бронхиального дерева в плевральную полость. Для подтверждения диагноза, помимо физического и рентгеновского обследования, необходимо сделать бронхоскопию. Она поможет обнаружить или исключить повреждение в трахее или в одном из бронхов.

Лечение. При коллапсе легких с накоплением воздуха в плевральной полости или пневмомедиастинуме первый шаг даже при подозрении на разрыв бронха должен сводиться к пункции плевральной полости или, что еще лучше, к дренированию плевральной полости. Своевременная пункция иногда приносит немедленное облегчение. При нарастающей медиастенальной эмфиземе необходимо приступить к дренированию переднего средостения через небольшой разрез кожи в яремной ямке. Для обеспечения свободной вентиляции следует удалить кровь и слизь из бронхиального дерева, давать анальгетики, антибиотики.

Оперативный метод. В зависимости от места, типа ранения и результатов исследований приступают к определению оперативной тактики. При повреждении внутригрудного участка трахеи или установленном ранении правого главного бронха или его любой лобарной ветви показана правосторонняя торакотомия. При ранении бронхиального дерева слева — левосторонняя торакотомия. Производят переднебоковую торакотомию. После инфильтрации легочного гилюса местным анестезирующим средством над трахеей надрезают продольно медиастинальную плевру. Легкое при этом оттягивают книзу, при необходимости лучшего доступа к трахее или главному бронху можно непарную вену пересечь между двумя лигатурами. Обнаружив повреждение в трахее или на бронхе, обрабатывают края, отсосом удаляют слизь из бронхиального дерева и поврежденное место ушивают тонкими атравматическими швами, накладывая их приблизительно на расстоянии 2—3 мм друг от друга и наружно завязывают их узлами. При такой локализации полезно захватить швами соседние хрящевые кольца, обшивая их тонкой иглой. Шов лучше держится, если его закрепить плеврой, смещенной из ближайшего окружения. Необходимо стремиться к тому, чтобы бронхиальный или трахеальный швы накладывались не под натяжением, а пришитая плевра не деформировала оперируемую область. Окончив ушивание, в полость грудной клетки вводят два дренажа, подключаемые сразу же после закрытия грудной клетки к активной аспирации.

При повреждении трахеи в шейной области и под голосовыми связками оперативное вмешательство начинают воротниковым разрезом на шее, что дает хороший доступ к шейному участку трахеи. Если повреждение находится на уровне грудинной вырезки или более каудально, то воротниковый разрез можно расширить на грудину. Оперируя под интубационным наркозом, интубационную трубку вместе с манжеткой вводят ниже уровня повреждения. Острой препаровкой проникают к грудине, верхнюю половину или треть которой пересекают стернотомом. После остановки кровотечения из кости рану расширяют расширителем. Чтобы получить лучший доступ к трахее, оттягивают осторожно крючком каудально левую безымянную вену и краниально-щитовидную железу. Определяют и обрабатывают поврежденное место. При оперативном вмешательстве в переднем верхнем средостении из стернотомии данную область, как правило, дренируют одной или двумя дренажными трубками по Редону, подключаемыми к активной аспирации. Дренажи удаляют лишь после прекращения выделений секрета или воздуха.

Послеоперационное ведение. Больному назначают антибиотики. Основная задача сводится к заботе о трахеобронхиальной гигиене, от которой в большей степени зависит успех реконструкции. Интенсивным уходом за больным можно предупредить ателектаз легких и воспалительные осложнения.

Основные ошибки:

— после определения трахеобронхиального повреждения забывают о немедленном дренировании плевральной полости;

Повреждения трахеи и бронхов

Торакальное отделение
Климович А.Е., Кардис В.И.

Повреждения трахеи и крупных бронхов опасны для жизни из-за возможности развития асфиксии. Выздоровлению пострадавшего способствуют ранняя диагностика трахеобронхиальной травмы и проведение на всех этапах адекватного оказания медицинской помощи.

Результатом поздней диагностики и нерациональной лечебной тактики является развитие гнойно-септических осложнений (медиастенит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов.

Этиология и классификация.

ТБТ является следствием повреждений груди, шеи или носит ятрогенный характер. Наиболее тяжелые трахеобронхиальные травмы характерны для автоаварий и падений с высоты. Во время удара автомобиля из-за переразгибания шеи может произойти отрыв трахеи от гортани или ее сдавление между рулевым колесом и позвоночником. При сдавлении груди в переднее-заднем направлении легкие раздвигаются и тянут за собой главные бронхи, которые могут отрываться от карины. При травме груди возможен пневмодинамический механизм разрыва на вдохе вследствие резкого повышения давления в дыхательных путях на фоне рефлекторного ларингоспазма, а при ранении сосудов шеи - компрессия трахеи нарастающей гематомой.

Целесообразно выделять следующие виды трахеобронхиальных травм : а) ушиб стенки без нарушения целостности оболочек (подслизистые гематомы); б) неполные внутренние или наружные разрывы и непроникающие ранения слизистой оболочки или только хрящей; в) полные разрывы или проникающие ранения всех слоев мембранозной или хрящевой части трахеи или бронха с частичным нарушением их периметра; г) циркулярные разрывы или ранения трахеи и крупных бронхов по всей окружности с развитием диастаза концов. По направлению повреждения могут быть - поперечными, продольными, косыми и циркулярными.

Проникающие ранения трахеи встречаются чаще, чем закрытые. В мирное время колото-резаные ранения превалируют над огнестрельными. Крайне тяжелые повреждения характерны для минно-взрывной травмы, при которой 80% ранений – сочетанные. 75% проникающих ранений локализуются в шейном отделе трахеи. Ятрогенные повреждения трахеобронхиального дерева встречается при интубации трахеи, бронхоскопии, трахеостомии, тиреоидэктомии, пульмонэктомии, удалении опухолей средостения. Интубации трахеи при этом, как правило, - повторные, продолжительные и с использованием жестких проводников. Локальная компрессия стенки трахеи манжетой интубационной трубки при длительных операциях или продленных ИВЛ может привести к развитию фибринозно-некротического трахеита с исходом в грануляционно-рубцовый стеноз и (или) трахеопищеводный свищ. Эндоскопические повреждения трахеи и бронхов возможны при взятии биопсии, удалении опухоли или фиксированного инородного тела. Нарушение методики выполнения трахеостомии может привести к ранению скальпелем задней стенки трахеи, а иногда одновременно и стенки пищевода.

Сочетанная ТБТ диагностируется у 60-70% пострадавших. Повреждения пищевода при ТБТ встречается у 1/3 пострадавших, магистральных сосудов шеи и средостения - у 10 -15%. При сочетанных трахеопищеводных травмах соотношение открытых и закрытых повреждений - 7:1. Травма их шейных отделов выявляется в 5 раз чаще, чем грудных.

Клинические проявления.

Клиника ТБТ характеризуется развитием газового, компрессионного и аспирационного синдромов. Наиболее характерные клинические признаки - тахипноэ и диспноэ, подкожная эмфизема, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровохарканье, инспираторный стридор. Ведущее место в клинике полных разрывов занимает быстро нарастающий газовый синдром. Аспирационный синдром, возникающий вследствие кровотечения в дыхательные пути, проявляется кашлем и гемофтизом, развитием ателектаз-пневмонии. Гемофтиз при трахеобронхиальной травме выявляется только у четверти пострадавших. В основе компрессионного синдрома лежит развитие напряженного пневмоторакса и нарастающей эмфиземы средостения со сдавлением крупных вен, правых отделов сердца и дислокации средостения. Стридор выявляется у каждого пятого пострадавшего с тяжелой травмой трахеи и бронхов. Для ларинготрахеальных ранений характерно шумное выхождение воздуха из раны шеи с примесью крови при выдохе. При тяжелой сочетанной травме превалируют признаки шока, кровопотери и дыхательной недостаточности.

Диагностика.

Рентгенологические признаки ТБТ - подкожная эмфизема на шее и грудной стенке, пневмомедиастинум, пневмоторакс, гиповентиляция или ателектаз лёгкого, а также отек слизистой гортани и трахеи и ранениях шеи обязательно контрастирование пищевода для исключения его повреждения. Компьютерная томография высоко информативна для выявления повреждений хрящей, подслизистых гематом гортани и трахеи, а также экстратрахеальных повреждений, т.е. переломов и вывихов позвонков, повреждений спинного и головного мозга, крупных сосудов. Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) - основной метод ранней диагностики ТБТ, который во многом определяет хирургическую тактику.

Лечение.

Первоочередной задачей при стридоре и нарастающей гипоксии является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей у пострадавшего. При невозможности выполнить интубацию трахеи через гортань или через шейную рану необходима экстренная трахеостомия или коникотомия. При пневмотораксе показано срочное дренирование плевральной полости, а при его неэффективности и нарастании пневмомедиастинума – и переднего средостения. Обильное («без конца») отхождение воздуха по дренажной трубке и сохранение пневмоторакса на фоне активного плеврального дренажа - признаки интраплеврального разрыва трахеи или крупного бронха, что может потребовать дополнительное хирургическое лечение.

Большинство авторов считают, что консервативное лечение трахеобронхиальной травмы (антибиотикотерапия, глюкокортикоиды, осмодиуретики, эндоскопическое применение фибринового клея, лазерная терапия) показано только при ушибах ларинготрахеального сегмента, неполных и, крайне редко, при незначительных полных дефектах трахеи или бронха при адекватной их проходимости без нарастающего «газового синдрома» и симптомов медиастенита. Во всех остальных случаях необходимо срочное хирургическое лечение . При сочетанных повреждениях магистральных сосудов, нарастающем пневмогемомедиастинуме, продолжающемся внутриплевральном кровотечении операция должна быть выполнена в экстренном порядке.

Объем хирургического вмешательства может быть самым различным: от первичной хирургической обработки раны шеи с ушиванием повреждения трахеи до резекции трахеи и наложения циркулярного межтрахеального или бронхотрахеального анастомоза. При разрывах трахеи ИВЛ с помощью маски проводить не следует из-за опасности нарастания компрессионного синдрома. Если интубация трахеи не удается и нет возможности срочно выполнить ФТБС, то пострадавшего следует срочно оперировать, чтобы наладить адекватную вентиляцию легких через операционное поле. Оптимальна ФТБС-интубация поврежденной трахеи, при которой трубка под визуальным контролем по эндоскопу проводится ниже зоны разрыва. При разрывах бифуркации трахеи, отрыве главного бронха от карины показана бронхоскопическая однолегочная интубация. Хирургический доступ выбирается индивидуально. При ларинго-трахеальной травме оптимальна поперечная или продольная цервикотомия, а при повреждениях верхней или средней трети грудного отдела трахеи - поперечная цервикотомия и верхняя продольно-поперечная стернотомия. Правосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье показана при разрыве надбифуркационного и бифуркационного сегментов трахеи. При отрыве главного бронха от карины, разрывах долевых бронхов выполняется боковая торакотомия в IV межреберье на стороне повреждения.

Частота наложения трахеостомы у пострадавших с трахеобронхиальной травмой достигает 45%. Абсолютными показаниями к первичной трахеостомии при повреждениях трахеи и бронховявляются а) невозможность проведения срочной ФТБС и интубации трахеи при ее циркулярных разрывах; б) невозможность сформировать герметичный циркулярный анастомоз без натяжения; в) выполнение вмешательства в условиях гнойного процесса; г) крайне тяжелое состояние пострадавшего (шок, кровопотеря, сепсис); д) сочетанная тяжелая ЧМТ, переломы и вывихи шейного отдела позвоночника. При циркулярном разрыве шейного отдела трахеи надо быстро найти каудальный конец трахеи, который обычно смещается в средостение. Его захватывают зажимами Алиса и интубируют через операционное поле. Операция может быть завершена наложением ларинго-трахеального или межтрахеального анастомозов, выполнением трахеопластики на эндопротезах или на Т-образном стенте. При невозможности немедленной реконструкции формируется концевая трахеостома, которая может спасти жизнь пострадавшему, но в то же время она увеличивает риск инфицирования раны, нарушает надгортанный и кашлевой рефлексы, приводит к повреждению канюлей слизистой и нижележащих хрящевых полуколец трахеи.

Небольшие дефекты трахеи и бронхов ушивают сквозными узловыми швами как нерассасывающимся, так и рассасывающимся шовным материалом. Шов обязательно следует укрыть участком плевры или мышечным лоскутом. При ушибленных и огнестрельных ранах без расхождения концов необходима клиновидная резекция поврежденных краев трахеи или бронха с восстановлением герметизма узловыми швами. Иссечение краёв дефекта и наложение циркулярного анастомоза выполняется при размозжении стенки трахеи или главного бронха на протяжении нескольких колец, при полном поперечном их разрыве или отрыве главного бронха от карины без массивных повреждений сосудов корня легкого и его паренхимы. При повреждении бифуркации трахеи, если бронхоскопическая однолегочная интубация не удалась, а гипоксия нарастает - показана срочная торакотомия. После восстановления адекватной вентиляции через операционное поле показано формирование трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза. Вначале формируют задний полупериметр соустья с использованием «шунт-наркоза», а затем уже на оротрахеальной трубке – передний. Лобэктомия или пульмонэктомия выполняется при разрушении доли или всего легкого, массивном повреждении сосудов корня лёгкого и невозможности восстановить проходимость бронха. Как вариант завершения операции, возможно ушивание концов главного бронха с переводом легкого в ателектаз. При сочетанной трахео-пищеводной травме дефект пищевода ушивается в два ряда узловыми швами и разобщается с зоной трахеорафии мышечным лоскутом. При циркулярных разрывах трахеи и пищевода оптимально первичное одномоментное наложение конце-концевых анастомозов.

При активной хирургической тактике лечения большинство пострадавших с повреждениями трахеи и бронхов может быть спасено.

Сочетанные повреждения при травме трахеи и бронхов. Частота

Диагностика травм трахеи и бронхов. Признаки повреждения трахеобронхиального дерева

Точный диагноз трахеобронхиального повреждения требует понимания механизма повреждения и постоянной настороженности, когда были задействованы эти механизмы или имеются типичные сочетанные повреждения.
Повреждения дыхательных путей становятся приоритетными при травме и из-за их остроты и жизненной важности в стабилизации пациента, начальные шаги в лечении могут проводиться одновременно с диагностикой патологических изменений дыхательных путей и выявлением сочетанных повреждений. Одышка и респираторный дистресс-синдром — частые симптомы, развивающиеся у 76-100% пациентов. Другой частый симптом — хрипота или дисфония, которые развивались у 46% пациентов в серии, описанной Reece и Shatney.

Наиболее распространенными признаками повреждения дыхательных путей, о которых сообщают в большинстве серий, были подкожная эмфизема (35-85%), пневмоторакс (20-50%) и кровохарканье (14-25%). Воздух, выходящий из проникающей раны на шее, является патогномоничным признаком разрыва дыхательных путей, этот симптом наблюдается приблизительно у 60% пациентов с проникающей травмой шейной трахеи; прекращающаяся после интубации утечка воздуха на шее подтверждает диагноз.

Самые полезные начальные диагностические исследования — рутинные действия при первичной оценке травмы (т. е. рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника). Глубокая шейная эмфизема и пневмомедиастинум возможны у 60%, а пневмоторакс развивается у 70% пациентов с трахеобронхиальными повреждениями. Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника при тщательном рассмотрении может также выявить разрыв трахеального или бронхиального воздушного столба.

Перерастяжение манжеты эндотрахеальной трубки или смещение эндотрахеальной трубки может дать дополнительные рентгенологические признаки повреждения дыхательных путей. Полное пересечение главного бронха может вызвать классические признаки ателектаза или спадение легкого от ворот к диафрагме, известное как «признак спадающегося легкого Kumpe».

Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по хорошо установленной плевральной дренажной трубке должен увеличить подозрение на внутригрудное повреждение трахеи или бронха. Если плевральная дренажная трубка находится на аспирации, пациент может испытать больше дыхательных трудностей, и эта находка почти неизменно связана с разрывом бронха.

Хотя компьютерная томография (КТ) шеи и верхнего отдела груди стала решающей в отношении точной диагностики травматических повреждений гортани, ее роль при более дистальных трахеобронхиальных повреждениях не вполне определена. Часто КТ органов грудной клетки может выполняться как часть обследования травмированного пациента, и быть чрезвычайно ценной в обнаружении гематомы средостения или возможных сочетанных повреждений крупных сосудов.

При КТ может быть выявлен воздух в средостении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей. Хотя дооперационная КТ не имеет специфических показаний при обследовании на предмет предполагаемой острой трахеобронхиальной травмы, она может быть полезна для оценки сочетанных повреждений гортани или других, не подозреваемых повреждений груди, с которыми нужно разобраться во время хирургической ревизии.

КТ противопоказана при нестабильности гемодинамики или дыхательных путей. Отрицательный результат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях. В некоторых случаях могут быть полезными КТ бронхография или виртуальная бронхоскопия. Наш опыт показывает, что лучше всего, выполнять КТ по другим показаниям и подозревать повреждение, чем выполнять первичное выполнение КТ для получения бронхограммы.

Другие варианты визуализации по поводу подозреваемых сочетанных повреждений выполняются по показаниям. Из-за частого сочетания с повреждениями пищевода, особенно после проникающей травмы, нередко необходима контрастная эзофагограмма. Повреждения пищевода могут быть отдалены от повреждений дыхательных путей из-за деформации тканей при травматическом воздействии.

Ангиография дуги аорты или сосудов шеи выполняется при проникающих повреждениях у стабильных пациентов или у пациентов с тупой травмой груди, когда при рентгенографии или КТ органов грудной клетки подозревается повреждение крупного сосуда.

Если повреждение дыхательных путей не диагностировано вначале, то в течение первых одной-четырех недель разовьется грануляционная ткань, что приведет к стриктуре трахеи или бронха и в большинстве случаев к симптомам и рентгенологическим признакам пневмонии, бронхоэктазии, ателектаза и абсцесса. Стридор и одышка — частые признаки позднего стеноза трахеи, тогда как хрипы и постобструктивная пневмония характерны для бронхиального стеноза.
Рентгенография КТ органов грудной клетки полезна в отсроченных ситуациях и может показать место стеноза и вторичные последствия сужения дыхательных путей.

Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повреждение дыхательных путей. Прямая или волоконно-оптическая ларингоскопия — важная часть эндоскопического исследования у пациентов с травмой шеи; она должна выполняться с помощью опытного отоларинголога, когда подозревается повреждение гортани.

Тщательное изучение трахеобронхиального дерева с помощью волоконно-оптического бронхоскопа позволит определить место и степень повреждения. Бронхоскопия — единственное исследование, которое может достоверно исключить центральную травму дыхательных путей, хотя незначительные разрывы иногда могут быть пропущены. Преимущества волоконно-оптической бронхоскопии состоят в том, что она может быть выполнена быстро и легко, даже в случае сопутствующих повреждений головы и шеи или травмы шейного отдела позвоночника.

Если бронхоскопия выполняется при подозрении на повреждение дыхательных путей у интубированного пациента, важно осторожно извлечь эндотрахеальную трубку во время эндоскопии, чтобы не пропустить проксимальные повреждения трахеи.

Бронхоскопия может также оказаться важной для начального лечения пациента с травмированными дыхательными путями. Гибкий бронхоскоп может использоваться в качестве проводника для интубации через разрыв или место пересечения трахеи или для выборочной интубации главного бронха.

Учитывая это, многие большие травматологические отделения теперь сделали наличие волоконно-оптического бронхоскопа неотъемлемой частью своего оснащения, чтобы помочь в обеспечении проходимости и быстрой оценки потенциальных повреждений дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия требуется редко и, фактически, имеет потенциал усиления или увеличения повреждения дыхательных путей, и противопоказана при травме шейного отдела позвоночника.

Однако квалифицированная интубация вентилируемым бронхоскопом может спасать жизнь в случаях, когда пересечение трахеи со смещением не позволяет обнаружить или интубировать дистальный сегмент с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. В этих случаях жесткий бронхоскоп может помочь выровнять смещенные дыхательные пути и позволить организовать экстренную вентиляцию перед последующей хирургической репарацией. В большинстве таких случаев переход непосредственно к хирургическому восстановлению дыхательных путей является самым целесообразным и адекватным, что обсуждается ниже.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Травмы трахеи и бронхов. Нюансы лечения, эпидемиология

Основные моменты лечения травм трахеи и бронхов:
• Начальный приоритет — стабилизация дыхательных путей, которая может потребовать гибкой или жесткой бронхоскопии.
• Проникающее ранение преимущественно повреждает шейную трахею, тупое — дистальную трахею и бифуркацию.
• Диагноз предполагается у пациентов со значительной утечкой воздуха, подкожной эмфиземой и/или пневмотораксом, несмотря на торакостомию трубкой.
• Диагноз может быть пропущен, что приведет к стриктуре дыхательных путей, некрозу паренхимы и/или последующему развитию «астмы».
• Верхняя половина трахеи лучше всего обнажается через воротниковый разрез на шее, дистальная половина — в большинстве случаев, заднебоковой торакотомией в четвертом межреберье справа.
• Оперативное восстановление включает точное хирургическое очищение от омертвевшей ткани, но, в большинстве случаев, достаточна простая реконструкция отдельными рассасывающимися швами.

Трахеобронхиальные повреждения встречаются редко, но создавать прямую угрозу жизни. Немедленные последствия могут включать смерть от удушья, тогда как отсутствие диагноза или неправильное лечение могут привести к опасной для жизни или инвалидизирующей стриктуре дыхательных путей. Проникающие повреждения могут произойти при любом разрыве или разрезе на шее или вследствие огнестрельного повреждения шеи или груди.

Тупые повреждения могут развиться от прямых и непрямых воздействий. Гортанно-трахеальные повреждения иногда классифицируются вместе, но в этом разделе они отделены от травмы гортани, включая отрыв гортани от трахеи, которая обсуждается в другом месте.

Истинную частоту разрыва трахеи и бронхов трудно установить, но было показано, что всего 0,5% пациентов с множественными повреждениями, проходивших лечение в современных травматологических центрах, имели трахеобронхиальные повреждения. Однако эта оценка приблизительна, потому что фактически все исследования травмы дыхательных путей объединяют проникающие и тупые ранения без указания знаменателя травм шеи и груди, с помощью которого можно вычислить истинную встречаемость вовлечения дыхательных путей.

Проникающие повреждения шеи сопровождаются ранениями шейного отдела трахеи в 3-6% случаев. Менее чем у 1% (4/666) пациентов, госпитализированных с проникающей травмой груди, было повреждение трахеи в публикации серии из больницы Бена Тоба в Хьюстоне. Исходя из указываемых крупными травматологическими центрами 3-4 случаев проникающей травмы трахеи в год, представляется, что встречаемость проникающей трахеобронхиальной травмы составляет 1-2% госпитализаций по поводу травмы груди.

Bertelsen и Howitz предоставили, возможно, лучшую информацию относительно трахеобронхиальных повреждений при тупой травме. Авторы рассмотрели 1178 протоколов аутопсии пациентов, умерших от тупой травмы, и обнаружили, что встречаемость трахеобронхиальных повреждений составляет 2,8%, при том, что более 80% этих пациентов умерли немедленно от повреждений дыхательных путей или сочетанных повреждении, а остальные умерли в течение двух часов после поступления в больницу.

Kemmerer et al. в 1961 г. сообщили о встречаемости разрывов трахеи и бронхов менее 1% при анализе почти 600 летальных исходов при ДТП. Тридцать лет спустя Symbas et al. провели обзор англоязычной литературы за 20 лет, с 1970 по 1990 гг., в которой сообщалось о повреждении дыхательных путей вследствие тупой травмы. За этот период времени было опубликовано 47 статей с описанием 183 пациентов, с шестью пациентами, добавленными за 20-летний период из опыта мемориального госпиталя Грэйди в Атланте.

К сожалению, в них не приводится содержательный знаменатель, с помощью которого можно вычислить встречаемость повреждения дыхательных путей при тупой травме груди.

Налицо очевидное увеличение встречаемости пациентов с повреждениями дыхательных путей, достигающих живыми отделений неотложной помощи, что может быть результатом улучшения догоспитальной помощи и развития специализированных региональных травматологических подразделений. Однако ее трудно установить из-за погрешностей в исторических и текущих данных относительно повреждений дыхательных путей.

De La Rocha и Kayler сообщили о встречаемости трахеобронхиальных повреждений 1,8% у 327 пациентов, которые были выписаны из централизованного травматологического подразделения, тогда как в другой серии сообщалось о встречаемости 0,5% в серии из 2000 пациентов, потребовавших госпитализации в отделение интенсивной терапии по поводу множественной травмы.

Оптимальное сведение дает встречаемость трахеобронхиальных повреждений, равную 0,5-2% людей, перенесших тупую травму, включая тупую травму шеи. Более 80% трахеобронхиальных повреждений вследствие тупой травмы располагается в пределах 2,5 см от киля трахеи. Большинство повреждений, связанных с тупой травмой, вовлекает внутригрудную трахею и главные бронхи, но указывается лишь 4% повреждений шейного отдела трахеи.

В этом обзоре 22% тупых повреждений дыхательных путей затрагивали дистальную грудную трахею, 27% — правый главный бронх и 17% — левый проксимальный главный бронх. Восемь процентов составляли сложные повреждения, вовлекающие трахею и главные бронхи, и 16% поражали долевые просветы. Частота трахеобронхиальных повреждений при проникающей травме груди также 0,5-2%, но, напротив, проникающие повреждения шеи вовлекают дыхательные пути в 3-8% случаев. Проникающие повреждения преимущественно затрагивают шейный отдел трахеи и лишь 25% из них вовлекают внутригрудные дыхательные пути.

Из-за наличия смежных шейных и внутригрудных структур проникающая травма дыхательных путей нередко сочетается с другими большими повреждениями в травмированной части тела. Тупая травма часто связана с множественными повреждениями, вовлекающими не только грудь, но и живот, голову, опорно-двигательный аппарат.

Травма дыхательных путей на шее часто вовлекает пищевод, возвратные гортанные нервы, шейный отдел позвоночника и спинной мозг, гортань, сонные артерии и яремные вены. Внутригрудная проникающая травма может вовлечь пищевод, левый возвратный гортанный нерв и спинной мозг, а также любой из крупных сосудов, включая восходящую дугу, нисходящую аорту и легочные артерии, и может затронуть любую из четырех камер сердца или паренхиму легкого.

Очевидно, сопутствующее повреждение крупного сосуда и сердца при проникающей травме часто является фатальным и может привести к кровотечению или удушению кровью в дыхательных путях до поступления в травматологическое отделение. Подобные сочетанные повреждения встречаются часто, порой определяя окончательный результат в показателях выживания пациента и заболеваемости.

В серии из 100 проникающих трахеобронхиальных повреждений, о которых сообщили Kelly et al., среди пациентов с первичным повреждением дыхательных путей на шее у 28% было выявлено сочетанное повреждение пищевода, у 24% — гемопневмоторакс, у 13% — повреждение магистральных сосудов, у 8% — травма возвратного гортанного нерва и у 3% — повреждение спинного мозга.

Напротив, первичные повреждения внутригрудной трахеи сочетались с повреждениями пищевода в 11%, гемопневмотораксом в 32%, травмами магистральных сосудов в 18%, повреждениями сердца в 5%, повреждениями спинного мозга в 7% и внутрибрюшными повреждениями в 18% случаев. Несколько других серий показали общую встречаемость сочетанных больших повреждений при проникающей трахеобронхиальной травме в пределах 50-80%, при большинстве пищеводных и сосудистых повреждений, за которыми следовали повреждения спинного мозга, легких и живота.

Из-за высокой энергии тупой травмы, вызывающей повреждение дыхательных путей, сочетанные повреждения также часты в этой группе и могут быть основным определяющим фактором исхода для пациента. Как и при любой множественной травме, может быть вовлечена любая другая структура или органная система. Повреждения головы, лица и шейного отдела позвоночника — частые и важные показатели смертности и заболеваемости.

Также часто происходит тупая внутрибрюшная, внутригрудная и скелетная травма, как и специфические повреждения пищевода и крупных сосудов, находящихся рядом с главными дыхательными путями. У 40-100% пациентов с тупой травмой дыхательных путей присутствуют большие сочетанные повреждения, среди которых доминируют ортопедические повреждения, от одной трети до половины пациентов имеют сопутствующую травму лица, ушибы легких или внутрибрюшные повреждения.

От 10% до 20% пациентов имеют обширные закрытые черепно-мозговые травмы, и приблизительно 10% — сочетанные повреждения спинного мозга. В одной серии сообщалось об очень высокой встречаемости повреждения возвратного нерва, связанного с тупой травмой дыхательных путей и проявляющегося дисфункцией голосовых связок без признаков прямого повреждения гортани. В этой серии у 49% пациентов были повреждения возвратного нерва и у двух третей был двусторонний паралич возвратного нерва.

В этой же самой серии сообщалось о 21% частоте перфорации пищевода, что говорит о необходимости высокой степени подозрительности относительно сочетанных повреждений пищевода, даже при тупой травме. Высокий процент повреждений шеи с размозжением тканей, вызывающих разрывы трахеи, может иметь сочетанные повреждения гортани, которые требуют тщательного исследования отоларингологом при первичном обследовании и до принятия решения о восстановлении поврежденной трахеи.

Сочетанные повреждения чрезвычайно часты и при тупой, и при проникающей травме дыхательных путей и могут быть главными определяющими факторами как краткосрочной смертности, так и долгосрочной заболеваемости. Знание топографической анатомии, механизма повреждения и встречаемости сочетанных повреждений помогает определить быстрый, но полный алгоритм диагностики или исключения важных повреждений, которые требуют немедленного или срочного лечения.

Соображения относительно известных или потенциально сочетанных повреждений становятся критическим фактором в дальнейшем выборе хирургического подхода при повреждениях дыхательных путей.

Читайте также: