Схема диссекции эпиретинальных мембран. Принципы

Обновлено: 15.05.2024

Деламинация эпиретинальной мембраны витреотомом. Аспирационный пилинг мембраны

Современные высокоскоростные витреотомы и выполнение микроразрезов позволяют безопасно осуществить прямую деламинацию эпиретинальной ткани. Деламинация с помощью витреотома обеспечивает непрерывную аспирацию крови из-под вскрытой поверхности, улучшает визуализацию операционного поля, уменьшает время операции за счет минимизации смены инструментов и стоимость лечения, а также снижает частоту развития интраоперационных кровотечении вследствие гипотонии, возникающей во время смены инструментов при открытом порте.

Деламинация с помощью витреотома может выполняться с применением двух методик: конформной деламинации и техники отгибания назад. Конформная деламинация с помощью витреотома включает в себя помещение витреотома непосредственно на край эпиретинальной мембраны и работу с изменением угла резки и аспирации до тех пор, пока не будет удалена вся мембрана без удаления нижележащей сетчатки.

Сегментация также может выполняться витреотомом, помещенным непосредственно над желобком складки сетчатки, между местами сращения мембраны с сетчаткой, где зазор между ЭРМ и поверхностью сетчатки максимальный, пока не будет достигнута наибольшая прозрачность сетчатки и не будут удалены все перекрестные тракций.

Методика отгибания назад состоит в помещении витреотома выше эпиретинальной мембраны с направлением режущего отверстия в сторону переднего, свободного края, что позволяет ткани «отгибаться назад» в витреотом. Данную технику лучше всего применять, когда есть свободный край эпиретинальной мембраны, который может двигаться к витреотому.

Аспирационный пилинг мембраны или создание задней отслойки стекловидного тела

Если свободный край эластичной эпиретинальной мембраны или заднее основание стекловидного тела требуют пилинга, они могут быть удалены через порт для витреотома, при работе в режиме аспирации, установленном с помощью хирургической ножной педали, или с помощью экструзии с использованием канюли с мягким силиконовым наконечником. При перемещении канюли эпиретинальная мембрана или стекловидное тело отслаиваются от поверхности сетчатки.

Аспирация, однако, может стать причиной тракций сетчатки, кроме того, в отдельных случаях мембраны трудно входят в порт. Пилинг с помощью пинцета предпочтительнее в большинстве случаев, за исключением создания задней отслойки стекловидного тела при наличии макулярного отверстия.

Пилинг эпиретинальных мембран тупым методом

Если эластичная эпиретинальная мембрана частично приподнимается над поверхностью сетчатки при пилинге, удаление может быть закончено с помощью зажатия ее между эндоосветителем и зондом для витреотома. Однако если при этом слишком сильно прижимать инструменты, они могут соскользнуть один с другого.

Пару тупых инструментов, таких как витреотом и эндоосвститсль, можно использовать для отделения заднего основания стекловидного тела или эпиретинальной мембраны от сетчатки методом тупой диссекции. Тупая диссекция - распространенный метод в случае ПВР.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана – это медленно прогрессирующее заболевание, которое развивается в результате формирования тонкой пленки в полости стекловидного тела. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения, появлением «тумана» и искажением изображения перед глазами, диплопией. Диагностика включает в себя проведение офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, визометрии, тонометрии, ОКТ, флуоресцентной ангиографии. Тактика оперативного вмешательства эпиретинальной мембраны сводится к выполнению витрэктомии. Консервативное лечение в силу высокого риска развития осложнений не применяется.

МКБ-10

Общие сведения

Эпиретинальная мембрана является тонкой фиброцеллюлярной структурой, лишенной собственного кровоснабжения, которая располагается в толще стекловидного тела у желтого пятна. Впервые заболевание было описано в 1955 году ученым Х. Клейнертом. Эпиретинальную мембрану почти вдвое чаще диагностируют у пациентов после 60 лет. У больных до 60 лет патологию выявляют в 3,7% случаев. В группе от 61 до 70 лет возраста этот показатель находится на уровне 6,6%. У 7% населения постановка диагноза происходит при первичном осмотре у офтальмолога. Заболевание чаще встречается среди лиц женского пола. Согласно статистическим данным, в 28,6% случаев болезнь прогрессирует, в 25,7% наблюдается ее обратное развитие и в 38,8% патологический процесс остается стабильным.

Причины

В большинстве случаев этиология эпиретинальной мембраны связана с инволюционными изменениями глазного дна. Специалистами в области офтальмологии описаны случаи возникновения заболевания на фоне диабетической ретинопатии, травматических повреждений, миопии, отслойки стекловидного тела или сетчатки. Если причину ее образования установить не удается, речь идет об идиопатическом развитии патологии.

Триггером вторичной формы может выступать тромбоз центральной вены сетчатки. Также возникновение тромбоза часто обусловлено интравитреальным кровоизлиянием. Стимулирует образование эпиретинальной мембраны криопексия, которая используется в лечении разрыва или отслойки внутренней оболочки глазного яблока. При этом в составе мембраны преобладают пигментоциты.

Вторичная форма заболевания чаще выявляется у пациентов с воспалительными заболеваниями органа зрения в анамнезе. Эпиретинальная мембрана может развиваться в послеоперационном периоде после проведения хирургического вмешательства в связи с катарактой, лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии или пролиферативной витреоретинопатии.

Патогенез

Синтез данной структуры происходит за счет глиальных клеток, ведущую роль среди которых отводят фиброзным астроцитам. Эти клетки появляются в стекловидном теле из-за повреждений сетчатки или задних отделов студенистого вещества. Доказана роль ретинальных пигментоцитов, моноцитов и макрофагов в формировании эпиретинальной мембраны. Выраженные пролиферативные процессы приводят к образованию складок на внутренней оболочке глаза и развитию тангенциальных тракций.

Эпиретиналmная мембрана не имеет собственных сосудов, располагается в заднем полюсе глаза. Локализируясь в толще стекловидного тела, она находится вблизи от желтого пятна. Длительное течение заболевания приводит к тому, что структура мембраны меняется, тонкая пленка замещается рубцовой тканью. Далее патологическое образование постепенно стягивает сетчатку, тем самым провоцируя оттек окружающих структур в макулярной зоне. Завершающий этап в патогенезе эпиретинальной мембраны – разрыв и отслойка сетчатой оболочки.

Симптомы эпиретинальной мембраны

Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением. Чаще поражается один глаз. В случае бинокулярного развития морфологическая картина асимметрична. С клинической точки зрения выделяют первичную и вторичную формы. Зачастую продолжительное время заболевание имеет латентное течение. Первыми симптомами патологии являются снижение центрального зрения, появление «тумана» перед глазами. Вскоре развивается искажение изображения, что связано с образованием складок на внутренней оболочке глазного яблока, эктопией центральной ямки, а также повышением плотности эпиретинальной мембраны.

При распространении патологического процесса на макулу возникает отек, который в последующем сменяется образованием дефектов и отслойкой. При этом пациенты предъявляют жалобы на появление фотопсий и метаморфопсий. В случае сопутствующего разрыва сосудов сетчатки наблюдаются «мушки» или черные точки перед глазами. После полного отслоения больные отмечают появление темной тени или «пелены», быстрое ухудшение зрительных функций. Прогрессирование патологии приводит к снижению остроты зрения. Специфическим симптомом заболевания является диплопия, которая сохраняется даже при смыкании век одного глаза.

Осложнения

Осложнение эпиретинальной мембраны – тракционная отечность макулы, которая возникает при сокращении патологического образования или витреомакулярной тракции. Устранить проявления осложнений можно только хирургическим путем.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на результатах офтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗД), визометрии, тонометрии, оптической когерентной томографии (ОКТ), флуоресцентной ангиографии.

При проведении офтальмоскопии эпиретинальная мембрана имеет блестящий оттенок, из-за чего многие авторы описывают ее как «целлофановую ретинопатию». При Ia стадии появляется небольшое желтоватое образование в центральной ямке внутренней оболочки глаза. При Ib наблюдается плоский контур центральной ямки, напоминающий желтоватый круг, при II – нарушение структуры сетчатки размером до 400 микрон в диаметре, при III – дефект сетчатки более 400 микрон, при IV – полный дефект с образованием колец Вейс.
УЗД используется в процессе диагностики эпиретинальной мембраны при неинформативности офтальмоскопии (катаракта, помутнение роговицы или стекловидного тела). В В-режиме выявляется гиперэхогенное образование в зоне стекловидного тела. В зависимости от интенсивности эхо-сигнала можно судить о его плотности.
ОКТ позволяет визуализировать тонкую мембрану перед центральной ямкой, обнаружить дефекты сетчатой оболочки, наличие экссудата и отека макулы.
Флюоресцентная ангиография проводится для оценки выраженности отека и аномалий сосудистой оболочки глазного яблока. При заполнении флуоресцентным веществом сосуда отмечаются дефекты наполнения, изменения толщины стенки, участки тромбоза, эмболии или разрыва. Также на фоне интенсивно окрашенных сосудов внутренней оболочки глаза обнаруживается лишенная собственного кровоснабжения эпиретинальная мембрана.
Для определения степени снижения остроты зрения проводится визометрия. Увеличение мембраны в размере приводит к повышению внутриглазного давления. С целью его измерения показана бесконтактная тонометрия.

Лечение эпиретинальной мембраны

В силу выраженного токсического влияния на орган зрения медикаментов, которые ранее использовались для лечения, предпочтение сейчас отдают хирургической тактике. Показаниями к оперативному вмешательству являются сильное снижение остроты зрения, высокий риск повреждения макулы. На первом этапе операции проводится витрэктомия. При этом удаляются задние и центральные отделы стекловидного тела при условии, что у пациента собственный хрусталик. В том случае, если хрусталик отсутствует или имеется искусственный имплантат, дополнительно выполняется резекция переднего отдела стекловидного тела совместно с хрусталиком. Также показанием к совместному удалению становятся выраженные адгезивные процессы.

Следующий этап оперативного вмешательства – удаление эпиретинальной мембраны. При этом патологическое образование за его наружный край незначительно приподнимают над внутренней оболочкой глазного яблока. Для удаления используют тонкий пинцет. Внутренняя пограничная мембрана иссекается после предшествующего окрашивания специальными красителями. После на заключительном этапе операции осуществляется тщательная ревизия с целью выявления повреждений сетчатой оболочки в участке заднего полюса или в периферических отделах. При обнаружении разрывов, не отягощенных скоплением экссудата или транссудата в субретинальном пространстве, проводится лазерная ретинопексия или криоретинопексия.

Оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, но в случае выраженного отека макулы показана ургентная госпитализация со срочной резекцией эпиретинальной мембраны. Хирургическое лечение не влияет на этиологию заболевания, поэтому в результате пролиферации клеток возможен рецидив заболевания.

Прогноз и профилактика

Специфических мер по профилактике не разработано. Неспецифические превентивные меры направлены на патогенетические механизмы развития и сводятся к контролю гормонального статуса, предупреждению развития тромбоза и эмболии, соблюдению правил безопасности на производстве. Пациентам с установленным диагнозом "эпиретинальная мембрана", а также после оперативного вмешательства следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога, поскольку у 10% больных наблюдаются рецидивы. Своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз. При выраженном снижении зрительных функций проводимая терапия только частично восстанавливает остроту зрения.

Удаление эпиретинальных мембран

Удаление эпиретинальных мембран – оперативное вмешательство, в ходе которого иссекается патологическая пленка, расположенная над макулой. Данная манипуляция показана при значительном снижении зрения и высоком риске необратимых нарушений в зоне желтого пятна. Удаление эпиретинальных мембран проводится в несколько этапов, вначале выполняется ревизия внутриглазной полости и удаление стекловидного тела, а затем осуществляется иссечение макулярной складки. После операции возможно развитие инфекционных осложнений, отслойки и разрывов сетчатки, а также неконтролируемое повышение внутриглазного давления и рецидив болезни. Восстановление зрения происходит постепенно в течение полугода в зависимости от возраста пациента, первоначальной патологии и сопутствующих заболеваний.

Удаление эпиретинальных мембран – относительно новый метод лечения патологий сетчатки. Операция относится к категории высокотехнологичных и обычно осуществляется в плановом порядке. Необходимость в современном дорогостоящем оборудовании и высокой квалификации офтальмохирургов позволяет выполнять удаление эпиретинальных мембран только в наиболее крупных медицинских центрах страны. До середины ХХ века заболевания, связанные с образованием тонких пленок на желтом теле, приводили к слепоте. Только с развитием офтальмологии и витреальной хирургии стало возможным проведение эффективных операций на сетчатке глаза.

В 70-х годах ХХ века американский профессор глазных болезней Чарльз Маккамер впервые предложил методику удаления эпиретинальных мембран. Впоследствии данная операция претерпела значительные изменения и в настоящее время применяется при больших разрастаниях в макулярной зоне, угрожающих нормальному зрению. Удаление эпиретинальных мембран может производиться классическим путем (с помощью микроскопического скальпеля) и с использованием лазерного луча. Лазерное иссечение является более щадящим и эффективным способом избавления от макулярной складки. Однако высокая цена операции ограничивает применение данной методики в нашей стране.

Показания и противопоказания

Удаление эпиретинальных мембран проводится только при значительном снижении и искажении функции зрения. Операция показана при стремительном разрастании макулярной складки и угрозе возникновения необратимых изменений в сетчатой оболочке. Среди противопоказаний к удалению эпиретинальных мембран можно выделить опухолевидные образования сетчатки, подтвержденную атрофию зрительного нерва. Воспалительные заболевания век и глаз в острой фазе, нарушения свертываемости крови, декомпенсация хронических заболеваний и вирусно-бактериальные инфекции будут являться поводом для переноса операции на неопределенный срок (до нормализации состояния больного).

Подготовка к удалению

На подготовительном этапе необходим комплексный осмотр офтальмолога, включающий проверку полей и остроты зрения, электроретинографию, ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию. В плановом порядке пациент сдает анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость, ВИЧ, гепатиты, RW), мочи и кала (на энтеробиоз и яйца глист). Больному назначаются электрокардиография и флюорография легких. Перед удалением эпиретинальных мембран обязательным является посещение стоматолога с целью санации и устранения хронических очагов инфекции. По результатам всех диагностических манипуляций терапевт осуществляет осмотр и дает разрешение на проведение операции, а также (при необходимости) назначает дополнительное лечение.

В большинстве случаев при удалении эпиретинальных мембран используется как местные, так и внутривенные способы обезболивания. В связи с этим за день до операции назначается осмотр анестезиолога, в ходе которого определяется вариант анестезии. За неделю до предполагаемого вмешательства необходимо прекратить употребление алкоголя, прием антиагрегантов и антикоагулянтов. В день удаления эпиретинальных мембран запрещено принимать пищу, рекомендовано ограничиться 1-2 глотками негазированной воды. За полчаса до операции больному выполняют внутримышечное введение обезболивающих, седативных и противоаллергических препаратов.

Методика проведения

Удаление эпиретинальных мембран проводится в условиях операционной с использованием офтальмологического микроскопа и специальной аппаратуры, в состав которой входит витреотом, осветительный прибор и различные канюли. Пациента укладывают на спину, обрабатывают операционное поле спиртосодержащим раствором и накрывают лицо стерильной салфеткой. Анестезиолог устанавливает периферический катетер, через который во время удаления эпиретинальных мембран внутривенно будут поступать обезболивающие и седативные препараты. Анестезист прикрепляет датчики измерения артериального давления и пульса. Затем хирург выполняет проводниковую анестезию (чаще ретробульбарную), накладывает векорасширитель и приступает к операции.

Удаление эпиретинальных мембран состоит из нескольких этапов. В первую очередь выполняют витрэктомию. Через три надреза в глазном яблоке проводят инструменты, с помощью которых производят все манипуляции на внутриглазном пространстве. Специальным аспиратором осуществляют поэтапное удаление стекловидного тела и ревизию витреальной полости. Затем приступают непосредственно к удалению эпиретинальных мембран. Вначале отделяют и приподнимают с помощью пинцета наружный край пленки над поверхностью сетчатки. Потом микрохирургическим скальпелем или лазером иссекают и удаляют внутреннюю мембрану.

На заключительном этапе удаления эпиретинальных мембран хирург еще раз проверяет внутриглазное пространство на предмет разрывов и отслоения сетчатки, а также кровоизлияний в витреальную полость. Выполняется замещение стекловидного тела перфторорганическим соединением, газовой смесью или силиконовым маслом. Инструменты осторожно извлекаются, на склеру накладывается 3-5 швов. Под конъюнктиву вводят антибактериальные средства, глаз заклеивают стерильной салфеткой. Анестезиолог осуществляет инъекции для послеоперационного обезболивания. Медицинская сестра сопровождает больного до палаты наблюдения.

После удаления

Сроки реабилитации индивидуальны и зависят от возраста пациента, наличия хронических заболеваний и состояния зрительной функции до операции. После выписки из стационара больной еженедельно проходит плановый осмотр офтальмолога. После процедуры пациенту необходимо носить стерильную повязку, смена которой должна осуществляться каждый день. Рекомендовано также использовать солнцезащитные очки на улице. Категорически запрещается заниматься спортом, поднимать тяжелые предметы, посещать сауну и купаться в бассейне или открытых водоемах в течение нескольких недель после удаления эпиретинальных мембран. Нельзя перенапрягать органы зрения при чрезмерном чтении и просмотре телевизора. В индивидуальном порядке лечащим врачом назначаются репаративные, противовоспалительные и антибактериальные препараты. При соблюдении всех рекомендаций 80-90% удалений эпиретинальных мембран заканчиваются благополучно. Улучшение зрения наступает постепенно в течение полугода.

Нежелательные реакции могут наблюдаться как во время операции, так и в отдаленном периоде после удаления эпиретинальных мембран. В процессе вмешательства возникают кровоизлияния во внутриглазное пространство и сетчатку, резкое повышение внутриглазного давления, разрывы сетчатой оболочки. Через некоторое время после удаления эпиретинальных мембран в отдельных случаях отмечается развитие катаракты и глаукомы. В послеоперационном периоде также выявляются инфекционные поражения внутриглазных структур и отслойка сетчатки. В 10-12% наблюдается рецидив заболевания с формированием более плотной мембраны.

Стоимость удаления эпиретинальных мембран в Москве

Вмешательство проводится с использованием современной аппаратуры и привлечением специалистов высокой квалификации, что значительно увеличивает цену операции. Местоположение и статус учреждения, наличие дополнительных процедур и стационарного отделения также влияют на стоимость процедуры. Цены на удаление эпиретинальных мембран в Москве зависят от объема операции и техники манипуляций. Лазерное иссечение патологически измененных тканей является более современной, малотравматичной и дорогостоящей методикой. Предоперационная подготовка и наблюдение офтальмолога увеличивает окончательную цену вмешательства.

Схема диссекции эпиретинальных мембран. Принципы

Методика рассечения единым блоком эпиретинальных мембран. Вискодиссекция

Рассечение единым блоком первоначально применялось во время выполнения диссекции от периферии к центру, при этом предлагалось использовать заднее основание стекловидного тела для поднятия эпиретинальной мембраны. Тракции на заднее основание стекловидного тела приводят к образованию периферических разрывов сетчатки, в то время когда внимание хирурга сфокусировано на диссекции эпиретинальной мембраны.

Рассечение единым блоком некорректно выполнять при диссекции эпиретинальной мембраны; применять данную технику целесообразно только при хирургическом лечении новообразований, когда акцент делается на сведении к минимуму дисперсии раковых клеток. Для лучшего понимания этой методики нужно забыть устаревшие представления о том, что стандартный хирургический алгоритм включает вначале выполнение кортикальной витрэктомии, затем создание заднего отслоения стекловидного тела и, наконец, диссекцию эпиретинальной мембраны.

Если в случае ТОС при ДРП не произошла задняя отслойка стекловидного тела, осуществляется переход к деламинации с помощью техники от центра к периферии, начиная рядом с диском зрительного нерва. Удаление эпиретинальной мембраны полностью, одним целым, в соответствии с техникой «единым блоком» не является необходимым; предпочтительнее выполнить сегментацию на несколько частей, каждая из которых будет сращена с задним основанием стекловидного тела заднюю отслойку стекловидного тела нужно осуществлять, когда большая часть или вся эпиретинальная мембрана деламинирована с помощью техники от центра к периферии, так как при отсутствии задних точек фиксации задней отслойки стекловидного тела не произойдет.

Бимануальная хирургия является неточным термином, так как хирург всегда использует обе руки во время операции. «Бимануальной хирургией» является то, что авторы статьи называют «стабилизацией эпиретинальной мембраны» с использованием пинцета для компенсации выталкивающих сил. Если выполнение разреза ножницами начинается от точки опоры и продолжается при продвижении кончиков по ходу мембраны, это приводит к возникновению нежелательных выталкивающих сил.

Наоборот, разрез витреотомом выполняется по кривой, что делает процедуру более сложной и требует удаления мембраны через порт под вакуумом, но исключает действие выталкивающих сил. Последствием бимануальной хирургии является случайное поднятие эпиретинальной мембраны, что может привести к ятрогенным разрывам сетчатки. Выполнение небольших разрезов ножницами для деламинации эпиретинальной мембраны почти полностью устраняет необходимость в поднятии эпиретинальной мембраны и визуализации точек фиксации.

При бимануальной хирургии требуется использование или инструментов с подсветкой, которые не применяются в 23 или 25G системах, или невстроенных эндоосветителей, или обеспечивающих диффузное освещение систем Tornambe Torpedo, которые делают визуализацию СТ, ВПМ и прозрачных мембран более трудной.

Вискодиссекция эпиретинальной мембраны

Вискодиссекция выполняется путем введения вискоэластиков в пространство между эпиретинальной мембраной и сетчаткой. Она редко используется, так как ее преимущества не доказаны, а стоимость и время операции при этом увеличиваются. Во время вискодиссекции давление, создаваемое в пространстве между сетчаткой и эпиретинальной мембраной, если они плотно сращены, может привести к гидравлическому разрыву сетчатки. Если эпиретинальная мембрана и сетчатка сращены на всем протяжении, канюля для вискоэластика во время ее введения может вызвать разрыв сетчатки.

Вискоэластики значительно снижают поверхностное натяжение в зоне контакта с силиконовым маслом, увеличивая вероятность его эмульгирования. Практически невозможно удалить весь введенный вискоэластик; а его наличие повышает риск повторной глиальной пролиферации сохранившихся клеток с участием фибронектина и цитокинов, таких как СЭФР, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р).

Методика удаления эпиретинальных мембран. Принципы пилинга ЭРМ

На поверхности заднего основания стекловидного тела в участках фиксации стекловидного тела к сетчатке на фоне гипоцеллюлярного сокращения ранее существующих витреальных коллагеновых волокон могут наблюдаться новообразования волокон коллагена и глиальных клеток. Данную анатомическую аномалию обычно называют ЭРМ (эпиретинальной мембраной). Удаление эпиретинальных мембран является сложным и важным компонентом консервативного лечения и витреоретинального хирургического вмешательства. Для удаления эпиретинальных мембран используются различные методики, в зависимости от заболевания, особенностей хирургической техники; они будут обсуждаться в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.

Для удаления эпиретинальных мембран используются пилинг-пинцет, сегментация или деламинация ножницами. Целью хирургического вмешательства является добиться прилегания сетчатки с минимальным количеством рецидивов и осложнений. Если эпиретинальная мембрана свободно прилежит к сетчатке и может быть удалена без ятрогенных разрывов сетчатки или кровотечений, лучшим способом удаления является пилинг мембраны пинцетом. В случаях ДРП, РН, при некоторых видах травм глаза и ПВР мембрана обычно полностью прилежит, и в данных случаях требуется ее сегментация и/или деламинация ножницами. Для диссекции эпиретинальной мембраны необходима хорошая визуализация.

Упрощенная диссекция эпиретинальной мембраны (ЭРМ)

В настоящее время в витреоретинальной хирургии используется множество вариантов хирургических методик и технологий. Техника оперативного лечения ПВР, ДРП, РН, ЭММ, макулярных отверстий и других причин возникновения витреоретинальных тракций значительно варьирует в зависимости от стадии заболевания. Фибриноидный синдром, патология роговицы, катаракта, токсическое влияние света, осложнения, возникающие после анестезии, послеоперационные болевые ощущения, гиперемия и отек век и конъюнктивы возникают чаще после более продолжительных операций. В литературе также приводятся данные о взаимосвязи между продолжительностью операции и частотой возникновения послеоперационных ателектазов, инфекционных осложнений, ТЭЛА, а также продолжительностью госпитализации.

Кроме того, чем большее количество инструментов используется во время операции, чем более длительной она является и тем хуже ее результат. Унификация хирургических методик, комплектов используемых для их выполнения хирургических инструментов и алгоритмов хирургических вмешательств при всех заболеваниях теоретически могут помочь уменьшить затраты, связанные с продолжительностью операции, обучением персонала, настройками оборудования, а также с приобретением и обслуживанием инструментов. Достижения в области разработки хирургических инструментов в целом снижают затраты на их приобретение и повышают качество выполнения вмешательств за счет уменьшения количества необходимых манипуляций.

Главная задача наших статей на сайте - описать более быстрые и упрощенные методики витреоретинальных хирургических вмешательств, требующих меньшего количества инструментов и манипуляций. В настоящее время авторы статьи для пилинга всех разновидностей эпиретинальных и субретинальных мембран используют концезахватывающий пинцет, а для их сегментации и деламинации - изогнутые ножницы. В использовании для диссекции ЭММ изогнутой иглы с острым концом нет необходимости, кроме того, ее применение повышает риск травмирования сетчатки. Концезахватывающий пинцет и изогнутые ножницы авторы статьи используют в качестве инструментов для диссекции тканей практически при всех разновидностях витреоретинальных хирургических вмешательств.
Далее описывается единый подход к выбору инструментария и хирургической техники при витреоретинальной хирургии, который был разработан для начинающих и опытных хирургов.

Пилинг эпиретинальных мембран

Dr. Robert Machemer разработал технику пилинга эпиретинальных мембран только через 2 года после появления методики витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела. Он использовал изогнутую 23G иглу для пилинга преретинальных мембран в макулярной зоне (целлофановая макулопатия), которые теперь называются ЭММ. Его методика, хотя и была эффективной, требовала использования иглы с острым концом, контактирующей с поверхностью сетчатки.

Обе бранши концезахватывающего пинцета помещают на переднюю поверхность эпиретинальных мембран, это более безопасный подход, чем пытаться подвести одну браншу под мембрану с риском повредить сетчатку, как при пилинге с помощью игл, МВР-лезвий или пик. Использование пик или МВР-лезвий требует нахождения или создания «свободного края», что является потенциально опасным маневром. Поиск «свободного края» по внешнему периметру ЭРМ может быть затруднен, так как мембрана является тонкой, так называемой «стеклянной», в результате можно повредить поверхность сетчатки.

Для создания «свободного края» необходимо разрезать эпиретинальные мембраны МВР-лезвием, что также сопровождается риском повреждения сетчатки при движениях пациента или в условиях неадекватной визуализации.

Yasuo Tano, MD, разработал мембранный скребок с алмазным напылением, которым пользуются некоторые хирурги. Авторы предпочитают использовать концезахватывающие пинцеты, потому что при этом меньше риск повреждения поверхности сетчатки, особенно при работе небольшими 23 и 25G инструментами, для которых характерны более высокие величины сил, действующих на единицу площади.

Читайте также: