Саркома Юинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль, PNET): атлас фотографий
Обновлено: 29.04.2024
Уведомляем Вас о том, что на данном сайте содержится информация, предназначенная для медицинских специалистов (дипломированных медицинских работников, студентов медицинского образовательного учреждения или представителей компании, работающей в сфере здравоохранения)
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта без предварительной консультации с врачом.
Вы являетесь сотрудником сферы здравоохранения?
Саркома юинга
Саркома Юинга занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей (после остеогенной саркомы) была впервые описана Д. Юингом в 1921 году и получила название по имени автора.
Эта опухоль редко встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Наиболее часто эта опухоль возникает у подростков в возрасте от10 до 15 лет. Встречаются случаи внекостной саркомы Юинга с поражением мягких тканей.
Другая опухоль детского возраста - примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЕТ) имеет много общих черт с костной и внекостной саркомой Юинга, которая может первично поражать как кости, так и мягкие ткани. Все эти опухоли развиваются из одного и того же типа клеток.
Костная саркома Юинга составляет 87%, внекостная саркома Юинга - 8% и ПНЕТ -5%.
Обычно такие опухоли развиваются в центральной части длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, однако могут выявляться также в тазовых костях и в костях и мягких тканях, образующих грудную клетку.
Частота возникновения саркомы Юинга
Среди злокачественных опухолей у детей саркома Юинга составляет 1,8% и является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей (10-15%).
Ежегодно в США эта опухоль выявляется у 150 детей и подростков. Чаще заболеванию подвержены лица мужского пола.
Существует некоторая связь между возникновением саркомы Юинга и наличием аномалий костей скелета и мочеполовой системы.
В 30% случаев в момент диагностики уже имеется метастатическое поражение легких и костей.
Факторы риска развития саркомы юинга
В настоящее время известно несколько факторов риска, связанных с возникновением саркомы Юинга.
Пол. Саркома Юинга несколько чаще встречается среди мальчиков по сравнению с девочками.
Возраст. В 64% случаев саркома Юинга встречается в возрасте от 10 до 20 лет.
Раса. Наиболее часто саркома Юинга наблюдается у белого населения.
Профилактика саркомы Юинга, как и большинства других опухолей детского возраста, в настоящее время невозможна, так как образ жизни детей и их родителей не влияет на частоту возникновения данной опухоли.
Диагностика саркомы юинга
Признаки и симптомы саркомы юинга
Наиболее частым симптомом саркомы Юинга является боль, которая встречается у 85% детей с поражением кости. Боль может быть вызвана как распространением процесса на надкостницу, так и переломом пораженной кости.
У 60% больных с костной саркомой Юинга и почти у всех пациентов с внекостной опухолью появляется припухлость или уплотнение. В 30% случаев опухоль бывает мягкой и теплой на ощупь. У больных имеется повышенная температура тела.
Данные признаки и симптомы могут наблюдаться также при ушибах и воспалении костной ткани, однако они проходят после лечения антибиотиками.
При распространенной (метастатической) саркоме Юинга больные могут жаловаться на повышенную утомляемость и похудание. В редких случаях, например, при поражении позвоночника возможна резкая слабость в нижних конечностях и даже паралич.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ периферической крови. Выявление опухолевых клеток в крови больного указывает на поражение костного мозга при саркоме Юинга.
Биохимический анализ крови. Повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы) дает право заподозрить метастатический процесс у больного саркомой Юинга.
Рентгенологическое исследование костей позволяет с определенной уверенностью диагностировать саркому Юинга.
Рентгенологическое исследование грудной клетки дает возможность обнаружить метастазы саркомы Юинга в легких.
Компьютерная томография (КТ) (иногда с дополнительным контрастированием) костей грудной и брюшной полости позволяет уточнить локализацию и размер опухоли, выявить наличие метастазов в легких, лимфатических узлах и печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает дополнительную информацию относительно состояния костного мозга, мышц и соединительной ткани вокруг пораженных костей и помогает определить степень распространения опухоли.
Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) с помощью технеция-99 выявляет поражение других костей и мягких тканей.
Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выявления его поражения при саркоме Юинга.
Биопсия опухоли (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным и обязательным методом для уточнения диагноза саркомы Юинга
Определение стадии (распространенности) саркомы юинга
Уточнение стадии саркомы Юинга важно как для определения прогноза (исхода) заболевания, так и для планирования лечения. При саркоме Юинга выделяют две стадии заболевания - локализованную и метастатическую.
При локализованной стадии опухоль ограничена тканью, из которой она возникла, но может также распространяться на окружающие мышцы и сухожилия.
Отсутствие видимых метастазов не исключает наличие мелких очагов (микрометастазов) опухоли, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании.
Метастатическая стадия означает распространение опухоли в легкие, кости, костный мозг, лимфатические узлы, печень.
Лечение саркомы юинга
ОПЕРАЦИЯ
Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и влияния операции на функцию пораженной части тела.
Во многих случаях пораженная кость или мягкие ткани могут быть полностью удалены хирургическим путем без нарушения функции органа. В других случаях сохранение функции органа после полного удаления опухолевой ткани невозможно.
Если много лет тому назад саркому Юинга верхних и нижних конечностей лечили с помощью ампутации, то в настоящее время чаще всего выполняются сохранные операции. При этом удаленные кости и суставы замещаются трансплантатами или протезами. Сохранные операции проводятся даже больным с поражением тазовых костей.
У больных саркомой Юинга с поражением жизненно важных нервов и сосудов вместо операции может быть применена лучевая терапия.
В случае локализации саркомы Юинга на грудной клетке выполняется удаление опухоли вместе с несколькими ребрами, которые замещаются синтетическим материалом.
Метастатические узлы в легких удаляются во время операции торакотомии. После операции таким больным проводится лучевая терапия на легочную ткань.
Из непосредственных и отдаленных последствий оперативного лечения саркомы Юинга следует отметить плохое заживление ран и инфекционные осложнения. Это объясняется ранее примененной химиотерапией и облучением. После операции многие больные саркомой Юинга нуждаются в восстановительном лечении.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия больным саркомой Юинга проводится с помощью противоопухолевых препаратов, вводимых, как правило, внутривенно и редко внутрь. Этот метод лечения применяется всем больным, независимо от стадии болезни.
Это объясняется тем, что даже у больных с локализованным процессом могут быть микрометастазы, выявляемые только с помощью микроскопического исследования. Поэтому отказ от химиотерапии у больных с локализованной стадией в конце концов приведет к росту этих микрометастазов.
Для химиотерапии саркомы Юинга применяются различные комбинации (сочетания) противоопухолевых препаратов, которые назначаются каждые 3-4 недели.
Сначала применяется комбинация таких препаратов, как винкристин, адриамицин (доксорубицин) и циклофосфан. После того, как проходят побочные эффекты химиотерапии, назначают вторую комбинацию, включающую ифосфамид и этопозид. Такие циклы химиотерапии повторяют 4-5 раз.
Химиотерапия может сопровождаться различными побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, облысения, поражения слизистой оболочки полости рта и мочевого пузыря, повышения восприимчивости к инфекции, нарушения менструального цикла, бесплодия, повреждения сердечной мышцы.
Самым серьезным, хотя и редким, осложнением химиотерапии может быть возникновение второй злокачественной опухоли, в частности, острого миелоидного лейкоза.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
У больных саркомой Юинга применяется наружное облучение источниками высоких энергий. Эта опухоль является высоко чувствительной к облучению, и большинство больных можно излечить комбинацией химиотерапии и облучения.
Суммарная доза лучевой терапии на очаг обычно составляет 45-55 грей. По показаниям проводится облучение легких, однако дозы лучевой терапии при этом снижаются.
К серьезному осложнению лучевой терапии относится нарушение роста костей. При этом, чем моложе ребенок, тем более выражены побочные эффекты и осложнения. Лучевая терапия может вызвать укорочение конечности, деформацию лица и пр.
При облучении области таза возможно поражение мочевого пузыря и толстой кишки. Лучевая терапия на область сустава может вызвать ограничение его функции за счет образования рубцов.
Побочные явления и осложнения лучевой терапии при воздействии на спинной и головной мозг проявляются через 1-2 года и заключаются в головной боли и ухудшении умственной деятельности.
Высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей) в 20% случаев приводят к развитию второй злокачественной опухоли.
Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток
В последнее время больным с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющим выживаемость менее 10%, применяется более интенсивное лечение - химиотерапия высокими дозами препаратов с облучением тела и трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток. Такой подход позволяет излечить более 30% больных с метастатическим процессом.
После окончания лечения
После осуществления всей программы лечения саркомы Юинга больные должны находиться под наблюдением врачей и проходить периодическое обследование для выявления осложнений, возможного рецидива или второй опухоли.
Интервалы между посещениями врача со временем удлиняются.
Мероприятия 2022 года
Архив мероприятий
Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России
Рубрики
Контакты
Саркома Юинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль, PNET): атлас фотографий
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Саркома Юинга (СЮ)
2. Определения:
• Группа опухолей саркомы Юинга: если отсутствуют морфологически идентичные патологические очаги, то имеется выраженное цитогенетическое сходство:
о СЮ: костное и, редко, мягкотканное расположение
о Примитивная нейроэктодермальная опухоль: костные и мягкотканные опухоли с неотличимыми от саркомы Юинга микроскопическими признаками, но с образованием розетковидных структур
о Опухоль Аскина: идентичное новообразование, но с поражением грудной стенки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Агрессивный патологический очаг в кости с прорывом кортикального слоя и мягкотканным компонентом
• Локализация:
о Диафизы (33-35%) или метадиафизы (44-59%) длинных трубчатых костей:
- Трубчатые кости поражаются обычно в младшей возрастной группе (первое и начало второго десятилетия жизни)
- Бедренная кость (20%), большеберцовая/малоберцовая кости (18%), кости верхней конечности
о Плоские кости (25%): подвздошные кости, лопатка, грудная клетка:
- Как правило, у пациентов более старшей возрастной группы (конец второго и третье десятилетие жизни)
о Аксиальный скелет: обычно крестец (в 6% случаев СЮ)
о Иногда наблюдается внескелетное или периостальное расположение опухоли
о Локализация опухоли Аскина: стенка грудной клетки
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: у пациента 63 лет визуализируется умеренно выраженный склероз S1 позвонка. Признаки кортикальной или интрамедуллярной деструкции не определяются.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция. Режим T1: у этого же пациента визуализируется неоднородный гипоинтенсивный сигнал и признаки полного замещения костного мозга. Имеются признаки прорыва кортикального слоя на фоне его трудно различимой деструкции и небольшого кольцевидного мягкотканного компонента. Сочетание реактивного костеобразования и прорыва кортикального слоя с мягкотканным компонентом типично для саркомы Юинга, которая была подтверждена результатами биопсии. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется низкоинтенсивная склерозированная кость в структуре S1 на фоне оставшейся среднеинтенсивной ткани, что является типичным для саркомы Юинга.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого пациента с необычно медленно растущей саркомой Юинга рентгенографические изменения не визуализируются. Здесь отсутствуют, как признаки костно-деструктивных изменений, так и периостальной реакции. Жировые плоскости не смещены. Однако боль в руке сохранялась, что потребовало дополнительного обследования. (Слева) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента визуализируется зона патологического накопления в среднем отделе диафиза плечевой кости. Настораживает тот факт, что патологические изменения носят настолько расплывчатый характер, что не распознаются при рентгенографии, хотя могут указывать на высокую агрессивность процесса. Здесь следует подозревать саркому Юинга, поскольку патологический очаг имеет срединно-диафизарное расположение в плечевой кости подростка.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются признаки диффузного накопления контрастного вещества в диафизе с зонами некроза и умеренно выраженным отеком кнаружи от них. Саркома Юинга была подтверждена результатами биопсии.
2. Рентгенография при саркоме Юинга:
• Проникающая костная деструкция (76-82%):
о Склеротического края нет; широкая переходная зона (96%)
о Проникающий характер поражения может быть нечетко выражен
• Истинный матрикс отсутствует:
о Реактивное костеобразование часто проявляется очагом склероза в структуре костного компонента опухоли (40%)
о В структуре мягкотканного компонента признаков реактивного костеобразования не отмечается
• Периостальная реакция, как правило агрессивная (95%), часто пластинчатого характера (по типу «луковой чешуи»), В редких случаях по типу солнечной вспышки
• Мягкотканный компонент может быть небольшим и кольцевидным, либо массивным:
о Часто наблюдается небольшая кортикальная деструкция; иногда небольшие каналы в кортикальном слое
• В ряде случаев на ранней стадии наблюдается медленное развитие процесса, что выражается менее агрессивными признаками:
о Прорыв кортикального слоя или мягкотканный компонент отсутствуют
о Эндостальная реакция представлена утолщением кортикального слоя (21%)
3. КТ при саркоме Юинга:
• Необходима для выявления метастазов в легких при определении стадии процесса
• Дублирует рентгенографические признаки:
о Хорошо визуализируются деструкция кортикального слоя
о Слабовыраженные кортикальные каналы часто распространяются в мягкотканный компонент
- Может потребоваться визуализация в широком диапазоне
- Признаки кортикальной деструкции достоверно визуализируются только в 30% случаев
4. МРТ при саркоме Юинга:
• Режим Т1: образование характеризуется сигналом от низко до среднеинтенсивного
• Последовательности, чувствительные к жидкости: образование характеризуется гомогенным (86%) сигналом от низкой до средней интенсивности (68%); в 32% высокоинтенсивный сигнал:
о Реактивная кость может являться источником значительных низкоинтенсивных зон в костномозговой полости
о Высокоинтенсивная периостальная реакция
о Отек костного мозга и мягких тканей; более выражены в режиме STIR
о Линейные каналы, соединяющие костномозговою полость с мягкотканным компонентом (кортикальная деструкция достоверно визуализируется только в 30-40%):
- Высокосуггестивный признак круглоклеточной опухоли (СЮ, лимфома, лейкемия)
• Режим контрастного усиления: неоднородное, но активное накопление контрастного вещества:
о Часто имеются низкоинтенсивные зоны некроза опухоли
• Внескелетная СЮ: неспецифические МР-признаки:
о В режиме Т1 характеризуется сигналом от низкой до средней интенсивности, в последовательностях, чувствительных к жидкости - неоднородным сигналом от средней до высокой интенсивности, а также активным накоплением контрастного вещества и зонами некроза
о Сопряженные костный мозг и кортикальный слой не изменены
о Извитые сосудистые каналы (низкоинтенсивные во всех последовательностях) в 90%
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия: активное накопление в первичной опухоли и любых костных метастазах
• ПЭТ/КТ: особенно эффективна при СЮ:
о СЮ: наибольшее из первичных костных опухолей стандартизованное значение накопления (в среднем 5,3)
о Используется для определения стадии СЮ:
- Более чувствительный метод для определения метастазов костей, по сравнению со сцинтиграфией (чувствительность при ПЭТ/КТ - 88%, при сцинтиграфии - 37%)
о Используется для повторного определения стадии процесса и оценки терапевтического ответа:
- Стандартизованное значение накопления о Используется для оценки рецидива опухоли:
- Чувствительность (96%), специфичность (81%), достоверность (90%)
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: слабовыраженная костная деструкция вдоль тела лопатки расплывчатого характера. Этот пример саркомы Юинга показывает насколько незаметной может быть первичная костная деструкция в плоской кости, даже при наличии массивного мягкотканного компонента.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента хорошо отображается размер и характер распространения мягкотканного компонента, который характеризуется минимальной гипоинтенсивностью по отношению к скелетной мышце и распространяется кверху и книзу от акромиального отростка. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: признаки поражения подлопаточной и подостной мышц. Мягкотканный компонент характеризуется гиперинтенсивностью, однако обратите внимание насколько слабо выражен костный гиперинтенсивный сигнал, визуализирующийся при МРТ только в более широких порциях кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: новообразование со значительно выраженным неоднородным контрастным усилением. Наблюдаются обширные низкоинтенсивные зоны, соответствующие центральному некрозу опухоли и отек окружающих мышц. При СЮ могут визуализироваться слабовыраженные костные изменения с крупным мягкотканным компонентом. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: очень плотный патологический очаг в структуре проксимального эпифиза большеберцовой кости. Эпифизарная пластинка выглядит интактной, признаков костной деструкции и мягкотканного компонента нет.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у того же пациента определяется неоднородная гиперинтенсивность кости с менее диффузной, чем предполагалось при рентгенографии низкоинтенсивной зоной склероза. Здесь визуализируется относительно небольшой кольцевидный компонент. Этот пример СЮ служит напоминанием о реактивном склерозе, который может иметь место при таких состояниях.
в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга:
1. Остеомиелит:
• Проникающая, литическая костная деструкция, сходная с СЮ
• Периостальная реакция обычно линейная, характеризуется большей толщиной, в отличие от СЮ, но может оставаться невидимой
• Реактивный склероз кости может быть идентичен СЮ
• Лихорадка, лейкоцитоз, повышенная СОЭ имеют место как при СЮ, так и при остеомиелите
• МРТ с контрастированием обычно позволяет дифференцировать два состояния по наличию признаков толстостенного абсцесса мягких тканей и интрамедуллярного абсцесса при остеомиелите
2. Остеосаркома:
• Обычно имеет метафизарную локализацию, однако метадиафизарное расположение может встречаться, как при остеосаркоме (ОС), так и при СЮ
• Проникающее агрессивное образование
• Периостальная реакция с большей долей вероятности будет иметь прерывистый характер в виде солнечных лучей
• В большинстве случаев ОС характеризуется наличием некоторого количества остеоидного матрикса; реактивное костеобразование при СЮ может имитировать остеосаркому
3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Может характеризоваться высокой степенью агрессивности с наличием литической, проникающей костной деструкции, имитирующей СЮ
• Периостальная реакция является отличительным признаком
• Может сопровождаться прорывом кортикального слоя и формированием мягкотканного компонента, который, как правило, имеет меньший размер, чем при СЮ
• Агрессивная форма гистиоцитоза из клеток Лангреганса (ГКЛ) может характеризоваться более быстрой костной деструкцией, чем при СЮ
4. Метастазы:
• Метастазы при нейробластоме у молодых пациентов имитируют СЮ
• Обычно имеют более метафизарное расположение, чем СЮ
5. Лимфома:
• Проникающее, литическое, деструктивное поражение
• Имеет диафизарное или метадиафизарное, центральное расположение, как и СЮ
• Характеризуется массивным мягкотканным компонентом, как и СЮ
• Иногда отмечается эндостальная костная реакция и утолщение кортикального слоя, как при СЮ
• Может иметь мультифокальный характер, особенно, когда развивается у детей, имитируя СЮ с костными метастазами
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: в данном случае можно лишь предполагать увеличение плотности в проксимальном отделе большеберцовой кости. Здесь абсолютно отсутствуют рентгенографические признаки периостальной реакции или деструктивных изменений. Это пример очень сложной рентгенографической диагностики саркомы Юинга. При рентгенографии в ПЗ проекции (здесь не показана) патологических изменений выявлено не было.
(Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента накопление определяется не только в проксимальном отделе правой большеберцовой кости, но также и в диафизе левой малоберцовой кости. Такое накопление в малоберцовой кости не является специфичным признаком, однако наводит на мысль о метастазе. (Слева) МРТ аксиальная проекция, режим Т2: неоднородный патологический очаг, со сравнительно низкоинтенсивным участком наряду с зоной неоднородного сигнала высокой интенсивности и мягкотканным компонентом. Низкоинтенсивная зона предполагает наличие реактивных изменений кости при саркоме Юинга, либо слабовыраженного опухолевого остеоида при остеосаркоме.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: в левой малоберцовой кости визуализируется необычно большой промежуток замещения диафизарного костного мозга, соответствующий зоне сцинтиграфических костных изменений. В этом случае СЮ так проявляется костный метастаз. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: у молодого человека, предъявляющего жалобы на боль в ноге, единственными изменениями являются эндостальное утолщение и периостальная реакция. В данном случае саркомы Юинга реактивно измененная кость маскирует расплывчатый характер костной деструкции. В ряде случаев такое агрессивное новообразование при рентгенографии характеризуется утолщением кортикального слоя.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: редкий случай мягкотканной саркомы Юинга. Патологический очаг представлен неоднородной зоной сигнала высокой интенсивности и не имеет специфических признаков. Бедренная кость не изменена.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Опухоли семейства саркомы Юинга характеризуются рекуррентной (11;22) (q24;q12) хромосомной транслокацией (в 90%):
- В 50% имеются вторичные хромосомные аберрации
о Почти во всех случаях развития новообразования из семейства опухолей саркомы Юинга имеет место слияние генов EWS/ETS (85%)
2. Микроскопия:
• Однообразные небольшие округлые клетки с круглыми ядрами и с небольшим количеством цитоплазмы
• Часто определяется PAS-положительный гликоген (70-100%)
• Часто имеются признаки не обширного некроза с наличием жизнеспособных периваскулярных клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное (82-88%) новообразование (60%)
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка (20-49%), анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ (43%):
- Может повышать клиническую настороженность в отношении инфекции
о Патологические переломы случаются редко (5-15%)
2. Демография:
• Возраст:
о Развивается в возрасте 5-30 лет (медиана: 13 лет)
о В 80-90% случаев развивается в возрасте моложе 20 лет
• Пол: М>Ж (1,5:1)
• Эпидемиология:
о Составляет 6-12% от первичных злокачественных опухолей костей
о 3% от всех злокачественных новообразований у детей
о Вторая по частоте костная саркома у детей и подростков (после остеосаркомы)
3. Течение и прогноз:
• Выживаемость в течение пяти лет: 65-82% при широкой хирургической резекции (40% при краевой резекции)
• Уровень рецидивов: 30%, в течение пяти лет (85-90%)
• Выживаемость в течение пяти лет у пациентов с метастазами или рецидивом: 25-39%:
о Метастатическое поражение к моменту выявления заболевания имеется у 30% пациентов
• Прогностические факторы:
о Стадия
о Анатомическое расположение (прогноз хуже при поражении проксимальных отделов, особенно костей таза, чем при дистально расположенных очагах)
о Статус слияния генов EWS/ETS: прогноз лучше при типе 1 слияния генов
о Максимальное стандартизованное значение накопления при ПЭТ/КТ о • Метастазы: заносятся с током крови в легкие, костный мозг, печень
• Вторичное озлокачествление, обусловленное лечением:
о Частота повышается на фоне агрессивной химиотерапии:
- У 2% развивается лейкемия или миелодиспластический синдром, медиана: 2,6 лет после лечения
- У 1,5% развиваются другие солидные опухоли, медиана: 8 лет после лечения
- Кумулятивный риск развития второй саркомы кости составляет 20% к 20 годам
• Могут развиваться поздние осложнения лучевой терапии:
о Прекращение роста → разновеликость конечностей
о Некроз кости, обусловленный облучением
о Саркома, индуцированная облучением
4. Лечение:
• Начальная химиотерапия для контроля микрометастазов и увеличения эффективности методов локального контроля
• Возможна начальная лучевая терапия, особенно когда по функциональным соображениям необходима краевая резекция
• По возможности широкая резекция с целью максимизировать локальный контроль, когда возможно сохранение конечности
• Консолидирующая терапия ± лучевая терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Представляет интерес различный характер «небольшой круглоклеточной опухоли», которая может быть представлена доброкачественными и высокозлокачественными структурами:
о Остеомиелит, ГКЛ, лимфома, СЮ
о Любое из этих заболеваний может быть монооссальным или полиоссальным
о Лучевые методы исследования не всегда позволяют их дифференцировать
2. Синонимы:
• СЮ/примитивная нейроэктодермальная опухоль (СЮ/ПНЭО)
• СЮ семейство опухолей (СЮСО)
3. Определения:
• Группы опухолей:
о Классическая СЮ
о ПНЭО или примитивная нейроэпителиома
о Злокачественная мелкоклеточная опухоль
(Слева) На рентгенограмме в подбородочно-затылочной проекции в левой верхнечелюстной пазухе определяется неоднородное просветление, продолжающееся книзу к ротоглотке. Медиальная стенка левой верхнечелюстной пазухи неразличима, дно пазухи приподнято.
(Справа) На аксиальной рентгенограмме у этого же пациента определяется просветление в проекции левой верхнечелюстной пазухи полости носа, глотки, основания черепа слева. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи четко не визуализируется.
2. Рентгенография при саркоме Юинга челюсти:
• Радиографические признаки:
о Плохо отграниченный рентгенонегативный участок деструкции, типичный для злокачественных опухолей
о Классическая периостальная реакция по типу «луковой шелухи» редко наблюдается в области головы и шеи
о Иногда возможна лучистая периостальная реакция
3. КТ при саркоме Юинга челюсти:
• КТ с КУ:
о Неравномерно контрастирующаяся опухоль с кальцинатами в мягких тканях
о Снижение пневматизации пораженной пазухи
о Смещение/эрозия/деструкция костей
• КТ без КУ или КЛКТ:
о Опухоль неоднородной структуры, приводящая к смещению/ эрозии/деструкции костей
4. МРТ при саркоме Юинга челюсти:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ С+:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Неоднородное контрастирование
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ при поражении костей
о МРТ при поражении мягких тканей
(Слева) На рентгенограмме черепа в боковой проекции у этого же пациента определяется затемнение в области носоглотки, обусловленное объемным образованием.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в мягкотканном окне определяется несколько неоднородная мягкотканная опухоль, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, и распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки верхнечелюстной пазухи.
в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга челюсти:
1. Остеосаркома:
• Поражения нижней челюсти чаще остеолитические
• Поражения верхней челюсти чаще остеогенные
• Расширение пространств периодонтальной связки вокруг вовлеченных зубов (симптом Гаррингтона)
• И СЮ, и остеосаркома могут давать лучистую периостальную реакцию
• Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование
2. Рабдомиосаркома:
• Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование
• СЮ может давать (+) реакцию на десмин; рабдомиосаркома дает диффузную (+) реакцию
• СЮ: (-)реакция на миогенин и MyoD1, рабдомиосаркома: (+) реакция
3. Обонятельная нейробластома:
• Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование
• При СЮ могут обнаруживаться розетки Гомера Райта, которые при обонятельной нейробластоме отсутствуют
• 95% СЮ: CD99(+), обонятельная нейробластома обычно (-)
• СЮ иммунопозитивна на FLI-1, обонятельная нейробластома (-)
4. Мезенхимальная хондросаркома:
• У молодых взрослых; крайне редкая опухоль
• Могут обнаруживаться кальцинаты в виде «хлопьев»
• Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование
5. Синовиальная саркома:
• Редко возникает в области головы и шеи
• Возраст: 15-35 лет (медианный: 27 лет)
• Вплоть до 1/3 случаев обнаруживаются точечные кальцинаты, часто периферические, реже более распространенные
• Выше частота внутриопухолевых кровоизлияний
• Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется опухоль с неоднородной структурой, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки левой верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На сцинтиграмме с Тс-99 МДФ у этого же пациента определяется активная фиксация радиофармпрепарата в верхней челюсти слева и носовой ямке в соответствии с локализацией опухоли, обнаруженной на КТ.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает из полипотентных нейроэктодермальных клеток
• Генетика:
о Транслокация с вовлечением EWSR1 в 22q12:
- Различные транслокации 11 и 22 хромосом, t(11:22)(q21;q12)
о Слияние генов, преимущественно EWS с генами семейства ETS
2. Микроскопия:
• Мелкие круглые клетки; нейроэндокринный тип
• Виментин(+), CD99(+)
• ЕМА(+) (локально)
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Зависят от локализации и размера:
- Отек
- Боль
- СЮ нижней челюсти:
Расшатывание зубов
Средний отит
Парестезия
- СЮ пазух/полости носа:
Отек лица
Обструкция носа
Носовое кровотечение
Нарушение зрения/слепота
Проптоз
Отек области глаза
• Другие признаки/симптомы:
о СЮ пазух/полости носа:
- Ринорея
- Аносмия
- Головная боль
- Головокружение
2. Демография:
• Возраст:
о 8 лет - 44 года, большей частью - В мировой литературе в общей сложности описаны 26 случаев
- СЮ нетипична для возраста >30 лет
• Пол:
о М>Ж (легкое преобладание)
• Этническая принадлежность:
о Чаще страдают люди с белой кожей, проживающие в США
• Эпидемиология:
о Синоназальная СЮ встречается исключительно редко
о СЮ составляет 4-6% всех первичных злокачественных опухолей костей:
- Вторая наиболее распространенная первичная опухоль костей у детей 10-15 лет
- 1-9% СЮ: область головы и шеи
о Заболеваемость СЮ в США: 1 на миллион человек:
- Заболеваемость в возрасте 10-19 лет: 9-10 на миллион
- Чаще заболевают мужчины
о Сообщается об одном случае внескелетного метастазирова-ния первичной скелетной СЮ в правую решетчатую пазуху
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость 54-69%:
о Зависит от лечения и ограниченности СЮ
о Имеет место прямая связь между выживаемостью и размером опухоли, обратная - между выживаемостью и временем задержки лечения
• Трехлетняя бессобытийная выживаемость у пациентов в возрасте 15 лет
• 55% у пациентов
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Стандартное оперативное лечение:
- Обычно дополняется лучевой терапией и/или химиотерапией
о В случаях синоназальной СЮ предложено облучение протонным пучком:
- Недостаточно доказательств «за» или «против»
о Осложнения лучевой терапии:
- Гипоплазия костной ткани
- Гипоплазия и мальформация зубов:
Аплазия некоторых зубов
- Ксеростомия
- Ксерофтальмия
- Катаракта
- Вторичная злокачественная опухоль
о «Сжатая» интервальная химиотерапия: эффективнее, без повышения токсичности
о Высокий процент резистентности к химиотерапии
о Винкристин, доксорубицин, циклофосфамид с чередованием с ифосфамидом и этопозидом
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• СЮ может быть невозможно дифференцировать с другими злокачественными опухолями рентгеновскими методами
• Диагноз требует гистологических, молекулярных, генетических исследований
Саркома Юинга – это злокачественное новообразование, развивающееся из костной ткани. Чаще возникает в подростковом или юношеском возрасте. Поражает плоские и длинные трубчатые кости. Является одной из наиболее агрессивных опухолей, склонна к раннему метастазированию. Проявляется болью, затем – отеком, местной гиперемией и гипертермией, а также локальным расширением венозной сети. На поздних стадиях определяется опухоль, нередко возникает патологический перелом пораженной кости. Лечение комбинированное, включает в себя операцию (при возможности – радикальное удаление новообразования) в сочетании с лучевой терапией, а также пред- и послеоперационной химиотерапией.
МКБ-10
Общие сведения
Саркома Юинга – злокачественная опухоль костей, характеризующаяся быстрым ростом и ранним появлением метастазов. Обычно развивается у детей, подростков и лиц молодого возраста. Сопровождается болями и местными изменениями мягких тканей (отек, гиперемия, гипертермия). На поздних стадиях опухоль становится заметна при осмотре и пальпации. Лечение осуществляется врачом-онкологом, включает в себя оперативное удаление новообразования, химио- и лучевую терапию.
Саркома Юинга – вторая по частоте злокачественная опухоль костной ткани, возникающая в детском возрасте, составляет от 10 до 15% от общего числа злокачественных новообразований костей. У взрослых старше 30 и детей младше 5 лет встречается редко. Наибольшее количество случаев заболевания приходится на возраст от 10 до 15 лет. Мальчики болеют чаще девочек, европеоиды – чаще представителей негроидной и монголоидной расы.
В отдельных случаях первичное новообразование при этом заболевании возникает в мягких тканях, а не в костях. Такая форма заболевания называется экстраоссальной (внекостной) саркомой Юинга. Кроме того, существуют сходные по характеру и структуре агрессивные злокачественные опухоли, относящиеся к группе так называемых опухолей семейства саркомы Юинга. В эту группу, кроме внекостной и костной саркомы относят ПНЭО (периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли). Внекостные формы и ПНЭО в сумме составляют около 15% от всего числа случаев саркомы Юинга.
Причины
Причины развития саркомы Юинга в настоящее время точно не установлены. Однако ряд исследователей в сфере современной онкологии считает, что определенную роль в возникновении этого заболевания играет наследственная предрасположенность. Примерно в 40% случаев выявляется связь с предшествующей травмой. Существуют данные, свидетельствующие о повышении вероятности развития болезни у пациентов с некоторыми разновидностями скелетных аномалий (аневризмальной костной кистой, энхондромой и др.), а также нарушениями внутриутробного развития мочеполовой системы (редупликацией почечной системы, гипоспадиями). Какой-либо связи с воздействием ионизирующей радиации не установлено.
Патанатомия
Чаще всего саркома Юинга выявляется в бедренной кости, костях таза, большеберцовой и малоберцовой кости, лопатке, ребрах, плечевой кости и позвонках. При возникновении в длинных трубчатых костях опухоль обычно локализуется в области диафиза, а затем по мере роста распространяется в сторону эпифизов. Более чем в 90% случаев отмечается интрамедуллярное расположение новообразования и тенденция к распространению опухолевых клеток по костномозговому каналу.
Саркома Юинга наиболее часто метастазирует в легкие. На втором месте по распространенности – метастазы в костный мозг и костную ткань. На поздних стадиях практически у всех больных определяются метастазы в центральную нервную систему. В редких случаях выявляются отдаленные метастазы в плевру, лимфатические узлы средостения, внутренние органы и забрюшинное пространство. Из-за раннего метастазирования к моменту постановки диагноза от 15 до 50% пациентов уже имеют метастазы, которые можно выявить при помощи рутинных исследований. У подавляющего количества больных есть микрометастазы.
Симптомы саркомы Юинга
Первым, самым ранним признаком заболевания становится боль в области поражения. Вначале она слабая или умеренная, самопроизвольно ослабевает или исчезает, а затем появляется снова. В отличие от болей при воспалительных процессах такая боль не ослабевает в покое, по ночам или при фиксации конечности. Напротив, для саркомы Юинга характерно усиление болей в ночное время.
По мере прогрессирования боли становятся более интенсивными, лишают сна и ограничивают повседневную активность. В близлежащем суставе развивается болевая контрактура. Пальпация области поражения болезненна. Температура кожи над ней повышена. Отмечается пастозность мягких тканей, местная гиперемия и расширение подкожных вен. Опухоль быстро увеличивается и (обычно спустя несколько месяцев после возникновения первых симптомов) становится настолько крупной, что ее можно прощупать. На поздних стадиях в области новообразования нередко возникает патологический перелом.
Местные клинические признаки сочетаются с нарастающими симптомами общей опухолевой интоксикации. Больные предъявляют жалобы на слабость и потерю аппетита. Отмечается снижение веса вплоть до истощения. Температура тела повышена до субфебрильных или даже фебрильных цифр. Определяется регионарный лимфаденит. По анализам крови выявляется анемия.
Некоторые симптомы зависят от локализации новообразования. Так, при возникновении саркомы Юинга на костях нижних конечностей появляется хромота. При поражении позвонков возможно развитие компрессионно-ишемической миелопатии с нарушением функции тазовых органов и явлениями параплегии. При новообразованиях в области костей грудной клетки может возникнуть дыхательная недостаточность, плевральный выпот и кровохарканье.
Диагностика
Как правило, на начальном этапе пациенты обращаются к врачам-травматологам. И первым исследованием, позволяющим заподозрить саркому Юинга, становится рентгенография пораженной кости. Для данного патологического процесса характерно сочетание реактивного и деструктивного процессов костеобразования. Контуры кортикального слоя нечеткие, определяется расслоение и разволокнение кортикальной пластинки.
При вовлечении в процесс надкостницы на рентгенограмме выявляются мелкие пластинчатые или игольчатые образования. Кроме того, на снимках видна область изменения мягких тканей, по своему размеру превышающая первичную костную опухоль. При этом мягкотканный опухолевый компонент отличается однородностью, хрящевые включение, очаги обызвествления или патологического костеобразования отсутствуют.
При выявлении типичных рентгенологических признаков саркомы Юинга больного направляют в отделение онкологии, где проводится расширенное обследование для оценки состояния первичного очага и выявления метастазов. В ходе такого обследования выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография костей и мягких тканей, пораженных злокачественным процессом. Данные исследования позволяют точно определить размер новообразования, степень его распространения по костно-мозговому каналу, связь с сосудисто-нервным пучком и окружающими тканями.
Для выявления метастазов в легочную ткань применяется компьютерная томография и рентгенография легких. Для обнаружения метастазов в костях, костном мозге и внутренних органах – позитронно-эмиссионная томография, УЗИ и остеосцинтиграфия. Кроме того, выполняется ряд исследований для точной оценки характера новообразования.
Производится биопсия, при этом материал берут из участка костной ткани рядом с костномозговым каналом, либо, если это невозможно – из мягкотканого компонента опухоли. Поскольку для саркомы Юинга характерно местное и отдаленное поражение костного мозга, выполняется билатеральная трепанобиопсия, в ходе которой производится забор костного мозга из крыльев подвздошной кости. Для оценки характера процесса также может проводиться иммуногистохимическое исследование и молекулярно-генетические исследования (флуоресцентная гибридизация – для подтверждения диагноза, полимеразная цепная реакция – для выявления микрометастазов).
КТ ОГК. Патоморфологически подтвержденная саркома Юинга 10-го ребра слева. Кортикальная пластинка ребра с внутренней стороны неравномерно утолщена (красная стрелка). Определяется массивное мягкотканное образование грудной стенки (зеленая стрелка).
Поскольку данная опухоль относится к категории высокоагрессивных неоплазий, рано дающих метастазы, ее лечение должно включать в себя воздействие на весь организм, а не только на первичный очаг, даже в тех случаях, когда метастазы не были обнаружены. Дело в том, что существует очень высокая вероятность раннего появления микрометастазов, которые на момент постановки диагноза невозможно выявить при помощи существующих методов. Лечение саркомы Юинга комбинированное, включает в себя как консервативную терапию, так и хирургические вмешательства и состоит из следующих компонентов:
- Пред- и послеоперационная химиотерапия, как правило – с использованием нескольких препаратов (доксорубицин, винкристин, циклофосфан, ифосфамид, этопозид и актиномицин в различных комбинациях). После курса лечения оценивается ответ опухоли на терапию. Хорошим результатом считается наличие не более 5% живых клеток опухоли.
- Лучевая терапия с использованием высоких доз. Проводится на первичный очаг, а, при наличии метастазов в легочную ткань – и на легкие.
- Хирургическая операция. Если это возможно, опухоль удаляют радикально, вместе с мягкотканым компонентом. При этом удаленный участок кости заменяют эндопротезом. Но даже если в силу места расположения и размера новообразования удалить его полностью не представляется возможным, оперативное лечение (частичная резекция) позволяет улучшить контроль над опухолью и повысить шансы на благополучный исход.
В прошлом при саркоме Юинга обычно проводились калечащие операции – ампутации и экзартикуляции. Современные техники позволяют выполнять органосохраняющие оперативные вмешательства не только на мелких (малоберцовой, лучевой, локтевой, лопатке, ключице и ребрах), но и на крупных костях (плечевой, бедренной и даже костях таза). При метастазировании в костный мозг и кости назначается интенсивная терапия, включающая в себя тотальное облучение всего тела, химиотерапию с использованием мегадоз препаратов и трансплантацию периферических стволовых клеток или костного мозга.
Прогноз и профилактика
Своевременное комбинированное лечение обеспечивает 70% общую выживаемость пациентов с локализованной саркомой Юинга. При наличии метастазов в кости и костный мозг прогноз существенно ухудшается, однако сочетание высокодозной химиотерапии, тотальной лучевой терапии и трансплантации костного мозга дает возможность повысить выживаемость больных с метастатической формой заболевания с 10% до 30% и более.
Все пациенты после излечения должны проходить регулярное обследование для раннего выявления рецидивов и контроля над побочными эффектами. Следует учитывать, что ряд побочных эффектов может возникать не только при прохождении курса лечения, но и спустя длительное время после его окончания. К числу таких эффектов относится мужское и женское бесплодие, кардиомиопатия, нарушение роста костей и увеличение вероятности развития вторичных злокачественных новообразований. Однако многие пациенты, прошедшие лечение по поводу саркомы Юинга могут жить полноценной жизнью. Профилактика не разработана.
3. Саркома Юинга / Шалыга И.Ф., Ачинович С.Л., Козловская Т.В., Мартемьянова Л.А., Турченко С.Ю., Авижец Ю.Н. // Проблемы здоровья и экологии - 2018 - №1
Такие новообразования называют злокачественными, поскольку их клетки бесконтрольно размножаются, прорастают в расположенные рядом ткани, распространяются по телу и создают метастазы – дополнительные очаги заболевания в других органах.
Как развивается саркома Юинга?
Саркома возникает после появления в теле всего лишь одной клетки, отличающейся от нормальных. Она становится такой из-за изменений в ДНК – молекулы, в которой зашифрована вся информация об организме, размножается и создает множество своих копий. Большинство из них выявляет и уничтожает иммунитет, но некоторым все же удается противостоять механизмам нашей естественной защиты. Они выживают и постепенно формируют опухоль, разрушающую окружающие ее ткани.
У них есть еще несколько опасных свойств. Обычные клетки рождаются, работают и умирают в строго определенном для них месте. У неправильных же таких ограничений нет – они попадают в кровеносную или лимфатическую Лимфатическая система дополняет сердечно-сосудистую. В ней циркулирует лимфа – жидкость, которая омывает все клетки организма, доставляет в них необходимые вещества и забирает отходы. В лимфатических узлах, выполняющих роль «фильтров», опасные вещества обезвреживаются и выводятся из тела. системы, с их помощью перемещаются по организму и закрепляются в различных тканях. Там они развиваются, создают метастазы – дополнительные очаги заболевания в различных органах, и разрушают окружающие их структуры.
Кроме того, у них не работает апоптоз – важнейший природный механизм «запрограммированной» смерти, необходимый для правильного обновления клеток. Такое свойство позволяет им существовать очень долго и не погибать по окончанию стандартного жизненного цикла.
Саркомы Юинга – это не один тип новообразований, а целая группа их разновидностей, обладающих схожими свойствами и общими чертами:
- Костные – самые распространенные.
- Внекостные, или экстраоссальные – возникают в мягких тканях, расположенных рядом с костями.
- Периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли – редкое детское заболевание, поражающее кости или мягкие ткани.
- Все они состоят из очень похожих клеток, имеют одинаковые изменения ДНК и общие белки, редко обнаруживаемые у обладателей других типов онкологии. Несмотря на наличие небольших различий, лечатся они одинаково.
Большинство сарком Юинга возникает в различных областях скелета – ребрах, лопатках, тазу и средней части костей ног. Их внекостные разновидности способны образовываться практически в любых частях тела.
Симптомы и признаки саркомы Юинга
Подобные опухоли часто обнаруживаются только после появления вызываемых ими симптомов. Как правило, пациенты испытывают боли в том месте, где располагается новообразование – тазобедренных костях, грудной клетке или в ногах. На ранних этапах они беспокоят человека не постоянно, но нередко усиливаются ночью или во время физической активности. Со временем такие ощущения становятся более интенсивными и постоянными. В некоторых случаях заболевание выявляется только после внезапной сильной боли, вызванной переломом ослабленной кости.
Со временем почти все внекостные и большинство поражающих скелет опухолей образуют уплотнения или припухлости – мягкие и теплые шишки, чаще всего обнаруживаемые при поражении рук или ног. Расположенные в области таза и на грудной стенке очаги обычно становятся заметными только после того, как разрастаются до довольно крупных размеров.
После распространения измененных клеток по организму у человека могут возникнуть и другие симптомы:
Довольно редко расположенные рядом с позвоночником новообразования поражают ближайшие нервы, что приводит к появлению болей в спине, слабости, онемению или параличу рук или ног.
При поражении легких у пациентов возникает одышка – ощущение нехватки воздуха и затруднение дыхания.
Большинство вышеперечисленных признаков вызваны не саркомой Юинга, а другими проблемами со здоровьем. При появлении любых из них необходимо как можно раньше обращаться к врачу – чем скорее специалистам удается выяснить причину, тем проще и быстрее проходит лечение.
Подобные опухоли не всегда удается распознать сразу. Правильный диагноз нередко ставится только после ухудшения симптомов или рентгеновского обследования пострадавшего участка.
Причины развития саркомы Юинга
На сегодняшний день медицинскому сообществу не известно, как именно определенные изменения в ДНК приводят к развитию данного типа онкологии.
ДНК – это присутствующее в каждой из клеток тела химическое вещество, содержащее в себе наши гены, которые сообщают телу, как ему необходимо развиваться и работать. Они упакованы в 23 пары хромосом, представляющих из себя туго сплетенные длинные нити ДНК. Благодаря им мы не только получаем черты наших родителей и других родственников – они в том числе контролируют скорость роста, деления и время смерти клеток:
- Те из них, что помогают клеткам расти, размножаться и выживать, иногда изменяются и превращаются в онкогены, вызывающие развитие новообразований.
- Те, что контролируют деление клеток, заставляют их умирать в нужное время и исправляют ошибки в ДНК, называются супрессорами опухолей.
Онкология может возникать при появлении изменений в ДНК, которые «включают» первые из них или «отключают» вторые.
Ученые обнаружили, что почти во всех клетках саркомы Юинга есть нарушение в гене EWSR1, который находится на хромосоме 22. Оно образуется в одной клетке после рождения ребенка, приводит к развитию заболевания, но не передается по наследству.
Изучение факторов риска, повышающих вероятность появления опасных для жизни новообразований, не смогло пролить свет на ситуацию. Врачам не удалось обнаружить четкой связи заболевания с воздействием радиации, химических веществ, массы тела, физической активности, диеты и употреблением табака или алкоголя.
На сегодняшний день известно только то, что подобные опухоли чаще встречаются у мужчин, детей старшего возраста и подростков, и реже – у женщин, малышей, молодых и пожилых людей.
Большинство подобных опухолей обнаруживается после появления у человека признаков заболевания.
Обследование начинается с осмотра и опроса о самочувствии, симптомах и дате их появления, после чего назначается целый ряд процедур.
Визуализирующие исследования
Такие методы позволяют получать изображения внутренних структур, выяснять, может ли подозрительная область быть опасным новообразованием, определять его размеры и распространение измененных клеток по организму. Кроме того, с их помощью врачи оценивают, насколько хорошо работает лечение.
Если очаг заболевания располагается в кости или расположенных рядом с ней структурах, первым исследованием обычно становится рентгенография – мгновенно получаемый рентгеновский снимок.
Для более подробного изучения выявленной подозрительной области проводится магнитно-резонансная томография, или МРТ, создающая подробную картинку благодаря действию радиоволн и мощных магнитов. В большинстве случаев с помощью данной процедуры специалистам удается отличить опухоль от инфекции и других видов повреждений. МРТ применяют в том числе для определения размеров поражения и стадии заболевания, поскольку она позволяет изучать состояние не только частей скелета, но и костного мозга, мышц, жировой и соединительной ткани, окружающих новообразование.
Компьютерная томография, или КТ, в ходе которой множество сделанных под разными углами рентгеновских снимков объединяется в один, очень четкий, часто используется для выявления повреждений легких.
Все вышеперечисленные исследования могут выполняться с контрастом – специальным веществом, окрашивающим измененные ткани и делающим их более четкими.
Позитронно-эмиссионная томография, или ПЭТ. До ее проведения пациенту вводится небольшая доза радиоактивного сахара, поглощаемого неправильными клетками. Во время сканирования все содержащие его области подсвечиваются, что позволяет специалистам выявлять даже самые маленькие их скопления.
Биопсия
Результаты визуализирующих исследований могут указывать на наличие саркомы Юинга, но безошибочно поставить точный диагноз можно только с помощью биопсии – изъятия небольшого количества тканей для изучения их в лаборатории.
Материалы получаются несколькими способами – в ходе хирургической операции или с помощью большой полой иглы, которая вводится в очаг заболевания и вытягивает часть новообразования.
Если опухоль достаточно мала и удобно расположена, она изымается полностью.
Забор образцов костного мозга – мягкой внутренней части некоторых частей скелета, необходим для оценки распространения измененных клеток в этот важнейший орган. В большинстве случаев они берутся с тыльной стороны тазовых костей.
Полученные материалы передаются в лабораторию, где проводится несколько исследований:
- Цитологическое – оценка свойств элементов клетки.
- Гистологическое – определение типа новообразования и его характеристик.
- Иммуногистохимическое – изучение молекул клеток, из которых состоят измененные ткани.
- Цитогенетическое – анализ структуры и количества хромосом.
- Флуоресцентная гибридизацияin situ, или FISH – исследование конкретных хромосом или их частей, позволяющее выявлять в них даже небольшие изменения.
- Геномное тестирование – одновременная проверка всех генов в неправильных клетках.
- Полимеразная цепная реакция, ПЦР – очень чувствительный тест, который обнаруживает даже очень небольшое количество клеток, в которых присутствуют хромосомные изменения.
Анализы крови – не используются для выявления опухолей Юинга, но некоторые их виды дают врачам необходимую информацию о состоянии пациента уже после постановки диагноза.
Они необходимы в том числе для измерения уровня тромбоцитов Тромобоциты – это клетки крови, которые помогают образовывать сгустки и останавливать кровотечение. , а также белых Белые кровяные тельца, или лейкоциты – клетки крови, отвечающие за иммунитет человека. и красных Красные кровяные тельца, или эритроциты – это клетки крови, переносящие кислород из легких к тканям тела. кровяных телец. Их низкое количество может указывать на повреждение костного мозга, в котором образуются эти клетки крови.
Кроме того, уже после выявления саркомы проводится тестирование на лактатдегидрогеназу, ЛДГ – фермент, или белок, который запускает или ускоряет химические реакции в клетках. Высокий уровень этого вещества может указывать на наличие большого количества измененных клеток в организме.
Стандартные анализы часто выполняются для оценки общего состояния организма как перед лечением, особенно до операции, так и во время терапии для выявления возможных проблем со здоровьем или побочных эффектов. Кроме того, с их помощью врачи определяют качество работы внутренних органов, таких как печень и почки.
Специалисты онкологического центра «Лапино-2» выполняют полную диагностику саркомы Юинга и других опасных для жизни опухолей.
Мы не только выявляем, но и лечим любые злокачественные новообразования, клетки которых способны прорастать в окружающие ткани и создавать метастазы – дополнительные очаги заболевания в других тканях.
Все исследования в нашей клинике проводятся на самом современном оборудовании, а результаты анализов мы получаем из собственной лаборатории.
Нашим пациентам не приходится терять время – у нас нет очередей, а все процедуры и вмешательства выполняются четко в назначенные сроки.
Кроме того, к нам можно обратиться за вторым мнением – консультацией опытного доктора любой специальности. Эта услуга позволяет убедиться в правильности поставленного диагноза или выявить неточности и ошибки, допущенные лечащим врачом.
Стадии саркомы Юинга
Сразу после выявления заболевания специалисты определяют его стадию – выясняют, насколько далеко по организму распространились измененные клетки и какие ткани они успели повредить. Такая информация необходима им для определения примерных прогнозов пациента и выбора самой подходящей терапии.
Опухоль называется локализованной, если она обнаруживается только в том месте, где впервые возникла, или в ближайших к нему структурах. При распространении неправильных клеток в другие области организма, такие как легкие, кости, костный мозг, печень или лимфатические узлы, она считается метастатической. Подобные новообразования хуже поддаются лечению и имеют менее благоприятные прогнозы.
Для стадирования саркомы Юинга применяется международная система TNM, основанная на трех ключевых элементах:
- «Т» – размере основного очага;
- «N» – количестве пострадавших лимфоузлов;
- «М» – наличии в организме метастазов – дополнительных опухолей в других частях тела.
Стадии заболевания:
I: Основной очаг может быть крупнее 8 сантиметров. Он содержит мало делящихся, похожих на здоровые клетки, и медленно растет. Другие ткани здоровы.
II: Новообразование меньше или больше 8 сантиметров в диаметре. В нем есть много делящихся, очень быстро размножающихся, не похожих на нормальные клеток.
III: В месте, где заболевание впервые возникло, обнаружено несколько отдельных опухолей. Остальные ткани не повреждены.
IVА: В легких выявлены дополнительные очаги заболевания.
IVB: Генерализованная форма саркомы Юинга – присутствуют метастазы в костях, костном мозге или других органах.
Лечение зависит от стадии заболевания и множества других факторов, которые влияют на прогноз пациента.
В большинстве случаев в первую очередь назначается химиотерапия – введение специальных препаратов, которые уничтожают измененные клетки во всех частях тела. Она проводится циклами, за которыми следует период отдыха, позволяющий организму восстанавливаться от воздействия лекарств.
- Чаще всего используется схема, которая представляет из себя чередование комбинации вводимых каждые 2-3 недели:
- Винкристина, Доксорубицина и Циклофосфамида.
- Ифосфамида и Этопозида.
Обычно пациенты проходят от 14 до 15 курсов химиотерапии, на завершение которых может уйти от 6 месяцев до 1 года.
Еще одна важная часть лечения большинства сарком Юинга – это хирургия. Как правило, операция проводится для диагностики заболевания с помощью биопсии и для удаления опухоли. Процедура должна выполняться только опытным врачом в специализированном онкологическом центре. Основная цель такого вмешательства – полное изъятие новообразования и окружающих его здоровых тканей. Если в организме остается даже небольшое количество клеток, они продолжают расти и формируют новый очаг заболевания или распространяются в другие части тела.
Лучевая терапия – уничтожение измененных клеток с помощью радиации. Метод используется одновременно с хирургией или вместо нее, в том числе в случаях, когда полное удаление саркомы невозможно, и сочетается с химиотерапией.
Чаще всего подобное лечение проводится на протяжении нескольких недель. Воздействие безболезненно и занимает несколько но сеанс длится поскольку врачам требуется время настройку оборудования правильное="" размещение пациента.
Высокодозная химиотерапия и трансплантация стволовых клеток
Химиотерапия – очень действенный метод борьбы с саркомой Юинга, но она имеет ряд серьезных побочных эффектов, в том числе повреждение стволовых клеток костного мозга, из которых образуются новые клетки крови. Такое свойство не позволяет специалистам назначать высокие дозы препаратов.
Решить эту проблему можно с помощью трансплантации. Специалисты собирают у человека его собственные стволовые клетки, замораживают и проводят высокодозную химиотерапию, а по окончанию лечения возвращают их обратно в организм.
Прогнозы и выживаемость при саркоме Юинга
Перспективы в каждом случае индивидуальны и зависят от большого количества факторов, таких как возраст, общее состояние здоровья, размеры опухоли, ее расположение и ответ на лечение.
Для оценки примерных прогнозов врачи используют специальный показатель – «пятилетняя выживаемость». Он представляет из себя статистическую выборку – процент пациентов на определенной стадии, оставшихся в живых на протяжении 5 или более лет с момента постановки диагноза. Эта цифра ничего не говорит о шансах каждого конкретного человека и не учитывает никаких нюансов, кроме стадии заболевания.
Для саркомы Юинга числа выглядят следующим образом:
- на локализованном этапе, пока измененные клетки не вышли за пределы кости или другой области, в которой они образовались – 81%;
- при их распространении на ближайшие структуры или лимфатические узлы – 67%;
- при поражении расположенных далеко от первичного очага частей тела, таких как легкие – 38%.
Цифры относятся только к той стадии заболевания, на котором оно было обнаружено впервые, и не применяются при последующем разрастании опухоли или рецидивах – ее повторном развитии после проведенной терапии. Важно отметить, что вышеуказанные числа получены по данным прошлых лет и не учитывают новые препараты и методы лечения. Это значит, что перспективы сегодняшних пациентов могут быть гораздо более благоприятными, чем у тех, для кого была собрана данная статистика.
Что еще влияет на выживаемость?
С лучшими прогнозами врачи связывают несколько факторов:
Читайте также: