Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.
Обновлено: 27.04.2024
Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)
Общая информация
Краткое описание
Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].
ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.
Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;
• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• лапароцентез «шарящим катетером» (диагностический перитонеальный лаваж) с лабораторным исследованием полученной жидкости
• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;
• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;
Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.
При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.
В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.
• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;
• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;
• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;
• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;
• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.
При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.
Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.
• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;
• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;
• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;
• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);
• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;
• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.
Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.
Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.
Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;
• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.
• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;
• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);
• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;
• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;
• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].
Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.
Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).
УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.
КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].
Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.
Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.
Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.
Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.
Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при
Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].
• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;
• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;
• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;
Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.
Убедившись в достижении временного гемостаза при сочетанной травме и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию необходимо начинать с полых органов, потому что обнаружение их повреждений позволит, во-первых, принять меры к изоляции мест повреждения и, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости и, во-вторых, решить вопрос о допустимости ре-инфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка: тщательно проверяют малую и большую кривизну и область гепатодуоденальной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов. Приливом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следуем широко рассечь желулочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждения двенaдцатиперстной кишки может быть облегчена введением во время операции через желудочный зонд раствора метиленового синего. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При травме двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тшательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку из ее ложа тупым путем при помощи тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену.
Ревизию толстой кишки при сочетанной травме начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины.
При затруднении обнаружения отверстия в кишке при сочетанной травме из-за его малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов при сочетанной травме заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.
Исключив повреждения полых органов при сочетанной травме, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.
Ревизия печени при сочетанной травме
Ревизию проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию связочного аппарата, что позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхности. Для мобилизации левой доли печени ее оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие желчные протоки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и перевязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением, поэтому лигирование серповидной связки является обязательным.
При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.
При массивном кровотечении из печени, если пережатие гепатодуоденальной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.
Ревизия селезенки при сочетанной травме.
Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.
Ревизия поджелудочной железы при сочетанной травме.
Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всем протяжении
Забрюшинная гематома при сочетанной травме.
При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, а гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причина — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показаниями к ее ревизии.
После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
Лапаротомия при травме живота. Доступ, ревизия органов
Всем пациентов с травмой необходимы согревающие покрывала, чтобы уменьшить эффекты гипотермии. Для профилактики венозных осложнений рекомендуются компрессионные устройства, хотя нет научного подтверждения эффективности в операционной. Операционные сестры и анестезиологическая бригада должны быть полностью готовы до прибытия пациента. При тяжелой травме время настолько важно, что задержка всего на несколько минут может оказать существенное влияние на исход.
У нестабильного пациента обработка кожи и введение в наркоз должны происходить одновременно, потому что анестезия часто приводит к быстрой декомпенсации гемодинамики. У гемодинамически стабильного пациента с изолированной травмой живота обработка кожи должна включать область между сосками и серединой бедер. У пациентов с торакоабдоминальными повреждениями или гемодинамической нестабильностью обработка кожи должна включать грудь и бедра для возможной торакотомии или забора большой подкожной вены бедра.
Срединная лапаротомия — стандартный разрез при травме, хотя поперечный разрез приемлем при операциях у детей. Длина разреза определяется индивидуально и должна позволить достичь адекватной экспозиции. Уже неприемлемо прежнее убеждение о разрезе для лапаротомий при травме от мечевидного отростка до лобка. В зависимости от полученных во время операции данных и телосложения пациента первоначальный разрез может быть продлен вверх или вниз.
При сложных задних травмах печени или венозных повреждениях за печенью экспозиция через срединную лапаротомию оптимизируется путем добавления срединной стернотомии или правой переднебоковой торакотомии. Некоторые хирурги предпочитают правый подреберный разрез как альтернативу правосторонней торакотомии. Выбор стернотомии, правосторонней торакотомии или подреберного разреза производится по усмотрению хирурга. Однако если нужен атриокавальный шунт, то срединная стернотомия является лучшим выбором.
У пациентов с травмой дистальных подвздошных сосудов доступ к ним через срединную лапаротомию может быть трудным, особенно у мужчин с узким тазом. В таких случаях хирургическая экспозиция может быть значительно улучшена расширением нижней части раны косым разрезом в нижнем квадранте или отдельным вертикальным разрезом над паховой связкой.
Разрез может быть выполнен скальпелем или электроножом. Прежние сомнения по поводу повреждения тканей, возможном нарушении заживления и инфекции при использовании электроножа оказались несостоятельными. В перспективном рандомизированном исследовании 100 пациентов, подвергавшихся плановой лапаротомий, Kearns et al. показали, что каутеризация дает гораздо меньшую кровопотерю, чем скальпель, а частота раневой инфекции сходна в обеих группах.
У гемодинамически нестабильных пациентов в брюшную полость нужно входить настолько быстро, насколько это возможно, не тратя время на тщательную остановку небольшого подкожного кровотечения. Прижатие большой салфеткой дает гемостаз, пока хирург занимается более срочными вопросами. Проще всего вскрыть брюшную полость около пупка, где белая линия широкая. Пациенты с рубцами после предыдущих лапаротомий могут создавать особые проблемы из-за наличия спаек и риска ятрогенных энтеротомий или десерозирования кишечника.
Проблема еще более осложняется у гемодинамически нестабильного пациента, когда необходим быстрый доступ в брюшную полость. В этих случаях вход в брюшную полость осуществляется по возможности проксимальнее или дистальнее предыдущего рубца, где обычно нет спаек.
Ревизия брюшной полости при травме
После вхождения в брюшную полость хирург имеет дело с двумя неотложными состояниями: временная остановка любого активного кровотечения и затем прекращение поступления в брюшную полость кишечного содержимого. Остановка кровотечения обычно достигается тугим тампонированием предполагаемого источника кровотечения. Во многих случаях источник кровотечения известен после предоперационной КТ или его расположение можно прогнозировать по расположению колотой раны, траектории пули или иногда по клиническим проявлениям закрытой травмы.
В этих случаях хирург должен тампонировать подозрительную область, а затем удалить всю излившуюся в брюшную полость кровь руками и аспиратором. Следующий этап — временное прекращение поступления желудочно-кишечного содержимого путем наложения тканевых зажимов. После достижения временной остановки кровотечения и прекращения подтекания желудочно-кишечного содержимого брюшные тампоны нужно осторожно извлечь один за другим и оценить источник кровотечения и степень органных повреждений.
В случаях, когда имеется подозрение на сочетанную травму сердца, можно выполнить трансабдоминальную ревизию перикарда через диафрагму. Это можно легко сделать, захватив диафрагму двумя тканевыми зажимами и разрезав ее ножницами или каутером. Для исключения ложноположительных результатов необходим тщательный гемостаз. Если полость перикарда содержит кровь, то выполняется срединная стернотомия, в ином случае перикардиальное окно закрывается швами.
После окончательной остановки кровотечения следующим шагом является окончательное устранение повреждений желудочно-кишечного тракта. Нужно осмотреть весь тракт, от желудка до внутрибрюшного отдела прямой кишки, до выполнения какой-либо окончательной процедуры. Детальное представление о распространенности желудочно-кишечных повреждений может изменить тактику, т.е. резекция кишки может быть лучшим выбором, чем ушивание множественных перфораций.
Последний этап — выявление и ликвидация других скрытых внутрибрюшных повреждений, таких как панкреатодуоденальные или другие забрюшинные повреждения. В соответствующих случаях полость малого сальника открывается путем рассечения желудочно-ободочной связки и осматривается поджелудочная железа и задняя стенка желудка.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ревизия брюшной полости
Производится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травме живота или источника воспалительного процесса. Это ответственный этап операционной диагностики.
Доступ — верхняя или нижняя срединная лапаротомия. Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости, он технически прост, позволяет быстро проникнуть в брюшную полость, может быть при необходимости легко расширен.
В ходе обследования брюшной полости может быть обнаружено присутствие патологического содержимого: крови, кишечного содержимого, желчи и мочи.
1. Установить локализацию и характер патологических изменений, степень тяжести повреждений.
2. Остановить кровотечение.
3. Предупредить развитие инфекции в ране.
Для решения этих задач проводится тщательный последовательный и методичный осмотр всей брюшной полости и находящихся в ней органов. Осмотр органов называется ревизией. Первоочередной задачей ревизии брюшной полости является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При обнаружении одновременно крови и кишечного содержимого приступают, прежде всего, к временной остановке кровотечения с последующим выявлением перфорации органа.
Оперативный прием при ревизии брюшной полости:
1. Визуальный осмотр.
2. Последовательная ревизия.
3. Гемостаз, наложение швов на орган.
4. Освобождение боковых каналов, брыжеечных пазух от содержимого.
5. Ушивание раны живота.
Последовательность ревизии брюшной полости при травмах зависит от характера содержимого, обнаруженного при вскрытии брюшной полости: при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), если же обнаруживается содержимое желудка или кишечника — то осматривают в первую очередь полые органы.
Выполнение ревизии брюшной полости следует начинать с осмотра правого бокового канала от илеоцекального угла к печени, куда кровь при ранении печени поступает прежде всего, затем осматривают левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. После этого осматривается корень брыжейки тонкого кишечника и брыжеечные пазухи. Наличие крови в брыжеечных пазухах свидетельствует о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Именно повреждения печени, селезенки и сосудов брыжейки являются причиной массивных внутрибрюшных кровотечений. При отрыве селезенки от сосудистой ножки, полном разможжении или в сочетании с множественными травмами других органов селезенку удаляют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо осмотреть правое и левое поддиафрагмальные пространства.
Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота, обследование которых выполняется в строгой последовательности, начиная от брюшинного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки.
Ревизию полых органов начинают с передней стенки желудка, затем обязательно обследуют заднюю стенку желудка, которая обращена в сальниковую сумку и непосредственному осмотру не доступна. После оперативного доступа в сальниковую сумку осматривают заднюю стенку желудка и всю сальниковую сумку, обращая особое внимание на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальным листком брюшины, выстилающим заднюю стенку сальниковой сумки. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия приступают к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота, обычно — возле мест ее фиксации: в начальном отделе (возле flexura duodenojeunalis) — тогда кишечное содержимое изливается в левый брыжеечный синус; и недалеко от илеоцекального угла — тогда затек кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Осмотр начинают от двенадцатиперстно-тощекишечной связки (Трейца), соответствующей началу тонкого кишечника. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника — двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.
Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза.
Наличие забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек.
Желудок — орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.
Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.
Желудок представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным, а выходное — пилорическим.
В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в так называемом желудочном ложе, которое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди — печенью, снизу — поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди — передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Продольная ось желудка идет сверху вниз, слева направо.
Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. В. Н. Шевкуненко выделил 3 вида положений желудка в соответствии с расположением оси желудка:
1. Вертикальное (форма крючка).
2. Горизонтальное (форма рога).
Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе — мезоморфному, и третье — брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три рентгенологические формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка и крючка, при косом положении — чаще форму рога.
Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из тела и дна, и пилорический, состоящий из преддверия и пилорического канала. Надо напомнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел — это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел — гормональная зона. Кроме того, у желудка выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхность.
Выделяют понятие синтопические поля желудка — это органы, с которыми соприкасается желудок. Синтопические поля желудканеобходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют 5 синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.
Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла — угол Гиса. Величина угла колеблется: от 10° до 90° и более (120–130)° в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый, при брахиморфном — тупой. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка — вершина угла Гиса — и образуется кардиальная складка, которая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу — забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, так как какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).
Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счет пищеводно-желудочного перехода, желудочно-дуоденального перехода и связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок.
Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие.
Поверхностные связки желудка:
1. Желудочно-ободочная является частью большого сальника.
2. Желудочно-селезеночная короткая, но широкая, в ней проходят короткие желудочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды.
3. Желудочно-диафрагмальная связка.
4. Диафрагмально-пищеводная — в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии.
5. Печеночно-желудочная связка — в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена.
6. Печеночно-привратниковая связка является продолжением печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками и служит правой границей при рассечении связок желудка.
Глубокие связки желудка:
1. Желудочно-поджелудочная связка — при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка.
2. Привратниково-поджелудочная связка — между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.
3. Боковые диафрагмально-пищеводныесвязки.
Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия — на уровне X–XII грудных позвонков или на 2–3 см влево от места прикрепления VI–VII ребер. Привратник — на уровне I–II поясничных позвонков или на 1,5–2,5 см вправо от средней линии у VIII ребра. Малая кривизна — у левого края мечевидного отростка. Дно — на уровне нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна — по linea bicostarum (X ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника.
Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широко анастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви, образующих густую сеть в подслизистой оболочке. Источник кровоснабжения — чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артериальную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.
Важным с точки зрения хирурга-онколога является лимфатический отток от желудка, т. к. желудок — это орган, который довольно часто поражается злокачественными опухолями а метастазы рака распространяются лимфогенно. При радикальной операции по поводу рака хирург удаляет желудок с регионарным лимфатическим аппаратом.
Регионарные лимфоузлы желудка:
1. Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне.
2. Селезеночные — в воротах селезенки.
5. Нижние желудочные — по большой кривизне.
6. Желудочно-поджелудочные — в желудочно-поджелудочной связке.
8. Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).
Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации — блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное сплетение, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное.
Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются, происходит обмен волокнами. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов: левый переходит на переднюю поверхность желудка, а правый — на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва отходит длинная ветвь к пилорическому отделу желудка — ветвь Латарже. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от 1 до 4 ветвей (чаще 2).
Читайте также: