Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма остеоид-остеомы позвоночника
Обновлено: 01.05.2024
Остеоид-остеома – доброкачественная опухоль, продуцирующая костную ткань.
В 10% случаев остеоид-остеомы располагаются в позвоночнике, в дужке позвонка. Поражение тела при этом наблюдается редко. Около 60% остеоид-остеом позвоночного столба располагаются в поясничном отделе, 25% - в шейном, 10% - в грудном и 5% в крестце. При размере более 1,5 см опухоль данного типа принято называть остеобластомой.
Классификация
1. Первичные опухоли позвоночника:
Сосудистые – гемангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома.
Хрящеобразующие –остеохондрома, хондрома, хондросаркома.
Костеобразующие – остеоид-остеома, остеобластома, остеосаркома.
Гигантоклеточная опухоль – остеокластома.
Смешанные костные опухоли – саркома Юинга.
Костно-мозговые – множественная миелома, лимфома.
Опухолеподобные процессы – аневризматическая костная киста, эозинофильная гранулема.
2. Вторичные опухоли позвоночника.
Этиология
Доброкачественная опухоль, происходит из остеобластов.
Эпидемиология
10% всех доброкачественных новообразований костей являются остеоид-остеомами.
Клинические проявления
Наиболее типичные: ночные боли, купируемые аспирином и нестероидными противовоспалительными средствами. В 70% случаев остеоид-остеома сопровождается развитием сколиоза, который обусловлен мышечным спазмом и вершиной ориентирован в здоровую сторону. Нарушения походки, атрофия мышц, кривошея.
Лучевая диагностика
Рентгеносемиотика
Рентгепрозрачная остеоид-остеома нередко не дифференцируется на фоне перифокального склероза. В измененном сегменте часто имеется сколиоз с вершиной дуги, ориентированной в сторону, противоположную опухоли.
КТ-семиотика
КТ с контрастным усилением. Степень накопления контрастного препарата опухолью вариабельна: очаг контрастного усиления может не дифференцироваться на фоне окружающей костной ткани.
КТ с костным алгоритмом реконструкции. Центральный нидус: может содержать обызвествления; в подавляющем большинстве случаев является рентгенопрозрачным; склеротический тип нидуса при остеоид-остеомах встречается редко. Вокруг нидуса присутствует обширная зона остеоклероза. В ряде случаев при остеоид-остеоме развивается сопутствующая периостальная реакция, чаще в виде линейного периостита. Остеома может сопровождаться плевральным выпотом. В прилежащих ребрах и позвонках нередко формируются зоны остеосклероза и линейного периостита. При остеоид-остеомах описаны случая окостенений желтых связок в смежных сегментах.
МРТ-семиотика
Т1. Нидус характеризуется гипо- или изоинтенсивным МР-сигналом. Зона реактивного отека демонстрирует сигнал пониженной интенсивности. Процесс часто сопровождается утолщением кортикального слоя позвонка. При локализации опухоли в грудном отделе позвоночника нередко наблюдается сопутствующее утолщение плевры с формированием плеврального выпота.
Т2. Сигнал от нидуса опухоли варьирует от гипо- до гиперинтенсивного. Перифокальная зона повышения интенсивности МР-сигнала (отек) развивается в качестве реакции костного мозга на повышенный выброс простагландинов: зона перифокальной реакции по размерам существенно превосходит размеры нидуса и может распространяться на прилежащие позвонки, ребра и глубокие мышцы спины; за счет выраженных реактивных изменений при остеиод-остеомах нередко устанавливается ошибочный диагноз инфекционного или злокачественного процесса.
Т1 с контрастным усилением. Контрастное усиление увеличивает чувствительность исследования. Нидус, как правило, быстро накапливает контрастный препарат, что особенно хорошо видно при динамическом контрастировании. Зона периферических реактивных изменений накапливает контрастный препарат медленнее, чем нидус. Выполнение динамического контрастирования усиления при МРТ позволяет достичь тех же диагностических показателей в выявлении остеоид-остеом, что и КТ. Между тем быстрое контрастирование зоны реактивного отека может маскировать нидус, сигнал которого не отличается от сигнала желтого костного мозга. Выполнение исследования с динамическим контрастированием прицельно в том или ином сегменте возможно только в случае, если диагноз заподозрен предварительно.
По данным литературы, при МРТ остеоид-остеомы нередко не выявляются. Образование может не визуализироваться по причине малых размеров: в том числе за счет косой ориентации дорзальных элементов позвонка; за счет эффекта объемного усреднения; оптимизировать визуализацию позволяет исследование с получением тонких срезов (3,0-3,5 мм); при исследовании требуется получение изображений в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскости. За счет выраженной зоны реактивных изменений вокруг нидуса при остеоид-остеомах нередко устанавливается ошибочный диагноз инфекционного или злокачественного процесса.
Данные радионуклидных методов
Сцинтиграфия скелета с Тс-99m MDP: положительный результат во все фазы исследования.
Дифференциальная диагностика
Остеобластома. Размер более 1,5 см. Образование с экспансивным типом роста в ножке или дужке позвонка. Так же как остеоид-остеома, представляет собой доброкачественное новообразование, происходящее из остеобластов.
Стресс-перелом пластинки или ножки дужки позвонка. Склероз вокруг линии перелома может имитировать реактивный остеосклероз вокруг нидуса остеоид-остеомы. КТ с получением MPR или МРТ c получением тонких срезов, как правило, позволяют визуализировать линию перелома. Стрессовый прелом нередко возникает на фоне ранее существующего сколиоза. Боли возникают при нагрузке, регрессируют ночью.
Односторонний спондилолиз. Линейный дефект в межсуставном сегменте дужки. С противоположной стороны в идентичной области отмечается зона остеосклероза. Изменения сопровождаются болевым синдромом. Нередко выявляется у молодых пациентов. На фоне одностороннего спондилолиза часто развивается сколиоз. В установлении диагноза помогает рентгенография с получением рентгенограмм в косой проекции и КТ.
Односторонняя агенезия ножки или межсуставного сегмента дужки позвонка. С противоположной стороны в идентичной области отмечается зона остеосклероза. Подтвердить врожденное отсутствие ножки или межсуставного сегмента дужки позвонка позволяет КТ.
Остеобластический метастаз, лимфома. В большей части случаев выявляется в старшей возрастной группе. Процесс часто распространяется на ножку дужки позвонка и разрушает кортикальный слой по задней поверхности тела позвонка. Контуры образования чаще размытые. Образование, как правило, имеет мягкотканный компонент. Пациенты предъявляют жалобы на ночные боли, купирующиеся аспирином и нестероидными противовоспалительными средствами.
Остеомиелит. Имитировать нидус остеоид-остеомы может абсцесс или секвестр в полости распада. Процесс, как правило, затрагивает тела позвонков. Остеомиелит и остеоид-остеома могут давать сходную симптоматику при МРТ и сцинтиграфии. Деструкция замыкательных пластинок и дугоотросчатых суставов отчетливо определяется при КТ. Для секвестров при остеомиелите характерна неправильная форма. Процесс проявляется ночными болями, которые купируются аспирином и нестероидными противовоспалительными средствами.
Саркома Юинга. Опухоль окружена зоной диффузного отека, который может распространяться на прилежащие ребра и тела позвонков. Утолщение плевры, плевральный выпот. Центр опухоли проецируется в середину тела позвонка. При КТ нидус опухоли не выявляется.
Рис. 1. Схема остеоид-остеомы
Рис. 2. КТ. Остеоид-остеома межпозвонкового сустава на уровне тела Th8 позвонка справа.Определяется деформация суставных отростков на уровне тела Th8 позвонка справа за счет объемного образования костной плотности, которое вызывает стеноз межпозвонкового отверстия, полностью блокируя нервный корешок справа, частично компримирует дуральный мешок.
Рис. 3. Схематическое изображение остеоид-остеомы на МРТ
Рис. 4. Аксиальные МР и КТ сканы при остеоид-остеоме: очаг тканевой интенсивности (изо-гипоинтенсивный гомогенный по Т1, в поперечном отростке и корне дужке С6 позвонка с нечеткими контурами, невыраженным масс-эффектом, с сужением корешкового канала. На КТ определяется четко очерченный литический очаг.
Пример описания:
В дужке С7 позвонка определяется очаг тканевой интенсивности (изо-гипоинтенсивный по Т1, слабогиперинтенсивный по STIR) неправильной овальной формы, размерами . см, с нечеткими контурами, перифокальным отеком прилежащей костной ткани и паравертебральных мягких тканей, без признаков деструкции кортекса, негомогенным контрастным усилением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина очагового объемного образования дужки С7 позвонка (диффдиагностика остемиелита и объемного образования), рекомендуется МСКТ.
Список использованной литературы и источников
1. Корниенко, В. Н. – Диагностическая нейрорадиология. Том 4 – В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин/ Москва, 2012 – 487 с ил.
2. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob, MD. Русское издание: РА «Спас», 1996 г.
3. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика опухолей и опухолевидных заболеваний позвоночника и спинного мозга/ Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 – 384 с.
4. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / По ред. проф. Г. Е Труфанов и к.м.н. В. А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с.
Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма остеоид-остеомы позвоночника
Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника
а) Терминология:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани
б) Визуализация литических костных метастазов позвоночника:
• Множественные остеолитические очаги поражения позвоночника
• Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см
• Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции отмечается остеолиз дуги С2 и верхнею края дуги С3.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: у этого же пациента определяется массивное мягкотканное образование на месте дуги С2. Также отмечается замещение костного мозга тела и зубовидного отростка С2. В ходе последующего исследования у пациента выявлена мелкоклеточная карцинома в верхней доле правою легкою. (Слева) Аксиальный КТ-срез: массивный метастаз рака щитовидной железы в теле и левой половине дуги СЗ. Образование частично окружено тонким ободком увеличенной в объеме кости. Экстраоссальный мягкотканный компонент виден нечеткой.
(Справа) Аксиальный срез, КТ с КУ: накопление контраста В, типичное для гиперваскуляризированных опухолей, представителем которых является в т. ч. рак щитовидной железы. Внутренний край образования расположен в спинномозговом канале, деформирует дуральный мешок и скорее всего контактирует с шейным отделом спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
• Онкогематологические заболевания
• Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом
• Грыжа Шморля
• Нормальный гетерогенный костный мозг
• Спондилодисцит
г) Патология:
• Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
• Наиболее часто встречающиеся опухоли, являющиеся источниками остеолитических метастазов:
о Почки, легкие, молочная железа, ЖКТ, мочевыводящие пути, яичники, меланома, хордома, параганглиома
д) Клинические особенности:
• Боль: прогрессирующая, отраженная или корешковая
• Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
• Компрессионный перелом
• Сдавление спинного мозга у 5% взрослых пациентов с генерализованными онкологическими процессами (70% — один уровень, 30% - несколько уровней)
• Метастазы в позвоночнике обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями
а) Терминология:
• Доброкачественная остеоид-продуцирующая опухоль размером < 1,5 см
• Опухоль нередко называют нидусом (лат. гнездо), чтобы отличить ее от окружающей зоны реактивных изменений костной ткани
б) Визуализация остеоид-остеомы позвоночника:
• 10% остеоид-остеомы (ОО) имеют позвоночную локализацию и располагаются в дужках позвонков
• Локальная сколиотическая деформация, вогнутая поверхность дуги деформации со стороны опухоли
• Центральный нидус:
о Различная степень оссификации
• Реактивная зона:
о Плотный склероз, отек костного мозга вокруг нидуса
о Размеры реактивных изменений намного превышают размеры опухоли
о Различной выраженности периостальная реакция
о Мягкотканный компонент или утолщение плевральныхлистков/плевральный выпот
о Низкая интенсивность сигнала в Т1-режиме, высокая интенсивность сигнала в Т2-, STIR-режимах
о Контрастное усиление гадолинием и йод-содержащими рентгенконтрастными препаратами
(Слева) На схеме сагиттального среза показана небольшая хорошо васкуляризированная опухоль (остеоид-остеома) в толще левой пластинки дуги позвонка, окруженная зоной реактивного остеосклероза.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции молодого пациента с жалобами на боль в шее и отсутствием травмы в анамнезе: определяются признаки фокального короткосегментарного левостороннего сколиоза. Зона склероза на уровне С6 справа позволяет предположить наличие остеоид-остеомы (ОО). (Слева) Аксиальный КТ- срез: у этого же пациента выявлен склерозированный нидус остеоид-остеомы (ОО) С6 позвонка. Нидус может быть как полностью прозрачным, так и полностью склерозированным. Образование имеет четкие границы и окружено зоной реактивного склероза. В ходе предыдущей рутинной МРТ шейного отдела позвоночника у этого пациента образование выявлено не было.
(Справа) Сцинтиграфия в прямой проекции (сканирование через 3 часа после введения изотопа): отмечается сколиоз и интенсивное фокальное накопление изотопа остеоид-остеомой (ОО) правой половины Т11 позвонка. Вогнутая поверхность дуги искривления при остеоид-остеоме всегда обращена в сторону опухоли.
в) Дифференциальная диагностика:
• Остеобластома
• Стрессовый перелом корня или пластинки дуги
• Односторонний спондилолиз
• Односторонний лизис корня или межсуставной части дуги
• Склерозирующий метастаз
• Лимфома
• Остеомиелит
• Саркома Юинга
г) Клинические особенности:
• Ночная боль, купируемая аспирином, НПВС
• У 70% пациентов развивается сколиоз, связанный с мышечным спазмом, вогнутая сторона дуги искривления соответствует локализации опухоли
д) Диагностическая памятка:
• Наиболее информативным методом визуализации нидуса является тонкосрезовая КТ
• Признаки отека на МРТ напоминают инфекционное поражение или злокачественное новообразование
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остеоид-остеома (00)
2. Определение:
• Доброкачественное костеобразующее новообразование, характеризующееся экстенсивной реакцией и непропорциональностью болевого синдрома
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Может поражать практически любую кость
о Кортикально-диафизарное расположение: 65-70%:
- Наиболее частая локализация
- Бедренная кость > большеберцовая кость: вместе составляют 60% от общего количества остеоид-остеом
- Кисти и стопы: = 20% (ладьевидная, таранная, пяточная)
о Интрамедуллярное расположение - редко:
- Обычно кости запястья и предплюсны, редко эпифизы
о Внутрикапсулярное расположение:
- Чаще всего шейка бедренной кости, часто по ходу калькара
- В литературе имеются сведения о поражении локтевого, лучезапястного, коленного суставов, а также суставов стопы и дугоотростчатых суставов
о Субпериостальное расположение:
- Как правило, внутрикапсулярно; чаще всего бедренная и таранная кости
о Позвоночник: 10%:
- Задние элементы
- Поясничный отдел (59%) > шейный > грудной > крестцовый
о В редких случаях наблюдается одновременное многоочаговое поражение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: морфологические изменения на фоне внутрикапсуллярной ОО у ребенка. Визуализируется едва заметный литический очаг в межвертельной области и дистальное уплотнение калькара. Головка левой бедренной кости находится в положении наружного подвывиха на фоне хронического выпота, что способствует преждевременно -му изменению фигуры слезы. В конечном итоге, имеется вальгусная деформация бедренной кости, развившаяся в результате подвывиха и изменения характера осевой нагрузки.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: ОО у этого же пациента располагается в переднем кортикальном слоев наряду с реактивным изменением калькара. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичная ОО шейки бедренной кости у молодого человека. Литический очаг расположен в шейке бедренной кости и обусловливает выраженные реактивные изменения в виде уплотнения калькара и формирования остеофитов. Гнездо опухоли окружено небольшой зоной склероза, который при внутрикапсулярном расположении может быть менее выражен, чем при кортикально-диафизарной ОО.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: игла, установленная для проведения чрескожной термальной абляции ОО, расположенной в переднем кортикальном слое. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента с анамнезом, позволяющим предположить наличие 00 визуализируется округлый очаг склероза, расположенный в медиальном кортикальном слое бедренной кости или сопряженно с ним. Обратите внимание на минимально выраженный склероз и отсутствие периостальной реакции, что позволяет отличить этот патологический очаг от обычной кортикальной ОО.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: патологический очаг у этого же пациента характеризуется сигналом низкой интенсивности, располагается не в кортикальном слое, а сопряженно с ним и окружен зоной умеренного отека костного мозга.
2. Рентгенография при остеоид-остеоме:
• Кортикально-диафизарное расположение:
о Овальный литический очаг, расположенный в пределах плотного кортикального слоя
о Окружающая кортикальная кость утолщена и склерозирована:
- Склероз может скрывать подлежащий литический очаг
о ± центрально расположенная зона склероза в рентген прозрачном очаге
• Внутрикапсулярное (внутрисуставное) расположение:
о Овальный литический очаг, расположенный в кортикальном слое
о ± склеротическая реактивная реакция кости по периферии
о Склеротическая реактивная реакция кости часто наблюдается на удалении от очага и имеет внесуставное расположение
о Выпот в суставе
о Может служить причиной раннего развития остеофитов и остеоартроза
о При хроническом течении - аномалии развития:
- Гиперемия → избыточный рост или раннее закрытие физарной зоны, в зависимости от скелетного возраста
• Субпериостальное расположение:
о Округлый склеротический очаг отслаивает надкостницу, но развивается не в кортикальном слое
о ± сопутствующая склеротическая реакция, более ограничена, чем при ОО других локализаций
о Как правило, внутрикапсуллярная, сопровождается суставным выпотом
• Интрамедуллярное расположение:
о Хорошо очерченное образование
о Очаг опухоли частично или полностью кальцифицирован
о Возможно наличие окружающей рентген прозрачной зоны
о Реактивный склероз выражен минимально или отсутствует
• Позвоночник:
о Задние элементы; сложно различить при рентгенографии:
- Наличие литического очага не характерно
- Возможна склеротическая реакция вокруг очага
о Неротационный сколиоз, вогнутость на стороне поражения
3. КТ при остеоид-остеоме:
• КТ эффективна для диагностики и уточнения локализации опухоли:
о Кортикальное расположение или субпериостальное или интрамедуллярное
• Сопряженная и/или удаленная склеротическая реакция
• Литический очаг ± центральная зона склероза
• К очагу часто примыкают питающие сосуды
• Ассоциированный патологический перелом (редко)
• КТ контроль при чрескожной радиочастотной абляции
4. МРТ при остеоид-остеоме:
• МРТ признаки гнезда опухоли:
о Режим Т1: Округлый очаг, несколько более интенсивный, по отношению к мышце
о Режим Т2: более выраженная гиперинтенсивность:
- Гнездо может характеризоваться сигналом низкой интенсивности, в зависимости от васкуляризации и кальцификации
о Активно контрастируется:
- Динамическое контрастирование: наибольшая разница между патологическим очагом и костным мозгом наблюдается в артериальную фазу
о Гнездо, как правило, хорошо визуализируется, но может быть относительно неприметным в результате эффекта усреднения
• МРТ признаки реактивного ответа:
о Реакция и утолщение кортикального слоя: сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях
о Реактивные изменения костного мозга представлены его отеком в 63%
о Элевация надкостницы или изменения в сопряженных мягких тканях в 50%: сигнал высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Внутрикапсулярные очаги индуцируют суставной выпот
о Предостережение: если гнездо опухоли не визуализируется, реактивные изменения могут быть ошибочно приняты за первичную опухоль
• МРТ контроль при лазерной абляции
5. Сцинтиграфия при остеоид-остеоме:
• При сцинтиграфии наблюдается округлая интенсивно активная зона в области гнезда опухоли:
о Высокая чувствительность
о Симптом двойной плотности: зона очень высокой активности в области гнезда, окруженная менее активной реактивной костью
о Округлость очага позволяет отличить новообразование от стрессового перелома, когда наблюдается более линейная активность
• Интенсивность гнезда опухоли, расположенного внутрикапсулярно может быть ниже, чем при кортикальном расположении
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, как правило, позволяет установить диагноз
о КТ подтверждает наличие опухоли и уточняет место ее расположения
• Совет по протоколу:
о При КТ необходимо выполнять тонкие срезы и использовать режим переформатирования
о Наибольшее контрастное усиление достигается в артериальную фазу:
- Постконтрастная МРТ должна выполняться в качестве динамического исследования или через 30 секунд после инъекции
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: кортикально-диафизарная ОО с выраженным утолщением заднего кортикального слоя большеберцовой кости. Утолщенная кость скрывает собственно гнездо опухоли
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: у этого же пациента визуализируется задняя периостальная реакция в виде нагромождения, окружающая округлый литический очаг, глубоко погруженный в кортикальный слой. Эта ОО располагается непосредственно около питающего сосуда. Такое взаимоотношение наблюдается часто. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: овальный литический очаг и окружающая его зона склероза В, которые позволяют диагностировать ОО.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: гнездо опухоли у того же пациента характеризуется типичным сигналом высокой интенсивности в режиме STIR. Обратите внимание на зону высокоинтенсивного сигнала в примыкающей надкостнице, а также в сопряженном участке костномозгового канала. Доброкачественное новообразование выглядит на МРТ, за счет таких реактивных изменений более агрессивно, однако соответствует ОО. (Слева) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: необычный пример ОО. На этом уровне визуализируется склерозированная корткальная кость, окружающая зону перелома. Возникает желание расценить патологическую область, как стрессовый перелом.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления, срез выполнен немногодистальнее предыдущего: линия перелома ведет к необычного вида паталогическому очагу, расположенному под кортикальным слоем в костномозговом пространстве. Эта ОО привела к возникновению патологического перелома. Реакция кортикального слоя обусловлена обоими процессами.
в) Дифференциальная диагностика остеоид-остеомы:
1. Кортикально-диафизарное расположение очага:
• Стрессовый перелом:
о Консолидация сопровождается склеротической реакцией, аналогично ОО
о Реакция линейная, пересекает кость; является диагностическим признаком
о КТ или МРТ позволяют подтвердить линейность перелома
• Хронический кортикальный остеомиелит:
о Округлый или овальный литический очаг, окруженный плотной зоной склероза
о Возможно наличие плотного секвестра
2. Внутрикапсулярное расположение очага:
• Артрит:
о Выпот, формирование остеофитов
• Остеосаркома или саркома Юинга:
о Реактивный склероз и/или отек костного мозга могут имитировать данные злокачественные новообразования
о Отсутствие деструкции кости или мягкотканного компонента при ОО имеет дифференциально-диагностическое значение
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлый, красный, рыхлый или зернистый очаг, окруженный компактной белой скперозированной костью
2. Микроскопия:
• Центральная зона васкуляризированной соединительной ткани:
о Содержит остеоид-продуцирующие остеобласты
о Микротрабекулярный участок, отграниченный набухшими аппозиционно расположенными остеобластами помогает отличить ОО от остеобластомы
• Гиперваскулярная склерозированная кость окружает центральную патологическую зону:
о Резкая граница между центральным очагом и окружающей зоной склероза
(Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: интрамедуллярная ОО таранной кости. Обратите внимание на склерозированное гнездо опухоли, окруженное кольцом просветления, что характерно для такого типа ОО. Окружающая зона склероза отсутствует. Расположение в кистях/стопах является типичным.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: выраженный отек в структуре надколенника у молодого пациента с болью в переднем отделе коленного сустава. На этом срезе фокальный патологический очаг не визуализируется. Без видимого гнезда опухоли, отек может способствовать ошибочной диагностике более агрессивного состояния. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, более медиальный срез: у этого же пациента визуализируется небольшой фокальный округлый патологический очаг. На фоне генерализованного отека в структуре надколенника, этот низкоинтенсивный очаг не является специфичным. Здесь необходимо подумать об 00, однако такая картина также может соответствовать небольшому костному островку с несвязанным с ним отеком костного мозга надколенника.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: у этого же пациента визуализируется кортикально расположенный литический очаг округлой формы с умеренными реактивными изменениями вокруг него. Это изображение позволяет достоверно диагностировать ОО. (Слева) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: повышенное накопление в задних структурах позвонка Т12. Округлый участок накопления визуализируется на вершине вогнутости сколиотической дуги. Результаты КТ подтвердили наличие ОО в этой области. При наличии неротационного сколиоза у подростков необходим поиск ОО.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: классический вид ОО. В дуге позвонка визуализируется хорошо отграниченный литический очаг, который содержит костный матрикс. Патологический очаг окружен зоной реактивного склероза.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, которая усиливается ночью:
- Сначала периодическая, затем постоянная:
Ранние умеренно выраженные симптомы могут способствовать позднему обращению за медицинской помощью
- В 80% отмечается снижение интенсивности боли при приеме салицилатов или нестероидных противовоспалительных препаратов
о При внутрикапсулярном расположении патологического очага отмечаются признаки синовита, суставная боль и ограничение объема движений в суставе
о Клинический осмотр: четко локализованная выраженная болезненность:
- Вероятно наличие сопутствующего отека и покраснения
о При поражении позвоночника развивается неротационный сколиоз с вогнутостью на стороне очага
• Другие признаки/симптомы:
о Внутрикапсулярное расположение патологического очага и длительное течение заболевания способствуют раннему развитию остеоартроза (до 50% случаев внутрикапсулярного расположения новообразования в шейке бедренной кости)
о При внутрикапсулярном расположении, в зависимости от скелетного возраста, возможно появление аномалий развития
о Иногда наблюдается мышечная атрофия
о В редких случаях появляются неврологические симптомы
2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, в диапазоне 10-25 лет:
- Чаще всего страдают дети и подростки
• Пол:
о М > Ж в соотношении 3:1
• Эпидемиология:
о Составляет 4-10% первичных костных опухолей (исключая миелому)
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения боль приобретает постоянный характер
• Описаны случаи обратного развития опухоли и разрешения болевого синдрома без вмешательства:
о В течение различного периода времени, обычно от многих месяцев до многих лет
• Рецидив опухоли после ее абляции или удаления крайне редок
• Случаи злокачественного перерождения в литературе не описаны
4. Лечение:
• Радиочастотная термальная абляция под контролем КТ:
о По данным литературы эффективность первичной процедуры достигает 75-90%:
- При крупных и асферических очагах может потребоваться повторная процедура абляции
о Избежать осложнений поможет тщательное предоперационное планирование
о Необходимо избегать ожогов кожи, даже при поверхностном расположении патологического очага
• Эффективными могут быть лазерная абляция под контролем МРТ и ультразвуковая абляция
• Альтернативным методом является хирургическая резекция:
о Объем резекции обычно превышает таковой при термальной абляции. Резекция приводит к ослаблению кости
о Во время резекции можно не заметить гнездо опухоли и удалить только зону склероза
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Диагностика внутрикапсулярной ОО часто запаздывает:
о Патологический очаг, ввиду своего малого размера часто остается незамеченным
о Отдаленные склероз и отек не распознаются в качестве реактивных изменений, а рассматриваются, как зона интереса
о Признаки аномалии роста и артроза могут перекрывать патологический очаг
• ОО необходимо рассматривать как одну из возможных причин развития сколиоза у молодых пациентов
• Не отвлекайте свое внимание на зону реактивных склероза и отека в сопряженном отделе кости или прилегающих мягких тканях
• При динамической МРТ патологический очаг становиться более заметным (важно при необычном расположении опухоли)
• Перед выполнением чрескожной абляции ОО убедитесь, что очаг не является хроническим кортикальным абсцессом:
о Перед абляцией, для гистологического подтверждения ОО, выполняется биопсия
о Постабляционное инфицирование может представлять собой активное распространение преабляционного очага инфекции
ж) Список использованной литературы:
1. Aiba Н et al: Conservative treatment for patients with osteoid osteoma: a case series. Anticancer Res. 34(7):3721-5, 2014
2. Bourgault C et al: Percutaneous CT-guided radiofrequency thermocoagulation in the treatment of osteoid osteoma: a 87 patient series. Orthop Traumatol Surg Res. 100(3)323-7, 2014
3. Fuchs Set al: Postinterventional MRI findings following MRI-guided laser ablation of osteoid osteoma. EurJ Radiol. 83(4):696-702, 2014
4. Ciftdemir M et al: Atypical osteoid osteomas. Eur J Orthop Surg Traumatol. 25(1):17-27, 2013
Лучевая диагностика остеоид-остеомы позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Остеоид-остеома (ОО)
2. Определения:
• Доброкачественная остеоид-продуцирующая опухоль размером < 1,5 см
• Опухоль нередко называют нидусом (лат. гнездо), чтобы отличить ее от окружающей зоны реактивных изменений костной ткани
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Небольшой рентгеннегативный опухолевый нидус, окруженный зоной склероза
• Локализация:
о Частота позвоночной локализации 00 составляет 10%
о Остеоид-остеома (ОО) практически всегда располагаются в дуге позвонка
о Поясничный отдел — 59%, 27% — шейный отдел, 2% — крестец
• Размеры:
о Размеры нидуса не превышают 1,5 см; более крупные образования называются остеобластомами
• Морфология:
о Нидус имеет округлую или овальную форму
2. Рентгенологические данные:
• Центрально расположенный рентгенпрозрачный нидус нередко скрыт внутри окружающей его зоны реактивного склероза
• Фокальный сколиоз, вогнутая сторона дуги искривления на стороне опухоли
3. КТ при остеоид-остеоме (ОО):
• КТ с КУ:
о Различная степень контрастирования нидуса и зоны реактивного склероза:
- Введение контраста может ухудшить визуализацию костной архитектуры
• Костная КТ:
о Центральный нидус:
- Различная выраженность оссификации
- Нидус обычно прозрачен
- Иногда отмечается склерозирование нидуса
о Реактивная зона:
- Зона плотного склероза, окружающая опухоль
- Различной выраженности периостальная реакция, обычно однослойная
- Нередко определяется мягкотканный компонент или утолщение листков плевры/плевральный выпот
- В смежной с остеоид-остеомой (ОО) костной ткани может отмечаться склероз, периостальная реакция:
Ребра, смежные позвонки
- Описана оссификация желтой связки
4. МРТ при остеоид-остеоме (ОО):
• Центральный нидус:
о Низкая интенсивность сигнала в Т1 -режиме о Вариабельная (низкая → высокая) интенсивность сигнала вТ2-, STIR-режимах
о Быстрое и выраженное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Реактивная зона:
о Нидус окружен зоной отека, связанной с высвобождением простагландинов:
- Низкая интенсивность сигнала в Т1-режиме, высокая интенсивность сигнала в Т2-, STIR-режимах
- Контрастирование гадолинием:
При исследовании в динамике может отмечаться отсроченное по сравнению с нидусом накопление контраста
о Зона реактивных изменений значительно шире, чем сама опухоль
о Изменения могут напоминать злокачественную опухоль или инфекцию, что может привести к неправильной диагностике
о Часто наблюдается периостальная реакция или утолщение кортикального слоя
о Изменения могут распространяться на смежные позвонки, ребра и паравертебральные мягкие ткани:
- Утолщение листков плевры, контрастное усиление и плевральный выпот при локализации остеоид-остеомы (ОО) в грудных позвонках
• В литературе описано довольно много случаев, когда диагноз остеоид-остеомы (ОО) по результатам МРТ установлен не был:
о Образования могут быть не видны ввиду небольших размеров нидуса:
- Небольшая толщина и косая ориентация задних элементов позвонков
- Частичное слияние с соседними анатомическими структурами
- Исследование с тонкими срезами (3-3,5 мм) улучшает визуализацию
- Аксиальные, фронтальные и сагиттальные срезы
о К неправильной диагностике обычно приводит МР-картина реактивных изменений:
- Часто остеоид-остеому (ОО) путают с инфекционным поражением или злокачественными новообразованиями
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия
о Положительный результат во всех 3 фазах исследования с 99m Tc
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеоид-остеома (ОО), которая характеризуется полностью литическим ростом и не видна на фоне утолщенного и склерозированного корня дуги и поперечного отростка. Склероз распространяется на тело позвонка.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: у этого же пациента отмечается реактивный склероз тела позвонка, которые легко ошибочно принять за объемный процесс. Нидус расположен в области межсуставной части дуги. В этой зоне видны признаки выраженной периостальной реакции, распространяющейся на смежный уровень. (Слева) Аксиальный КТ-срез: склерозированная остеоид-остеома (ОО) в области пластинки дуги. Реактивный склероз распространяется в тело позвонка.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: у этого же пациента определяются признаки равномерного и выраженного утолщения надкостницы ребра на один уровень выше локализации остеоид-остеомы (ОО). Также отмечается некоторое утолщение покрывающей ребро париетальной плевры. (Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: нечетко ограниченное объемное образование промежуточной интенсивности сигнала в области правого межпозвонкового отверстия С6. Образование имеет нечеткие границы, чем напоминает злокачественную опухоль. Ввиду возраста пациента в первую очередь возникло подозрение на остеоид-остеому и пациенту назначена КТ.
(Справа) На аксиальном КТ-срезе у этого же пациента определяется литический нидус остеоид-остеомы (ОО), окруженный зоной склероза, который на МР-томограммах виден как зона отека.
в) Дифференциальная диагностика остеоид-остеомы (ОО):
1. Остеобластома:
• Размеры > 1,5 см
• Экспансивное образование в пластинке/корне дуги позвонка
2. Стрессовый перелом корня или пластинки дуги:
• Склероз в зоне перелома напоминает реактивный склероз вокруг остеоид-остеомы
• На КТ-реконструкциях или МР-томограммах высокого разрешения будет видна линия перелома
• Может наблюдаться у пациентов со сколиотической деформацией вследствие изменения нагрузок
• Боль связана с физической активностью и уменьшается в ночные часы
3. Односторонний спондилолиз:
• Линейный дефект межсуставной части дуги
• Склероз противоположной части дуги
• Боль
• Встречается в молодом возрасте
• Может сформироваться сколиоз
• Диагноз ставится по результатам рентгенографии в косых проекциях, КТ
4. Односторонний дефект корня или межсуставной части дуги:
• Склероз противоположной части дуги
• Врожденный дефект корня или межсуставной части дуги подтверждается данными КТ
5. Склерозирующий метастаз:
• Пациенты старшего возраста
6. Лимфома:
• Пациенты старшего возраста
• Нередко поражение корней дуг, деструкция задней покровной пластинки тел позвонков
• Нечеткие границы, широкая переходная зона
• Часто имеет место мягкотканный компонент
• Нередко характеризуется болевым синдромом в ночные часы, купируемым аспирином, НПВП
7. Спондилит:
• Секвестр или локальный абсцесс при спондилите может напоминать нидус при остеоид-остеоме:
о Обычно имеет неправильную форму, в отличие от округлого нидуса при остеоид-остеоме (ОО)
• Тела позвонков поражаются значительно чаще, чем задние элементы
• На КТ обычно видны признаки деструкции замыкательных пластинок и деструктивные изменения дугоотростчатых суставов
• Нередко характеризуется болевым синдромом в ночные часы, купируемым аспирином, НПВП
8. Саркома Юинга:
• Аналогичная МР-картина инфильтративных изменений костного мозга:
о Поражение в первую очередь тела позвонка
о Диффузный отек может распространяться на смежные позвонки и ребра
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: у ребенка с жалобами на боль в спине определяется нечетко ограниченное образование в заднем отделе тела S1 сразу кпереди от верхнего суставного отростка. Видны признаки воспалительных изменений в смежных участках эпидурального пространства.
(Справа) Сцинтиграфия в прямой проекции: определяется очаг интенсивного накопления изотопа в области левой половины тела S1. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: в заднем отделе тела S1 кпереди от верхнего суставного отростка определяется нидус, напоминающий по виду мишень.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: визуализируются напоминающий мишень нидус остеоид-остеомы (ОО) и признаки усиление сигнала окружающих участков костного мозга, свидетельствующие о воспалительной реакции. (Слева) Аксиальная КТ-миелограмма: характерный четко ограниченный нидус остеоид-остеомы (ОО). При остеоид-остеомах грудной локализации нередко можно увидеть признаки локальных реактивных изменений плевры.
(Справа) Сцинтиграфия: усиленное накопление изотопа не только самой опухолью, но и усиление его захвата соседними костями в виде «короны». Эти изменения отражают местный ответ тканей на высвобождение клетками опухоли простагландинов.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль, образованная остеобластами
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко ограниченное округлое розово-красное образование (нидус)
• Нидус можно вылущить из окружающей склерозированной реактивно измененной кости, которая не содержит опухолевых клеток
3. Микроскопия:
• Сеть остеоидных трабекул с различной степенью минерализации
• Богатая сосудами волокнистая соединительная ткань
• Гистологическая картина аналогична остеобластоме
• Отсутствие злокачественного потенциала
• В зоне реактивных изменений могут обнаруживаться лимфоциты и плазмациты
(Слева) Фронтальный КТ-срез (костный режим) крестца ребенка: определяется склерозированный нидус в виде «бычьего глаза», — типичная картина ОО, окруженной рентгенонегативной зоной и зоной склероза.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: четко ограниченный склерозированный нидус, характеризующийся симптомом мишени, — окруженный прозрачной зоной и зоной реактивного склероза, что типично для остеоид-остеомы (ОО). (Слева) Сцинтиграфия: единичный небольшой очаг интенсивного накопления изотопа в крестце.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: усиление сигнала S4 позвонка и окружающих мягких тканей вследствие воспалительной реакции на фоне остеоид-остеомы (ОО). (Слева) Аксиальный КТ-срез (костный режим): частично кальцифицированное четко ограниченное образование в области основания левого поперечного отростка ТЗ. Обратите внимание на склероз окружающей кости.
(Справа) Аксиальный КТ-срез (костный режим): нечетко ограниченное экстрадуральное мягкотканное образование, исходящее из задней части тела позвонка, окруженное зоной склероза. Остеоид-остеомы могут быть достаточно мелкими и лучше всего видны на КТ и МРТ в режимах Т2 и STIR с подавлением жировой ткани.
1. Клиническая картина остеоид-остеомы (ОО):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в ночные часы, купируемая аспирином, НПВП
• Особенности клинического течения:
о У 70% пациентов развивается сколиоз, связанный с мышечным спазмом, вогнутая сторона дуги искривления соответствует локализации опухоли
о Иногда могут наблюдаться нарушение походки, атрофия мышц, кривошея
2. Демография:
• Возраст:
о Большинство случаев приходится на второе десятилетие жизни
о Описаны случаи в возрасте вплоть до седьмого десятилетия жизни, хотя и очень редкие
• Пол:
о М:Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о 12% всех доброкачественных новообразований скелета
3. Течение заболевания и прогноз:
• Резекция в большинстве случаев является радикальным методом лечения заболевания:
о Нидус опухоли должен быть удален целиком, в противном случае возможен рецидив
о Для интраоперационной локализации образования возможно использование радионуклидных маркеров
• Описаны случаи спонтанного исчезновения образования
4. Лечение остеоид-остеомы (ОО):
• Открытая резекция:
о На уровне шейного отдела позвоночника необходимо учитывать близость образования к позвоночной артерии
• Чрескожная резекция под контролем КТ
• Термо-/фотокоагуляция
• Консервативное наблюдение (пациенты с хорошо контролируемой клинической симптоматикой)
д) Диагностический поиск:
1. Следует учесть:
• Клинически значимая причина формирования болезненной сколиотической деформации позвоночника в детском и молодом возрасте
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее информативным методом визуализации нидуса является тонкосрезовая КТ
• МР-признаки отека могут напоминать инфекционное поражение или злокачественную опухоль
Читайте также: