Принципы операции при травме аорты над почечными артериями. Тактика

Обновлено: 18.04.2024

Принципы операции при травме аорты над почечными артериями. Тактика

При небольших проникающих ранах аорты на этом уровне предпочтителен боковой шов аорты полипропиленовыми нитями 3-0 или 4-0. Соседние маленькие перфорации соединяют и ушивают поперечным полипропиленовым швом.

Если ушивание перфораций приводит к значительному сужению или если имеется дефект стенки аорты, то показана аортопластика заплаткой из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Другим вариантом является резекция короткого поврежденного сегмента аорты и наложение анастомоза «конец в конец». К сожалению, это почти невозможно из-за ограниченной подвижности обоих концов аорты на этом уровне.

В редких случаях пациентам с обширными повреждениями диафрагмальной или надчревной части аорты требуется установка синтетической сосудистой вставки или спирального трансплантата после резекции поврежденной зоны. Многие из этих пациентов имеют сочетанные повреждения желудка, тонкой или толстой кишки, поэтому возникали сомнения относительно использования синтетических вставок, таких как 12-мм, 14-мм или 16-мм плетеные протезы из дакрона, покрытого альбумином дакрона или из ПТФЭ при операциях на брюшной аорте.

Выше уже говорилось, что восстановление аорты и кишечника не должно проводиться одновременно. После отграничения перфорированной кишки тампонами и смены перчаток, хирург фиксирует аортальный протез швами из полипропилена 3-0 или 4-0. После соответствующего промывания обоих концов аорты и снятия дистального аортального зажима проксимальный аортальный зажим нужно открывать очень медленно, одновременно с быстрой инфузией жидкости анестезиологом.

Если требуется длительное время пережатия аорты, показано профилактическое внутривенное введение бикарбоната, чтобы скомпенсировать «вымывной» ацидоз из ишемизированных нижних конечностей. Забрюшинное пространство обильно промывается и герметично закрывается.

Выживаемость пациентов с проникающими ранениями аорты выше почечных артерий в восьми сериях, опубликованных с 1974 по 1992 гг. составила 34,8% (54/155). Четыре более свежих обзора подтвердили значительное ухудшение выживаемости после повреждений брюшной аорты (выше и ниже почечных сосудов), которая колеблется от 21,1% до 50% (средняя 30,2%, 62/205 пациентов) даже когда исключались пациенты с большой потерей крови или те, которых лечили только перевязкой.

В одной серии с разделением повреждений аорты на над- и подпочечную выживаемость в супраренальной группе была всего 8,3% (3/36). Причины этого снижения выживаемости в описываемых обзорах не определены. Однако вероятной причиной является сокращение времени транспортировки пациентов с профузным кровотечением, что стало возможным с улучшением экстренной медицинской помощи.

Тупая травма надпопечного сегмента аорты чрезвычайно редка. В то время как закрытая травма нисходящей грудной аорты хорошо описана в травматологической литературе, Roth и et al. в литературном обзоре 1997 г. нашли всего 62 случая закрытой травмы брюшной аорты. Из них только один случай относился к аорте выше почечных артерий.

Наиболее частое место — между устьем нижней брыжеечной артерии и бифуркацией аорты. Эти повреждения обычно проявляются признаками и симптомами тромбоза аорты, а не кровотечения, и самыми частыми проявлениями являются отсутствие пульса на бедренных сосудах (81%), болезненность живота (55%), слабость или паралич нижних конечностей (47%) и парестезии (20%). Лечение этих повреждений более подробно обсуждается в разделе, посвященном повреждениями аорты ниже почечных артерий.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операция при повреждении почечной артерии, вены. Тактика

Если в боковом отделе забрюшинного пространства имеется гематома, то можно заподозрить повреждение почечной артерии, почечной вены или всей сосудистой ножки, а также самой почки. Большинству пациентов с проникающей травмой живота выполняется лапаротомия до детального обследования; однако у отдельных пациентов, которые остались гемодинамически стабильными после проникающего ранения в бок, можно выполнить КТ для обнаружения изолированных небольших повреждений почки и тем самым избежать операции.

Напротив, при обнаружении околопочечной гематомы во время лапаротомии следует вскрыть гематому и ревизовать раневой канал. Если не происходит быстрого расширения гематомы, и нет свободной крови в брюшной полости, некоторые хирурги берут ипсилатеральную почечную артерию на держалку, выделив ее по средней линии, у основания брыжейки ободочной кишки. Левую почечную вену можно взять на держалку в том же месте; однако проксимальное выделение правой почечной вены потребует мобилизации подковы двенадцатиперстной кишки и обнаружения устья почечной вены на нижней полой вене. Следует отметить, что создание такого проксимального сосудистого контроля перед ревизией околопочечной гематомы неоднозначно. В одном исследовании предварительное выделение сосудов действительно не влияло на частоту нефрэктомий, потребность в трансфузии и кровопотерю.

Напротив, при активном кровотечении из почки через фасцию Герота или из забрюшинных тканей, покрывающих почечные сосуды, не следует получать доступ к проксимальным отделам почечных сосудов. Хирург должен просто открыть забрюшинное пространство латеральнее поврежденной почки и рукой вывихнуть почку непосредственно в рану. Проксимальнее ворот можно наложить большой сосудистый зажим, посередине слева или тотчас латеральнее нижней полой вены справа, чтобы остановить любое дальнейшее кровотечение.

У пациентов, госпитализированных после закрытой травмы, может также быть повреждение сосудов или паренхимы почки. Однако в первом случае обычно имеются признаки окклюзии сосудов почки, что будет обсуждаться ниже. У пациентов с закрытой травмой живота, которым была выполнена предоперационная ВВП, почечная ангиография или КТ почек, продемонстрировавшая сохраненное кровоснабжение почек, и/или у которых повреждение имеет низкую степень по шкале повреждения органов, нет оснований для ревизии околопочечной гематомы в случае, если им по другому поводу показана экстренная лапаротомия.

Повреждения сосудов почек трудно лечить, особенно когда затронута почечная артерия. Это сосуд среднего диаметра, расположенный глубоко в забрюшинном пространстве. Иногда небольшие отверстия в артерии, вызванные проникающими ранениями, можно закрыть путем боковой артериорафии или резекции с анастомозом «конец в конец». Вставочный трансплантат из большой подкожной вены или ПТФЭ показан только, когда есть обоснованная надежда на спасение почки.

Заимствования артерий, такие как замена левой почечной артерии селезеночной или замена правой почечной артерии печеночной, используются редко, будучи нечасто показанными у гипотензивных пациентов с тяжелыми проникающими реноваскулярными ранениями. У этих пациентов и при множественных повреждениях органов живота или длительном периоде ишемии до операции, лучшим выбором может быть нефрэктомия, если интраоперационная пальпация подтверждает наличие нормальной контралатеральной почки. Выживаемость пациентов с повреждениями почечных артерий вследствие проникающих ранений в двух старых исследованиях была приблизительно 87%, при спасении почки только в 30-40% случаев. В трех более свежих сериях выживаемость достигала 65,1% (28/43).

Диагностика при закрытых травмах почечных артерий более трудна. Разрывы интимы в почечных артериях могут произойти из-за торможения при автокатастрофах, наездах на пешеходов и падениях с высоты. Это обычно приводит к вторичному тромбозу сосуда и к жалобам на боли в боку и верхних отделах живота, как отмечалось ранее. В одном старом обзоре литературы было указано, что всего 30% пациентов с разрывами интимы почечных артерий имели макрогематурию, 43% имели микрогематурию и у 27% не было крови в моче.
В силу этого диагноз может быть не поставлен, потому что КТ у стабильных пациентов со спокойным животом может не выполняться.

Если ВВП или КТ фиксирует окклюзию почечной артерии, то хирург должен определиться с необходимостью операции. Время, начиная с момента травмы является наиболее критическом фактором спасения поврежденной почки. В одном исследовании была отмечена 80% вероятность восстановления некоторой функции почки через 12 часов, но этот показатель падал до 57% через 18 часов после возникновения окклюзии. В недавней серии, всего две из пяти почек были спасены после попытки реваскуляризации, при этом одно раннее спасение потребовало нефрэктомии через шесть месяцев по поводу тяжелой гипертензии, что привело к тому, что впоследствии оказалась спасенной одна почка (20%). Интересно, что у троих из семерых пациентов, у которых почка не подвергалась реваскуляризации, потребовалась поздняя нефрэктомия.

Если выполняется операция, то широкая мобилизация поврежденной почечной артерии обычно позволяет выполнить ограниченную резекцию зоны разрыва интимы в 2-3 см от брюшной аорты с реконструкцией в виде анастомоза «конец в конец». Альтернативным подходом является нефрэктомия, перфузия почки раствором Евро-Коллинз и аутотрансплантация. Последний подход, очевидно, применим только у стабильных пациентов, в идеале с изолированным повреждением. Констатация успешного результата обычно невозможна, пока через несколько недель не разрешится острый канальцевый некроз.

Еще одним закрытым повреждением почечной артерии, обнаруживаемым при селективной почечной ангиографии, является дефект или отслойка интимы с сохранением притока к ипсилатеральной почке. Некоторые их этих повреждений заживают, тогда как другие могут привести к раннему тромбозу. Единственным современным подходом является введение эндоваскулярного стента через такое повреждение, особенно когда степень других повреждений не позволяет применять антикоагуляцию.

В качестве вывода можно констатировать, что вследствие обсуждавшейся выше низкой частоты спасения почки после окклюзии почечной артерии в результате закрытой травмы, интерес к реваскуляризации почки падает, особенно при отсрочке диагноза или у пациентов с односторонним повреждением. Поэтому пациенты с повреждением одной почечной артерии должны рассматриваться с точки зрения реваскуляризации только если они стабильны и имеют короткий период теплой ишемии, в идеале, менее пяти часов.

Других пациентов с предположительно нормально работающей контралатеральной почкой следует наблюдать. Очевидно, что пациентам с двухсторонним повреждением почечных артерий или тем, у кого травмирована единственная почка, обязательно требуется реваскуляризация. Помимо этого, во всех случаях показано длительное наблюдение, так как у некоторых из них разовьется гипертензия.

Тактика при повреждении почечной вены

Хотя закрытые отрывные повреждения почечной вены могут привести к профузному кровотечению, пациенты с проникающими ранениями могут быть достаточно стабильными в результате ранее описанной забрюшинной тампонады. Для остановки кровотечения из раны почечной вены может использоваться прижатие пальцем или прямое наложение сосудистых зажимов. Боковая венорафия остается прекрасной техникой восстановления. Если для остановки кровотечения необходима перевязка правой почечной вены, то следует выполнить нефрэктомию, либо сразу же, либо при повторной операции, если потребовалась техника ограничения последствий повреждений.

Медиальный отдел левой почечной вены можно перевязать, так как остаются интактными вена левого надпочечника и гонадная вена. При возможности желательно восстановить вену, так как в старых сериях, где применялась перевязка, была отмечена большая частота послеоперационных осложнений со стороны почки. Выживаемость пациентов с проникающими ранениями почечных вен колеблется от 42 до 88% в старой литературе, с различиями преимущественно из-за степени и числа сочетанных сосудистых и висцеральных повреждений. В трех недавних обзорах выживаемость была от 44,2 до 70% со средним значением 60,4% (58/96).

Операция при повреждении почечных артерий, верхней брыжеечной вены. Тактика

Повреждения проксимальных отделов почечных артерий также могут проявляться в зоне 1, гематомой над брыжейкой поперечной ободочной кишки или кровотечением в этой области. Описанный ранее маневр медиального поворота левосторонних внутренностей позволяет увидеть большую часть левой почечной артерии, от аорты до почки. Однако при этом не удается увидеть проксимальный отдел правой почечной артерии.

К проксимальной части сосуда легче всего подойти через корень брыжейки поперечной ободочной кишки, ниже левой почечной вены и между брюшной аортой и нижней полой веной.

Тактика при повреждении верхней брыжеечной вены

Еще один крупный сосуд брюшной полости, проксимальная верхняя брыжеечная вена, лежащая справа от верхней брыжеечной артерии, может быть поврежден у основания брыжейки поперечной ободочной кишки. Повреждение самого проксимального отдела этого сосуда около места его слияния с селезеночной веной, лечить трудно.

Находящаяся спереди поджелудочная железа, близость крючковидного отростка и тесная связь с верхней брыжеечной артерией часто мешают доступу для проксимального и дистального перекрытия сосуда. Поэтому для доступа к месту травмы, как и при повреждениях проксимальной верхней брыжеечной артерии, может потребоваться пересечение шейки поджелудочной железы между нераздавливающими сосудистыми или кишечными зажимами.

Нередко обнаруживается перфорация под нижним краем поджелудочной железы. Часто вену можно пережать рукой или пальцами, а ассистент наложит на края перфорации непрерывный шов из полипропилена 5-0. Если отверстие находится сзади, то для выворачивания его вперед потребуется перевязать впадающие здесь в вену множественные коллатерали. Иногда вена оказывается почти полностью пересеченной, и для остановки кровотечения требуется пережать оба конца сосудистыми зажимами.

Хирург может сопоставить концы вены без натяжения, если ассистент отведет тонкую кишку и ее брыжейку назад, в направлении поджелудочной железы.

Если в верхнем этаже брюшной полости имеется множество сосудистых и висцеральных повреждений, а верхняя брыжеечная вена сильно повреждена, то у молодых пациентов ее можно перевязать. В трех старых обзорах повреждений воротной венозной системы, перевязка верхней брыжеечной вены была выполнена у 27 пациентов и 22 из них выжили.

В одном обзоре повреждений верхней брыжеечной вены выживаемость была 85% среди 33 пациентов с перевязанной веной против 64% у 77 пациентов, которым был выполнен шов.93 Stone et al. подчеркивали потребность в энергичном восполнении объема циркулирующей жидкости у этих пациентов, так как внутренностная гиповолемия приводит к периферической гиповолемии в течение не менее трех дней после перевязки верхней брыжеечной вены.

Выживаемость пациентов с повреждениями верхней брыжеечной вены в четырех сериях, опубликованных с 1978 по 1983 гг., была 72,1% (75/104). В трех более свежих сериях средняя выживаемость была 58,3% (42/72).

Разрыв аорты: что это такое, причины, описание симптомов, лечение, прогноз

Разрыв аорты – это полное или частичное повреждение стенок магистрального сосуда сердца.

Общие данные

Разрыв аорты – тяжелейшая сосудистая патология, входящая в число десяти наиболее опасных для жизни состояний. Смертность от разрыва аорты достигает 90%, и даже хирургическое вмешательство, проведенное вовремя, не всегда бывает успешным.

По статистике, за последние несколько десятилетий частота разрывов главного сосуда человеческого организма возросла в 7 раз. Спасти пациента с таким состоянием несоизмеримо сложнее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях – инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и т. д. Если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Аорта – самый крупный и, без преувеличения, главный сосуд тела человека, который, доставляя кровь ко всем без исключения внутренним органам, испытывает огромную нагрузку, а объем крови, ежеминутно протекающий по аорте, довольно велик. Работая непрерывно и с большим напряжением, аорта подвержена разного рода патологическим изменениям, но настоящей проблемой последних десятилетий стал атеросклероз, выбирающий аорту в качестве основной мишени для поражения.

Причины и механизм развития

Основной причиной разрыва аорты является травма. В случае тупой травмы, обычным механизмом является тяжелая травма, такая, как при резком торможении транспортного средства; у пациентов часто присутствуют множественные переломы ребер, переломы 1-го и/или 2-го ребер, или другие проявления тяжелой травмы грудной клетки.

При проникающей травме, рана обычно пересекает средостение (например, входное отверстие раны располагается между сосками или лопатками).

Полный разрыв вызывает быструю смерть по причине обескровливания. Частичный разрыв обычно происходит в области артериальной связки ( Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки.) и сопровождается поддержанием постоянности кровотока, обычно по причине интактного адвентициального слоя аорты. Тем не менее, частичные разрывы могут также вызвать ограниченные медиастинальные гематомы.

Аорта имеет довольно мощную стенку, способную выдержать высокое давление и скорость движения крови, поэтому спонтанные разрывы сосуда не происходят. Для нарушения целостности стенки аорты нужны серьезные причины, в числе которых:

Атеросклероз и артериальная гипертензия;
Воспаление;
Врожденные дефекты соединительной ткани.

Травмы грудной клетки или брюшной полости могут привести к разрыву даже не поврежденной изначально аорты, но имеющийся атеросклероз, повышенное давление, врожденные аномалии многократно увеличивают такую возможность. Разрывы происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, ножевых ранений, падений с высоты. Обычно такие разрывы сопровождаются повреждениями и других внутренних органов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия – основные факторы риска нетравматических разрывов аорты. На фоне этих заболеваний обычно формируется аневризма, то есть локальное расширение просвета сосуда до двух и более раз с истончением стенки.

Атеросклероз поражает все отделы аорты, но наиболее активен он в брюшной части, где высока скорость кровотока, и ввиду отхождения крупных артериальных стволов образуются турбулентные токи крови, способствующие постоянному травмированию внутреннего слоя (интимы) сосуда. Липидные бляшки разрушают стенку аорты, деформируют и истончают ее, отложение солей кальция делает сосуд очень хрупким и уязвимым. При прогрессирующем атеросклерозе на фоне высокого давления крови просвет артерии увеличивается, и возникает аневризма.

На долю атеросклеротических аневризм брюшной части приходится до 95% случаев расширений сосуда. Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Риск разрыва аневризмы аорты зависит от ее строения, объема и причины. Так, выделяют мешковидные и веретеновидные аневризмы. Мешковидные образования представляют собой очаговое выпячивание одной из стенок сосуда, а веретенообразные – диффузный процесс, затрагивающий весь периметр аорты. Мешковидные расширения часто заполнены тромботическими наложениями, укрепляющими истонченную сосудистую стенку, поэтому шансов разорваться больше у веретенообразной аневризмы.

Стадии и виды патологии

Травма ассциирована со временем. А вот расслоение аорты может поразить любой ее отдел:

восходящий,
дугу,
грудную часть,
брюшную.

В зависимости от отдела, целостность которого нарушена, из-за разрыва аорты могут быть осложнения работы различных внутренних органов.

Расслоение этого важного сосуда происходит в несколько этапов:

надрыв интимы (внутреннего слоя);
расслоение средней оболочки артерии;
полный разрыв сосуда.

В зависимости от того, как быстро развивается патология, выделяют 3 ее формы:

острая – разрыв развивается менее, чем за 14 дней;
подострая – аорта расслаивается постепенно – за 2-4 недели;
хроническая – процесс расслоения растягивается на месяц и более.

Наиболее благоприятный прогноз врачи дают при хронической форме, так как в этом случае можно вовремя оказать пациенту необходимую помощь. При острой быстротекущей форме разрыва аорты (сосуд может полностью разорваться даже за сутки) медики зачастую начинают действовать слишком поздно.

Симптомы

Пациенты обычно ощущают боль в груди. Признаки могут включать в себя дефицит пульса верхних конечностей, грубый систолический шум над прекордиальной областью или задним межлопаточным пространством, охриплость голоса, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или АД в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.

Признаки разрыва аорты могут быть вариабельными и зависят от первопричин развития этой сосудистой катастрофы. Независимо от факторов, вызывающих массивное кровоизлияние, итогом разрыва самой крупной артерии становится острая кровопотеря и развивающийся шок.

В зависимости от места локализации разрыва симптомы разделяют на:

симптомы разрыва восходящей и грудной части аорты;
симптомы разрыва брюшной части аорты.

При разрывах восходящего отдела аорты у больного возникают следующие проявления:

боли в груди или между лопатками (при расслоении аорты в грудном и брюшном отделе боли разливаются ниже);
признаки тампонады и остановки сердца: боли в груди, замедление пульса, страх смерти и др.;
шок: бледность кожи, холодный липкий пот, снижение артериального давления до критических цифр, учащенный пульс, помрачение и утрата сознания.

При разрывах грудного отдела появляются следующие симптомы:

боли в грудной клетке или спине, челюсти, шее, в межлопаточной области;
признаки компрессии дыхательных путей: свистящее дыхание из-за турбулентности потока воздуха, одышка, ощущения недостатка воздуха;
с момента разрыва развивается шок: тахикардия, холодный липкий пот и бледность кожи, резкое развитие артериальной гипотонии, усиление существующих болей и их распространение на область живота;
другие симптомы: при поражении выше места ответвления почечных артерий уменьшается объем отделяемой мочи из-за почечной недостаточности.

При разрывах аорты в брюшном отделе у пострадавшего возникают симптомы «острого живота»:

сильные боли в области живота;
постоянная боль в брюшной полости при излитии крови в забрюшинное пространство, боль распространяется на малый таз и промежность при перемещении крови в этом направлении;
инфарктоподобные боли при высоком расположении области разрыва брюшной аорты;
выраженная слабость;
темнота в глазах;
вздутие живота с признаками наличия жидкости в животе.

После начала излития крови в брюшную полость у больного нарастают признаки шока:

нитевидный пульс;
утрата сознания;
снижение артериального давления.

В зависимости от стадии заболевания и его локализации, оно может проявляться различными признаками:

Надрыв внутренней оболочки. Боль (в области груди или живота), коллапс (головная боль, слабость в мышцах, вялость, сонливость, брадикардия, бледность), повышенное давление.
Расслоение средней стенки. Резкая жгучая боль в груди или в животе, коллапс, пониженное давление, нарушения работы внутренних органов (при расслоении аорты нарушается кровообращение, и внутренние органы не получают достаточно кислорода и питательных веществ).
Полный разрыв аорты. Внутреннее кровотечение, геморрагический шок (скачки давления, учащенное сердцебиение, бледность, озноб, повышенная температура, олигурия – уменьшение количества мочи, отделяемой почками).

Диагностика

Предупредить разрыв аорты могут своевременные исследования, которые проводятся в плановом порядке. Они показаны группам лиц, у которых существует высокий риск развития аневризмы аорты:

наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
нерациональное питание, повышающее риск развития атеросклероза и артериальной гипертензии;
наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к развитию аневризм аорты;
наследственная предрасположенность к врожденным аневризмам аорты.

Предрасположенность к разрыву аорты может обнаруживаться при проведении следующих исследований:

ЭХО-КГ;
анализы крови на холестерин;
чреспищеводное УЗИ аорты;
ангиография с использованием контраста;
КТ и МРТ с применением контрастирования.

Исследования визуализации аорты

Диагноз следует подозревать у пациентов с наличием соответствующих механизмов протекания заболевания или результатов исследований. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки.

Заболевание следует подозревать в случае получения следующих результатов рентгенографии грудной клетки:

Расширение средостения (высокая чувствительность, за исключением пожилых пациентов)
Перелом 1-го или 2-го ребра
Облитерация дуги аорты
Отклонение трахеи или пищевода (и, следовательно, любого назогастрального зонда) вправо
Подавление функции левого главного бронха
Утолщение плевры или верхушки легкого
Гемоторакс, пневмоторакс или ушиб легкого

Однако некоторые симптомы при рентгенографических исследованиях грудной клетки могут проявляться не сразу. Кроме этого, такие исследования или их комбинация не являются достаточно чувствительными или специфическими; таким образом, многие специалисты рекомендуют проведение исследований визуализации аорты для всех пациентов с тяжелой травмой в результате торможения, даже при отсутствии вызывающих подозрение результатов при обследовании или рентгенографии грудной клетки.

Выбор вида исследования визуализации аорты варьирует в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Исследования, которые дают достаточно точные результаты, включают следующее:

Если состояние пациентов недостаточно стабильно для проведения любого из доступных исследований визуализации, а также в случае шока с подозрением на травматический разрыв аорты, необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Лечение, первая помощь

При появлении симптомов у вас или кого-то из ваших близких сразу же вызовите скорую помощь. В ожидании профессионалов можно оказать больному первую помощь:

Уложите больного так, чтобы голова была приподнята, либо усадите в полулежачее положение.
Как можно меньше двигайте пострадавшего, объясните ему, что двигаться нельзя, особенно резко.
Не давайте ни есть, ни пить.
Не давайте никаких медикаментов (исключением может стать таблетка нитроглицерина, чтобы уменьшить боль).
Сразу соберите документы (паспорт, медицинскую карту, медицинскую страховку, если она есть), так как пациента нужно будет немедленно доставить в больницу.

По приезду врачи будут действовать в зависимости от ситуации. Перед тем как отвезти пострадавшего в медицинское учреждение, они окажут ему симптоматическую помощь.

Симптоматическое лечение, проводимое бригадой скорой помощи

Болевой синдром	Лечение
Сильные болевые ощущения	Внутривенная инъекция морфина
Коллапс – внезапная сердечно-сосудистая недостаточность, с потерей сознания и угрозой смерти	Раствор допамина или мезатон внутривенно
Если у пациента подскочило давление	Инъекция сульфата магния

Лечение в больнице

По прибытии в больницу принимаются меры, направленные на остановку кровотечения. Консервативное лечение применяется лишь при серьезных противопоказаниях к оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие сопутствующих системных заболеваний и т. д.). Чаще всего используются хирургические методы.

Имплантация синтетического протеза. Искусственный сосуд обладает хорошей биосовместимостью и может существовать в организме неограниченное время. Проведение этой операции требует от хирурга высочайшего профессионализма и виртуозного владения техникой. Труднее всего оперировать грудные и грудобрюшные аневризмы, поскольку эти довольно длительные и сложные хирургические манипуляции осуществляются в условиях искусственного кровообращения. Полостную операцию выполняют при всех видах аневризмы, но на брюшной части аорты может быть применен менее травматичный способ лечения.
Метод стентирования. Путем пункции бедренной артерии в аорту вводят металлический стент, снаружи покрытый специальной тканью. Открываясь в аорте, он укрепляет стенки сосуда и предохраняет его от разрыва. После операции пациент должен постоянно поддерживать нормальное давление и избегать чрезмерных нагрузок.

Единственный способ вылечить разрыв аорты – срочное хирургическое вмешательство: замена поврежденного участка аорты специальным протезом. Существует два варианта операции:

Плюсы и минусы	Полостная операция	Эндопротезирование
Плюсы	Возможность вживить более качественный и долговечный протез	Низкая травматичность
	Возможность заменить протезом большой участок аорты	Малая кровопотеря при вмешательстве
	Короткий период реабилитации (из больницы пациента выписывают уже через неделю)
	Местный наркоз
Минусы	Общий наркоз, который плохо переносят пожилые люди	Невозможно провести, если поврежденный участок большой
	Длительная реабилитация (до 3 месяцев)	Сложно провести, если у пациента извилистые сосуды
	После операции может понадобиться переливание крови

Профилактика

Такую страшную патологию лучше всего предотвратить. Для этого необходимо, в первую очередь, избавиться от причины, которая может его спровоцировать. Если вы страдаете заболеваниями, перечисленными в первом разделе статьи – направьте все силы на их лечение.

Так как наиболее частой причиной разрыва аорты становится ее аневризма – соглашайтесь на операцию при ее выявлении.

Прогнозы

Если аорта разорвалась полностью, прогноз крайне неблагоприятный: около 90% пациентов умирают. Связано это с такими факторами:

несвоевременный приезд скорой помощи;
неправильная постановка диагноза;
слишком большое кровоизлияние в жизненно важные органы, при котором может не помочь даже операция;
тяжелая переносимость общей анестезии и хирургического вмешательства пожилыми людьми.

При более ранних стадиях расслоения шансы выжить намного выше, особенно если сразу обратиться к врачу. Хирургическое вмешательство гарантирует выздоровление, однако риски, связанные с самой операцией, остаются.

Разрыв аорты, аневризмы: как происходит, клиника, помощь и лечение, прогноз

По статистике, за последние несколько десятилетий частота разрывов главного сосуда человеческого организма возросла в 7 раз. Спасти пациента с таким состоянием несоизмеримо сложнее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях – инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и т. д. Если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Говоря о разрыве аорты, обычно имеют в виду нарушение целостности сосуда на фоне аневризмы, причина которой – атеросклероз, дистрофические изменения, воспалительные процессы. В связи с этим наибольшее внимание будет уделено проблеме разорвавшейся аневризмы этого сосуда.

Причины разрыва аорты

Травмы;
Атеросклероз и артериальная гипертензия;
Воспаление;
Врожденные дефекты соединительной ткани.

атеросклероз аорты с формированием аневризмы (а – грудной, б – брюшной)

Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Размер выпячивания сосуда играет далеко не последнюю роль. Чем больше диаметр аневризмы, тем с большим давлением действует на нее движущаяся кровь, поэтому крупные полости разрываются чаще.

Проявления разрывов аорты

Симптомы присутствия аневризмы аорты зависят от ее локализации, а при нарушении целостности они становятся почти стереотипными и сводятся к острой кровопотере и шоку.

Разрыв брюшной аорты проявляется признаками так называемого «острого живота», поэтому пациент чаще всего попадает в руки обычного абдоминального хирурга. Среди жалоб – интенсивная боль в животе, резкая слабость, потемнение в глазах. Часто симптоматика нарастает настолько стремительно, что пациент не успевает толком рассказать о своих симптомах, быстро входя в состояние шока.

Разрыв аневризмы брюшной аорты с излитием крови в забрюшинное пространство протекает с постоянной болью в животе. Если кровь устремляется в направлении малого таза, то боль распространяется в паховую зону, промежность, ноги. При высоком расположении места разрыва могут возникнуть боли в сердце, напоминающие инфаркт. Объем забрюшинных гематом после разрыва аорты – примерно 200 мл, но может быть и больше.

При наполнении кровью брюшной полости стремительно нарастает состояние шока, пациент бледнеет, теряет сознание, пульс становится нитевидным, резко падает артериальное давление. Типичны боли и вздутие живота, в котором определяется присутствие жидкости, выражены признаки раздражения брюшины.

Смерть при разрыве брюшной аорты наступает стремительно при явлениях геморрагического шока (острой кровопотери) и острой сердечной недостаточности. Кровь перестает двигаться по сосудам, не возвращается в сердце, и оно останавливается. Другие органы тоже испытывают недостаток артериального кровоснабжения, но ввиду скорости развития фатальных осложнений проявиться они успевают не всегда.

Аневризмы восходящей аорты очень часто сопровождаются расслоением, среди причин – атеросклероз, сифилис, гипертония. Пациенты до разрыва жалуются на боли в груди, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, слабость. Эти же симптомы характерны для многих других сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому диагностика аневризмы может быть запоздалой. При расширении в области дуги аорты среди признаков патологии возможны нарушения глотания, осиплость голоса, кашель, а если сдавливаются трахея или крупные бронхи, то появляется сильная одышка.

Компрессия верхней полой вены аневризматическим мешком вызывает отечность шеи, лица, верхней части тела, проявляется головной болью, нарушениями дыхания. Шейные вены резко набухают, кожа приобретает синюшный оттенок.

Разрывы восходящей аорты и дуги также чреваты острой недостаточностью кровообращения, проявляются интенсивнейшими болями за грудиной, между лопатками, а если расслоение распространяется ниже, в грудной и брюшной отделы, то и боль устремляется за ним. Из дефекта восходящего отдела аорты или при надклапанном разрыве кровь может попасть в полость сердечной сорочки, вызвав тампонаду и остановку сердца. При любой локализации разрыва наступает шок.

При расширении просвета грудного отдела аорты возникает боль с спине, области грудной клетки, шее, челюсти, между лопатками. Нередко появляются признаки сдавления воздухоносных путей – одышка, стридорозное дыхание, чувство нехватки воздуха.

Разрыв аневризмы грудной аорты сопровождается нарастанием симптоматики шока (бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, резкое падение давления), внезапным усилением болей за грудиной, в спине, между лопатками, которые могут в случае расслоения распространяться и на живот. Повреждение сосуда выше места отхождения почечных артерий способствует острой ишемии почек и их недостаточности. В таком случае количество выделяемой мочи – важнейший прогностический критерий. Если мочи мало или нет вовсе – вполне вероятна острая почечная недостаточность.

Как уже отмечалось выше, разрыв аорты в любом отделе – смертельно опасная патология, на ликвидацию которой подчас в распоряжении хирурга – считанные часы или минуты. За это время нужно поставить правильный диагноз и произвести ушивание дефекта. Хорошо, если в больнице окажется сосудистый хирург, ведь специалисты в области абдоминальной патологии не всегда имеют опыт работы с сосудами. В стационаре может не быть необходимых условий для проведения такой операции, особенно это касается небольших районных учреждений.

Основная причина смерти при разрыве аорты – острая кровопотеря с геморрагическим шоком, вследствие которых наступает недостаточность сердца и его остановка. Другие органы испытывают острую гипоксию, которая проявляется почечной недостаточностью, мозговой дисфункцией в виде потери сознания и комы, нарушением дыхательной функции.

Аневризма дуги аорты способна привести к инсультам на почве тромбоэмболии, кровоизлиянию в плевральную полость, пищевод, разрыв брюшного отдела может протекать с массивным кровотечением в кишечник, нижнюю полую вену.

Лечение разрыва аорты

Лечение разрыва аорты требует экстренного хирургического вмешательства, и хотя летальность даже после проведенной операции довольно высока, отказ от нее – смертный приговор для пациента. В случаях разрыва аневризм главного сосуда хирурги могут столкнуться с различными трудностями, начиная от оснащенности и опыта персонала и заканчивая состоянием пациента.

Оперативное лечение разрыва аорты становится невозможным при остром инфаркте сердца, инсульте, а если возраст пациента – более 75 лет, имеется критическое падение уровня гемоглобина, высокий креатинин крови и отсутствует сознание – шансы на спасение чрезвычайно малы.

Очень важно оценить функцию почек, так как при ее нарушении прогноз становится крайне плохим. У тех пациентов, у которых изначально почки справлялись с образованием мочи, в послеоперационном периоде часто развивается острая недостаточность этого органа, становящаяся причиной гибели даже при безупречно проведенной операции.

При подозрении на разрыв аневризмы любого отдела аорты больной должен быть помещен в отделение интенсивной терапии, где за очень короткий промежуток времени происходит подготовка к операции и одновременное обследование – УЗИ, КТ, анализы крови и мочи.

Проведение операции

Вмешательства при разрывах аорты относятся к числу сложных и довольно рискованных. От четкости, быстроты и последовательности действий хирурга зависит успех лечения и жизнь больного. Техника самой операции выбирается исходя из конкретной клинической ситуации и состояния пациента, а малейшее отступление от намеченного плана может стоить жизни.

примеры разрыва аорты – восходящей (a) и брюшной (b), при которых операция может быть эффективна

При разрыве грудной аорты операцию осуществляют открытым доступом, при котором вскрывается грудная клетка, удаляется дефект стенки сосуда и восстанавливается его целостность, возможно, с применением синтетического протеза. Излитие крови в плевральные полости или перикард требует их дренирования с эвакуацией жидкости. Если надклапанный разрыв сопутствует тяжелым порокам, то целесообразно и протезирование клапана после восстановления адекватной гемодинамики.

При разрыве брюшной аорты хирург производит разрез стенки живота от нижнего конца грудины и до лобкового сочленения. Такой доступ обеспечивает проникновение и хороший обзор брюшного отдела аорты, той ее части, которая находится ниже места отхождения почечных сосудов, а также зоны деления на подвздошные артерии. Затем тонкий кишечник либо смещается, либо выводится из живота на время операции для улучшения обзора, двенадцатиперстная кишка отодвигается, рассекается брюшина и связки, после чего хирург достигает аорты и обеспечивает прекращение кровотока выше места разрыва, пережимая аорту.

Если аневризма расположена близко к почечным артериям, то могут возникнуть определенные трудности, ведь пережатие аорты выше этих сосудов чревато почечной недостаточностью, поэтому, если такая необходимость все же возникла, следует максимально сократить время нахождения зажима на участке аорты выше почечных артерий.

При критическом состоянии пациента, массивной забрюшинной гематоме, когда нет времени на поиски шейки аневризмы и выделение нижележащих отделов аорты, допускается прекращение кровотока на поддиафрагмальном уровне, но время этой манипуляции должно быть минимальным, так как пережатие аорты сопровождается ишемией и почек, и органов живота.

Следующим этапом операции становится собственно удаление аневризмы вместе с тромботическими наложениями, атероматозными массами, при этом целиком полость аневризмы иссекать не рекомендуется, так как увеличится кровопотеря и продолжительность вмешательства. Обычно удаляется передняя и часть боковых стенок аорты.

После удаления аневризмы производится протезирование участка сосуда либо прямым протезом, либо бифуркационным. При экстренной операции, ставящей цель спасти жизнь, прямое протезирование целесообразнее, так как позволяет в короткие сроки восстановить проходимость артерии. После протезирования аккуратно и медленно снимаются зажимы с аорты для предотвращения резкого перераспределения крови, хирург еще раз проверяет эффективность остановки кровотечения.

протезирование (а) и малоинвазивное стентирование (б) аорты

Если есть вероятность подтекания крови, то в брюшную полость помещается дренаж. В случаях, когда врач исключает такую возможность, в дренировании нет необходимости, и брюшная полость может быть ушита наглухо.

Есть данные о возможности проведения эндоваскулярного стентирования, когда в просвет аорты вводится трубка без открытого доступа к сосуду. Такая операция значительно менее травматична, однако далеко не всегда осуществима – строение аневризмы, уровень разрыва, отсутствие технических возможностей и обученного персонала могут стать препятствием.

Аневризма аорты – чрезвычайно опасное заболевание, а ее разрыв – смертельно опасен, поэтому важно своевременно обнаружить патологию и по возможности провести плановое лечение. Прогноз остается серьезным, смертность при разрывах достигает 90%, в то время как плановое лечение дает хороший результат, а вероятность смертельного исхода не превышает 5%. Пациенты группы риска должны наблюдаться у кардиолога и сосудистого хирурга, а также проходить периодический УЗ-контроль состояния аорты.

Читайте также: