Рентгенограмма, КТ при ревизионной артропластике
Обновлено: 03.05.2024
Почему ревизионное эндопротезирование считается более сложной операцией, чем первичное?
Возможные осложнения после ревизионного эндопротезирования
Преимущества ревизионного эндопротезирования суставов в «Оксфорд Медикал»
Ежегодно в мире проводят более 1,5 млн операций по эндопротезированию. Замена поврежденного сустава позволяет вернуться к полноценному образу жизни, освободившись от боли и ограниченной подвижности.
Эндопротезы служат в среднем 15-20 лет, и со временем может потребоваться ревизионное эндопротезирование – замена или частичная замена деталей. Самые частые причины - износ и расшатывание протеза, вывихи и т.д.
Ревизионное эндопротезирование – это достаточно сложная операция, так как нужно удалить старые детали и элементы крепления, а после имплантировать новый протез. За рубежом такие операции делают часто, но в Украине только в нескольких клиниках.
В «Оксфорд Медикал» ревизионное эндопротезирование проводит команда специалистов под руководством хирурга-ортопеда высшей категории с более чем 20-летним стажем. Благодаря широкому техническому оснащению и предоперационному 3D-моделированию каждый пациент получает прогнозируемый результат и помощь, соответствующую наивысшим стандартам качества.
Симптомы повреждения эндопротеза тазобедренного или коленного сустава
Пациентам с эндопротезом рекомендуют делать рентген не реже 1 раза в год. Исследование показывает состояние деталей импланта, позволяет своевременно выявить признаки износа, смещения и т.д. Но кроме этого нужно постоянно следить за своим самочувствием и при появлении дискомфорта, боли или уменьшения подвижности сразу обращаться к врачу.
При проблемах с суставным протезом могут появиться:
боль в области сустава;
уменьшение амплитуды движения;
хруст, звук трения при движении;
отек, покраснение кожи;
деформация колена или бедра;
Перечисленные симптомы могут быть как при износе деталей протеза или их смещении, так и при развитии инфекции и других осложнений.
Показания к ревизионному эндопротезированию тазобедренного и коленного сустава
Тазобедренные суставы – самые крупные в организме и постоянно подвергаются большой нагрузке, а коленные – наиболее подвижные. Поэтому именно при их протезировании чаще всего требуется повторная операция.
Показаниями к ревизионному эндопротезированию являются:
износ деталей протеза – со временем они изнашиваются и требуют замены, чаще всего это касается элемента, который замещает суставный хрящ;
механическая поломка протеза – из-за резких движений, чрезмерной нагрузки, низкого качества материалов и других причин протезы могут ломаться;
нестабильность деталей – иногда компоненты протеза расшатываются, из-за чего нарушается его функциональность;
периопротезный перелом – это перелом кости, к которой крепится протез;
частые вывихи протеза – если вывих разовый, его вправляют и назначают пациенту реабилитационный режим, но если вывихи происходят постоянно, может потребоваться замена эндопротеза;
неправильная установка протеза – в редких случаях происходят ошибки или осложнения во время установки эндопротеза, что в дальнейшем требует частичной или полной его замены;
развитие инфекции в области протеза – заражение мягких тканей вокруг протеза и его инфицирование часто приводит к необходимости замены или полного удаления;
хронический болевой синдром – если пациента постоянно беспокоит боль в области коленного или тазобедренного эндопротеза и консервативные методы не помогают ее устранить, может потребоваться операция;
новообразования в области протеза, требующие хирургического вмешательства.
Перед назначением ревизионного эндопротезирования пациенту проводят комплексное обследование, чтобы убедиться в наличии четких показаний. Для этого, как правило, назначают рентген, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Противопоказания к ревизионному эндопротезированию
Бывают случаи, когда проведение ревизионного эндопротезирования невозможно.
Противопоказаниями являются:
инфицирование эндопротеза и прилегающих тканей;
значительное разрушение кости в месте крепления протеза;
общее тяжелое состояние пациента.
В таких случаях вероятно удаление эндопротеза без установки нового. Если причина в инфекции, то существует шанс повторного эндопротезирования после полного выздоровления.
Кроме этого есть общие противопоказания к замене сустава и хирургическому вмешательству, такие как:
невозможность самостоятельного передвижения;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
легочная, печеночная, почечная недостаточность;
аутоиммунные нарушения и др.
Проведение операции при наличии противопоказаний может привести к тяжелым осложнениям, поэтому так важна тщательная предварительная диагностика.
Виды ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава
В зависимости от степени повреждения протеза и окружающих тканей проводят:
полное ревизионное эндопротезирование.
В первом случае меняют только одну из деталей. Чаще всего это делают при изношенности или расшатывании протеза. Если повреждены все элементы, соответственно, проводят полную замену. Такая операция более сложная, так как нужно аккуратно извлечь старые детали, снять цементное и/или металлическое крепление и установить на их место новый эндопротез.
Подготовка к операции по ревизионному эндопротезированию и 3D-моделирование
Перед операцией проводят комплексное обследование, которое включает:
рентген, КТ и/или МРТ оперируемой зоны;
лабораторные анализы (общий, биохимию, на скрытые инфекции и пр.);
консультацию анестезиолога и других специалистов при наличии хронических заболеваний.
Специалисты «Оксфорд Медикал» рассказывают, что предоперационная подготовка в нашей клинике также включает 3D-моделирование. Это методика, которая позволяет с помощью компьютерной программы из КТ и МРТ-снимков создать объемную модель и поработать с ней. Хирург может в виртуальном пространстве удалить старый протез или его деталь, подобрать замену, оценить, какой будет подвижность и т.д. 3D-моделирование – это репетиция операции, которая позволяет спланировать все шаги, снизить риски осложнений и получить прогнозируемый результат, что особенно важно при ревизионном эндопротезировании.
Как проводят ревизионное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава
Чаще всего операцию проводят под общей анестезией, но, если есть противопоказания к наркозу, возможно использование спинальной или эпидуральной анестезии. После обезболивания хирург делает разрез в области коленного или тазобедренного сустава, обеспечивает свободный доступ к протезу и осторожно его удаляет. Далее он убирает остатки цемента или других элементов крепления, подготавливает зону к установке нового протеза и поочередно крепит все детали. В процессе операции врач также проверяет, чтобы имплант правильно работал, после чего зашивает рану и накладывает повязку.
Операция длится 2-3 часа, после чего пациента выводят из наркоза и переводят в послеоперационное отделение, а чуть позже в палату.
Реабилитация после замены эндопротеза
После замены коленного или тазобедренного протеза пациент остается в клинике, как правило, 7-14 дней. В это время проводят медикаментозную терапию, которая способствует уменьшению боли, заживлению раны и профилактике осложнений (развитию инфекции, тромбоза вен, отторжения протеза), а также физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.
Как и при первичном эндопротезировании, после ревизионного нельзя нагружать прооперированную ногу, но нужно делать легкие упражнения, показанные врачом. В первые дни обычно рекомендуют шевелить только пальцами ног и делать дыхательную гимнастику. Постепенно интенсивность занятий нужно увеличивать, чтобы укреплялись мышцы и разрабатывался новый протез.
Вставать с постели можно на 1-3 день с помощью костылей или ходунков, не опираясь на ногу, на которой была операций.
В среднем полная реабилитация занимает от 3 до 6 месяцев.
Почему ревизионное эндопротезирование считается более сложной операцией, чем первичное?
Ревизионное эндопротезирование является более сложное операцией, чем первичная установка протеза. Это связано с тем, что:
у большинства пациентов уже имеется дефицит костной ткани, что в разы усложняет крепление импланта и обеспечение подвижности (иногда делают пересадку костной ткани);
кости нужно очистить от цемента или металлических деталей, которые использовались для крепления протеза;
нужно аккуратно удалить старый протез и при этом не допустить сильного повреждения здоровых тканей;
при частичной замене протеза нужно правильно подобрать новую деталь, а также учесть совместимость материалов.
Из-за таких сложностей качественно выполнить операцию может только опытный высококвалифицированный хирург.
Возможные осложнения после ревизионного эндопротезирования
По статистике, при соблюдении всех правил подготовки, проведения операции и реабилитации осложнения развиваются всего у нескольких процентов пациентов.
Вероятными осложнениями являются:
поломка деталей протеза, которые не планировалось менять;
сильное повреждение костных тканей при удалении старого протеза;
перелом бедренной кости, костей таза при замене тазобедренного сустава;
повреждение связок, мышц, сосудов;
попадание инфекции в рану;
ограниченная подвижность протеза;
изменение длины ноги и пр.
Многие из этих осложнений возникают во время операции или диагностируются после. Поэтому так важно доверять ревизионное эндопротезирование только опытным хирургам с хорошей репутацией.
Преимущества ревизионного эндопротезирования суставов в «Оксфорд Медикал»
«Оксфорд Медикал» – это многопрофильный медицинский центр с крупным хирургическим отделением. Оно находится в современной клинике, оснащенной диагностическим и хирургическим оборудованием ведущих производителей. Это позволяет проводить максимально точные обследования и операции любой сложности.
При эндопротезировании, особенно ревизионном, в клинике проводят предоперационное 3D-моделирование. Это позволяет рассчитать последовательность манипуляций во время операции, индивидуально подобрать детали протеза и получить в итоге прогнозируемый результат.
Операции по замене суставов и ранее установленных протезов выполняют опытные специалисты под руководством хирурга-ортопеда высшей категории.
Преимущества ревизионного эндопротезирования в «Оксфорд Медикал»:
обследование на новом высокоточном оборудовании;
предоперационное 3D-моделирование и индивидуальный подбор протеза;
выполнение операции опытным хирургом-ортопедом;
получение заранее прогнозируемого результата;
получение всей медицинской помощи в одной клинике;
комфортный стационар с одно- и двухместными палатами.
«Оксфорд Медикал» уже много лет работает в сфере ортопедической хирургии и успешно помогает пациентам с повреждениями суставов разной степени.
Чтобы записаться на консультацию к ортопеду-травматологу звоните в контакт-центр клиники или пишите в чат на сайте.
Рентгенограмма, КТ при ревизионной артропластике
Ревизионная артропластика - лучевая оценка
а) Терминология:
• Ревизионная артропластика: установка новых компонентов после удаления протеза, утратившего функцию
• Мелкие ревизии могут быть не очевидны:
о Замена полиэтиленового компонента
о Замена головки бедренной кости (модульная; может быть выполнена без изъятия стержня протеза)
• Большие ревизии целых компонентов протеза
(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, выполненная для планирования ревизии: умеренные помехи от металла в виде полоски. Определяется выраженный лизис задней части вертлужной впадины, распространяющийся в седалищную кость. КТ дает важную информацию о распространении осгеолизиса, который возможно предполагает необходимость выполнения расширенной ревизии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируется компонент вертлужной впадины большого размера с аугментацией, использованный для заполнения большого верхнего дефекта вертлужной впадины. Такой тип компонента один из возможных вариантов решения при несостоятельности вертлужной впадины протеза. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия компонента вертлужной впадины нормального размера. Вместе с тем, большой верхний и верхнемедиальный дефекты заполнены костным трансплантатом (обратите внимание, что это трупный трансплантат шейки бедра).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент несколько месяцев спустя: костный трансплантат округлый, уплотненный. с некоторой степенью резорбции. Верхняя и средняя части вертлужной впадины теперь представляют собой солидную костную поддержку для компонента протеза. Определяется небольшое изменение положения компонента.
б) Визуализация:
• Предоперационная: планирование хирургической операции:
о КТ с реформацией фронтального и сагиттального срезов для оценки локализации и распространения очагов лизиса
о КТ обладает большей чувствительностью, чем рентгенография для оценки наличия и степени потери костной ткани
о Следует использовать технику подавления помех от металлических объектов
о МРТ используется только в спорных случаях
• Послеоперационная визуализация зависит от выбора материала для фиксации импланта в неполноценной кости:
о Следует ожидать развития перипротезного перелома:
- Особенно характерно для ревизии длинного стержня бедренного компонента
о Ожидается компрессия и частичная резорбция трансплантата (структурная или неструктурная) по мере развития и объединения с костью
о При ревизии компонентов следует ожидать смещения, иногда >1 см при длинной ножке эндопротеза
о Следует оценить объединение с костью наружного трансплантата
о Дислокация, скорее всего, с последующей ревизией
в) Диагностическая памятка:
• Ревизионная артропластика не может быть оценена с той же точностью, как первичная артропластика, учитывая нестабильность протеза:
о Следует ожидать смещения компонентов
о Необходимо наблюдать за стабилизацией следующие 6-12 месяцев
• Возможно просветление от предшествующих компонентов протеза:
о Необходимо сравнение с предыдущими рентгенограммами
а) Определение:
• Ревизионная артропластика: установка новых компонентов после удаления протеза, утратившего функцию:
о Некоторые ревизионные вмешательства показаны при значительной утрате костной ткани: большие дефекты подлежат заполнению, костная ткань необходима для поддержки артропластики:
- Ослабленные детали могут сломаться и привести к обширному лизису участков кости
- Инфекция может привести к разрушению кости
- Болезнь частиц с массивным остеолизисом оставляет костные дефекты
1. Рентгенография при ревизионной артропластике:
• Предоперационная: при планировании хирургической операции определяется количество и расположение мигрирующих компонентов, а также наличие:
о Перипротезного перелома
о Истончения кортикального слоя и деструкция
о Очага литической деструкции кости
• Предоперационная: оценка остаточной инфекции:
о Оценка остаточного костного цемента:
- Если остается в ранее инфицированной кости, может служить очагом хронической инфекции
о Необходимы аспирация и бакпосев
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия компонента вертлужной впадины нормального размера и положения. Визуализируется большой дефект в верхней части впадины, который был заполнен неструктурным костным трансплантатом.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент несколько месяцев спустя: неструктурный костный трансплантат консолидирован. Несмотря на то что его сжатие не вызвало бы удивления, в этом случае этого не произошло. В течение данного периода времени изменений в положении чаши нет; она стабильна. (Слева) КТ кости, фронтальный срез: анатомическое строение бедра по Girdlestone вследствие удаления несостоятельного протеза. На КТ визуализируется остаточный костный цемент диафиза, сломанный и оставленный после удаления протеза. Цемент будет необходимо удалить до ревизионной установки.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки протеза. Визуализируется кортикальное просветление ятрогенного происхождения; кортикальное окно было прорезано в диафизе для удаления части сломанного цемента перед ревизионной установкой. Такое просветление не следует путать с переломом. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: средняя треть диафиза бедренной кости после ревизионной артропластики. Компонент имеет вид зажима, который повсеместно используется при длинной ножке протеза. Визуализируется перелом через передний кортикальный слой при переднем изгибе бедренной кости. Перелом был замечен интраоперационно; обратите внимание на серкляжные кольца.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: бедренный onlay-трансплантат, помещенный поперек большого бокового кортикального дефекта. Трансплантат укреплен серкляжем и проволокой. Конструкция сохранится до полного сращения.
• Послеоперационная визуализация зависит от выбора материала для закрепления импланта в ослабленной кости:
о Дефекты вертлужной впадины, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- Расширение, аугментация чаши большого размера
- Чаша с реконструктивной пластиной и винтовой системой или усиливающей накпадкой/корзиной
- Дефект заполнен структурным или бесструктурным трансплантатом
о Дефект бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- SROM: модульный метафизарный компонент:
Клиновидный блок, который может быть ротирован вокруг ножки эндопротеза, используется для заполнения проксимального дефекта метафиза бедра
- Зажим бедренной ножки:
Открывается после установки, помогает заполнить канал и стабилизировать ножку протеза
- Длинная бедренная ножка протеза
- Наложение трансплантата на дефекты кортикального слоя бедренной кости с помощью серкляжа
о Ревизия тотальной артропластики коленного сустава:
- Как правило, компоненты с длинной ножкой
- При чрезмерном отграничении мягких тканей возможно применение широкого полиэтиленового компонента
- Если колено не стабильно, возможна установка протеза с активным схватам:
Бедренный и большеберцовый компоненты закреплены не шарнирно, но соединены штифтами
Штифт из бедренного компонента может умеренно прокручиваться в большеберцовом компоненте, обеспечивая нормальную ротацию при полном разгибании
Не следует путать просветление вокруг этого штифта с нестабильностью
• Ожидаемые повреждения при ревизионной артропластике при повторных обследованиях:
о Визуализация перипротезного перелома:
- Скорее при ревизии:
Дисфункциональный остеопороз, истончение кортикального слоя
Компоненты длинной ножки протеза могут прокалывать кортикальный слой, особенно переднюю часть в бедренной кости, вследствие переднего наклона бедренной кости в норме
- 7,5% вероятность развития перелома при ревизии тотальной артропластики тазобедренного сустава
о Просветление, окружающее компонент протеза:
- Не следует путать просветление, развившееся вследствие несостоятельности предшествующего протеза, с новым разрушением:
Необходимо сравнение с рентгенографией предыдущего протеза
о Структурный и неструктурный трансплантат:
- Ожидаемая компрессия трансплантата и частичная резорбция при соединении с собственной костью пациента:
Компонент, помещенный в трансплантат, может менять положение, включая новое смещение и угол наклона
Стабилизация ожидается в течение 6-12 месяцев
о Смещение компонентов:
- При ревизии компонента следует ожидать проседания, иногда >1 см при длинной ножке протеза:
Следует проводить повторные осмотры, следить за стабилизацией в течение 6-12 месяцев
о Оценка инкорпорации наружного трансплантата:
- В качестве альтернативы: наблюдение перелома серкпяжного крепления и диссоциации трансплантата от собственной кости
• Дислокация, скорее всего, с последующей ревизией:
о Правильное расположение компонентов протеза может быть нарушено потерей вещества кости
о Стабилизирующие мягкие ткани могут быть повреждены
2. КТ при ревизионной артропластике:
• Предоперационная: планирование хирургической операции и/или повторное исследование:
о КТ с реформацией фронтального и сагиттального срезов для оценки локализации и распространения очагов лизиса:
- КТ обладает большей чувствительностью, чем рентгенография для оценки наличия и степени потери костной ткани
о Техника КТ для подавления артефактов от металлических объектов:
- Получение изображений мягких тканей
- ↑ кВп (140) и мАс (350-450 при односторонней тотальной артропластике тазобедренного сустава, 450-600 при двусторонней)
- Ограничение коллимации
- ↓ питча (0,3)
- Реконструкция изображения в срезе 1 мм шириной с 0,5-мм дифференциалом реконструкции
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизионная артропластика тазобедренного сустава с использованием SROM-компонента для заполнения большого дефекта в мета-физе. Компонент будет использован для стабилизации. Соотношение SROM-компонента к малому вертелу используется как контрольная метка.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент четыре месяца спустя: бедренный компонент значительно сместился вниз. Обратите внимание на отношение SROM-компонента к малому вертелу; смещение настолько значительное, что головка бедренной кости вышла из чаши, что привело к вывиху. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки бедренного компонента протеза. Обратите внимание на расстояние от верхушки ножки протеза до линии сустава; это может быть использовано как контрольная метка при последующей оценке смещения.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же пациент через несколько месяцев: верхушка ножки протеза расположена намного ближе к линии сустава. Это говорит о значительном смещении, но компонент все еще может быть стабильным. Если стабилизации не происходит в течение 6-12 месяцев, ревизия будет считаться неудачной. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции небольшой ревизионной артропластики длинной ножки: визуализируется просветление вдоль большей части поверхности костного компонента. Это может относиться к инфекции, расшатыванию или болезни частиц. Однако следует выполнить сравнение с контрольной предоперационной рентгенограммой.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент до ревизии: те же просветления. Это доказывает, что они развиваются в результате несостоятельности первичного протезирования и являются резидуальными. Признаки несостоятельности ревизионной артропластики отсутствуют.
б) Дифференциальная диагностика ревизионной артропластики:
1. Безуспешная ревизия или ожидаемое проседание:
• Ревизионное вмешательство не оценивается по критериям первичной артропластики
• Развитие стабилизации занимает больше времени; ожидается изменение положения компонентов эндопротеза
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Дислокация протеза или вкладыша наблюдается в 12% случаев ревизионной артропластики тазобедренного сустава
• Послеоперационные инфекционные осложнения развиваются в 1-14% случаев
Рентгенограмма, КТ, МРТ эндопротеза коленного сустава
а) Определения:
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава: замена суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и коленной чашечки:
о Несвязанные компоненты:
- Как правило, задняя крестообразная связка сохранена
- Другие мягкие ткани, включая боковые связки, обеспечивают стабильность
- Вогнутый полиэтиленовый вкладыш повышает стабильность
о Протез с активным схватом:
- Как правило, с длинной ножкой
- Штифт выходит с бедренной стороны в цилиндр на стороне большеберцовой кости; обеспечивает ротацию:
Не следует путать просветление вокруг штифта с нестабильностью компонента протеза
• Однополюсная замена коленного сустава: медиальной, латеральной или пателлофеморальной частей:
о Используется, когда только один участок значительно поражен остеоартритом
о Не используется при воспалительном процессе
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: нестабильность при тотальной артропластике коленного сустава. При протезировании задняя крестообразная связка (ЗКС) сохранена, но в этом случае ЗКС должна была бы быть рассечена.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичная адаптивная перестройка, считающаяся нормой. Определяется резорбция костной ткани в передней и средней частях метафиза бедра, в то время как костеобразование наблюдается в задней части, распространяясь от штифта до заднего коркового вещества. Нет сопутствующего болевого синдрома или риска несостоятельности. Просветление не следует путать с остеолизом. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: просветление в зоне примыкания кости к протезу В Такая картина не расценивается как нестабильность, но должна быть под контролем в отношении прогрессирования.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленного сустава с цементной фиксацией и выраженной нестабильностью. Определяется патологический угол наклона и широкая зона просветления на границе кости и цемента. Также отмечается наличие частиц металла. Обратите внимание на ширину полиэтиленового компонента в сравнении с шириной на предыдущем снимке; выбор различной ширины основан на потребности в стабилизации сустава. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: несостоятельный протез с активным схватом. Определяется несостоятельность крепежного винта. Более важно, что ограничивающий штифт сместился вместе с пластиной, с помощью которой крепится к желобу большеберцовой кости. Эта пластина также крепится к полиэтиленовому вкладышу большеберцовой кости, который сместился в переднемедиальном направлении в мягкие ткани.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции спустя четыре месяца после тотальной артропластики коленного сустава: визуализируется серпигинозная деструкция костной ткани, которой не было на контрольном послеоперационном снимке. Эта картина отражает инфекционный процесс. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: просветление в зоне импланта задней поверхности надколенника, имплант отделен от надколенника и смещен вниз. Такое изменение легко пропустить, так как это зависит от обнаружения слабого просветления в нехарактерной зоне.
(Справа) Аксиальная рентгенография пателлофеморального сочленения, этот же пациент: весь имплант надколенника смещен относительно коленной чашечки. Цемент смещен с кости, что позволяет легче визуализировать просветление от импланта. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: значительный сдвиг и ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Такая картина может указывать на слабость мягких тканей. Однако пространство для полиэтиленового вкладыша на поверхности желоба большеберцовой кости не визуализируется. Это позволяет предположить дислокацию полиэтиленового компонента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: сломанный фрагмент прозрачного полиэтилена с некоторым остатком полиэтилена в желобе большеберцовой кости. Колено заблокировано в этом патологическом положении смещенным фрагментом. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: округлая металлическая плотность, расположенная выше надколенника, представляющая собой отхождение металлической основы от импланта надколенника.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у этого же пациента подтверждает смещение металлической основы кверху. Визуализируется две зоны небольшого отложения металла вдоль синовиальной оболочки спереди и вдоль полиэтиленового компонента большеберцовой кости. Имплант надколенника позднее станет несостоятельным; металлоз приведет к значительному синовиту.
1. Рентгенография эндопротеза коленного сустава:
• Размер компонентов протеза должен соответствовать размеру частей коленного сустава:
о Размер бедренного компонента, превышающий необходимый, определяется как пространство между передним корковым веществом кости и флангом:
- Ограничивает полную амплитуду движений
о Размер бедренного компонента меньше необходимого → узурация переднего коркового вещества бедренной кости:
- Риск развития перелома
о Размер большеберцового компонента, превышающий необходимый → провисающий край:
- Раздражает прилегающие сухожилия и связки
о Размер большеберцового компонента менее необходимого:
- Проседание в большеберцовую кость, последующее ее ослабление
• Первичная установка компонентов протеза:
о Бедренный компонент:
- 5±5° по длинной оси относительно боковой проекции бедренной кости; 4-7° кнаружи в передне-задней проекции
о Большеберцовый компонент:
- 90°±5° по длинной оси относительно оси диафиза большеберцовой кости в передне-задней проекции
- Компонент протеза с полиэтиленовым вкладышем → задний угол 10°:
Металлический компонент может не иметь наклона; создается различной толщиной полиэтилена
Если нет заднего угла, отсутствует полная флексия
о Ротационное нарушение:
- Ротация большеберцового компонента кнаружи → дислокация надколенника, эксцентричный износ
• Перелом импланта:
о Перелом металлической кольцевой прокладки, отделение от надколенника:
- Указывает на вероятный перелом полиэтиленового вкладыша или дислокацию
- Фрагменты могут очерчивать синовиальную оболочку или компоненты сустава: металлоз
• Дислокация:
о Дислокация искусственного элемента задней поверхности надколенника с цементной или металлической основы:
- Визуализируется как выпуклое просветление, отступающее от надколенника
- Имплант надколенника может сохранить кольцо или часть кольца металлической основы
о Смещение полиэтиленового вкладыша большеберцовой кости с металлической основы:
- Смещается в сустав, блокируя его
• Адаптивная перестройка:
о Происходит в передней и средней частях метафиза бедренной кости, визуализируется на боковой рентгенограмме:
- Резорбция кости и просветление на этом участке
- Постепенное ↑ костной плотности, распространяющееся от задней части бедренного штифта до задней коры метафиза
• Нестабильность:
о Изменение положения (угол наклона или смещение):
- Имплант надколенника, как правило, смещается кверху
- Компонент большеберцовой кости смещается книзу, обычно с компрессией медиальной части ее бугристости
о Просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с цементом
• Износ компонентов протеза:
о Асимметричная ширина полиэтиленового вкладыша большеберцовой кости, медиальной части в сравнении с латеральной (асимметрия в норме ожидается между передней и задней частями)
• Болезнь частиц:
о Морфология:
- Очаговая литическая деструкция кости; может симулировать опухоль
- Может распространяться вдоль винта с разрушением костной ткани, имеющей большее распространение
- Образование мягких тканей или скопления в суставной сумке
о Поиск источника частиц для установки диагноза:
- Дислокация полиэтиленового компонента или износ
- Металлоз (гранулы или другие металлические частицы)
• Перипротезный перелом:
о Наиболее распространенный перелом: надколенника (как правило, поперечный):
- Тонкая кость, еще более истонченная и деваскуляризованная при остеотомии для установки импланта надколенника
о Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости:
- Первичная компрессия с последующим склерозом; риск развития перелома возрастает с предшествующим смещением бугристости большеберцовой кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: литический очаг в кости под имплантом. Предполагается наличие кисты в субхондральной области или очаг лизиса, такого как метастаз, но в этом случае причиной является болезнь частиц. Источником частиц является изношенный полиэтилен: обратите внимание на различную толщину.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: массивный остеолизис, окружающий медиальный винт большеберцовой кости при тотальной артропластике коленного сустава. Кроме того, определяется небольшое снижение высоты полиэтиленовою компонента на поверхности большеберцовой кости, указывающее на износ. (Слева) КТ, фронтальный срез, этот же пациент: дальнейшая оценка. Визуализируется степень остеолизиса, окружающею медиальный винт. Лизис более выражен, чем предполагалось по данным рентгенографии. Обратите внимание на взаимоотношения большеберцовой кости с винтом; частицы распространяются вниз вдоль траектории винта.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез, этот же пациент: патологический перелом в заднем кортикальном слое с небольшой костной мозолью, указывающей на подострое течение. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленною сустава и большое прилегающее образование мягких тканей. В суставе визуализируется умеренное истончение медиальной части полиэтиленового вкладыша.
(Справа) КТ с КУ, этот же пациент: образование с большим литическим костным очагом. Бедренный компонент расположен нейтрально относительно хирургической оси надмыщелка, но большеберцовый компонент ротирован кнаружи (не показано). Таким образом, источником частиц может быть полиэтиленовый компонент надколенника или большеберцовой кости. Образование представляло собой некротическую гранулематозную ткань, что подтверждено биопсией. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: большое экспансивное образование, разрушившее большую часть задней области нижней трети левого бедра. Ровный склеротический край и краевая гетеротопическая оссификация позволяют предположить, что процесс медленно прогрессирует. Биопсия подтвердила болезнь частиц.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: перелом надколенника со смещением после тотальной артропластики коленного сустава. Надколенник находится в зоне риска вследствие остеотомии для установки импланта. Это приводит к деваскуляризации и истончению кости. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленною сустава с остеопорозом. Визуализируется линия склероза в метафизе большеберцовой кости, которая является диагностическим критерием при патологическом переломе.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции подтверждает линейную форму склероза. Перипротезные переломы сложно диагностировать в острой стадии, но их следует предполагать и диагностировать при визуализации подобною уплотнения и склероза вследствие заживления. Такие переломы происходят после тотальной артропластики коленною сустава, особенно на фоне остеопороза кости и высокой двигательной активности пациента. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: визуализируется тотальная артропластика коленного сустава и смещение бугристости большеберцовой кости. Кроме того, отмечается линейный склероз чуть дистальнее смещения бугристости большеберцовой кости. Такая картина представляет собой перипротезный патологический перелом. Риск развития перелома повышается, если у пациента смещена бугристость, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у пациента с тотальной артропластикой коленною сустава: внутрисуставное уплотнение, которое деформирует жировое тело Гоффа. В этом случае доказан артрофиброз.
2. КТ эндопротеза коленного сустава:
• Оценка нарушения ротации
• Оценка перипротезной потери костной массы, остеолизиса, перелома:
о Наличие признаков остеолизиса лучше оценивать на КТ, чем на рентгенограмме
о Используется для оценки локализации лизиса и запаса костной ткани перед ревизией
3. МРТ эндопротеза коленного сустава:
• Оценка образований мягких тканей или суставной сумки (болезнь частиц):
о Т1 ВИ: ↓ в очагах синовита и лизиса костной ткани
о STIR: ↑ интенсивности сигнала в очагах синовита, образованиях, суставной сумке, очагах лизиса костной ткани
• Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного синовита:
о Слоистые очаги гиперденсного синовита имеют высокую чувствительность и специфичность в диагностике инфекции
в) Дифференциальная диагностика:
1. Helito CP et al: Severe metallosis following total knee arthroplasty: a case report and review of radiographic signs. Skeletal Radiol. 43(8): 1169-73, 2014
2. Plodkowski AJ et al: Lamellated hyperintense synovitis: potential MR imaging sign of an infected knee arthroplasty. Radiology. 266(1):256-60, 2013
Ревизия или повторная замена эндопротеза коленного сустава
К эндопротезированию суставов сегодня прибегают все чаще и чаще. Благодаря новым суставам люди избавляются от боли, возвращаются к активной жизни, забывают о мучавшей их проблеме. Но такой отличный эффект наступает не у всех пациентов. Несмотря на то, что современные имплантаты надежны и долговечны, к ревизии коленного сустава обращаются до 10% прооперированных по поводу эндопротеза. Во время вмешательства удаляют установленный имплантат и на его место ставят новый искусственный сустав.
Почему возникают проблемы с эндопротезом?
Проблемы с первичным эндопротезированием возникают по разным причинам – от длительного эксплуатирования до нарушения ортопедического режима. Сегодня наибольшую опасность отторжения имплантата представляют изменения в конструкции и в самом материале эндопротеза. Другой серьезной причиной, требующей ревизии, является хирургическая инфекция. Показатели инфицирования после имплантации достигают по разным данным от одного до 12%. Наконец, эндопротез приходится менять в связи с его износом. Конструкция протеза из-за постоянной нагрузки на него, периодических неловких движений постепенно расшатывается, опять возникают нестерпимые боли и ограниченность движений. Пациент приходит к тому же состоянию, которое у него было до операции и испытывает те же проблемы.
Как избежать ревизии эндопротеза?
Ревизионные операции проходят труднее, они дольше длятся, что увеличивает риск осложнений, особенно инфекционных. Любая операция – это настоящий стресс для организма, часто психологическая проблема для самого пациента. Большие сложности возникают при дефиците костной массы, явлениях остеопороза и остеолиза. Во время операции необходимо восстановить баланс мягких тканей, заместить образовавшиеся дефекты, найти оптимальный вариант протеза. Это предъявляет большие требования к квалификации и опыту хирурга и специализации клиники. Надо, чтобы в отделении был предоставлен полный спектр моделей протезов и комплект необходимого инструментария.
Но при добросовестном подходе к выбору медицинского центра и врача можно вернуть работоспособность сустава даже поле ревизионного вмешательства и возвратиться к привычному образу жизни. Чтобы избежать преждевременной повторной операции надо:
- обговорить с хирургом сроки эксплуатации протеза;
- узнать долговечность материала, из которого он сделан;
- не забыть рассказать о возможных аллергических реакциях, о контактном дерматите, если он есть;
- подойти со всей серьезностью к выбору квалифицированного и опытного специалиста;
- довериться только специализированной с современным оснащением ортопедической клинике;
- заранее провести санацию всех хронических очагов инфекции (посетить стоматолога, отоларинголога);
- избавиться от лишних килограммов;
- придерживаться строго ортопедического режима в течение всей жизни, не подвергать ногу нагрузкам, избегать поднятия тяжести, исключить экстремальные виды спорта и т.д.
Показания к ревизионной операции
- Парапротезная инфекция с воспалительной реакцией.
- Подтвержденная рентгеном и клиникой асептическая нестабильность эндопротеза.
- Несостоятельность разгибательного аппарата.
- Механическое повреждение искусственного протеза, сдвиг его деталей в пространстве, нарушение механической конструкции.
- Рецидив злокачественных или доброкачественных новообразований.
Все эти проблемы требуют быстрого и адекватного решения. При этом необходимо учитывать многие факторы - причину ревизии, возраст и активность пациента, состояние кости и мягких тканей. Кроме того, существует достаточно большое количество противопоказаний, которые хирург принимает во внимание.
Противопоказания к замене эндопротеза
Есть противопоказания абсолютные (когда радикальное вмешательство запрещено) и относительные. В каждом конкретном случае решение принимает врач. Перед операцией необходимо обследоваться. Помимо стандартных анализов, больному назначают рентген колена (КТ, МРТ), развернутую коагулограмму, рентгенденситометрию, ЭхоКГ (по показаниям) и др. Тщательное обследование и детальный сбор анамнеза помогут выбрать оптимальную тактику вмешательства.
Опрос и сбор данных перед ревизионным вмешательством
В случае ревизионного протезирования у пациента выясняются следующие вопросы:
- Дата имплантации.
- Тип протеза (поверхностная замена, ротационный протез с осевой стабилизацией, шарнирный протез с осевой стабилизацией.
- Период времени между инфекцией и ревизионным протезированием.
- Причина эксплантации этого протеза (асептическое ослабление, септическое ослабление, инфекция, перепротезный перелом).
- Количество дебридментов (удаления омертвевших/некротизированных тканей), промываний/ дренирований и синовэктомий.
- Дальнейшее лечение с помощью спейсера с использованием пластмассы Палакос [Palacos], включая данные о периоде времени.
- Использование антибиотикосодержащих цепей.
- Применение временного фиксатора.
- Как долго длился период восстановления и были ли осложнения.
ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ
Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:
Читайте также: