Рентгенограмма, КТ при обструкции пиелоуретерального сегмента

Обновлено: 04.05.2024

Цель исследования: изучить различные способы диагностики сосудисто-лоханочно-мочеточникового конфликта при помощи КТ и их возможность для применения в клинической практике.

Материал и методы. Изучены методики сплитболюсного контрастирования, компьютерной обработки и последующего трехмерного (3D) моделирования для совмещения фаз болюсного исследования, приведены данные трех пациентов.

Результаты. Сплит-болюсное контрастирование позволило на одной серии изображений оценить соотношение чашечно-лоханочной системы и артерий, но методика такого исследования не является четко определенной, зависит от учреждения и от состояния пациента. 3D-моделирование является более универсальной методикой, представляет собой автоматическую постпроцессинговую обработку стандартного исследования мочевыводящей системы.

Заключение. Применение обеих методик позволяет достоверно визуализировать компрессию чашечнолоханочной системы и мочеточника аномальными сосудами, исключить иные признаки гидронефроза.

Ключевые слова

Об авторах

Зельтер Павел Михайлович – канд. мед. наук, заведующий рентгенологическим отделением клиник, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики

Самара, Карла Маркса 165Б.

ГБОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет” Минздрава России
Россия
Колсанов Александр Владимирович – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий

ГБОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет” Минздрава России
Россия
Соловов Дмитрий Вячеславович – врач-рентгенолог рентгеновского отделения клиник, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики

ГБОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет” Минздрава России
Россия
Капишников Александр Викторович – доктор мед. наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики

СПб ГБУЗ “Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы”
Россия
Пекшева Марина Сергеевна – врач-рентгенолог рентгеновского отделения Елизаветы

Список литературы

1. Гудков А.В., Пугачев А.Г. Сосудисто-чашечнолоханочные конфликты. М.: Медицина, 2005. 193 с.

2. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Современное применение компьютерной томографии в урологии. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 6 (2): 208–211.

3. Гудков А.В., Пугачев А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М.: Медицина, 2007. 128 с.

4. Карпенко В.С. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. Урология. 2002; 3 (3): 43–46.

5. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М.: Наука, 1988. 448 с.

6. Сизонов В.В. Транспозиция “конфликтного” сосуда при обструкции пиелоуретерального сегмента у детей. Урология. 2009; 4 (4): 51–55.

7. Chow L.C., Sommer F.G. Multidetector CT urography with abdominal compression and three-dimensional reconstruction. Am. J. Roentgenol. 2001; 177: 849–855. DOI: 10.2214/ajr.177.4.1770849.

9. Колсанов А.В., Манукян А.А., Зельтер П.М., Чаплыгин С.С., Капишников А.В. Виртуальное моделирование операции на печени на основе данных компьютерной томографии. Анналы хирургической гепатологии. 2016; 21 (4): 16–22.

10. Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Хохлачев С.Б. Использование интраоперационной навигации при органосохраняющих хирургических вмешательствах по поводу опухоли почки. Онкоурология. 2012; 8 (3): 31–37.

Рентгенограмма, КТ при обструкции пиелоуретерального сегмента

а) Терминология:
• Функциональная или анатомическая обструкция для оттока мочи из почечной лоханки в мочеточник в месте их анатомического соединения:
о При отсутствии лечения приводит к появлению симптоматики и/или повреждению почек

б) Визуализация при обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Пиелокаликоэктазия с резким сужением пиелоуретерального сегмента
• Рекомендации по визуализации:
о Новорожденные и дети: УЗИ
о Взрослые: КТУ и КТ-ангиография, возможна диуретическая ренография
о Соотношение обструкции пиелоуретерального сегмента к сосудам важно для планирования эндолюминальной хирургии
о Диуретическая ренография: Тс-99m, маркированый меркаптоацетилтриглицином (МАГ-3), для количественной оценки относительной непроходимости и функций почек

(Слева) На рисунке представлена врожденная обструкция пиелоуретерального сегмента с резким сужением и угловой деформацией пиелоуретерального сегмента, ставшими причинами пиелокаликоэктазии и умеренной атрофии коркового вещества.
(Справа) Контрастная КТ, аксиальная проекция: обнаружены расширенная почечная лоханка, каликоэктазия и атрофия паренхимы правой почки, предположительно связанные с врожденной обструкцией пиелоуретерального сегмента, которая никогда не подвергалась лечению. Для сравнения: в левой почке выявлена экстраренальная почечная лоханка. Обратите внимание на отсутствие каликоэктазии или повреждений почечной паренхимы. (Слева) Контрастная КТ, аксиальная проекция: у пациента с двусторонней обструкцией пиелоуретерального сегмента обнаружены двусторонний гидронефроз и атрофия коркового вещества с контрастированной мочой в нижних частях расширенных чашечек. Мочеточники нормального калибра, без вызывающих обструкцию объемных образований или других аномалий.
(Справа) При рентгенографии в вертикальной проекции у данного пациента с 30-минутной задержкой после контрастной КТ обнаружены двусторонняя пиелокаликоэктазия и замедленный клиренс контрастного вещества из собирательной системы. Мочеточники нормального калибра визуализированы плохо.

в) Дифференциальная диагностика:
• Внепочечная лоханка
о Отсутствие каликоэктазии или замедленной экскреции
• Уролитиаз (конкременты почек):
о Могут вызвать обструкцию пиелоуретерального сегмента; лучше визуализировать на КТ или МРТ
• Опухоль:
о Внутренняя или наружная; обычно визуализирована на КТ или МРТ
• Наружное вдавление
• Ректрокавальный мочеточник
• Тромб почечной лоханки

г) Клинические особенности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Новорожденные: пренатальный скрининг; пальпируемое образование
о Дети и взрослые: боль в животе, гематурия
• Демография:
о Любой возраст; реже возникает у взрослых

д) Диагностическая памятка:
• КТ и МРТ определяют измененную морфологию
• Диуретическая ренография определяет функции почек

Лучевая диагностика обструкции пиелоуретерального сегмента

а) Определение:
• Функциональная или анатомическая обструкция для оттока мочи из почечной лоханки в мочеточник в месте их анатомического соединения:
о При отсутствии лечения приводит к появлению симптоматики и/или повреждению почек

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Пиелокаликоэктазия с резким сужением пиелоуретерального сегмента и замедленной экскрецией
• Локализация:
о В левой почке чаще, чем в правой (2:1)
о Односторонняя обструкция (70-90%), двусторонняя обструкция (10-30%)

2. Рентгенологические признаки обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Внутривенная пиелография:
о Пиелокаликоэктазия; сужение пиелоуретерального сегмента
о Увеличенный или уменьшенный размер почки:
- Хроническая тяжелая обструкция - атрофия почки
о Картина нефрограмм и пиелограмм:
- Нефрограмма вида «мыльных пузырей»: истончение паренхимы — мутные, тонкие, наслаивающиеся ободки паренхимы
- «Негативная пиелограмма»: ранние снимки; замедленное контрастирование собирательной системы
- Чашечки в виде полумесяцев: тонкие полулунные мутные собирательные трубочки на периферии расширенных чашечек
- «Лужи» на пиелограмме: контраст оседает в нижних частях расширенных чашечек
о Замедленное вымывание контраста из собирательной системы
• Микционная цистоуретрография:
о Исключает пузырно-мочеточниковый рефлюкс тяжелой степени у детей раннего возраста
• Ретроградная пиелография:
о Позволяет оценить мочеточник, если его не визуализируют при других исследованиях
о Струю контраста вводят через узкий пиелоуретеральный сегмент в заполненную мочой почечную лоханку

3. КТ при обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Бесконтрастная КТ:
о Отображает уровень обструкции и степень гидронефроза
о Позволяет визуализировать возможную этиологию (например, камни в почках, подковообразную или двойную почку)
• КТ с контрастированием:
о Отображает уровень обструкции и степень гидронефроза
о Позволяет визуализировать любые ассоциированные аномалии (например, добавочные сосуды)
о Позволяет дифференцировать от приобретенных патологий, которые могут вызвать обструкцию (например, ретроперитонеальный фиброз, опухоль)
• КТ-ангиография:
о 3D- и мультипланарные реконструкции (КТУ):
- Оптимально включает аксиальные изображения, мультипланарные реконструкции и объемные 3D-изображения
Позволяет визуализировать взаимоотношение почечных сосудов в пиелоуретеральном сегменте
Информативна при планировании эндоскопической или хирургической пиелопластики

4. МРТ при обструкции пиелоуретерального сегмента:
• МРТ и МР-ангиография:
о Альтернатива КТ и КТ-ангиографии для визуализации анатомии и возможных врожденных или приобретенных аномалий
• МР-урография (МРУ) в качестве альтернативы КТУ

5. УЗИ при обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Использование УЗИ в пренатальной и постнатальной диагностике
о Пренатальные признаки:
- Лоханочная или чашечно-лоханочная дилатация:
Переднезадний диаметр лоханки более 10 мм, отношение лоханки к переднезаднему диаметру почки более 0,5, каликоэктазия: фетальный гидронефроз
- Умеренная пиелоэктазия (диаметр лоханки 4-10 мм при сроке менее 20 нед. и 5-10 мм в 20-24 нед беременности): при неонатальной диагностике в 10-15% случаев выявляют обструкцию
- Маловодие, многоводие или норма
о Постнатальные признаки:
- Гидронефроз
- Крупные медиальные гипоэхогенные участки (почечные лоханки), окруженные более мелкими округлыми гипоэхоген-ными участками (расширенные чашечки)
- В тяжелых случаях приводит к атрофии паренхимы
- Гипертрофия нормальной почки, контрлатеральной гидронефротической почки

6. Радионуклидная диагностика:
• Диуретическая ренография:
о Tc-99m-MAG3 (меркаптоацетилтриглицин - МАГ-3) как предпочтительный агент
о Позволяет дифференцировать обструктивную дилатацию от необструктивной
о Позволяет визуализировать уровень обструкции о Позволяет оценить функции почек, часто до операции

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Новорожденные и дети: ультрасонография
о Взрослые: КТУ и КТ-ангиография, возможна диуретическая ренография
• Совет по протоколу визуализации:
о КТ-ангиография и КТУ: мультипланарные изображения для более четкой визуализации сосудов и их взаимоотношения с пиелоуретеральным сегментом (предоперационная оценка)
о Серийное УЗИ должно быть выполнено спустя несколько дней после рождения из-за относительной олигурии новорожденных
о Диуретическая ренография: Тс-99m, маркированный МАГ-3, предпочтителен из-за низкого уровня лучевой нагрузки

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: расширенные почечные чашечки и лоханки с наличием мочеточникового стента. В этой плоскости визуализировано взаимоотношение расширенной почечной лоханки с ветвью почечной артерии.
(Справа) При объемной 3D КТ у этого пациента визуализировано пространственное взаимоотношение между почечными артериями и почечной лоханкой. Этот снимок важен при оценке пациентов для возможной эндоуретральной операции, которая может быть противопоказана, если пиелоуретеральный сегмент прилегает к артериальным ветвям.

в) Дифференциальная диагностика обструкции пиелоуретерального сегмента:

1. Внепочечная лоханка:
• Отсутствие каликоэктазии, замедленной экскреции или атрофии почки
• Диуретическая ренография исключает замедленную экскрецию и сниженную функцию

2. Ретрокавальный мочеточник:
• Мочеточник идет позади и медиальнее нижней полой вены
• Обструкция в среднем отделе мочеточника — дилатация проксимального отдела мочеточника и почечной лоханки

3. Уролитиаз (камни в почках):
• Плотные дефекты заполнения мочеточника
• Легко обнаружить при КТ

4. Опухоль:
• Доброкачественные или злокачественные объемные образования забрюшинного пространства могут привести к обструкции мочеточника; для оценки показана КТ
• Первичный переходноклеточный рак около пиелоуретерального сегмента может привести к обструкции

5. Тромб почечной лоханки:
• Например, пациент, получающий терапию антикоагулянтами, травмы
• Может вызвать обструкцию пиелоуретерального сегмента

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: гидронефроз левой почки, замедленная нефрограмма и легкое истончение коркового вещества. Левый мочеточник нормальный, отсутствуют какие-либо внутренние или наружные объемные образования, а также процессы, вызывающие обструкцию. Взаимоотношение между структурами почечных ворот не отображено в оптимальном виде.
(Справа) КТ с контрастированием, коронарный срез, проекция максимальной интенсивности: у этого пациента визуализированы левая сторона гидронефроза и ветвь почечной артерии верхнего полюса.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Врожденные (чаще)
- Внутренний стеноз вследствие аномалии развития мышечной ткани и синтеза коллагена:
Наиболее вероятные причины (спорно)
- Адинамичный сегмент
- Клапаны, складки и петли скорее служат вторичными проявлениями, чем причинами
- Высокое «вставление» мочеточника
- Спайки, тяжи и пересекающие сосуды, вероятно, не являются причинами
о Приобретенные:
- Рубцевание: до операции, травмы, конкременты
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- Злокачественные новообразования: переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак, метастазы
- Доброкачественные новообразования: полип, мезодермальная опухоль
- Внутрипросветный очаг: камень, тромб, отшелушившийся сосочек, грибковый шар и др.
- Грыжа почки: через поясничную грыжу или грыжа Бохдалека
• Генетика:
о Встречают семейные случаи
• Ассоциированные аномалии:
о Кистозная дисплазия почки, первичный мегауретер
о Нижний или верхний сегмент двойной почки
о Эктопические, мальротированные, тазовые и подковообразные почки
о Комплекс врожденных аномалий: синдром VATERL (ассоциированные аноректальные, трахеопищеводные, почечные аномалии, аномалии позвонков, лучевой кости)

(Слева) КТ с контрастированием, коронарный срез, проекция максимальной интенсивности: у этого же пациента обнаружена «добавочная» почечная артерия нижнего полюса, которая представляется близко расположенной по отношению к пиелоуретеральному сегменту. Сосуды редко становятся причиной обструкции пиелоуретерального сегмента, однако их наличие необходимо учитывать при планировании вмешательств на пиелоуретеральном сегменте.
(Справа) При ретроградной пиелографии у этого пациента выявлен резкий переход от мочеточника нормального калибра к расширенной почечной лоханке на пиелоуретеральном сегменте. Обратите внимание на разбавление введенного контраста (он поступает в почечную лоханку в виде струи).

д) Клинические особенности:

1. Проявления обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Новорожденные:
- Бессимптомное течение, диагностируют путем пренатального скрининга
- Пальпируемое, иногда визуализируемое образование брюшной полости
о Дети и взрослые:
- Периодические боли в животе или боку, тошнота, рвота
- Гематурия, реноваскулярная гипертензия (редко)
• Лабораторные данные: микрогематурия, пиурия, инфекции мочевыводящих путей

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст; реже у взрослых
• Пол:
о В целом М:Ж = 2:1
о У младенцев М:Ж = 5:1
• Эпидемиология:
о Причины 40% всех существенных гидронефрозов новорожденных (1:500 беременностей)

3. Течение и прогноз:
• Осложнения включают отсутствие прибавки в весе, почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, уролитиаз, гастродуоденальную обструкцию, травматический или спонтанный разрыв почки
• Прогноз: благоприятный после лечения односторонней обструкции

4. Лечение обструкции пиелоуретерального сегмента:
• Показано, когда у пациента имеются клинические проявления, конкременты, инфекция, при нарушении функций почек или риске их развития:
о Открытая пиелопластика
о Эндоскопическая или лапароскопическая пиелопластика (пиелотомия)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТУ и МРУ в полном объеме позволяют визуализировать анатомию чашечно-лоханочной системы и любые возможные ассоциированные аномалии
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ и МРТ позволяют определить нарушенную морфологию и этиологию
• Диуретическая ренография позволяет определить функцию

Лучевая диагностика бертиниевых колонн почки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Септальная кора, гипертрофированные или выступающие бертиниевы колонны, очаговая гиперплазия коркового вещества, доброкачественное добавочное корковое вещество, корковый островок, очаговая почечная гипертрофия, соединительная паренхима
2. Определение:
• Гипертрофические отростки ткани коркового вещества, которые разделяют пирамиды мозгового вещества почек

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Обычное контрастирование коркового вещества почек, выступающего в почечный синус
• Локализация:
о Между верхней и средней чашечками
о Чаще левосторонние
о Чаще односторонние (двусторонние - в 18% случаев)

2. Рентгенологические признаки бертиниевых колонн почки:
• Внутривенная пиелография:
о Синдром сдавливания чашечно-лоханочной системы, всегда на уровне отхождения почечной вены
о Скошенность (аномальное разделение) верхнего и нижнего полюсов собирательной системы

3. КТ при бертиниевых колоннах почки:
• Бесконтрастная КТ:
о Связаны с корковым веществом
о Боковое вдавление синуса почки
о Деформированные смежные чашечки и воронка
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие объемного образования
о Контрастирование аналогично нормальному корковому веществу:
- Лучшая визуализация в кортико-медуллярную фазу
- При недостаточной информативности аксиальной проекции эффективна коронарная реконструкция

4. МРТ при бертиниевых колоннах почки:
• Гипертрофированные столбцы с ИС и контрастированием, аналогичными на всем протяжении корковому веществу

5. УЗИ при бертиниевых колоннах почки:
• Исследование 8 режиме серой шкалы:
о Нормальный контур почки
о Обычно изоэхогенно по отношению к корковому веществу
о Цветовое и энергетическое допплеровское картирование позволяет визуализировать поток, идентичный корковому веществу
о Разделение центральных эхосигналов

6. Радионуклидная диагностика:
• В затруднительных случаях сцинтиграфия почек может дифференцировать нормальную почечную паренхиму от патологического объемного образования

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультифазные КТ или МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о КТ: лучшая визуализация в кортико-медуллярную фазу

(Слева) На рисунке показано объемное расширение коркового вещества почки между верхней и средней чашечками.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, кортико-медуллярная фаза контрастирования: дорсальная половина межполюсной области почки, контрастируемая аналогично корковому веществу почки. На последующих фазах выявлено гомогенное контрастирование почки.

в) Дифференциальная диагностика бертиниевых колонн почки:

1. Почечноклеточный рак:
• Гетерогенное объемное образование почки с контрастированием, отличным от окружающей паренхимы
• Обычный тип (светлоклеточный) - гиперваскулярный, однако гипо-денсный по отношению к паренхиме почки в нефрографическую фазу
• Объемное образование обычно округлой или овальной формы, деформирующее границы почки

2. Другие объемные образования почек:
• Метастазы в почках, лимфома, онкоцитома, ангиомиолипома
• Обычно не изоэхогенны по отношению к корковому веществу
• Часто деформируют контур почки

3. Фетальная дольчатость:
• Стойкая кортикальная дольчатость, обычно у детей младшего возраста
• Отдельные доли с центрилобулярным корковым веществом, расположенным вокруг чашечек

4. Рубец почки:
• Очаговое рубцевание вследствие хронической рефлюксной нефропатии, хирургической операции, травмы или инфаркта
• Узловая компенсаторная гипертрофия областей непораженной ткани

(Слева) УЗИ, продольная плоскость сканирования: гипоэхогенное «объемное образование» в центре, которое выступает в почечную лоханку.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента установлено, что «объемное образование» — это нормальное корковое вещество почки, которое инвагинирует в почечную лоханку между чашечками верхнего полюса и меж полюсной областью почки. Обратите внимание на нормальный внешний контур почки. Бертиниевы колонны чаще всего выявляют с одной стороны и слева, как в данном случае: в 18% случаев они могут быть двусторонними.

г) Патология. Общие характеристики:
• Неполная резорбция паренхимы в области полюсов почки одной или обеих субпочек (почечек), которые срастаются, формируя нормальную почку

д) Клиническая картина. Течение и прогноз:
• Вариант нормы, не имеющий клинического значения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Псевдоопухоль, не является патологией
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностируют при контрастной КТ в кортико-медуллярную фазу

Гидронефроз

Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).

Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).

Причины возникновения гидронефроза:

А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

В. Вторичный - нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.

Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

Показания к операции

Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.Кроме того сроки проведения операции во многом зависят от степени снижения функции почки по данным нефросцинтиграфии.

Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.

Признаками органической обструкции считают:

Длительное ( более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30% ) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
Признаки гипертрофии контрлатеральной почки
В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).

Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция - пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% - о тяжелом поражении.

Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).

Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.

Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей. Однако нужно знать, что экскреторная урография дает только общие представления о функции почки. Цифровые же данные динамики функции почки можно получить только при нефросцинтиграфии.

Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.

В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell's Urology 1997)

На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин., 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).

В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).

Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al., 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.

Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.

Пренатально диагносцированный гидронефроз:

1. Односторонний гидронефроз:

А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.

У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.

Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.

В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:

А) функция ниже 10%- нефрэктомия

Б)- 11-31% - ранняя пиелопластика

В)- 31-39% - повторное РИИ в 3мес

Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.

Г)- »40% УЗИ в 6 мес., 1год, и каждый год далее.

Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.

Процент оперативных вмешательств :

Методы операции.

1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.

2. Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.

3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)

Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею

4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке

Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза .

Последние 10 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 185 больных

Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.

Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.

Рис.12. Лапароскопическая операция.

Рис. 13. Установка внутреннего стента в мочеточник

Рис.14. Внешний вид сформированного анастомоза лоханки с мочеточником

Рис.15. Рентгенограмма ребенка с гидронефрозом справа (абберантный сосуд). Тот же больной через 1 год после операции.

В качестве иллюстрации представляем видеофрагмент лапароскопической пиелопластики при лечении гидронефроза.

Читайте также: