Рентгенограмма, КТ при лейомиоме пищевода
Обновлено: 04.05.2024
Диагностика рака пищевода на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП)
2. Определение:
• Первичное злокачественное новообразование пищевода:
о ПРП и аденокарцинома
б) Лучевые признаки рака пищевода:
1. Основные особенности:
• Локализация:
о Согласно классификации Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) пищевод с целью стадирования рака пищевода делят на 4 отдела:
- Шейный: от перстнеглоточной мышцы до вырезки грудины Верхний грудной: от верхней апертуры грудной клетки до дуги непарной вены
- Средний грудной: от дуги непарной вены до нижней легочной вены
- Нижний грудной: от нижней легочной вены до нижнего пищеводного сфинктера
- Опухоли пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) классифицируют как рак пищевода, если:
Центр новообразования расположен в нижнем грудном отделе пищевода или в ПЖП
Центр новообразования расположен в желудке не далее 5 см от дистальной границы пищевода, и опухоль распространяется на пищевод
• Размер:
о Варьируется от небольшого патологического участка в слизистой до крупного объемного образования
• Особенности рака пищевода:
о Отсутствие серозного слоя стенки пищевода => злокачественное новообразование легко распространяется на прилежащие структуры (трахею, щитовидную железу, аорту)
о Перекрестная сеть лимфатических сосудов пищевода с двунаправленным током лимфы => лимфогенное распространение выше или ниже уровня опухоли
2. Рентгенография рака пищевода:
• Изолированное объемное образование средостения:
о Смещение или выпуклость контура азигоэзофагеального кармана
о Утолщение задней трахеальной полосы в боковой проекции
о Смещение трахеи вперед:
- Опухоль в проксимальных отделах пищевода
- Параэзофагеальная лимфаденопатия
• Дилатация пищевода ± уровень жидкости и газа
• Исследование пищевода с двойным контрастированием:
о Участок слизистой с неровным, узловатым контуром или изъязвлением
о Ограниченная зона уплощения стенки пищевода, ее ригидность
о Неравномерное сужение просвета пищевода, проксимальный и дистальный края резко обрываются
о Крупное объемное образование с дольчатым контуром в просвете пищевода
(а) Пациент, страдающий раком пищевода, обратился с жалобами на дисфагию. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в нижних отделах средостения определяется объемное образование, на фоне которого азигоэзофагеальный карман и левый парааортальный контур не визуализируются.
(б) У этого же пациента при рентгеноконтрастном исследовании пищевода в боковой проекции визуализируются расширение проксимальных отделов пищевода и выраженное неравномерное сужение его просвета. Дистальный и проксимальный края суженной части пищевода резко обрываются. Данная картина соответствует объемному образованию в просвете пищевода.
3. КТ рака пищевода:
• Утолщение стенок пищевода:
о Асимметричное или циркулярное
о Не позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1, Т2 и Т3
о Сохранность жировой клетчатки между опухолью пищевода и прилежащими структурами средостения исключает стадию Т4
• Изолированное объемное образование пищевода
• Местная инвазия (Т4):
о Отсутствие жировой клетчатки между пищеводом и аортой или позвоночником
о Трахеоэзофагеальный или бронхоэзофагеальный свищ
о Смещение дыхательных путей, вдавление на их стенках или рост опухоли в их просвет
о Утолщение перикарда, перикардиальный выпот, отсутствие жировой клетчатки между перикардом и пищеводом/опухолью
о Охват аорты на протяжении >90°
• Мультипланарная реконструкция изображений облегчает определение протяженности опухоли в краниокаудальном направлении, что необходимо для планирования хирургического вмешательства или лучевой терапии
• Лимфаденопатия:
о Размер внутригрудных и брюшных лимфатических узлов > 1 см по короткой оси
о Размер надключичных лимфатических узлов>5 мм по короткой оси
о КТ не обладает высокой чувствительностью или специфичностью
• Метастазы:
о Внутригрудные или внегрудные метастазы
(а) У пациента с аденокарциномой пищевода при КТ с контрастным усилением определяются циркулярное утолщение стенок дистальных отделов пищевода и увеличенный правый параэзофагеальный лимфатический узел.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ в коронарной плоскости визуализируется интенсивное поглощение ФДГ первичной опухолью, которую сложно отличить от прилежащего параэзофагеального лимфатического узла. Следует отметить наличие лимфаденопатии правой паратрахеальной области и метастазов в заднем отрезке ребра справа и в правом надпочечнике.
4. МРТ рака пищевода:
• При высоком разрешении на Т2ВИ с кардиореспираторной синхронизацией визуализируются слои стенки пищевода
5. Ультразвуковое исследование рака пищевода:
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):
о Визуализация 5 слоев стенки пищевода различной эхогенности:
- Ориентиры для оценки глубины опухолевой инвазии
- Превосходит КТ по возможностям разграничения опухолей стадии Т1, Т2 и Т3
- Под контролем данного метода возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов
- По сравнению с КТ позволяет с большей точностью выявлять метастазы в лимфатических узлах:
Форма округлая
Гипоэхогенная зона в центре
Контур четко отграничен
о Ограничения: крупные опухоли могут вызывать выраженное сужение просвета пищевода, которое препятствует проведению эндоскопа к месту стеноза
(а) При ЭУЗИ мышечный слой определяется в виде гипоэхогенной полосы. Гипоэхогенное объемное образование пищевода распространяется глубже мышечного слоя в адвентицию, что соответствует стадии опухоли. ЭУЗИ является методом выбора для определения категории Трака пищевода.
(б) У пациента с плоскоклеточной карциномой (ПКК) при КТ с контрастным усилением визуализируются утолщение стенок пищевода и вдавление по задней стенке трахеи, что свидетельствует в пользу инвазии дыхательных путей. В таких случаях для исключения инвазии обычно выполняют бронхоскопию.
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о По сравнению с КТ позволяет точнее определить проксимальную и дистальную границу опухоли, что важно для планирования лучевой терапии
о По сравнению с ПЭТ позволяет точнее проводить стадирование регионарных лимфатических узлов благодаря установлению локализации очагов поглощения ФДГ вблизи первичной опухоли
о В 5-40% случаев позволяет обнаруживать не выявленные до этого отдаленные метастазы
о При первичном стадировании позволяет в 1,5-8% случаев выявлять синхронное первичное злокачественное новообразование
о Высокая чувствительность при определении рецидивирования опухоли или выявлении метастазов после проведенного лечения
о Позволяет на раннем этапе определить эффективность неоадъювантной терапии
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ЭУЗИ является методом выбора для определения стадии Т опухоли и обнаружения вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов
о КТ после первичной диагностики позволяет выявлять нерезектабельные новообразования на стадии Т4 или обнаруживать метастазы
о ПЭТ /КТ используется для стадирования, рестадирования и выявления синхронной злокачественной опухоли
(а) Пациент с крупным образованием (ПРП), расположенным в верхнем грудном отделе пищевода. При КТ с пероральным контрастированием определяется трахеоэзофагеальный свищ (ТЭС). Для сохранения проходимости трахеи и закрытия свища был установлен стент. Рак пищевода является наиболее частой причиной развития ТЭС.
(б) Курильщик с плоскоклеточным раком пищевода (ПРП). При первичном стадировании посредством ФДГ-ПЭТ визуализируется поглощение ФДГ первичной опухолью, увеличенными желудочно-печеночными лимфатическими узлами и первичной аденокарциномой верхней доли правого легкого. ФДГ-ПЭТ облегчает выявление синхронного злокачественного новообразования.
в) Дифференциальная диагностика рака пищевода:
1. Стромальная опухоль пищевода: лейомиома, лейомиосаркома:
• Объемное образование в стенке пищевода, расположенное глубже слизистого слоя
• Может достигать больших размеров, не вызывая дилатации пищевода выше уровня локализации опухоли
• Лейомиома: гомогенная структура при КТ
• Лейомиосаркома: гетерогенная структура при КТ
2. Метастазы в пищеводе:
• Обычно у пациентов с ранее выявленным первичным злокачественным новообразованием:
о Рак молочной железы, легких, желудка
3. Эзофагит:
• Воспаление, обусловленное химиотерапией, лучевой терапией, гастроэзофагеальным рефлюксом, инфекцией
• Протяженный линейный участок накопления ФДГ или протяженное утолщение стенки пищевода в краниокаудальном направлении
г) Патоморфология рака пищевода:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Плоскоклеточная карцинома (ПКК): обычно в проксимальных 2/3 пищевода
- Факторы риска:
Употребление табака
Употребление алкоголя
Нитрозамины в консервированных продуктах
Ахалазия
- Наиболее распространенный повсеместно тип рака пищевода
- В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости снижается; в США плоскоклеточная карцинома (ПКК) встречается реже, чем аденокарцинома:
о Аденокарцинома:
- Факторы риска:
Гастроэзофагеальный рефлюкс и метаплазия Барретта
Курение
Ожирение
- В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости быстро растет
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC):
о Категория Т; глубина инвазии стенки пищевода:
- Tis: рак in situ
- Т1: опухоль ограничена слизистым слоем, собственной пластинкой слизистой оболочки или подслизистым слоем
Т2: инвазия мышечной оболочки
Т3: инвазия адвентиции
Т4а: резектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (плевру, перикард, диафрагму)
Т4b: нерезектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (аорту, тело позвонка, трахею)
о Категория N; регионарные лимфатические узлы, любые параэзофагеальные лимфатические узлы от шейных до чревных:
N0: в регионарных лимфатических узлах метастазы отсутствуют
N1: метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах
N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах
- N3: метастазы не менее чем в 7 лимфатических узлах
о Категория М:
М0: отдаленные метастазы отсутствуют М1: отдаленные метастазы
• Степень дифференцировки:
о G1: высокодифференцированная
о G2: умеренно дифференцированная
о G3: низкодифференцированная
о G4: недифференцированная
• Группировка стадий по категориям Т, N, М, G для ПКК и аденокарциномы отличается:
о Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП): группировка стадий зависит в том числе и от локализации опухоли (верхний, средний, нижний отделы пищевода)
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК):
о На ранних стадиях ограниченное бляшковидное утолщение слизистого слоя
о Полиповидное объемное образование в просвете пищевода
о Язвенно-некротические дефекты ±эрозирование в дыхательные пути, аорту
• Аденокарцинома:
о На ранних стадиях плоские или приподнятые бляшки
о Узловые объемные образования
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Дисфагия, потеря веса
• Другие симптомы:
о Боль при глотании
о Охриплость: инвазия возвратного гортанного нерва
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 65-70 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 24% случаев опухоль на момент выявления ограничена пищеводом
• В 30% случаев на момент выявления обнаруживают отдаленные метастазы
• Общий показатель пятилетней выживаемости при аденокарциноме < 15%, при плоскоклеточной карциноме (ПКК) еще меньше
4. Лечение:
• Опухоль на стадии Т1N0М0: эндоскопическое терапевтическое или хирургическое лечение
• Опухоль на стадии М0 с более глубоким поражением стенки пищевода или обширным поражением регионарных лимфатических узлов: неоадъювантная химиолучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством
• М1: химиотерапия ± лучевая терапия
• Эндоскопические процедуры: при опухоли в слизистом слое на ранних стадиях или в целях паллиативного лечения
о Лазерная терапия
о фотодинамическая терапия
о Радиочастотная абляция
е) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При дилатации проксимальных отделов пищевода следует изучить его дистальные отделы, с тем чтобы исключить утолщение стенки пищевода или наличие объемного образования
ж) Список литературы:
1. Hong SJ et al: New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014
2. Krasna MJ: Radiographic and endosonographic staging in esophageal cancer. Thorac Surg Clin. 23(4):453-60, 2013
Рентгенограмма, КТ при лейомиоме пищевода
Лейомиома пищевода у мужчины 57 лет. На рентгенограмме (а, слева) и трехмерной КТ-реконструкции (а, справа) в нижней части пищевода выявлен эксцентрический дефект наполнения.
На томограммах (б) визуализированы постепенное усиление сигнала от опухоли, а также пониженная васкуляризация в нативную (преконтрастую) (вверху слева), артериальную (вверху справа) и венозную фазы (внизу слева).
При ЭГДС (внизу справа) обнаружено образование с ровными контурами и неизмененной слизистой оболочкой (стрелки).
После хирургического вмешательства был поставлен диагноз лейомиомы.
Пищевод представляет собой мышечную трубку, которая соединяет глотку с желудком (Noh et al., 1995). Большинство новообразований пищевода—злокачественные, и только 20% — доброкачественные (Ming и Firminger, 1973).
К доброкачественным опухолям относят папиллому, аденому, лейомиому и другие редкие опухоли, например фиброваскулярный полип, Зернистоклеточную и мезенхимальную опухоли. Доброкачественные образования обычно клинически не проявляются, их обнаруживают в качестве случайных находок при эндоскопическом исследовании. Они не имеют злокачественного потенциала, но иногда приводят к осложнениям, таким как дисфагия, кровотечение или обструкция, что требует лечения (Gore et al., 2008).
Наиболее распространенная злокачественная опухоль пищевода — плоскоклеточный рак (Blot и McLaughlin, 1999), однако увеличилась также встречаемость аденокарциномы, которая развивается при пищеводе Барретта (Blot и McLaughlin, 1999). Редко в пищеводе встречают желудочно-кишечные стромальные опухоли с высоким злокачественным потенциалом (меланому, лимфому), а также метастазы.
Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от локализации подразделяют на три категории: внутрипросветные, внутристеночные и внестеночные.
• К внутрипросветным опухолям относят папиллому и фиброваскулярный полип.
• К внутристеночным опухолям относят лейомиому, липому, гамартому и нейрофиброму.
• К внестеночным опухолям относят дупликационную кисту.
Лейомиома пищевода — наиболее распространенная первичная опухоль пищевода, составляет 60-70% доброкачественных опухолей пищевода (Seremetis et al., 1976). Ее чаще встречают у мужчин в возрасте 20-59 лет (Seremetis et al., 1976; Mutrie et al., 2005). Опухоль обычно не имеет клинических проявлений, однако крупные лейомиомы могут вызывать дискомфорт в эпигастрии, дисфагию, регургитацию и кровотечение (Mutrie et al., 2005). Лейомиомы не имеют злокачественного потенциала.
Чаще всего опухоль представляет собой одиночное полиповидное образование, находящееся в подслизистом слое в средней или нижней части пищевода. Встречаемость лейомиом в шейном отделе составляет около 10% (Fountain, 1986) вследствие сравнительно небольшого количества гладкомышечных клеток в этой части пищевода. При рентгенографии выявляют вогнутый дефект наполнения с ровными контурами, однако четко визуализируют непораженную слизистую оболочку, что служит ключевым моментом в дифференциальной диагностике с раком пищевода, который встречают в 50 раз чаще, чем лейомиомы.
При КТ визуализируют четко отграниченное изо- или гиподенсивное образование (Yang et al., 2001). Иногда выявляют кальцификаты, которые редко бывают при других субэпителиальных опухолях пищевода. Также опухоль может проявляться в виде гомогенной четко отграниченной внутристеночной массы (Jang et al., 2002).
Рентгенограмма, КТ при доброкачественной опухоли пищевода
а) Определение:
• Объемное образование стенки пищевода, состоящее из одного или большего количества типов ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в стенке пищевода с ровными контурами, для которого характерно наличие тупого угла между стенкой пищевода и краем образования на рентгенограммах пищевода с бариевой взвесью
• Размер: от 1 до 10 см
• Различные типы опухолей, возникающие в стенке пищевода:
о Лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), гранулезоклеточная опухоль, гемангиома, гамартома
(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяются признаки объемного образования, вызвавшего эксцентрическое сужение просвета в дистальных отделах пищевода. Углы, образованные стенкой пищевода и дефектом наполнения, обусловленным объемным образованием, тупые, складки слизистой оболочки пищевода не изменены. Была подтверждена лейомиома и проведено ее эндоскопическое вылущивание.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью определяются признаки объемного образования стенки дистальных отделов пищевода с наличием центрально расположенной язвы, являющегося лейомиомой. Дополнительно визуализируется также тракционный дивертикул.
2. Рентгенография (-скопия) при доброкачественной опухоли пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода чаще всего является единичной, хотя возможны также и множественные образования
о Опухоль в стенке обусловливает наличие дефекта наполнения округлой или овоидной формы, с ровными краями, окруженного бариевой взвесью со всех сторон (если располагается спереди по отношению к наблюдателю):
- Могут обнаруживаться язвы на покрывающей опухоль слизистой оболочке
о Дефект наполнения имеет ровные очертания, его нижний и верхний край находятся по отношению к стенке пищевода под прямым либо тупым углом (при виде сбоку)
о Определяется сужение просвета пищевода на тангенциальных рентгенограммах и его расширение в положении спереди по отношению к наблюдателю:
- Степень обструкции просвета пищевода может варьировать
о В структуре лейомиомы могут быть выявлены аморфные или точечные кальцинаты
о Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода:
- Может достигать значительных размеров
- В опухоли могут обнаруживаться большие «ниши», отражающие наличие язв, заполненные газом и, в некоторых случаях, контрастным веществом
3. КТ при доброкачественной опухоли пищевода:
• Солитарное новообразование в стенке пищевода без признаков прорастания в окружающие органы и ткани и метастазирования
• КТ позволяет дифференцировать липому, содержащую ткань жировой плотности, и другие образования средостения, например кисту
4. Лучший метод визуализации:
• Рентгеновское исследование пищевода, дополняемое КТ при наличии образования большого размера
в) Дифференциальная диагностика доброкачественной опухоли пищевода:
1. Опухоль средостения:
• Вызывает компрессию пищевода либо вдавление его стенки, края дефекта наполнения и стенкой пищевода образуют тупой угол
• КТ позволяет оценить распространенность образования: выявить орган происхождения опухоли, а также уточнить ее природу
2. Нормальные анатомические структуры средостения:
• Анатомические сужения стенки пищевода (аортальное, бронхиальное), а также другие сужения, обусловленные расширенными кровеносными сосудами либо их нетипичным расположением, могут симулировать интрамуральную опухоль
3. Рак пищевода:
• Новообразование слизистой, вызывающее эксцентрическое сужение просвета пищевода или его сужение в виде «огрызка яблока»
4. Инородное тело:
• Находится в просвете пищевода, часто над уровнем сужения
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лейомиома: плотное опухолевидное образование округлой формы, коричневого цвета, не имеющее капсулы
• ГИСО: новообразование коричневого цвета, плотной структуры, часто с центральным некрозом и изъязвлением слизистой
• Гранулезоклеточная опухоль: новообразование розовато-коричневого оттенка, с широким основанием, эластичной консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой
• Липома: опухоль из высокодифференцированной жировой ткани с ровными контурами, желтоватого цвета, имеющее капсулу
• Гемангиома: имеет вид узла, цвет которого может изменяться от фиолетового до красного
• Гамартома: содержит различные тканевые элементы, в т.ч. хрящ, кости, жировую, соединительную и мышечную ткань
• Дупликатурная киста средостения:
о Окружена тонкой стенкой, содержимое не усиливается при контрастировании
о Содержимое имеет плотность простой жидкости (в 50%), могут также обнаруживаться кальцинаты
2. Микроскопия:
• ГИСО можно отличить от лейомиомы путем иммуногистихимического исследования с целью выявления экспрессии онкобелка KIT (CD117)
д) Клинические особенности:
1. Проявления доброкачественной опухоли пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего бессимптомны, иногда может возникать дисфагия
2. Демография:
• Возраст: старше 40 лет
• Пол:
о Лейомимома преобладает у мужчин (М:Ж = 2:1)
• Эпидемиология:
о Лейомиома встречается значительно чаще, чем ГИСО и другие интрамуральные образованиями
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровотечение, обструкция, изъязвление
• Прогноз: крайне благоприятный
4. Лечение доброкачественной опухоли пищевода:
• При бессимптомном течении какого-либо лечения не требуется
• При больших опухолях, обусловливающих развитие симптоматики:
о Вылущивание опухоли или резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эзофагография с бариевой взвесью и КТ являются дополняющими методами исследования
• Большинство новобразований стенки пищевода являются доброкачественными в отличие от опухолей желудка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие кальцинатов в новообразовании позволяет предположить лейомиому, т. к. обызвествление практически никогда не наблюдается в других опухолях пищевода
ж) Список использованной литературы:
1. Shin S et al: Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution's experience. Ann Thorac Surg. 97(2):454-9, 2014
2. Levine MS: Benign tumors of the esophagus: radiologic evaluation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 15(1):9-19, 2003
Лейомиома пищевода
Лейомиома пищевода – доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечных клеток стенки пищевода и растущая в виде единичных или множественных узлов. В течение длительного времени может никак не проявляться. При достижении образованием определенных размеров возникает нарушение глотания, возможно сдавление близлежащих органов. Для диагностики лейомиомы пищевода проводится рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия с выполнением биопсии. Лечение только хирургическое – осуществляется удаление крупных новообразований, нарушающих функции пищевода. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.
Общие сведения
Лейомиома пищевода является довольно редкой патологией в гастроэнтерологии, однако среди всех доброкачественных новообразований пищевода диагностируется примерно в 70% случаев. Данная опухоль формируется из мышечной оболочки пищевода либо из гладкомышечных волокон слизистой оболочки. Чаще всего лейомиома пищевода имеет вид одиночного округлого образования, в редких случаях состоит из множественных узлов, которые распространяются по пищеводу на значительном протяжении и существенно нарушают его функции. Локализуясь в мышечном слое, лейомиома истончает стенки пищевода, раздвигает волокна, вследствие чего страдают даже неизмененные участки мышц. Крупные образования пролабируют в просвет органа, вызывая дисфагию. Однако клинические симптомы развиваются не у всех пациентов, с чем и связана сложность диагностики лейомиома пищевода: согласно данным статистики, дисфагия имеет место лишь у половины пациентов.
Причины лейомиомы пищевода
Причины развития лейомиомы пищевода окончательно не установлены. Доказано, что риск развития данной патологии выше у лиц с наследственной предрасположенностью (случаи онкопатологии у родственников), при наличии вредных привычек (курения, употребления алкоголя), нерациональном питании (избытке в рационе острой, копченой пищи, специй, систематическом употреблении термически агрессивной пищи). Важную роль играю врожденные аномалии развития пищевода (кисты пищевода). Все факторы риска приводят к нарушению процессов деления гладкомышечных клеток и апоптоза, в результате чего клетки приобретают способность бесконтрольно делиться, формируя узлы.
Наиболее часто лейомиома развивается в местах естественных сужений пищевода, а также в его нижней трети. Данный вид доброкачественных опухолей характеризуется относительно медленным ростом, поэтому до появления первых клинических симптомов может пройти длительный период (особенно при росте опухоли в толще мышечной оболочки – интрамуральном). Лейомиомы пищевода могут образовываться под слизистой оболочкой, тогда симптоматика проявляется даже при малых размерах образования в виде дисфагии. В случае формирования новообразования ближе к наружной оболочке пищевода больные могут в течение многих лет не испытывать никаких жалоб. В 8% случаев лейомиома пищевода малигнизируется, преобразуясь в лейомиосаркому.
Симптомы лейомиомы пищевода
Клиническая картина лейомиомы пищевода определяется размерами и локализацией опухоли, наличием изъязвлений. В большинстве случаев узлы лейомиомы небольшие, при этом никаких проявлений заболевания нет. Такие новообразования обычно являются диагностическими находками. При достижении образованием определенных размеров происходит частичное перекрытие просвета пищевода, при этом пациентов начинает беспокоить дисфагия (нарушение глотания) - наиболее частый симптом данного заболевания. Сначала возникает поперхивание, при увеличении размеров лейомиомы пищевода начинаются трудности с глотанием твердой, а затем и жидкой пищи. Также пациентов может беспокоить ощущение инородного тела. При субсерозном расположении лейомиомы возникают симптомы сдавления соседних органов: одышка, сердцебиение, однако такие признаки развиваются только при больших размерах новообразования.
В некоторых случаях пациентов беспокоит отрыжка, изжога, гиперсаливация; если лейомиома локализуется в нижней трети пищевода возникает рвота пищей, при изъязвлении опухоли – с примесью крови. Общее состояние при данной патологии страдает редко. Возможно некоторое снижение веса, связанное со сложностями при глотании, ограничением объема и характера пищи. При скрытых кровотечениях анемия может привести к слабости, головокружению.
Диагностика лейомиомы пищевода
Лейомиомы пищевода малых размеров, не вызывающие жалоб у пациентов, обычно являются диагностическими находками. При наличии характерной симптоматики консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие новообразования пищевода, однако верифицировать диагноз можно только на основании данных рентгенологических и эндоскопических методов диагностики.
При проведении рентгенографии пищевода определяются характерные признаки новообразования: дефект наполнения в области опухоли, в зоне ее локализации возможно расширение пищевода. Соответственно дефекту наполнения на фоне средостения визуализируется тень опухоли. При множественных узлах определяются перекрещивающиеся контуры. Данная рентгенологическая картина не является специфичной, поскольку помимо лейомиомы пищевода, может встречаться при других опухолях или кистах. Поэтому обязательно проведение эндоскопического исследования.
Эзофагоскопия дает возможность визуализировать образование, особенно при его подслизистом расположении, оценить состояние слизистой оболочки пищевода и провести эндоскопическую биопсию. Гистологическая оценка биоптата обязательна для определения доброкачественности опухоли, прогноза и выбора оптимального метода лечения.
Лечение лейомиомы пищевода
При лейомиоме пищевода проводится только хирургическое лечение. Данные новообразования характеризуются медленным ростом, поэтому их удаление показано только при нарушении функций пищевода. При небольших размерах опухоли возможно длительное наблюдение с обязательным периодическим обследованием, целью которого является своевременное установление показаний к операции. Однако раннее удаление лейомиомы пищевода избавляет пациента от более сложной и обширной операции в будущем.
Наиболее часто хирургическое удаление лейомиомы проводится путем энуклеации (вылущивания) опухоли при выполнении торакотомии. После удаления опухолевого образования производится ушивание дефекта мышечной стенки пищевода, при крупных дефектах возможно выполнение пластики лоскутом диафрагмы или париетальной плевры. Обширное оперативное вмешательство, целью которого является удаление части пищевода (резекция), выполняется крайне редко – при крупных множественных узлах и отсутствии возможности исключить малигнизацию.
В послеоперационном периоде пациенту показана диета (механически, термически и химически щадящие блюда). На длительный период назначаются препараты группы ингибиторов протонной помпы, которые предупреждают повреждение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Это особенно важно, если лейомиома пищевода сопровождалась явлениями эзофагита.
Прогноз и профилактика лейомиомы пищевода
Прогноз при лейомиоме пищевода благоприятный. Такие опухоли медленно растут и до возникновения необходимости проведения операции проходит длительный срок. В редких случаях данные новообразования малигнизируются (озлокачествляются). Возможны такие осложнения, как изъязвление на поверхности опухоли, стеноз пищевода, скрытые кровотечения. После проведения хирургического лечения отдаленные результаты хорошие. Заболевание рецидивирует крайне редко.
Специфической профилактики лейомиом пищевода не существует. Рекомендуется рациональное сбалансированное питание, отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя). Пациенты после удаления новообразований должны обязательно наблюдаться у гастроэнтеролога с регулярным проведением эзофагоскопии.
Опухоли пищевода
Опухоли пищевода – доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных – комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).
За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще – рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности – третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания – 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.
Классификация опухолей пищевода
Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).
Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные – саркома, лимфома, меланома.
Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:
1. Анатомическая область – шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка – аденокарциному и перстневидноклеточный рак.
2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.
3. Первичная опухоль – какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.
4. Степень дифференцировки – высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.
Доброкачественные опухоли пищевода
Симптомы доброкачественных опухолей пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований - это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.
Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.
Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.
Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода
При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.
Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.
Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).
Злокачественные опухоли пищевода
Симптомы злокачественных опухолей пищевода
Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко – аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.
Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.
Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.
Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.
Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода
Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.
Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).
Прогноз опухолей пищевода
При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.
Читайте также: