Рентгенограмма, КТ при кисте пищевода

Обновлено: 01.05.2024

Рентгенограмма, КТ при кисте пищевода

Дупликационная киста у женщины 39 лет.
При рентгенографии в нижней части пищевода выявлен дефект наполнения с ровными краями размером приблизительно 3 см (стрелки) (а).
На рентгенограмме признаки поражения слизистой оболочки отсутствуют. При КТ (б) обнаружено гиподенсивное образование размером 3 см в заднем средостении.
Плотность опухоли — около 10-15 единиц Хаунсфилда, что характерно для кистозных образований.
При УЗЭ (в) выявлена гипоэхогенная масса размером около 3 см. После резекции (г) был подтвержден диагноз дупликационной кисты. Ретенционная киста у мужчины 72 лет. При рентгенографии (а) выявлено полиповидное образование размером около 1,5 см вблизи пищеводно-желудочного перехода (стрелки).
При УЗЭ образование гипоэхогенно, с ровными краями (б, стрелки). При ЭГДС слизистая оболочка не поражена (в).
После резекции на основании данных гистологического исследования поставлен диагноз ретенционной кисты.

а) Дупликационная киста пищевода. Образование дупликационных кист объясняют аномалиями развития пищевода. Они составляют 4% желудочно-кишечных дупликационных кист и 10-15% всех дупликационных кист органов, развивающихся из передней кишки (Gore et al., 2008). Кисты, как правило, выявляют в детстве, чаще у мальчиков, однако они могут быть выявлены и во взрослом возрасте (Soares et al., 2011).

Клинические проявления различны: обычно дупликационные кисты асимптомны, но в зависимости от локализации могут провоцировать появление дисфагии и респираторной симптоматики (Soares et al., 2011).

Киста, как правило, бывает одиночной и находится в мышечном слое пищевода. Возможно появление желудочной метаплазии, которая может приводить к кровотечениям, изъязвлениям и перфорации (Gore et al., 2008). Наиболее часто дупликационные кисты располагаются в нижней части пищевода (Gore et al., 2008).

На КТ-изображениях киста выглядит в виде гомогенного гиподенсивного образования с ровными контурами, расположенного вокруг пищевода (Weiss et al., 1983), которое не накапливает контраст при динамических фазах контрастирования. При МРТ определяют гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ, что характерно для кистозных образований.

При проведении КТ и МРТ можно выявить осложнения, такие как кровотечения, инфекции, разрывы и сочетанную патологию. Иногда при периодическом увеличении кисты она может имитировать опухоли пищевода или средостения.

При дупликационных кистах пищевода периодическое увеличение можно наблюдать вследствие накопления в кисте секрета или крови при эпителиальных кровотечениях (Nakao et al., 1999). Характерная локализация в заднем средостении помогает дифференцировать такие кисты от других кист средостения, а кистозная природа отличает их от солидных опухолей.

б) Ретенционная киста пищевода. Железы, выстланные столбчатым эпителием, располагающиеся в собственной пластинке и подслизистом слое пищевода, могут закупориваться, образовывая кисты (Farman et al., 1977).

Ретенционные кисты пищевода также известны как кистозный эзофагит или интрамуральный псевдодивертикулез пищевода. Кисты обычно небольшие (2-3 мм) и не имеют клинических проявлений.

Множественные кисты, как правило, выявляют в средней и нижней частях пищевода. Из-за небольшого размера такие кисты редко визуализируют при КТ. При рентгенографии выявляют овальные или сферические дефекты наполнения без каких-либо других патологических изменений (Farman et al., 1977).

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода - это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

МКБ-10

Общие сведения

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Патанатомия

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Классификация

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.

Симптомы опухолей пищевода

Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии - нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.

Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширением пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что подобные новообразования часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Неоплазии на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные новообразования требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз и профилактика

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога. При отказе от операции возможен осложненный вариант развития вплоть до малигнизация опухолей с развитием рака пищевода. Профилактика не разработана.

Киста пищевода

Киста пищевода – это доброкачественное новообразование, которое представляет собой полость, заполненную слизистым, слизисто-гнойным или геморрагическим содержимым. Заболевание возникает как результат нарушения внутриутробного развития либо при закупорке пищеводных желез в постнатальном периоде. Патология проявляется затруднениями глотания, одышкой, болями за грудиной и дискомфортом в предсердечной области. Для диагностики кист пищевода проводится эндосонография, рентгенография с контрастированием, КТ и МРТ средостения. Основные методы лечения: инъекции склерозантов, аспирация содержимого кистозной полости, полное хирургическое удаление новообразования.

В современной хирургии термин «кисты пищевода» используется достаточно редко, поскольку по морфо-анатомическим особенностям новообразования правильнее называть кистами средостения. Заболевание составляет около 0,1% от всех доброкачественных опухолей, занимает второе место среди интрамуральных новообразований пищевода, уступая только лейомиоме. В 77% случаев объемные образования расположены в средней и нижней третях пищевода. У мужчин эзофагеальные кисты встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Этиологические факторы врожденных кист не выяснены. Хотя среди ученых идут дискуссии о влиянии тератогенных факторов, наследственной предрасположенности, осложнений течения беременности, вклад этих патологий в формирование доброкачественных опухолей пока не установлен. Такие кисты закладываются из клеток переднего отдела кишечной трубки на 4-8 неделях внутриутробной жизни эмбриона.

Причины и механизмы появления вторичных кист хорошо изучены. Чаще всего полости с жидкостью формируются при нарушении работы желез пищевода. Зачастую выводной проток железы закупоривается слизистой пробкой, которая образуется при сгущении железистого секрета. Реже причиной выступают рубцовые изменения после травм или хронического воспаления пищеводной стенки. Изредка формируются паразитарные (эхинококковые) кисты.

Патогенез

Врожденные новообразования образуются при нарушениях формирования трахеопищеводной перегородки. Они имеют прочное сращение или прямое соединение с пищеводом, изредка располагаются непосредственно внутри его стенки. Изнутри полость выстлана плоскоклеточным, цилиндрическим или мерцательным эпителием. На основании гистологической структуры определяют тип кисты.

Содержимое кистозного образования зависит от степени активности слизистых желез и структуры внутренней выстилки. Чаще всего в полости находится вязкая желатинообразная жидкость, которая имеет опалесцирующий или желтоватый оттенок. В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое приобретает слизисто-гнойный характер. В редких случаях внутри кисты пищевода обнаруживают геморрагическую жидкость.

По условиям и времени развития все кисты делятся на 2 большие категории: врожденные и приобретенные (ретенционные). Первые возникают в результате дизэмбриогенеза и формируются во внутриутробном периоде развития ребенка. Вторые могут появиться в любом возрасте при закупорке протоков желез. По гистологическим особенностям первичные кисты пищевода подразделяются на 4 группы:

Симптомы кисты пищевода

Клинические проявления зависят от размеров, уровня расположения и наличия осложнений новообразования. Большинство кист пищевода имеют медленный доброкачественный рост, поэтому длительное время никак себя не проявляют. Нередко патология диагностируется случайно при обследовании желудочно-кишечного тракта по поводу других заболеваний.

Основной признак манифестной формы болезни – периодическая дисфагия (нарушения глотания). Сначала пациенту сложно проглатывать сухие и крупные куски пищи, затем возникают трудности с употреблением мягких и измельченных продуктов. Многие больные жалуются на дискомфортное продвижение еды по пищеводу, боли и жжение в груди. При быстром приеме пищи бывает срыгивание и рвота.

Большие кисты верхней и средней трети пищевода вызывают боли и чувство сдавления за грудиной. При локализации полостного образования в нижнем отделе пищевода болевой синдром напоминает проявления гастрита, язвы желудка. Некоторые пациенты жалуются на затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке, наклонах туловища, в положении лежа на боку или на животе.

Осложнения

Основная опасность кист пищевода – сдавливание окружающих анатомических структур. При компрессии бронхов возможен приступ удушья и даже асфиксии, который требует неотложной медицинской помощи. Критическое сужение эзофагеального просвета делает невозможным энтеральное питание и вызывает резкую потерю массы тела. Сдавление сердца провоцирует разные виды аритмий.

При контактном или гематогенном заносе инфекции кисты нагнаиваются, в результате чего формируется абсцесс. При этом состояние пациента резко ухудшается: компрессионный синдром дополняется лихорадкой, признаками интоксикации, пульсирующими болями в груди. Изредка заболевание осложняется пищеводным кровотечением. В литературе описаны единичные случаи малигнизации стенок кистозной полости.

При жалобах на затруднения глотания пациенты сначала посещают терапевта или гастроэнтеролога, после чего получают направление к хирургу. Сбор анамнеза дает врачу информацию о давности появления симптомов и позволяет заподозрить врожденный характер заболевания. При физикальном осмотре специфические признаки болезни отсутствуют. Для постановки диагноза назначаются следующие методы диагностики:

Рентгенография ЖКТ. При исследовании пищеварительного тракта с контрастированием определяют затекание бариевой взвеси в полость за пределами пищевода. Такой симптом наблюдается только при связи кисты с эзофагеальным просветом, поэтому имеет ограниченную информативность для диагностики других видов новообразований.
КТ средостения. По результатам компьютерной томографии определяются тонкостенные полости с однородным содержимым. Их плотность не изменяется после внутривенного контрастирования. При новообразованиях бронхогенного и энтерогенного происхождения возможны отдельные зоны обызвествления. Для уточнения диагноза назначается МРТ.
Эндосонография. Ультразвуковое исследование показывает наибольшую информативность в диагностике подслизистых кистозных полостей. Большинство из них имеют вид анхэхогенных образований с ровными краями, однако изредка встречаются кисты с нетипичной формой и неоднородной структурой.
УЗИ сердца. Интенсивные боли в грудной клетке слева требуют проведения эхокардиографии, во время которой оценивают параметры кровотока и анатомию разных отделов сердца. Также выполняют ЭКГ для проверки наличия ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза «киста пищевода» необходимо исключить другие новообразования средостения. Дифференциальную диагностику проводят с лейомиомой, липомой, фибромой и нейрофибромой. Появление изжоги и дискомфорта при глотании требует обследования на ГЭРБ и эзофагит. При сильном болевом синдроме в области сердца, особенно у пациентов пожилого возраста, исключают стенокардию.

Объемное новообразование в сочетании с отсутствием аппетита и похудением требует онкологической настороженности. Учитывая высокую частоту рака пищевода, пациента направляют на расширенное обследование с проведением анализов на онкомаркеры. Клинический анализ крови выполняют для оценки уровня лейкоцитов и показателя СОЭ. Чтобы получить общую картину состояния здоровья пациента, назначается расширенное биохимическое исследование крови.

Лечение кисты пищевода

Врачебная тактика основывается на степени интенсивности симптоматики, диаметре, локализации и морфогистологическом типе новообразования. При эзофагеальных кистах небольшого размера, которые протекают бессимптомно, возможно динамическое наблюдение пациента. Регулярные визиты к врачу и проведение инструментальной визуализации нужны для контроля прогрессирования патологии. В остальных случаях используют следующие направления лечения:

Инъекции склерозантов. Склерозирующие агенты, которые вводятся непосредственно в кистозную полость, способствуют ее спадению и замещению соединительной тканью. Терапия эффективна при новообразованиях небольших и средних размеров, которые не сопровождаются интенсивным компрессионным синдромом.
Пункция кисты. Пункционная аспирация жидкости предупреждает дальнейший рост кистозного образования и уменьшает субъективную симптоматику. Манипуляция проводится под рентгенологическим или эндоскопическим контролем для максимальной точности введения иглы.
Хирургическое вмешательство. Неэффективность других методов и нарастающий синдром сдавления дыхательных путей требует радикального лечения. Удаление кисты пищевода выполняется классическим открытым способом либо путем лапароскопии, если новообразование локализовано в абдоминальном отделе.

Эзофагеальные кисты имеют доброкачественное течение и успешно поддаются терапии. При рациональном подборе лечения удается полностью избавить пациента от симптомов и предупредить осложнения, поэтому прогноз благоприятный. Профилактика врожденных новообразований пищевода не разработана. Для предупреждения ретенционных кист необходимо избегать травм и ожогов эзофагеальной слизистой, своевременно лечить рефлюкс-эзофагит.

2. Роль эндосонографии в диагностике интрамуральных кист пищевода/ Н.А. Булганина, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2016. – №4.

3. Особенности диагностики кист пищевода/ П.Л. Щербаков, С.Ю. Орлов, С.В. Левченко, И.А. Комиссаренко и др.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №5.

4. Кисты пищевода. Клинические наблюдения и обзор литературы/ Б.С. Ходкевич, А.Ю. Добродеев, С.Г. Афанасьев, А.А. Завьялов и др.// Сибирский онкологический журнал. – 2007. – №7.

Рентгенограмма, КТ при доброкачественной опухоли пищевода

а) Определение:
• Объемное образование стенки пищевода, состоящее из одного или большего количества типов ткани

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в стенке пищевода с ровными контурами, для которого характерно наличие тупого угла между стенкой пищевода и краем образования на рентгенограммах пищевода с бариевой взвесью
• Размер: от 1 до 10 см
• Различные типы опухолей, возникающие в стенке пищевода:
о Лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), гранулезоклеточная опухоль, гемангиома, гамартома

(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяются признаки объемного образования, вызвавшего эксцентрическое сужение просвета в дистальных отделах пищевода. Углы, образованные стенкой пищевода и дефектом наполнения, обусловленным объемным образованием, тупые, складки слизистой оболочки пищевода не изменены. Была подтверждена лейомиома и проведено ее эндоскопическое вылущивание.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью определяются признаки объемного образования стенки дистальных отделов пищевода с наличием центрально расположенной язвы, являющегося лейомиомой. Дополнительно визуализируется также тракционный дивертикул.

2. Рентгенография (-скопия) при доброкачественной опухоли пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода чаще всего является единичной, хотя возможны также и множественные образования
о Опухоль в стенке обусловливает наличие дефекта наполнения округлой или овоидной формы, с ровными краями, окруженного бариевой взвесью со всех сторон (если располагается спереди по отношению к наблюдателю):
- Могут обнаруживаться язвы на покрывающей опухоль слизистой оболочке
о Дефект наполнения имеет ровные очертания, его нижний и верхний край находятся по отношению к стенке пищевода под прямым либо тупым углом (при виде сбоку)
о Определяется сужение просвета пищевода на тангенциальных рентгенограммах и его расширение в положении спереди по отношению к наблюдателю:
- Степень обструкции просвета пищевода может варьировать
о В структуре лейомиомы могут быть выявлены аморфные или точечные кальцинаты
о Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода:
- Может достигать значительных размеров
- В опухоли могут обнаруживаться большие «ниши», отражающие наличие язв, заполненные газом и, в некоторых случаях, контрастным веществом

3. КТ при доброкачественной опухоли пищевода:
• Солитарное новообразование в стенке пищевода без признаков прорастания в окружающие органы и ткани и метастазирования
• КТ позволяет дифференцировать липому, содержащую ткань жировой плотности, и другие образования средостения, например кисту

4. Лучший метод визуализации:
• Рентгеновское исследование пищевода, дополняемое КТ при наличии образования большого размера

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной опухоли пищевода:

1. Опухоль средостения:
• Вызывает компрессию пищевода либо вдавление его стенки, края дефекта наполнения и стенкой пищевода образуют тупой угол
• КТ позволяет оценить распространенность образования: выявить орган происхождения опухоли, а также уточнить ее природу

2. Нормальные анатомические структуры средостения:
• Анатомические сужения стенки пищевода (аортальное, бронхиальное), а также другие сужения, обусловленные расширенными кровеносными сосудами либо их нетипичным расположением, могут симулировать интрамуральную опухоль

3. Рак пищевода:
• Новообразование слизистой, вызывающее эксцентрическое сужение просвета пищевода или его сужение в виде «огрызка яблока»

4. Инородное тело:
• Находится в просвете пищевода, часто над уровнем сужения

г) Патология:

1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лейомиома: плотное опухолевидное образование округлой формы, коричневого цвета, не имеющее капсулы
• ГИСО: новообразование коричневого цвета, плотной структуры, часто с центральным некрозом и изъязвлением слизистой
• Гранулезоклеточная опухоль: новообразование розовато-коричневого оттенка, с широким основанием, эластичной консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой
• Липома: опухоль из высокодифференцированной жировой ткани с ровными контурами, желтоватого цвета, имеющее капсулу
• Гемангиома: имеет вид узла, цвет которого может изменяться от фиолетового до красного
• Гамартома: содержит различные тканевые элементы, в т.ч. хрящ, кости, жировую, соединительную и мышечную ткань
• Дупликатурная киста средостения:
о Окружена тонкой стенкой, содержимое не усиливается при контрастировании
о Содержимое имеет плотность простой жидкости (в 50%), могут также обнаруживаться кальцинаты

2. Микроскопия:
• ГИСО можно отличить от лейомиомы путем иммуногистихимического исследования с целью выявления экспрессии онкобелка KIT (CD117)

д) Клинические особенности:

1. Проявления доброкачественной опухоли пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего бессимптомны, иногда может возникать дисфагия

2. Демография:
• Возраст: старше 40 лет
• Пол:
о Лейомимома преобладает у мужчин (М:Ж = 2:1)
• Эпидемиология:
о Лейомиома встречается значительно чаще, чем ГИСО и другие интрамуральные образованиями

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровотечение, обструкция, изъязвление
• Прогноз: крайне благоприятный

4. Лечение доброкачественной опухоли пищевода:
• При бессимптомном течении какого-либо лечения не требуется
• При больших опухолях, обусловливающих развитие симптоматики:
о Вылущивание опухоли или резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эзофагография с бариевой взвесью и КТ являются дополняющими методами исследования
• Большинство новобразований стенки пищевода являются доброкачественными в отличие от опухолей желудка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие кальцинатов в новообразовании позволяет предположить лейомиому, т. к. обызвествление практически никогда не наблюдается в других опухолях пищевода

ж) Список использованной литературы:
1. Shin S et al: Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution's experience. Ann Thorac Surg. 97(2):454-9, 2014
2. Levine MS: Benign tumors of the esophagus: radiologic evaluation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 15(1):9-19, 2003

Кисты средостения

Кисты средостения – многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Анатомия средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади - предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам - листки медиастинальной плевры; снизу – диафрагма; сверху - условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. – 1971.

2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. – 2008.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. – 2014.

Читайте также: