Клиническая микробиология. Задачи клинической микробиологии.

Обновлено: 24.04.2024

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ: ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ.

В течение последней четверти века возрос удельный вес заболеваний, вызванных у словно-патогенными бактериями (УПБ). Эта микробная поп у ляция считалась нормальным обитателем кожи, слизистых верхних дыхательных путей, гениталий, кишечника. В здоровом организме она поддерживает необходимый баланс между препятствующей проникновению инфектанта барьерной (микробиологической) и защитной (иммунологической) реакциями системы антиинфекционной резистентности (СА Й Р). Оба эти аспекта находятся в постоянной взаимосвязи и взаимозависимости.

Глобальные изменения в экологии привели к нарушениям в факторах иммунологического аспекта СА Й Р и способствовали установлению дисбаланса, т.е. развитию дисбиозов. Это отразилось проявлением у комменсалов факторов потенциальной патогенности. Широкое, далеко не всегда рациональное использование в клинике более 4300 антибактериальных препаратов вызвало появление и селекцию рези-стентных и полирезистентных штаммов возбудителей. В настоящее время широкое распространение получили стертые формы течения воспалительных процессов, вызванных известными возбудителями (сальмонеллы, шигеллы), которые по клиническим проявлениям практически невозможно отличить от обусловленных ассоциациями других УПБ (протеи, клебсиеллы, стафилококки, энтеро-бактеры, дрожжеподобные грибы и др.). Появились новые, неизвестные ранее возбудители (легионеллы), ответственные за возникновение известных нозологических форм заболевания (пневмония) и др. Сложности в диагностике и лечении воспалительных процессов различной локализации, вызванные УПБ, обусловили необходимость разработки новой концепции клинической микробиологии с учетом состояния организма.

Клиническая микробиология - наука , изучающая взаимоотноше- ния ,ск ла ды ва ющ иеся ме то ду макро- и микроорганизмами в норме , при патологии ) в динамике патологического процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния клинического или полного выздоровления.

Из определения следует, что основой клинической микробиологии является тесная, неразрывная связь между сотрудниками лаборатории и лечащими врачами. Те. как научная дисциплина клиническая микробиология опирается на клинико-диагностическую лабораторию ЛПУ в целом и на отделение бактериологии в частности. В задачи клинической микробиологии должны быть поставлены: изучение системы антиинфекционной резистентности в ее микробиологическом и иммунологическом аспектах; определение возбудителей заболевания с особым вниманием к госпитальным ш таммам; расшифровка механизмов патогенеза заболеваний различной локализации; об ъ ективизация диагностики и результатов терапии таких пациентов. Существенная роль отводится также участию в разработке рациональных методов химио- и иммунотерапии больных.

В настоящее время в перечне врачебных специальностей выделена бактериология (Приложение 2 и Приказу № 33 от 16.02.95). Если клиническая микробиология будет работать как отдельное структурное подразделение, то в штат лаборатории помимо врачей-бактериологов целесообразно включать иммунологов-серологов, врачей лечебников химио - и иммунотерапевтов.

Врачи бактериологи исследуют обсемененность очага воспаления, слизистых верхних дыхательных путей, гениталий, кишечника; проводят контроль за возможным развитием госпитальной инфекции; определяют отношение к антибиотикам выделенных микроорганизмов.

Следует особо подчеркнуть, что иммунологи - серологи лабораторий существенным образом отличаются от клинических иммунологов. Клинические иммунологи определяют иммунный статус больных с воспалительными процессами, вызванными УПБ, без учета природы и особенностей возбудителя, состояния факторов микробиологического аспекта САИР, проводимой антибактериальной терапии. Иммунологи - серологи лаборатории выдают ответ лечащему врачу с учетом возможного влияния перечисленных выше факторов.

Специалисты химио- и иммунотерапевты должны обязательно быть врачами-лечебниками по образованию. В клинику они выходят, имея полную информацию о больном, которую можно получить в результате проведенных иммуно - микробиологических исследований. Совместно с клиницистами они разрабатывают рациональные схемы антибактериальной и иммунотерапии больного.

Таким образом, сотрудники лаборатории клинической микробиологии становятся непосредственными участниками лечебного процесса.

Приготовление растворов и питательных сред для первичного посева. В большинстве лабораторий среды готовят на местах. По этой причине конечный результат анализа и срок его выдачи в клинику зависят, в конечном итоге, от лаборанта-средовара. В России отсутствует промышленное производство дисков с современными антибиотиками, закупаемыми за рубежом и широко используемыми в клинической практике.

Проблема отечественного промышленного выпуска питательных сред, готовых для посева первичного материала, едва ли решится в обозримом будущем. Казалось бы, лучше обстоят дела с верификацией выросших культур. Однако системы для визуальной идентификации УПБ, выпускаемые отечественными и рядом зарубежных производителей, далеко не всегда удовлетворяют предъявляемым требованиям. Причины этого кроются в отсутствии полного набора тест-систем для распознавания встречающихся в практике видов аэробных, факультативно - анаэробных и анаэробных микроорганизмов, а так же дрожжеподобных и плесневых грибов. Большинство тест - систем выпускаются в 96-луночных планшетах, что не позволяет идентифицировать единственный возбудитель. В ряде тест-систем отмечается недоукомплектованность вспомогательными материалами: физиологический раствор, дистиллированная вода, буфер и т.д., - что не позволяет получать стабильно стандартные результаты. Нередки случаи наличия в планшетах реагентов, не соответствующих определенному виду УПБ и/или просто некачественных. В целом, отсутствие должного внимания со стороны органов здравоохранения и администрации ЛПУ к клиническим лабораториям привело к бесконтрольному использованию в клинике подавляющего большинства отечественных и зарубежных антибактериальных и им-мунопрепаратов. При отсутствии реальной помощи пациенту такая расточительность не соответствует материальной базе Российского здравоохранения.

Оказать помощь в ликвидации ряда указанных проблем и способствовать перспективному развитию клинической микробиологии могут автоматизированные микробиологические системы. К сожалению, все они зарубежного производства, достаточно дороги и предназначены для идентификации и определения антибиотикограммы уже выделенного возбудителя. Их использование ни в коей мере не освобождает от приготовления на местах качественных питательных сред для первичного посева, соблюдения условий и сроков первичного культивирования. Существенным является срок выпуска системы, т.к. за рубежом их механическая и/или программная части обновляются каждые 5 лет. Следует обращать внимание на объем исследований, выполняемых аппаратом в течение рабочего дня, сравнить его с потребностями конкретного стационара. Клиническим микробиологам следует постоянно помнить , что материал и задачи исследования , проводимые в профильных лабораториях ) существенным образом отличаются от таковых в системе санитарно - э пидемиологической слу ж бы. В клинике воспалительных процессов происходит постоянная смена и расширение спектра представителей УПБ, вызывающих заболевания различной локализации. Фирма-изготовитель прибора, в самом лучшем случае, может гарантировать только те результаты, которые получены с использованием прилагаемых к аппарату реагентов. При закупке автоматизированной системы необходимо учитывать перечень родов и видов идентифицируемых УПБ, а также количество и группы препаратов, входящих в панель для определения антибиотикограммы изолята. Рекомендуется выяснить, на каком количестве штаммов каждого вида УПБ (коллекционных и клинических) отрабатывалась компьютерная программа идентификации. Это очень важно для целей перспективной оценки результата по каждому анализируемому микроорганизму. При наличии в приборе блока скрининга мочи для определения бактериурии следует покупать тот аппарат, который работает не от общепринятого диагностического титра ( 105 КОЕ/мл), а от 0.

Из множества предлагаемых автоматизированных микробиологических систем рекомендуется выбрать ту, которая необходима и достаточна для обслуживания больных конкретного ЛПУ. В этом случае результаты о возбудителе и его антибиотикограмме можно передать в клинику через 4- 48 ч. по окончании культивирования первичного посева.

Использование клиническими микробиологами современной техники поможет поднять уровень работы ЛПУ, так как в этом случае будет усилен контроль за прав и льностью сбора пробы клинического материала, доставки его в лабораторию, посева, культивирования, снятия чистой культуры, ее верификации, определения антибиотикограммы. Результат - разработка и внедрение в клинику рациональных методов антибактериальной и иммунотерапии пациентов.

Клиническая микробиология. Задачи клинической микробиологии.

Исследование крови. Бактериемия. Септицемия.

Кровь — один из наиболее распространённых образцов клинического материала, исследуемых в бактериологической лаборатории. Ежегодно в мире отмечают не менее миллиона клинически проявляющихся случаев проникновения бактерий в кровоток, 30-50% которых заканчивается летально. Основные показания для проведения бактериологического исследования крови — лихорадка (38 °С и выше), гипотермия (36 °С и ниже), лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) и гранулоцитопения.

Бактериемии и септицемии

Септицемия — циркуляция и активное размножение бактерий в крови, сопровождающиеся характерными клиническими проявлениями различной выраженности, течением процесса и склонностью к образованию вторичных очагов. Наиболее часто возбудители септицемии диссеминирукгт в кровоток из очагов инфекции.

Исследование крови. Бактериемия. Септицемия.

Бактериемия и септицемия часто выступают звеньями патогенеза многих инфекционных процессов. Внутрисосудистое диссеминирование свёртывание отмечают при пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, сифилисе, .лептоспирозах, менингококковой инфекции и т.д. В таких случаях именно циркуляция бактерий в кровотоке обусловливает характерную клиническую симптоматику.

Грамотрицательные бактериемии. Наиболее распространенные возбудители — Е. coli, виды Klebsiella, Entembacter, Serratia, Proteus и P. aeruginosa. Источники бактерий — ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы. Предрасполагающие факторы — оперативные вмешательства и медицинские манипуляции

Грамположительные бактериемии. Основной возбудитель — коагулаза-положительный S. aureus. Коагулаза-отрицательные стафилококки (S. epidermidis и S. saprophyticus) редко вызывают поражения. Стафилококковые бактериемии разделяют на первичные (возбудитель проникает с кожных покровов) и вторичные (из очага существующей инфекции). Наиболее частые источники — абсцессы кожных покровов (даже их лёгкая пальпация может вызвать диссеминирование возбудителя). В условиях стационара практически все случаи бактериемии обусловлены контаминацией медицинских инструментов. Основные возбудители — коагулаза-отрицательные стафилококки.

Септицемии развиваются при наличии предрасполагающих факторов и высокой вирулентности возбудителей. Большинство возбудителей септицемии способно вызывать и бактериемии. Основные возбудители бактероидных септицемии — В. fragilis и P. melaninogenica. Септицемии чаще возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушениями иммунного статуса, обычно при попадании бактерий в кровоток из абсцессов, после гинекологических операций и манипуляций, при травмах бедренной и поясничной областей. Более 90% всех клостридиальных септицемии вызывает С. perfringens. Источники инфекции— толстая кишка, желчевыводящие пути, матка.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

20.2. Понятие о клинической микробиологии

Клиническая микробиология — это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения, складывающиеся между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния кли­нического или полного выздоровления.

Задачи клинической микробиологии близки к тем задачам, которые стоят перед медицинс­кой микробиологией. Их специфика определя­ется лишь тем, что клиническая микробиоло­гия исследует одну группу микробов — УПМ, одну группу заболеваний — оппортунистичес­кие инфекции и одну антропогенную экосис­тему — больничные учреждения.

Исходя из этого, задачами клинической микробиологии являются:

Изучение биологии и роли УПМ в этио­логии и патогенезе ГВЗ человека.

Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи­ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци­онных стационарах.

Исследование микробиологических ас­пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс­твенной устойчивости микробов.

Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия­ми в больничных стационарах.

20.3. Этиология вби

ВБИ вызываются УПМ. УПМ — это боль­шая и разнородная в систематическом отно­шении группа микробов, которые вызывают у человека болезни при определенных усло­виях. Их представители встречаются среди бактерий, грибов, простейших. По многим признакам близки к УПМ некоторые виды вирусов (аl&-герпесвирусы 1 и 2, be&-герпе-свирус, паповавирусы, отдельные варианты аденовирусов, вирусов Коксаки и ECHO).

УПМ вступают с организмом человека в од­них случаях в отношения симбиоза, комменса-

лизма и (или) нейтрализма, в других — в кон­курентные отношения, нередко приводящие к развитию заболевания. Поэтому они получили название «условно-патогенные» микробы (син. «потенциально-патогенные»), т.е., обладая низкой степенью патогенности для человека, они проявляют свои патогенные свойства толь­ко при определенных условиях, например при снижении иммунного статуса организма. Грань между патогенными и УПМ весьма относи­тельна. Поскольку УПМ в литературе часто называют «микробами-оппортунистами». (от английского выражения «to take opportunity»), вызываемые ими заболевания получили назва­ние «оппортунистических инфекций».

ВБИ могут вызываться более чем сотней видов УПМ. Чаще всего в их этиологии иг­рают роль представители следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Proteus, Hafnia, Providencia, Pseudomonas, Haemophilus, Branhamella, Acinetobacter, Moraxella, Alcaligenes, Flavobacterium, Vibrio, Propionibacterium, Bacteroides, Fusobacterium, Bacillus, Mycobacterium, Eikenella, Mycoplasma, Actinomyces, Candida, Cryptococcus, Pneumocysta.

В экологическом отношении УПМ неодно­родны. Среди них имеется группа свободно-живущих видов, главной средой обитания ко­торых являются различные биоорганические субстраты (пищевые продукты, вода, почва, органические отходы деятельности человека, растворы и аэрозоли лекарственных препара­тов). Большинство этих видов способны оби­тать также в организме человека и при опре­деленных условиях вызывать у него болезни (сапронозы), но для сохранения и продол­жения вида живая среда им необязательна. В больничных стационарах из этой группы мик­робов обитают ацинетобактерии, псевдомона­ды, серрации, протеи, клебсиеллы. Некоторые виды паразитов животных, например сальмо­неллы, также должны быть отнесены к УПМ.

Основная часть УПМ относится к постоян­ным, «нормальным» обитателям многих орга­нов (биотопов) организма человека и находятся с ним обычно в симбиотических отношениях. При определенных условиях они могут всту­пать с хозяином в конкурентные отношения и вызывать у него болезни, но это явление не

дает им биологических преимуществ, и более того, иногда ведет к потере хозяина.

Факторы патогенности. В отличие от боль­шинства патогенных микробов, которые име­ют четко обозначенные «входные ворота» для проникновения во внутреннюю среду орга­низма, УПМ способны вызывать инфекцию при попадании любым путем в любые органы и ткани, что является одной из причин много-органности оппортунистических инфекций. Для развития инфекции необходим пассив­ный занос УПМ во внутреннюю среду орга­низма и дефицит элиминирующих механиз­мов иммунной системы.

Повреждение клеток и тканей организма хо­зяина УПМ вызывают с помощью эндотоксина и ферментов агрессии. Эндотоксин грамотри-цательных бактерий является универсальным фактором патогенности УПМ. Мишенью для него являются поверхности клеток почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность или близость вызванных ими поражений. Поскольку активность эндотоксина относительно невелика, то только высокие кон­центрации его могут вызвать клинически выяв­ляемые поражения, которые образуются при од­новременной гибели и лизисе больших количеств бактерий. Ряд УПМ, помимо эндотоксина, со­держит и выделяет во внешнюю среду пока плохо идентифицированные вещества, оказывающие цитотоксическое и цитолитическое действие.

УПМ выделяют большое количество фер­ментов агрессии (гиалуронидаза, эластаза, ко-агулаза, фибринолизин, нейраминидаза, леци-тиназа, нуклеазы, дезаминазы, декарбоксилазы и др.), оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток и волокон молекулы. Повреждающее действие ферментов агрессии обусловлено не только разрушением структур клеток, тканей и органов, но и токсическим действием продуктов ферментативного распа­да (мочевина, сероводород, амины и др.).

УПМ обладают почти тем же набором фак­торов патогенности, что и большинство пато­генных микробов. Однако в отличие от пато­генных микробов, у которых набор факторов патогенности специфичен и универсален для вида, у УПМ он в значительной степени вари­абелен и малоспецифичен.

Популяции. У УПМ гетерогенность популя­ций выражена в большей степени, чем у пато­генных микробов. Гетерогенность популяций УПМ проявляется почти по всем признакам, особенно она выражена в устойчивости к ан­тибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, физическим факторам, бактериофагам и бак-териоцинам. Хорошо известна высокая гете­рогенность антигенной структуры большинс­тва УПМ, которая создает большие сложности в идентификации выделенных культур.

Микробиоценозы УПМ. Микробиоценозы здоровых (нормальных) биотопов людей, нахо­дящихся в больничных стационарах, отличают­ся от таковых людей вне стационара колониза­цией госпитальными эковарами УПМ. Частота колонизации выше у категории иммунодефи-цитных лиц, в ряде отделений и специальнос­тей она высока у медицинских работников. Микробиоценозы патологически измененных биотопов стационарных больных отличаются сниженной способностью к аутостабилизации, усилением конкурентных взаимоотношений между членами микробиоценоза и отдельными его представителями с организмом хозяина и к увеличенной частоте внутри- и межпопуляци-онного генетического обмена, которые ведут к появлению в биотопе нетипичных для него видов, особенно их госпитальных эковаров, исчезновению или резкому снижению числен­ности аутохтонных видов.

1. Медицинская микробиология. Предмет изучения, цели и задачи

Микробиология (от греч. micros – малый, bios – жизнь, logos – учение) – наука о мельчайших невидимых невооруженным взглядом живых объектах – микроорганизмах, закономерностях их развития и тех изменениях, которые они вызывают в среде обитания и в окружающей среде.

Предметом изучения медицинской микробиологии являются болезнетворные (патогенные) и условно-патогенные для человека микроорганизмы, их экология и распространенность, методы их выделения и идентификации, а также вопросы эпидемиологии, специфической терапии и профилактики вызываемых ими заболеваний.

Задачи:

-микробиологическая диагностикa инфекционных заболеваний

-разработка методов спецефической профилактики

-разработка лечения инфекционных заболеваний

2. Санитарная микробиология. Предмет изучения, цели и задачи.

Предмет изучения- санитарно- микробиологическое состояние объектов окружающей среды и пищевых продуктов, разработка санитарно-микробиологических нормативов и методов индикации патогенных микроорганизмов в различных объектах окружающей среды.

-микробиологическое исследование объектов окружающей среды

-оценка микробиологического состояния объектов окружающей среды

-разработка ГОСТов и методических указаний, определяющих соответствие микрофлоры объектов окружающей среды гигиеническим требованиям

-разработка рекомендаций и мероприятий по оздоровлению объектов окружающей среды и контроль за их выполнением

3. Клиническая микробиология: цели и задачи

Клиническая микробиология —это раздел медицинской микробиологии, изучающий УПМ, не имеющие существенного эпидемиологического значения, но в определённых условиях служащих причиной заболеваний; изучает микробные заболевания, возникающие в неинфекционных клиниках.

Цель: клиническая лабораторная диагностика, химиотерапия инфекционных болезней, изучение микробиологической этиологии часто встречающихся в неинфекционных клиниках инфекционных заболеваний.

-изучение роли УПМ в патогенезе инфекционных заболеваний

-разработка методов лабораторной диагностики, этиотропной терапии инфекционных заболеваний в неинфекционных лечебных учреждениях

-мониторинг лекарственной устойчивости возбудителей в ЛПУ

4. Методы исследования в микробиологии. Их диагностическая значимость

• микроскопический - изучение морфологии микробов с использованием специальной микроскопической техники;

• бактериологический (культуральный) - получение чистых культур микробов и изучение их биологических свойств, позволяющие провести идентификацию, т.е. определение, вида микроба;

• серологический - выявление антител к возбудителям в биологических жидкостях организма больного (чаще в сыворотке крови; от лат. serum - сыворотка);

• аллергологический - оценка аллергических феноменов, возникающих в организме человека (на коже, слизистых оболочках или в крови) под действием компонентов или цельных клеток микроба-возбудителя;

• биологический - моделирование инфекционных процессов на лабораторных животных или куриных эмбрионах;

• хемотаксономический - изучение микробов по продуктам их жизнедеятельности непосредственно в организме (без предварительного культивирования на питательных средах). Для этого применяют газовую и газожидкостную хроматографию;

• молекулярно-биологический - изучение состава микробных нуклеиновых кислот с помощью полимеразной цепной реакции, сиквенирования и гибридизации ДНК.

21. Задачи клинической микробиологии, разновидности и свойства условно - патогенных организмов.

Задачи клинической микробиологии близки к тем задачам, которые стоят перед медицинс­кой микробиологией. Их специфика определя­ется лишь тем, что клиническая микробиоло­гия исследует одну группу микробов— УПМ, одну группу заболеваний — оппортунистичес­кие инфекции и одну антропогенную экосис­тему — больничные учреждения.

1. Изучение биологии и роли УПМ в этио­логии и патогенезе ГВЗ человека.

2. Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи­ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци­онных стационарах.

3. Исследование микробиологических ас­пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс­твенной устойчивости микробов.

4. Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия­ми в больничных стационарах.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля­ется одной из форм ятрогенных, т. е. связан­ных с медицинскими вмешательствами, за­болеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, в случаях госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заноса возбу­дителей в больницы посетителями во время эпидемий.

УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Это большая и разнородная в систематическом отношении группа, вызывающая у человека болезни при определенных условиях. Условно-патогенные микроорганизмы встречаются среди бактерий, микоплазм, риккетсий, грибов, простейших. Некоторые вирусы, например, а-герпесвирусы 1 и 2 типов, Р-герпесвирус, паповавирусы по многим признакам близки к ним. В современной патологии человека предполагается этиологическая роль около 100 видов условно-патогенных микроорганизмов.

Основное значение среди них имеют представители следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Haemophilus, Acinetobacter, Bacteroides, Bacillus, Mycobacterium, Mycoplasma, Candida, Cryptococcus, Pneumocysta. В экологическом отношении условно-патогенные микроорганизмы неоднородны. Среди них имеется группа свободноживущих видов, средой обитания которых являются пищевые продукты, почва, вода, органические отходы деятельности людей, лекарственные препараты. Большинство этих видов способны обитать в разных биотопах организма человека и при определенных условиях вызывать заболевания (сапронозы). Однако для продолжения вида живая среда для них не обязательна. В больничных стационарах из данной группы микробов встречаются легионеллы, сарцины, протеи, клебсиеллы пневмонии.

Некоторые виды паразитов животных, например, сальмонеллы, также можно отнести к условно-патогенным бактериям, хотя многие из них являются паразитами человека. Перечисленные бактерии могут находиться с ним в симбиотических отношениях. Однако при определенных условиях они вступают в конкурентные отношения и вызывают инфекционные заболевания, хотя это не дает им биологических преимуществ, более того, может привести к потере хозяина.

Патогенность. Развитие инфекционного процесса, в первую очередь, зависит от входных ворот инфекции и способности возбудителя адаптироваться в них. Аутохтонные для определенного биотопа условно-патогенные виды хорошо адаптированы к своему хозяину и легко приспосабливаются при попадании в аналогичные биотопы другого человека. Эффективность адаптации аплохтонных условно-патогенных микроорганизмов в значительной мере зависит от совпадения экологической ниши с аутохтонными видами и характера экологических связей между ними: совпадение экологической ниши при конкурентных отношениях препятствует адаптации в месте входных ворот и наоборот. Та же закономерность характерна для действия элиминирующих механизмов входных ворот инфекции хозяина: они активны против облигатно-патогенных видов, менее активны или вовсе неактивны против условно-патогенных видов.

Исключение составляет кровь и лимфа, элиминирующее действие которых направлено как против облигатно-, так и условно-патогенных микробов, причем первые более резистентны к нему. В механизме адаптации проникших в организм бактерий решающее значение имеют лигандо-рецепторные взаимодействия между лигандами бактерий и клеточными рецепторами, заканчивающиеся адгезией. Поверхность эпителиальных клеток здоровых людей почти сплошь занята представителями аутохтонной микрофлоры. Более того, эпителий с прилипшим к нему слоем бактерий является единой структурой, выполняющей защитную функцию. Это свидетельствует о том, что в развитии инфекции существенное значение имеют не сами адгезивные свойства условно- и облигатно-па тогенных бактерий, а их способность преодолевать конкурирующее действие аутохтонной микрофлоры. Инвазия в глубину тканей и агрессия — подавление фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток организма хозяина отсутствуют или обнаруживаются только у отдельных штаммов или больничных эковаров.

Поэтому развитие оппортунистических ин фекций происходит либо при пассивном заносе возбудителя в им мунодефицитный организм, либо при поступлении большого коли чества эндотоксина (ЛПС) в кровь в случае массовой гибели гра мотрицательных бактерий. Поскольку сами условно-патогенные бактерии не продуцируют белковые экзотоксины и не способны к внутриклеточному паразитированию, их эндотоксин можно рассматривать как универсальный фактор патогенности. Мишенью для действия эндотоксина являются клетки многих органов человека, что определяет идентичность или близость вызванных им поражений. Поскольку токсичность эндотоксина невелика, то только его высокие концентрации могут вызвать клинические поражения. Условно-патогенные бактерии продуцируют большое количество разнообразных эктоферментов: гиалуронидаза, эластаза, коагулаза, фибринолизин, нейраминидаза, лецитиназа, нуклеазы, дезаминазы, декарбоксилазы и другие, оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток молекулы. Перечисленные факторы вирулентности, кроме эндотоксина, выявляются у условно-патогенных бактерий в неполном и разном комплекте.

Популяции. Для различных видов условно-патогенных бактерий— обитателей организма человека (стафилококки, псевдомонады, энтеробактерии, актинобактерии и др.) — характерны многочисленность особей, гетерогенность и изменчивость популяций, а также участие в различных микробиоценозах. Гетерогенность популяций условно-патогенных бактерий проявляется почти по всем признакам, но особенно она выражена в антибиотикорезистентности, а также устойчивости к антисептикам, дезинфектантам, бактериофагам и бактериоцинам. Выше уже указывалось на гетерогенность популяций по факторам патогенности.

Хорошо известна высокая гетерогенность антигенной структуры большинства условно-патогенных бактерий, которая создает большие сложности в идентификации выделенных культур. Основная причина гетерогенности популяций условно-патогенных бактерий в патологических очагах состоит в том, что инфицирование человека происходит гетерогенным пулом возбудителя, а в процессе болезни происходит суперинфицирование больничными эковарами. Популяции условно-патогенных бактерий не только гетерогенны, но и изменчивы в процессе лечения в сторону перехода от чувствительных вариантов к полирезистентным, от внебольничных эковаров к больничным. Элиминация отдельных эковаров из популяции контролируется иммунной системой организма, антимикробными и иммуностимулирующими препаратами. Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных бактерий, вызывающих оппортунистические инфекции, практически важно: а) исследовать большое число культур одного вида в процессе микробиологической диагностики;

б) при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем резистентности к антибиотикам и антисептикам; в) наблюдать в динамике болезни за количественными и качественными изменениями в составе популяции возбудителя и корректировать схему лечения; г) предупреждать суперинфекцию как путем изоляции патологических очагов, так и резкого снижения массивности микробной дес- симинации объектов внешней среды. Микробиоценозы. Условно-патогенные микробы обитают в виде сообществ — микробиоценозов, включающих сотни популяций разных видов микроорганизмов. В систематическом отношении в составе микробиоценоза здоровых людей содержатся представители разных таксонов бактерий, грибов, простейших, вирусов, в экологическом — в него входят аутохтонные, аллохтонные и заносные виды, которые могут быть свободно живущими, непатогенными, условно- и облигатно-патогенными микроорганизмами. Члены микробиоценоза занимают в биотопе определенные экологические ниши и находятся между собой в определенных экологических отношениях: симбиоз, конкуренция, нейтрализм. Эти факторы в основном определяют количественные соотношения между ними. Микробиоценозы людей, находящихся в больничных стационарах, отличаются от таковых вне стационара, прежде всего колонизацией биотопов больничными эковарами. Частота колонизации выше у иммунодефицитных лиц, новорожденных и больных, находящихся длительное время на стационарном лечении. Она высока и у медицине ких работников, работающих в данных учреждениях. Эти отличия касаются также снижения способности к аутостаби лизации, усилении конкурентных взаимоотношений между сочлена ми микробиоценоза и отдельных его представителей с организмом хозяина, а также в увеличенной частоте внутри- и межпопуляционно го обмена. Видовой и вариантный состав микробиоценозов определяют пу тем установление количества КОЕ (колониеобразующих единиц) н 1 мл исследуемого материала. За этиологически значимое число КОЕ/мл принимают для бактерий 105, для грибов и простейших - 103-104 и более. В случае выделения из патологического материи ла нескольких вариантов или видов микроорганизмов за ведущею возбудителя принимают доминирующий вид или вариант. Вспомо гательное значение в установлении этиологической роли выделен ной культуры имеет повторное выделение (через сутки или раш. ше) того же вида или биовара, обнаружение у нее тех же фактором вирулентности, нарастание в сыворотке больных антител к данной культуре в 4 и более раза и ряд других тестов.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Развитие и течение оппортунистических инфекций (лат. opportunas — склонный к заболеванию) определяются тремя группами факторов: свойствами возбудителя, состоянием макроорганизма и внешней среды. Со стороны возбудителя решающее значение в возникновении инфекции имеет высокая и гетерогенная по патогенности инфицирующая доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов вирулентности. Со стороны организма человека — нарушение целостности покровов и, что наиболее существенно, им- мунодефицитные состояния. Значение окружающей среды связано с наличием факторов передачи возбудителя от инфицированного человека не инфицированному. Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма, вследствие чего один и тот же вид может вызвать различные нозологические формы (бронхит, менингит, пиелонефрит и др.). В свою очередь одна и та же нозологическая форма заболевания (пневмония, остеомиелит, сепсис и др.) может быть вызвана любым условно-патогенным микроорганизмом.

Оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов. Смешанные, или микст-инфекции, возникают в результате одновременного, а чаще последовательного заражения человека несколькими видами возбудителей. Клиническая картина оппортунистических инфекций мало специфична. Она зависит в большей мере от локализации поражения, чем от вида возбудителя. Для этих инфекций характерно хроническое течение. В основе хронизации лежит иммунодефицит, а также смена вариантного или видового состава возбудителей в течение болезни. Эти же факторы обусловливают склонность оппортунистических инфекций к генерализации, развитию септикопиемии. К особенностям оппортунистических инфекций относится так же сложность лечения, которая связана с множественной устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам, недостаточной активностью факторов неспецифической защиты, а также слабым иммунным ответом организма больного на антигены возбудителя. В связи с этим главным принципом лечения оппортунистических инфекций является сочетанное применение препаратов микробицидного действия и иммуностимулирующей терапии. Вместе с тем оппортунистические инфекции отличаются от заболеваний, вызванных облигатно-патогенными микроорганизмами, такими эпидемиологическими особенностями, как широкое распространение в больничных стационарах, частые случаи эндогенной инфекции. В диагностике оппортунистических инфекций решающими являются микробиологические методы исследования.

В их задачу входит установление возбудителя (возбудителей) болезни, определение иммунологического статуса больного, выяснение источника и факторов передачи возбудителей. В установлении этиологии заболевания основное значение имеет выделение чистой культуры возбудителя из патологического материала. Однако выделение культуры условно-патогенного микроорганизма от больного еще не подтверждает его участия в развитии патологического процесса, поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обитают у всех или большинства здоровых людей. Поэтому при диагностике оппортунистических инфекций в качестве обязательного предусмотрен количественный критерий, под которым понимают количество колониеобразующих клеток выделяемого вида микроорганизма в 1 мл исследуемого материала.

Читайте также: