Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы

Обновлено: 25.04.2024

Какой метод диагностики грыжи диафрагмы выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

Информативны ли рентген и КТ грудной полости при грыже диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

объемное образование, содержащее воздух, с уровнем жидкости или без него, располагающееся в ретрокардиальном пространстве
Более чем в 90% случаев речь идет об осевой скользящей грыже (кардиальный отдел желудка располагается в грудной полости)
Менее чем в 5% случаев наблюдается параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия (кардиальный отдел желудка расположен в брюшной полости)
Комбинированная грыжа
«Желудок, перевернутый вверх дном», является вариантом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при котором более 2/3 желудка выпячивается в грудную полость.

Грыжи Бохдалека и Морганьи:

у взрослых обычно имеют вид объемного образования с ровными контурами, расположены заднелатерально или переднемедиально парастернально над диафрагмой
Эти грыжи обычно содержат жировую ткань и поэтому имеют небольшую плотность.

Отличительные признаки

объемное образование, содержащее воздух, с уровнем жидкости или без него, располагающееся в ретрокардиальном пространстве.

Грыжи Бохдалека и Морганьи:

куполообразное выпячивание диафрагмы на КТ, соответствующее по плотности жировой ткани.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у мужчины 65 лет. На обзорных рентгенограммах грудной клетки как в проекции сердца, так и позади него (на снимке в боковой проекции) видно широкое куполообразное просветление с ровными краями и двумя уровнями жидкости, напоминающее «перевернутый вверх дном желудок». Под диафрагмой виден газовый пузырь.

Клинические проявления

Типичные симптомы диафрагмальной грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Обычно грыжа не беспокоит больного, и ее обнаруживают случайно
Иногда в зависимости от степени грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса, ощущением распирания или полноты, а у некоторых больных приводит также к развитию анемии.

Тактика лечения диафрагмальной грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если грыжа беспокоит больного, прибегают к хирургической коррекции (пластика пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликация) - операция диафрагмальной грыжи и/или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Течение и прогноз

Прогноз благоприятный
При грыже по типу «желудка, перевернутого вверх дном», существует опасность заворота желудка.

Что хотел бы знать лечащий врач

Установить тип грыжи (скользящая осевая или параэзофагеальная либо комбинированная)
Подтвердить диагноз при подозрении на грыжу Бохдалека или Морганьи.

Какие патологии имеют симптомы, схожие с грыжей диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- Расширение вен пищевода у больного с диагностированным циррозом печени и портальной гипертензией

- Энтерогенная или бронхогенная киста

- Секвестрация легкого - проявляется в раннем детском возрасте, легочный секвестр кровоснабжается из артерий большого круга

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы

Диагностика травм диафрагмы. Методы исследования

Диагноз травмы диафрагмы иногда бывает однозначен, но чаще связан с трудностями У персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, нужно получить информацию о механизме повреждения.

Анамнез закрытой травмы может возбудить подозрение относительно повреждения диафрагмы. У пострадавших в автокатастрофе показателем тяжести травмы может быть информация о скорости и силе удара, степени повреждения транспортного средства, наличии деформации пассажирского салона, наличии или отсутствии деформации рулевого колеса и о том, использовались ли средства извлечения пострадавшего.

Падения с высоты или прямые удары в торакоабдоми-нальную область, полученные внутри автомобиля или в результате наезда на пешехода, или указание на сдавление должны также насторожить хирурга-травматолога в отношении повреждения диафрагмы.

Напротив, проникающая травма в торакоабдоминальной области немедленно предупреждает хирурга-травматолога о возможности повреждения диафрагмы. Передняя торакоабдоминальная область определяется как область, ограниченная сосками сверху и реберным краем снизу. Латеральная часть торакоабдоминальной области ограничивается сверху линией, проведенной от передней подмышечной линии на уровне сосков назад, к верхушке лопатки, а снизу — к реберному краю. Задняя торакоабдоминальная область определяется спереди линией на уровне верхушек лопатки и снизу линией, начинающейся у задней подмышечной линии на уровне самых нижних ребер.
В целом частота проникающих ранений одинакова в передней, латеральной и задней торакоабдоминальной области.

Клиническая картина при повреждении диафрагмы в результате торакоабдоминальной травмы, заключает в себе весь спектр тяжести. Проявления могут колебаться от гемодинамической стабильности с незначительными проявлениями или их отсутствием до шока и массивного разрушения торакоабдоминальной области, как это обычно бывает при огнестрельных ранениях с близкого расстояния.

Симптомы в случаях диафрагмальной грыжи можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудная симптоматика обычно связана с объемом плеврального пространства, который занимают сместившиеся из брюшной полости органы, а также с наличием или отсутствием расширения желудка. Основными симптомами являются одышка, ортопноэ и боль в груди. Боль может быть диафрагмальной и иррадиировать в область надплечья (симптом Кера), может быть связана с повреждением грудной стенки или раздражением плевры. В случае прогрессирующего расширения желудка с непроходимостью, по мере сдавления легкого может развиться тяжелая дыхательная недостаточность с такими же симптомами, как при напряженном пневмотораксе, тогда как внутрибрюшные симптомы могут быть легкими и местными или распространенными, с тяжелой болью в животе.

Физикальные находки также можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудные проявления включают приглушенные дыхательные шумы или даже кишечные шумы при аускультации грудной клетки, притупление при перкуссии грудной клетки, крепитацию из-за переломов ребер и парадоксальные движения грудной стенки вследствие болтающихся фрагментов. Внутрибрюшные проявления могут включать ладьевидный живот из-за смещения внутренностей, местное или распространенное и сильное напряжение живота с симптомами защиты и отдачи.

Начальный подход к диагностике повреждений диафрагмы включает рентгеновское исследование грудной клетки портативным аппаратом (РГК). Нормальная или неспецифическая РГК наблюдается при первичном обследовании у 20-50% пациентов с повреждением диафрагмы. Сообщается, что диагностическая точность первичной РКГ составляет 27-62% для левосторонних повреждений и всего 17% для правосторонних повреждений.

Первичная рентгенография может выявить газовый пузырь желудка или ободочной кишки в левой половине грудной клетки. Иногда при острых разрывах левой половины диафрагмы назогастральные трубки, введенные на этапе реанимации, обнаруживаются в левой половине грудной клетки. Можно обнаружить поднятую диафрагму, переломы ребер со смещением и без него, наличие болтающихся сегментов и/или переломы грудины. В редких случаях в правой половине грудной клетки можно обнаружить печень К другим редким результатам относятся криволинейные тени и уровни жидкости, соответствующие другим полым органам, таким как ободочная или тонкая кишка.

На первичной рентгенограмме разрыв диафрагмы можно спутать с ателектазом нижней доли с подъемом желудка и половины диафрагмы, гемотораксом, пневмотораксом, расширением желудка, ушибом легкого, внутрибрюшной жидкостью, травматическим пневматоцеле и частичной или полной эвентрацией диафрагмы.

Полезность исследований с контрастом подтвердилась в случаях, когда диагноз повреждения диафрагмы не установлен при первичной рентгенографии органов грудкой клетки. Подавляющее большинство таких исследований выполняется после выявления хронического, длительного выпадения брюшных внутренностей, хотя они также ценны и в острых ситуациях. Очевидно, что для проведения таких исследований пациент должен иметь стабильную гемодинамику. Контрастное исследование желудка часто определяет наличие желудка в левой половине грудной клетки. Бариевая клизма как сама по себе, так и при двойном контрастировании, также поможет обнаружить вышедшую в грудную полость ободочную кишку.

Обычная компьютерная томография (КТ) имеет чувствительность 14-61% и специфичность 76-99% при диагностике разрыва диафрагмы. Эта вариабельность отражает ограничения относительно толстых осевых срезов (10 мм) при движениях и дыхании пациента, а также плохое качество реконструкций.

Для усовершенствованных спиральных КТ-сканеров диагностическая точность выше с положительными и отрицательными прогностическими значениями и точностью диагностики повреждений диафрагмы 80-100%. В одной серии было показано, что многодатчиковая КТ полезна при диагностике повреждений правой половины диафрагмы.

Сообщалось об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики разрывов диафрагмы. Shanmuganathan et al. подтвердили повреждение диафрагмы у 44% пациентов, которые обследовались с помощью МРТ после закрытой травмы. В будущем МРТ найдет более широкое применение в диагностике повреждений диафрагмы.

Со времени внедрения в 1965 г. Root et al., диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) был основой абдоминальной диагностики. Однако теперь он в основном заменен FAST и спиральной КТ. Достоверность ДЛБП в оценке повреждения диафрагмы в целом плохая, но он может иметь диагностическое значение, если промывная жидкость вытекает из плеврального дренажа. ДЛБП в настоящее время используется как диагностический метод при травмах диафрагмы только после проникающих ран.

Минимально инвазивная технология (лапароскопия и торакоскопия) является эффективным средством оценки диафрагмы на предмет повреждения. Ivatury et al. сообщили об опыте лапароскопии в серии из 100 гемодинамически стабильных пациентов с проникающей травмой живота, 60 из которых имели раны в торакоабдоминальной области или верхних квадрантах живота, и обнаружили 17 разрывов диафрагмы. Они заключили, что диагностическая точность лапароскопии превосходна при гемоперитонеуме, повреждениях паренхиматозных органов и разрывах диафрагмы, и определили лапаротомию превосходным инструментом оценки диафрагмы при торакоабдоминальных повреждениях.

Задача одного из проспективных исследований лапароскопической диагностики проникающих повреждений левой торакоабдоминальной области заключалась в определении частоты повреждений диафрагмы. В этом исследовании 119 случаев проникающего торакоабдоминального ранения слева последовательно изучали физикально, с помощью рентгенографии грудной клетки и лапароскопии. Полное обследование проведено 107 пациентам, в 50 случаях потребовалось проведение экстренной лапа-ротомии и 57 подверглись лапароскопии. Общая встречаемость повреждений диафрагмы составила 42% (59% после огнестрельных ранений и 32% после колотых ран). В группе пациентов с повреждениями диафрагмы у 31% не было болей в животе, у 40% были нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки и только у 49% был выявлен сочетанный гемопневмоторакс.

У пятнадцати (26%) пациентов, подвергнутых лапароскопии, были скрытые повреждения диафрагмы. На основании полученных данных был сделан вывод, что встречаемость повреждений диафрагмы в сочетании с проникающей торакоабдоминальной травмой высока, а клинические и рентгенографические данные ненадежны для обнаружения скрытых повреждений диафрагмы. Лапароскопия оказалась точным методом для обнаружения этих повреждений у пациентов без иных показаний к лапаротомии. В проспективном исследовании 34 гемодинамически стабильных, бессимптомных пациентов с торакоабдоминальными проникающими повреждениями все пациенты подверглись диагностической лапароскопии для осмотра диафрагмы на предмет повреждения, после чего выполнялась подтверждающая лапаротомия или видеоассистированная торакоскопия. Специфичность, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность составили 100%, 87,5% и 96,8%, соответственно. Исходя из этого, сделан вывод, что для исключения повреждения диафрагмы у бессимптомных, гемодинамически стабильных пациентов с проникающими торакоабдоминальными повреждениями вполне достаточна только лапароскопия.

Ochsner et al. сообщили об использовании видеоторакоскопии для диагностики повреждений диафрагмы в серии из 14 пациентов. Эта техника успешно выявила все повреждения, что было впоследствии подтверждено лапароскопией и диагностической лапаротомией, хотя видеоторакоскопия используется реже, чем лапароскопия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лучевая диагностика травматического разрыва диафрагмы

а) Визуализация разрыва диафрагмы:
• В 90-98% случаев возникает с левой стороны (обычно в задних наружных отделах диафрагмы)
• На КТ можно обнаружить множественные признаки повреждения диафрагмы, различные по своей чувствительности и специфичности:
о Нарушение непрерывности контура правой или левой части диафрагмы с наличием сегментарного дефекта
о Симптом «провисающей» диафрагмы: свободный край диафрагмы в зоне разрыва выглядит дугообразно закрученным кнутри на аксиальных компьютерных томограммах (в отличие от проходящей параллельно грудной стенке неповрежденной части диафрагмы)
о Симптом «отсутствующей» диафрагмы: отсутствие визуализации диафрагмы в месте ее ожидаемого расположения без признаков наличия разрыва
о Выход содержимого брюшной полости через дефект в диафрагме
о Симптом «воротника»: сужение (в виде талии) выбухающих структур в месте разрыва диафрагмы
о Симптом «провисания» или «выпадения» внутренних органов: выбухающие в дефект диафрагмы внутренние органы прилежат напрямую к задним отделам ребер и грудной стенке, не затрагивая легкое
о Вторичные признаки повреждения: пневмоторакс и пневмо-перитонеум (одновременнно), активная экстравазация контраста в области прилежащих отделов диафрагмы, либо повреждение других органов, расположенных возле диафрагмы

(Слева) На рентгенограмме грудной клетки у подростка, пострадавшего в ДТП, определяется пневмоторакс, плевральный дренаж и назогастральный зонд в виде извитой тени в проекции грудной клетки.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяются характерные признаки повреждения диафрагмы, в т.ч. симптом «выпадения» внутренних органов. Желудок находится в грудной клетке. Обратите внимание, что он прилежит к задним медиальным отделам грудной стенки. Желудок выглядит сдавленным в месте прохождения через дефект в диафрагме (симптом «воротника»). (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется желудок, находящийся в грудной клетке, выпавший через дефект в диафрагме. Желудок прилежит к задним медиальным отделам грудной стенки. Передняя стенка желудка, не ограниченная диафрагмой, напрямую соприкасается с легким.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется желудок, выбухающий кверху сквозь дефектный участок в диафрагме.

б) Патология:
• В 75% случаев повреждение диафрагмы обусловлено тупой травмой, в 25% проникающим ранением
• Разрыв диафрагмы практически всегда возникает при политравме и других серьезных травматических повреждениях

в) Клинические особенности:
• Разрыв диафрагмы наблюдается у 1-5% всех пациентов с тупой травмой живота или грудной клетки
• Часто при разрывах диафрагмы тяжесть состояния пациента недооценивается, т. к. эта травма может быть легко пропущена на диагностических изображениях
• Хирургическое вмешательство (ушивание дефекта) показано при любом повреждении диафрагмы, даже небольшого размера

Лучевая диагностика травматической грыжи брюшной стенки

а) Терминология:
• Нарушение целостности мышц и фасции передней брюшной стенки в результате тупой травмы

б) Визуализация травматической грыжи брюшной стенки:
• Приблизительно в 75% возникает в верхних отделах живота
• Типичная локализация: область подвздошного гребня (повреждение ремнем безопасности) и нижние отделы живота (снаружи от влагалища прямой мышцы живота или в паховой области)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом визуализируются тонкая и ободочная кишка, выбухающие наружу сквозь травматический дефект в брюшной стенке. При операции в некоторых сегментах тонкой кишки были обнаружены разрывы серозной оболочки и ее повреждения отрывного характера, из-за чего потребовалось выполнение резекции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется травматическая поясничная грыжа с выпадением внутрибрюшной жировой клетчатки, прикрытой только широчайшей мышцей спины. Также обратите внимание на инфильтрацию внутрибрюшной клетчатки возле грыжи. На операции был выявлен разрыв серозной оболочки нисходящей ободочной кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются петли тонкой кишки, не усиливающиеся при контрастировании, в большом количестве выбухающие сквозь травматический дефект в брюшной стенке с правой стороны. Определяются также признаки активного артериального кровотечения. Большая часть кишки была обнаружена нежизнеспособной при операции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв мышц брюшной стенки в нижних отделах слева, кроме того, мышцы оторваны от места своего прикрепления к гребню подвздошной кости. Обратите внимание на наличие подкожной гематомы в прилежащих отделах. Это - типичный пример повреждений, возникающих при неправильно зафиксированном ремне безопасности.

в) Патология:
• Большинство грыж возникают в результате комбинации следующих факторов: внезапного повышения внутрибрюшного давления, прямого воздействия травмирующей силы, сдвига тканей при резком ускорении/торможении, сдавливания ремнем безопасности:
о Высокоэнергетическое воздействие: более чем в 50% случаев обусловлено авариями с участием транспортных средств, причем некорректно фиксированный ремень безопасности увеличивает риск получения травмы:
- Высокое положение ремня безопасности (в области живота) увеличивает риск отрыва мышц от гребня подвздошной кости
- Также часто возникают другие травматические повреждения (80%), при этом около 50% пациентов с другими травмами живота нуждаются в хирургическом вмешательстве
о Повреждения в результате низкоэнергетической травмы (чаще всего у детей): воздействие тупым предметом с небольшой площадью поверхности (таким как велосипедный руль) - «велосипедная» или «рулевая» травматическая грыжа

г) Клинические особенности:
• Травматические грыжи могут быть пропущены при клиническом исследовании в момент получения травмы, они диагностируются чаще всего при возникновении осложнений:
о Осложнения: ущемление, странгуляция кишки, перфорация, ишемия
• Пик частоты приходится на детский возраст до 10 лет (травматическая грыжа при ударе/падении на велосипедный руль):
о Второй пик приходится на возраст 20-50 лет (в результате ДТП)
• Лечение: отсроченное оперативное вмешательство выполняется обычно 6-8 недель спустя от момента получения высокоэнергетической травмы, с целью добиться уменьшения выраженности травматических изменений тканей

Диагностика разрыва диафрагмы на снимках МРТ и КТ грудной клетки

Какой метод диагностики разрыва диафрагмы выбрать: МРТ, КТ, рентген

Что покажет рентген груди при разрыве диафрагмы

Выпячивание органов брюшной полости в грудную полость из-за повреждения диафрагмы
Смещение тени средостения.

Информативна ли КТ грудной клетки при разрыве диафрагмы

Выпячивание органов брюшной полости в грудную полость из-за повреждения диафрагмы
Нарушение непрерывности контура диафрагмы (важную роль в диагностике разрывов играет сагиттальная и корональная мультипланарная реконструкция)

Симптом гравитационного смещения внутренних органов:

из-за разрыва диафрагмы органы верхней части брюшной полости в положении больного лежа на спине уже не располагаются в типичном для них месте, а смещаются кзади, соприкасаясь на значительной площади с задней стенкой грудной полости.

Типичные симптомы разрыва диафрагмы:

Симптомы повреждения диафрагмы и других органов, превалирующие в клинической картине, маскируют разрыв диафрагмы.

Действительно ли повреждена диафрагма и где локализуется разрыв диафрагмы
Какие органы выпячиваются через дефект повреждения диафрагмы в грудную полость
Каковы сопутствующие повреждения.

С какими заболеваниями можно спутать разрыв диафрагмы

Релаксация диафрагмы

- Оба купола диафрагмы приподняты, но чаще наблюдается релаксация правого купола, особенно его переднего отдела

Паралич диафрагмы

- Контуры диафрагмы не нарушены

- Реберно-диафрагмальные углы глубокие, узкие

- Положение внутренних органов нормальное

Разрыв левого купола 3 диафрагмы у женщины 54 лет.

На КТ в корональной проекции л, дно желудка и часть толстой кишки находятся в грудной полости. Видны широкий травматический дефект диафрагмы и выступающий в виде шпоры латеральный фрагмент поврежденной диафрагмы (стрелка)

Разрыв правого купола диафрагмы у мужчины 56 лет. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно затемнение нижней половины правого гемоторакса, уровни жидкости и воздушные пузыри. Учитывая травму живота в анамнезе, описанные изменения интерпретированы как разрыв диафрагмы.

Разрыв легкого

- Контуры диафрагмы не нарушены и пневматоцеле

Врожденная диафрагмальная грыжа

- Типичная локализация дефектов диафрагмы

- Грыжа Бохдалека (заднелатеральная)

- Парастернальная грыжа Морганьи (переднемедиальная)

Полезные советы и предостережения

ИВЛ может скрыть проявления разрыва диафрагмы, так как препятствует выпячиванию органов брюшной полости в грудную полость.

Читайте также: