Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти

Обновлено: 14.05.2024

Человек выполняет кистью множество мелких и точных движений. От нормальной работы рук зависят способность к самообслуживанию и профессиональная пригодность. Поэтому очень важно уметь выявлять заболевания кистей на самом раннем этапе. Лечение при этом более эффективное, занимает меньше времени, функция руки сохраняется в полном объеме.

То, что показывает МРТ кисти руки, часто используют в диагностике, потому что это самое информативное и точное обследование из современных медицинских методов. При соблюдении мер безопасности оно является абсолютно безвредным.

Какие заболевания покажет МРТ кистей рук?

Магнитно-резонансная томография в мельчайших подробностях покажет все патологические процессы, которые происходят с рукой. Как делают МРТ руки – с контрастом или без него, показания к исследованию определяет лечащий врач.

Воспалительные заболевания

Воспалительные процессы могут затрагивать:

Суставы – артриты при ревматических болезнях, подагре, простудных заболеваниях.
Мышцы – миозиты могут возникать при повторении однообразных движений кистью, часто связаны с определенной профессией.
Нервы реагируют воспалением при общих заболеваниях организма или местных неблагоприятных факторах.
Сухожилия мышц пальцев рук и оболочки вокруг них – тендиниты, тендовагиниты.

С помощью МРТ выявляют отек и клеточную инфильтрацию, утолщение воспаленных структур, изменение плотности сигнала от них.

При гнойном поражении (абсцесс, флегмона) есть риск распространения гноя в глубокие отделы кисти. Иногда наступает расплавление кости (остеомиелит), продукты распада и гноеродные бактерии попадают в кровь (сепсис), отдаленные части тела. На снимках видны границы гнойного очага, размеры, какие структуры вовлечены – мягкие ткани, кости.

Болезни суставов

МРТ кистей рук при болезни суставов выявляет отклонения при подагре, ревматических болезнях, дегенеративные процессы. Аллергические реакции могут сопровождаться выпотом в сустав невоспалительного характера.

Ревматоидный артрит поражает людей молодого возраста. Начинаются симптомы с мелких суставов кистей рук, стоп. МРТ руки следует сделать, так как можно заметить минимальные изменения в суставах: неровность контуров хряща, сужение щели или наоборот, выпот внутри сустава. Такие изменения вместе с лабораторными признаками позволяют поставить диагноз и начать лечение, пока больной не испытывает сильных болей, скованности, большинство суставов имеют нормальную структуру. Раннее лечение значительно улучшает качество жизни таких больных, предупреждает наступление множественных деформаций суставов и инвалидности.

Патология костей

МРТ визуализирует переломы, трещины костей, остеопороз (снижение плотности костной ткани), остеомиелит (гнойное воспаление). Можно оценить качество костной мозоли после перелома. Диагностировать асептический некроз запястных костей – ладьевидной, полулунной (болезнь Кинбека). Увидеть анкилоз сустава – полное сращение костей в суставе в результате артроза.

Травмы

Кисть довольно часто подвергается травматизации: при падении на руку, придавливании кисти тяжелым предметом, ударах. Травмы встречаются у спортсменов, на производствах и в домашних условиях. В ряде случаев МРТ видит небольшие повреждения лучше, чем КТ и рентген, за счет лучшей визуализации зоны отека и кровоизлияния, без нарушения костных структур.

От точного совмещения всех структур зависит функция руки в будущем. На рентгенограмме хорошо видны кости. Можно выявить перелом, вывих, подвывих.

Томографию кисти делают, чтобы выявить наличие растяжений сухожилий, разрывов, гематом внутри мягких тканей, повреждений мышц, нервов, сосудов. Вовремя выявленное ущемление нерва, сосуда между твердыми структурами помогает сохранить жизнеспособность нерва. Если человек долго терпит боль после травмы, в нерве могут наступить необратимые изменения. Даже проведение операции в запущенных случаях не сможет вернуть утраченные функции.

Опухоли

МРТ с введением контраста считается лучшим методом выявления опухолей на начальном этапе. Исследование делается, чтобы определить, из какой ткани развилось новообразование – жировой (липома), мышечной (рабдомиома), соединительной (фиброма), костной (остеома, остеосаркома), сосудистой (гемангиома). Также с большой вероятностью можно говорить о доброкачественном или злокачественном росте образования. Первичный очаг можно отличить от метастазов.

Болезни нервов

Нервы проходят на кисть через узкий канал. Он образован костями запястья с одной стороны и связкой, удерживающей сухожилия мышц-сгибателей пальцев, с другой стороны. При травмах, воспалительном, аллергическом отеке тканей в этом месте нервные стволы подвергаются сдавлению – туннельный синдром. Больной чувствует постоянные тягостные боли, онемение пальцев рук. Часто это встречается у людей, работа которых связана с длительным пребыванием за компьютером, за рулем. Неправильное положение рук вызывает перенапряжение отдельных мышц, спазм, отек и, как следствие, сдавление нерва.

На снимках МРТ можно разобраться, что явилось причиной сдавления нервов. Эффективно устранить этот фактор. Боли в кисти не всегда говорят о нарушении в этом отделе. Нервы могут поражаться на уровне локтя, плеча, шейного отдела позвоночника.

Патология сосудов

Воспалительные изменения мелких сосудов приводят к ухудшению кровоснабжения тканей кисти. Сопровождаются болями, температурой, ограничением движений. МРТ может обнаружить аномальное расположение и строение сосудов. Для хорошей визуализации обследование сосудов проводят с контрастом.

Аномалии развития

МРТ при переломе запястья

Травмы лучезапястного сустава и кисти – самая распространенная причина проведения МРТ кисти. При лечении перелома в ходе хирургического вмешательства требуется точная репозиция отломков, сшивание сухожилий, нервов. Изучают состояние лучезапястного сустава на МРТ, запястья, пястных костей и пальцев, окружающих их тканей.

Показания к МРТ кисти

МРТ назначают в таких случаях:

Свежая травма руки.
Последствия полученной ранее травмы в виде болей, неправильного сращения костей, ограничения подвижности суставов, ущемления нервов.
Дегенеративные болезни суставов – артрозы, движения сопровождаются болью, хрустом, уменьшается объем движения, возможно заклинивание.
Асептический некроз кости.
Контрактура сухожилий мышц кисти.
Воспалительные болезни в области руки, проявляются болью, отеком, покраснением, повышением температуры.
Подозрение на опухоли, кисты, сосудистые нарушения.

Противопоказаниями считают присутствие металлических предметов в организме или вживленных электронных приборов типа ЭКС (электрокардиостимулятор), первый триместр беременности, несоответствие параметров тела пациента и томографа (вес превышает 120 кг или окружность больше 150 см).

Как делают МРТ кисти руки?

Процедуру МРТ кисти можно проводить в томографах закрытого и открытого типа. В большинстве клиник закрытые аппараты. При клаустрофобии, обследовании крупных пациентов, детей предпочтение отдают открытым томографам.

Перед тем, как делают МРТ руки, подготовка не требуется. Главное – снять элементы одежды и аксессуары, содержащие металл. Перед исследованием с введением контраста следует воздержаться от приема пищи за 6 – 8 часов до процедуры. Женщинам детородного возраста удостовериться в том, что они не беременны (посетить гинеколога, сделать тест). Больным с патологией почек необходимо сдать анализ на креатинин крови, позволяющий проверить выделительную функцию органа.

После переодевания обследуемый ложится на выдвижной стол. Руку укладывают в нужном положении. Предупреждают, чтобы человек не двигался во время обследования. Внутри цилиндрической части аппарата проходит само обследование. Магнитное поле вызывает реакцию атомов водорода внутри клеток. У всех тканей она отличается из-за разной структуры и содержания воды. В результате сканирования врач получает изображение срезов руки на компьютере, может получить объемную модель кисти.

После проведения томографического обследования пациент свободен, переодевается в свою одежду. Врач оценивает костные ткани и мягкотканные структуры, увиденные на снимках, пишет заключение.

По возможности пациент должен предоставить информацию, которую он имеет об истории болезни. Для правильной интерпретации и постановки диагноза сильно помогают результаты других методов исследования, комментарии узких специалистов. Также это позволяет пронаблюдать динамику патологических изменений: степень регресса или скорость роста образования, деструктивных изменений, реакцию на лечение.

КТ или МРТ кисти, что лучше?

Есть преимущества и недостатки диагностики каждым из способов.

Компьютерная томография делает серию послойных снимков, полученных путем рентгеновского облучения. КТ предоставляет исследователю информацию о состоянии костей, суставов. Из-за лучевой нагрузки на организм есть ограничения по использованию этого метода у детей, беременных женщин. Здоровым людям можно проходить это исследование 1 – 2 раза в год. При КТ в качестве контрастного вещества используются препараты йода, которые чаще провоцируют развитие аллергических реакций, чем гадолиний для МРТ.

МРТ тоже видит ткани в виде срезов в заданной плоскости. При КТ и МРТ возможна реконструкция снимков в трехмерное изображение для наглядности и простоты диагностики. МРТ показывает кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия, апоневрозы, суставы, кости, кожу и подкожно-жировую клетчатку. Исследование считается более информативным по сравнению с КТ, когда дело касается мягких тканей. Также оно намного более безопасное.

Существование разных методов диагностики позволяет врачу выбирать исследование, наименее вредное для пациента и наиболее информативное. При имплантированных устройствах из металла выбирают КТ, если обследовать нужно беременную, ребенка – лучше МРТ. МРТ еще удобнее тем, что позволяет наблюдать за динамикой заболевания, так как не имеет ограничений по количеству исследований в год.

МРТ кисти помогает врачу поставить правильный диагноз. При наличии боли, дискомфорта, деформаций не затягивайте с обследованием. От этого зависит успех лечения.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти

Ревматоидный артрит лучезапястного сустава и суставов кисти - лучевая диагностика

а) Визуализация:

• Эрозии:
о Наиболее ранняя картина костных изменений - размытость кортикального слоя с последующим формированием штрих-пунктирного кортикального дефекта
о Как правило, раннее появление краевых эрозий в зоне кости, которая располагается внутри капсулы, но не покрыта хрящом
о Непосредственно субхондральные эрозии
о Агрессивный процесс на поздней стадии: деформация фаланг пальцев по типу «карандаша в стакане»

• В области шиловидного отростка локтевой кости может отмечаться разрастание в виде «шапочки»: единственное место продуктивных изменений при РА
• Нарушение соосности в результате разрушения сухожилия/связок

• МРТ: паннус: утолщенная узелково-измененная синовиальная оболочка с сигналом низкой интенсивности, отграниченная выпотом:
о Отек костного мозга: субхондральный высокоинтенсивный сигнал
о Утолщенная, интенсивно контрастируемая синовильная оболочка, отграничивающая выпот и эрозии
о Теносиновит может представлять собой ранние неспецифические патологические изменения мягких тканей

• УЗИ: безупречный метод раннего выявления выпота в малых суставах:
о Непосредственная визуализация теносиновитов и разрывов сухожилий

Рисунок проксимального межфалангового сустава в заднепередней проекции: признаки прогрессирующей деструкции.
(А) Нормальный сустав с интактными кортексом, хрящом, костной плотностью и капсулой.
(В) Показана ранняя стадия заболевания только с признаками синовита и выпота.
(С) Рисунок: юкстаартикулярная остеопения с размытым кортексом и штрих-пунктирным характером изменений.
(D) Рисунок: истончение хряща и краевые эрозии в той части кости, которая лежит внутри капсулы, но не покрыта хрящом.
(Е) Рисунок: признаки прогрессирующей остеопении и субхондральных эрозий, распространяющихся через дефекты хряща.
(F) Рисунок: признаки мутилирующего артрита с деформацией по типу «карандаша в стакане», наблюдающиеся в поздней стадии заболевания.

б) Клинические особенности:
• РА: 1% человек в мире:
о 5% в некоторых популяциях коренных американцев
• Ж>М (3:1)
• Суставы запястья поражаются у 80% пациентов с РА
• Пястно-фаланговые суставы поражаются у 85% пациентов с РА
• Проксимальные межфаланговые суставы поражаются у 75% пациентов с РА

в) Диагностическая памятка:
• Наиболее ранние проявления РА могут быть монооссальными или асимметричными:
о Необходимо дифференцировать с септическим артритом
• Учитывайте зоны местного отека мягких тканей для выявления слабо различимых костных признаков на рентгенограмме
• Обращайте внимание на размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер его изменения как на ранние рентгенологические признаки эрозирования

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Исключительно эрозивные патологические изменения
о Остеопороз, нарушение соосности
• Локализация:
о Классическим является симметричное поражение:
- На ранней стадии поражение может быть односторонним
о Поражение на ранней стадии
- Пястно-фаланговые суставы (ПФС) или проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС)
- Дистальный луче-локтевой сустав (ДЛЛС)
- Лучезапястный сустав (ЛЗ)
о Поражение на поздней стадии:
- Межзапястные суставы
о Дистальные межфаланговые (ДМФС) суставы и 1-й запястно-пястный сустав в патологический процесс не вовлекаются до самой поздней стадии

(Слева) Продольное цветовое допплеровское картирование: типичные признаки теносиновита с отчетливо повышенной васкуляризацией, указывающей на полнокровие. Также визуализируются синовиальное утолщение и гиперемия ладонного отдела капсулы сустава, указывающие на наличие синовита. Это подтверждает раннюю стадию РА при отсутствии рентгенографических изменений.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки теносиновита с сигналом высокой интенсивности, вокруг нормальных сухожилий сгибателей и разгибателей и в дистальном луче-локтевом суставе. Эрозии не визуализируются. Рентгенография не выявила патологических изменений. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: головки пястных костей с краевыми эрозиями пациента с впервые возникшей односторонней болью и отеком. Рентгенография не выявила признаков этих эрозий.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки поражения за пределами пястно-фаланговых суставов у того же пациента. Визуализируются похожие признаки образования выпота, а также краевых и субхондральных эрозий костей запястья, лучезапястного и дистального луче-локтевого суставов. Распространение и характер эрозивного процесса типичны для РА. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: признаки отека в области ПФС и ПМФС у пациента с впервые возникшей болью и отеком кисти: признаки локального остеопороза или эрозий не визуализируются, однако отмечается расширение 2-го и 3-го ПФС. Причиной тому служат синовит и суставной выпот. Это самые ранние рентгенографические признаки РА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: юкстаартикулярная остеопения и сужение хряща в ПФС. Размытость кортикального слоя в области головок пястных костей имеет штрих-пунктирный характер, указывающий на ранние эрозивные изменения.

2. Рентгенография при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Суставы кистей и стоп поражаются на ранней стадии; обращайте внимание на скрытые изменения
• Ключевым признаком вовлечения подлежащей кости может являться местный отек мягких тканей:
о Особенно в области ПФС, ПМФС суставов и шиловидного отростка локтевой кости
• Остеопороз:
о Ранняя стадия: юкстаартикулярный
о Поздняя стадия: диффузный
• Эрозии:
о Наиболее ранним признаком является размытость кортикального слоя, с последующим формированием штрих-пунктирного дефекта
о Как правило, раннее появление краевых эрозий в зоне кости, которая располагается внутри капсулы, но не покрыта хрящом:
- Эрозивное поражение оснований фаланг по типу «мышиного уха»
- Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей
о Непосредственно субхондральные эрозии
о Тяжелая деструкция костных структур на поздней стадии заболевания:
- Возможно деформация фаланг в виде «карандаша в стакане»
- Могут поражаться кости дистального локтевого ряда или проксимального ряда запястья
• Деструкция хряща:
о При первичной рентгенографии может выявляться расширение суставного пространства, обусловленное выпотом
о Наблюдается общее истончение хряща
• Субхондральные кисты, часто встречающиеся при РА, не являются специфичными
• Может визуализироваться разрастание шиловидного отростка локтевой кости по типу «шапочки»-это единственная область продуктивного изменения при РА
• Нарушение соосности вследствие разрушения связок/сухожилий:
о Запястье:
- Локтевое смещение (локтевой подвывих запястья, при этом полулунная кость в основном сочленяется с локтевой)
- Ладонный подвывих запястья относительно лучевой кости
- Ладьевидно-полулунная диссоциация
- Сгибательная или разгибательная нестабильность промежуточного сегмента запястья
о Пальцы:
- Локтевая девиация в ПФС, ладонный подвывих в ПФС
- Палец «автостопщика»
- Деформация в виде бутоньерки (избыточное сгибание в ПМФС, переразгибание в ДМФС) и по типу лебединой шеи (переразгибание в ПМФС и избыточное сгибание в ДМФС)

3. КТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Повторяет рентгенологические признаки; применяется редко, за исключением послеоперационного контроля

4. МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Т1: выпот, эрозии имеют сигнал низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, эрозии, субхондральные кисты - сигнал высокой интенсивности
о Теносиновиты - сигнал высокой интенсивности
о Паннус: утолщенная, узелково-измененная синовиальная оболочка с сигналом низкой интенсивности, отграниченная выпотом
о Отек костного мозга: субхондральный высокоинтенсивный сигнал
• Режим Т1 с контрастированием и подавлением сигнала от жира:
о Утолщенная, интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка отграничивает выпот и эрозии, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности
о Теносиновиты: контрастирование вовлеченных сухожилий
о Срединный нерв может контрастироваться при импиджменте в карпальном канале на фоне теносиновита

5. УЗИ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Лучший метод для раннего выявления выпота в малых суставах
• Теносиновиты: гиперэхогенность
• Разрыв сухожилий: непосредственная визуализация
• Цветовое допплеровское картирование: позволяет оценить гиперваскуляризацию
• Ревматоидные узелки: гомогенные гипоэхогенные образования

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Первичная визуализация - рентгенография
о При отсутствии изменений, для выявления ранних признаков патологических изменений - УЗИ или МРТ:
- Отлично подходит для выявления патологических изменений, но не имеет прогностического значения для отдельного индивидуума
о После лечения (обычно оценка медикаментозной терапии):
- УЗИ и допплеровское картирование эффективны для оценки выпота и воспаления
- МРТ оптимально для оценки раннего эрозивного процесса
• Рекомендации по протоколу:
о Рентгенография: в передне-задней проекции и в проекции «раскрытой книги» (Norgard):
- Проекция «раскрытой книги» позволяет визуализировать ранние эрозии ПФС, трехгранной и гороховидной костей
- Для оценки соосности запястья необходимо дополнительно выполнить рентгенографию в строго боковой проекции
о Использование контрастного вещества в половинной дозе и томографа мощностью ЗТ эффективно для оценки признаков синовита/теносиновита на ранней стадии РА

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичные признаки краевых эрозий при РА. Они визуализируются на раннем этапе эрозивного процесса в тех отделах кости, которые расположены внутри капсулы, но не имеют хрящевого покрытия. Эти отделы кости наиболее подвержены воспалительному процессу.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани у пациента с ранней стадией РА. Единственным пораженным суставом является проксимальный межфаланговый сустав В, где визуализируются эрозии и значительное повреждение хряща. Примите во внимание, что на ранней стадии РА эрозивный процесс может поражать ПМФС с той же вероятностью, что и ПФС. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: узелок, который является причиной вдавленного дефекта подлежащей кости. Обратите внимание на уменьшение ширины хряща во 2-м ПФС по ходу краевой эрозии головки пястной кости. Характер и положение типичны для РА с ревматоидными узелками.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной, быстроразвивающейся лентовидной остеопении в дистальном отделе лучевой кости у мужчины 48 лет, а также отека мягких тканей и вероятной эрозия шиловидного отростка локтевой кости. (Слева) МРТ артрограмма, корональная плоскость, режим Т1: отек и эрозии шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости В у того же пациента. Кроме того визуализируется разрыв ладьевидно-полулунной связки.
(Справа) МРТ, корональная плоскость, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: подтверждается наличие эрозий шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости у этого же пациента. Кроме того визуализирует еще одна эрозия ладьевидной кости В. Обратите внимание на умеренное истончение хряща в луче-ладьевидном суставе, в то время как остальной хрящ выглядит нормальным. Эрозии у данного пациента более выражены, чем можно было предположить по результатам рентгенографии.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита лучезапястного сустава и суставов кисти:

1. Системная красная волчанка:
• Деформации аналогичного характера, но редуцируемые
• Отсутствие эрозий до поздней стадии заболевания; рельефный теносиновит

2. Эрозивный остеоартроз:
• Эрозивный, однако распространение аналогично остеоартрозу:
о ДМФС>ПМФС; 1-й запястно-пястный сустав, ладьевидно-трапециевидно-трапециевый сустав

3. Псориатический артрит:
• В начале может быть исключительно эрозивным
• Преимущественно поражает ДМФС, но может затрагивать и другие суставы
• Поражение суставов запястья непредсказуемо
• Могут иметь место признаки периостита (рыхлая периостальная реакция по ходу диафизов или в основаниях пальцев)
• Динамическое контрастирование способствует дифференцировке псориатического артрита от РА в интервале 15 минут

4. Гиперпаратиреоидизм:
• Субхондральная резорбция концевых фаланг или костей запястья может коллабировать и симулировать эрозии
• Другие признаки гиперпаратиреоидизма: субхондральная резорбция, резорбция кончиков дистальных фаланг, кальциноз сосудов

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани, единичный участок отека мягких тканей и сопутствующая эрозия. Это единственный рентгенографический признак РА у этого молодого пациента.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сужение лучезапястного сустава, а также локтевое смещение запястья у пациента с ранней стадией РА. Обратите внимание на то, что большая часть полулунной кости перекрывает локтевую кость, что подтверждает смещение. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируется только отек мягких тканей в области шиловидного отростка локтевой кости у мужчины средних лет с суставной болью. Это позволяет предположить раннюю стадию РА.
(Справа) Непрямая МР-артрография, режим Т2, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: признаки синовита с локтевой стороны и небольшой эрозии шиловидного отростка локтевой кости с выраженным отеком у того же пациента. Также определяется разрыв ладьевидно-полулунной связки. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: более выраженная эрозия дистального отдела локтевой кости у этого же пациента, наличие которой предполагалось в корональной проекции.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной остеопении и мутилирующего артрита. Эрозивный процесс выражен настолько, что отмечаются множественные деформации по типу «карандаша в стакане». Несмотря на то, что мутилирующий артрит является характерным признаком псориатического артрита, он также встречается при любых тяжелых воспалительных артропатиях, включая РА.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в 4-е раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно, что у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Синовиальная оболочка гипертрофирована, отечна
• Отечность суставов, эрозии костей, деструкция хряща

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит, с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп:
- Поражение на ранней стадии может быть асимметричным или моноартикулярным
о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни
• Другие признаки/симптомы:
о Деформации лучезапястных суставов и кистей рук:
- Локтевое смещение запястья
- Ладьевидно-полулунная диссоциация; карпальная нестабильность
- Ладонный подвывих и локтевая девиация ПФС
- Деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «пальца автостопщика»

2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о Ж>М (3:1)
• Эпидемиология:
о РА: 1% в мире:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 80% пациентов с РА поражаются суставы запястья
о У 85% пациентов с РА поражаются ПФС
о У 75% пациентов с РА поражаются ПМФС

3. Течение и прогноз:
• При интенсивной комбинированной терапии рецептурными препаратами может наступать ремиссия
• При устойчивости к терапии отмечается прогрессирование эрозивного процесса и разрушения связок и сухожилий:
о Прогрессирующие болевой синдром и нарушение функции

4. Лечение:
• Как правило, комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Синовэктомия, теносиновэктомия
о Запястье:
- Резекция дистального конца локтевой кости
- Проксиамльная карпэктомия
- Артродез (обычно с использованием тыльной лучевой пластины через ладьевидную, полулунную и головчатую кости к 3-й пястной)
- Карпальная артропластика; может оказаться несостоятельной и осложниться массивным остеолизисом
о ПФС, ПМФС:
- Артродез, часто межфаланговых суставов первого и других пальцев
- Артропластика: часто развиваются осложнения:
Перелом конструкции или пальца
Массивный остеолизис и синовит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наиболее ранние проявления РА могут быть монооссальными или асимметричными:
о Необходимо дифференцировать с септическим артритом

2. Советы по интерпретации изображений:
• Учитывайте зоны местного отека мягких тканей для выявления слабо различимых костных признаков на рентгенограмме
• Обращайте внимание на размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер его изменения как на ранние рентгенологические признаки эрозивного процесса

ж) Список использованной литературы:
1. Navalho М et al: Bilateral MR imaging of the hand and wrist in early and very early inflammatory arthritis: tenosynovitis is associated with progression to rheumatoid arthritis. Radiology. 264(3):823-33, 2012
2. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1):176-9, 2011
3. Rowbotham EL et al: Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. AJR Am J Roentgenol. 197(3):541-6, 2011

2. Определения:
• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов:
о Атланто-аксиальный подвывих = подвывих С1-С2 = АА подвывих
о Атлантоаксиальная импакция = краниальное погружение = импакция С1-С2 = АА импакция

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Исключительно эрозивный патологический процесс с преимущественным поражением С1-С2 сочленения
• Локализация:
о С1-С2 дугоотростчатые суставы, унковертебральные суставы, зуб, сумка зубовидного отростка
о Субаксиальное (ниже С2) поражение дугоотростчатых и унковертебральных суставов шейного отдела позвоночника о Грудинно-ключичные суставы поражаются у 30% пациентов с РА, однако патологические признаки трудно различимы на рентгенограммах
о Грудопоясничный отдел позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения могут иметь микроскопические очаги поражения без рентгенологических проявлений
• Размер:
о Варьирует от умеренного формирования паннуса до выраженной нестабильности с поражением спинного мозга

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: АА подвывих. Еще более важно то, что передняя дуга атланта находится в низком, по отношению к зубовидному отростку положению. Это указывает на АА импакцию. Истинная импакция с трудом поддается визуализации на рентгенограмме по причине наложения сосцевидного отростка.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент спустя один год: передняя дуга атланта расположена на уровне тела зубовидного отростка. Выраженная АА импакция. (Слева) КТ, сагиттальная проекция: типичная картина краниального погружения при РА на фоне АА импакции. Наблюдается верхняя транслокация зуба по отношению к большому затылочному отверстию. Определяется аномалия линии Вакенхейма. Также имеется эрозия зуба и АА подвывих.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: импакция зуба В и сужение субарахноидального пространства в области большого затылочного отверстия с компрессией спинного мозга между зубом и опистионом у этого же пациента. (Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастного усиления: выраженные эрозивные изменения С1 позвонка и зубовидного отростка. Положение остаточной части передней дуги С1 позвонка напротив тела С2 позвонка указывает на АА импакцию.
(Справа) КТ, корональная проекция, без контрастного усиления: импакция верхушки эрозированного зубовидного отростка. Также визуализируются эрозии и коллапс боковых масс (дугоотростчатых суставов) сегмента С1-С2. Сравните их с нормальными дугоотростчатыми суставами субаксиального отдела. Результатом коллапса боковых масс стала АА импакция.

2. Рентгенография:

• Эрозии зуба:
о В результате воспалительного паннуса в окружающей сумке
о Визуализируется на боковой рентгенограмме или изображении, полученном в проекции зубовидного отростка через открытый рот

• АА подвывих:
о В результате разрушения поперечной связки воспалительным паннусом
о В норме расстояние между нижним краем передней дуги атланта и зубом не превышает 4 мм:
- АА подвывих, как правило, не имеет патологических проявлений, пока дистанция не достигнет 9 мм
о Оценка на боковой рентгенограмме:
- Может не визуализироваться без выполнения рентгенографии в положении сгибания-разгибания:
Сгибание обычно выявляет максимальный подвывих
Разгибание может указывать на паннус, препятствующий полному вправлению

• АА импакция:
о В результате эрозий и коллапса дугоотростчатых суставов на уровне С1-С2:
- Двухсторонний коллапс может привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с развитием симптомов поражения спинного мозга
о Оценка на боковой рентгенограмме:
- Передняя дуга атланта в норме должна находиться на одной линии с верхней частью зуба:
Расположение передней дуги на уровне тела зуба или тела С2 позвонка указывает на АА импакцию
- На боковой рентгенограмме, визуализации импакции зуба через большое затылочное отверстие может препятствовать накладывающийся сосцевидный отросток:
Если импакция предполагается по расположению передней дуги атланта, относительно С2, КТ позволит оценить протяженность отростка

• Односторонняя АА импакция:
о В результате эрозирования и коллапса одного дугоотростчатого сустава С1-С2:
- Односторонний коллапс приводит к развитию острой кривошеи

• Субаксиальный подвывих:
о На фоне сочетания нестабильности связок, эрозирования дугоотростчатых и унковертебральных суставов и остеопороза:
- Эрозии и разрушение связок способствуют патологической подвижности поперек замыкательных пластинок тел позвонков — подвывиху
- Паннус унковертебральных суставов в сочетании с остеопорозом и патологической подвижностью → разрушение замыкательных пластинок
о При рентгенографии в боковой проекции визуализируется как ступенчатая деформация:
- Сопутствующее разрушение замыкательной пластинки может свидетельствовать об инфекционном процессе
о Сращение позвонков у взрослых пациентов с РА наблюдается крайне редко, однако может наступать на фоне разрушения замыкательных пластинок

(Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: эрозии шейного отдела позвоночника на различных уровнях у пациента с РА, которые привели к атланто-затылочной нестабильности, АА подвывиху, АА импакции (краниальному погружению), а также к эрозии замыкательных пла -стинок и унковертебральных суставов на более нижних уровнях. Такое диффузное поражение встречается часто.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ангуляция нижней челюсти у пациента с РА. Шейный отдел позвоночника выпрямлен. Такой перекос нижней челюсти свидетельствует в пользу односторонней АА импакции. (Слева) Рентгенография в проекции зубовидного отростка через открытый рот: нормальные фасетки в сегменте С1-С2 справа, но эрозированные фасетки того же сегмента слева В у пациента с РА и острой кривошеей. Такое несоответствие может явиться результатом одностороннего коллапса сустава с развитием односторонней болезненной кривошеи.
(Справа) КТ, корональная проекция, котный режим: у того же пациента подтверждается наличие эрозий и коллапс дугоотростчатого сустава слева, в сравнении с неизмененным суставом справа. Обратите внимание на то, что атланто-затылочные суставы также не поражены. (Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: эрозии и коллапс дугоотростчатого сустава сегмента С1-С2 слева у этого же пациента.
(Справа) Для сравнения представлен нормальный правый дугоотростчатый сустав сегмента С1-С2 этого же пациента. Дугоотростчатые суставы подвержены риску эрозивною поражения на любом уровне позвоночного столба. Однако фасетки сегмента С1-С2 особенно подвержены такому риску. При двухстороннем эрозировании и коллапсе дугоотростчатых суставов сегмента С1-С2 у пациента может развиться АА импакция. При одностороннем коллапсе у пациента возникает болезненная кривошея.

3. КТ при ревматоидном артрите осевого скелета:
• Более точное определение протяженности эрозивного процесса
• Можно видеть паннус вокруг зубовидного отростка
• Корональные и сагиттальные проекции демонстрируют протяженность эрозий дугоотростчатых и унковертебральных суставов
• АА импакция может быть гораздо более очевидной:
о Проекция зуба >5 мм надлинией Чемберлена (проходит от твердого неба к опистиону)
о Пересечение зуба с линией Вакенхейма (проходит вдоль ската на сагиттальных изображениях)
• Примите во внимание, что на КТ изображениях АА может быть редуцирован (и поэтому недооценен), поскольку пациент во время исследования находится на спине

4. МРТ при ревматоидном артрите осевого скелета:
• Режим Т1:
о Паннус в виде объемного образования имеет сигнал низкой интенсивности
• Режим Т2:
о Паннус имеет гетерогенный сигнал высокой и низкой интенсивности
о Высокоинтенсивный сигнал исходит от синовиальной жидкости в дугоотростчатых и унковертебральных суставах
о Эрозии и отек костного мозга характеризуются сигналом высокой интенсивности
• Режим STIR:
о Аналогичен режиму Т2, однако патологический сигнал от спинного мозга может быть более четким:
- Контузия или киста
• Режим Т1 с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира:
о Повышенная чувствительность при диагностике РА на ранней стадии
о Паннус демонстрирует интенсивное контрастирование
о Раннее определение эрозий

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография, включая исследование в боковой проекции со сгибанием-разгибанием
о КТ: дополнительно к рентгенографии:
- Лучшая визуализация протяженности эрозий
- Хорошее отображение АА импакции
о МРТ: дополнительно к рентгенографии:
- Отчетливо визуализируется паннус, обычно вокруг зубовидного отростка
- Непосредственная визуализация компрессии и повреждения спинного мозга

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: множественные эрозивные изменения дугоотростчатых суставов у пациента с РА и нормальными АА структурами. Это еще не привело к нарушению соосности и разрушению замыкательных пластинок.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: тяжелое эрозивное поражение у пациента с РА, приведшее к АА подвывиху, эрозированию дугоотростчатых суставов и вероятному разрушению связок. Такое сочетание приводит к нарушению соосности и последующему возникновению механических эрозий замыкательных пластинок и дистракции диска. (Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастного усиления: импакция сегмента С1-C2. Зубовидный отросток эрозирован. Субаксиальный отдел позвоночника демонстрирует отчетливые признаки диффузной дегенерации дисков и замыкательных пластинок на фоне комбинации разрушения связок и эрозивного поражения дугоотрост-чатых/унковертебральных суставов.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: структура паннуса, вызывающего тяжелую компрессию спинного мозга. Выражены подвывих и импакция сегмента С1-С2. Многоуровневые подвывихи в субаксиальном отделе позвоночника отражают вовлечение в патологический процесс дугоотростчатых и унковертебральных суставов. (Слева) КТ, сагиттальная проекция: импакция сегмента С1-С2 у пациента с РА. Обратите внимание на сращение тел нескольких позвонков. Сращение при РА встречается редко, однако может наступать в зоне механического эрозирования и дегенерации диска.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: легкий АА подвывих и выраженная АА импакция. Также обратите внимание на типичное для РА многоуровневое эрозирование дугоотростчатых суставов и истончение остистых отростков. У пациента отмечаются умеренно выраженные лестничные подвывихи тел позвонков, развившиеся на фоне патологической подвижности и остеопороза.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита осевого скелета:

1. Атланто-аксиальный подвывих:
• Серонегативные спондилоартропатии:
о Подвывих может наблюдаться при акнилозирующем спондилите, энтеропатическом спондилите, псориатическом спондилите или хроническом реактивном спондилите
о Синдесмофиты указывают на спондилоартропатию
о Сращение тел позвонков или дугоотросчатых суставов указывает на спондилоартропатию; у взрослых пациентов с РА сращение наступает крайне редко
• Ювенильный идиопатический артрит:
о Часто наблюдаются уровни сращения с сужением гипопластических тел

2. Аномалии замыкательных пластинок:
• Инфекция полости диска:
о Одноуровневое поражение свидетельствует в пользу инфекции
о Нормальная плотность костной ткани на сопряженных уровнях свидетельствует в пользу инфекции
• Гемодиализная спондилоартропатия:
о Разрушение замыкательной пластинки, часто с листезом
о Может быть многоуровневой
о Обычно не затрагивает сегмент С1-С2

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем в общей популяции
о Однако маловероятно, что у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения

3. Микроскопия:
• Организованное скопление хелперных Т-клеток субпопуляции CD4, антиген презентирующих клеток, лимфоидных фолликулов
• Выделение большого количества иммуноглобулина, включая ревматоидный фактор
• Ангиогенез в синовиальной оболочке

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У пациентов с поражением осевого скелета редко выявляются сопутствующие симптомы до поздней стадии:
- Симптомы поражения спинного мозга на фоне АА импакции
- Симптомы поражения спинного мозга на фоне значительного АА подвывиха (>9 мм)
- Болезненная кривошея на фоне одностороннего коллапса фасетки С1-С2
о Пациенты с аксиальной патологией практически всегда имеют признаки периферического поражения (кисти рук/стопы)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетие
• Пол:
о М:Ж=1:3
• Эпидемиология:
о РА: 1 % человек в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 50% пациентов с РА поражается шейный отдел позвоночника

3. Течение и прогноз:
• При тяжелом поражении могут развиваться радикулопатия или шейная миелопатия
• Тяжелое течение заболевания и высокая летальность при наличии у пациента краниоцервикальной нестабильности

4. Лечение:
• Лечение РА: как правило, комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания еще до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Замедляют воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленнодействующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Лечение симптоматической нестабильности шейного отдела позвоночника:
о Трансоральная одонтоидэктомия
о Задний спондилодез сегмента С1-С2 с фиксацией затылочной кости
о Ламинэктомия и фиксация дугоотросчатых суставов
• Некоторые авторы считают, что щадящий хирургический подход при нестабильности сегмента С1-С2 может увеличивать тяжесть заболевания и летальность

е) Диагностическая памятка. Рекомендации по интерпретации изображений:
• Оцените положение передней дуги атланта относительно зуба для определения атланто-аксиальной импакции
• Учитывайте, что атланто-аксиальный подвывих может быть недооценен на боковой рентгенограмме и томограмме полученной в нейтральном положении

Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите

Для цитирования: Смирнов А.В., Каратеев Д.Е. Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите. РМЖ. 2014;7:551.

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: