Рентгенограмма, КТ, МРТ при нейрофиброматозе

Обновлено: 05.05.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Нейрофиброматоз (НФ)

2. Синоним:
• Болезнь Реклингхаузена [нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)]

3. Определение:
• Врожденное и наследственное заболевание, при котором нарушается развитие нейроэктодермы, мезодермы и энтодермы:
о Предложено выделять восемь подтипов, однако чаще выделяют только два:
- НФ1: 85-90% пациентов
- Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2): 10-15% пациентов (невриномы слуховых нервов/шванномы преддверноулитковых нервов)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Череп, позвоночник, ребра, трубчатые кости (особенно большеберцовая)

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ визуализируются мономорфные значительно увеличенные пучки волокон срединного и локтевого нервов. Наблюдаются выраженное искривление удерживателя сгибателей в запястном канале и смещение сухожилий сгибателей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FS этой же кисти визуализируется гиперинтенсивный сигнал от увеличенных срединного и локтевого нервов. Эти изменения обусловлены НФ. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется образование мягких тканей, распространяющееся от кожных покровов до гребня правой подвздошной кости. Образование представляет собой плексиформную нейрофиброму. С обеих сторон в мягких тканях вдоль корешков спинномозговых нервов средней и нижней трети поясничною отдела позвоночника выявляются множественные небольшие нейрофибромы.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется крупное гиперинтенсивное объемное образование, исходящее из самою локтевою нерва или из прилежащих к нему тканей. Наблюдается инвазия дистальных отделов плечевой кости. При рентгенографии образование проявляется литическим очаюм. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента 13 лет, страдающего НФ, на поверхности большеберцовой кости визуализируется костное образование. Такая картина не типична для дисплазии большеберцовой кости при НФ, однако свидетельствует в пользу обызвествления вокруг хроническою субпериостального кровоизлияния.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS в поверхностных отделах большеберцовой кости визуализируется жидкостное образование, окруженное костной тканью. Такие изменения соответствуют субпериостальному кровоизлиянию. Что более важно, выявляется гигантская циркулярная злокачественная опухоль оболочки нервов.

2. Рентгенография при нейрофиброматозе:
• Череп:
о Гидроцефалия:
- При тяжелой степени поражения наблюдается макрокрания и формирование отметин на черепе
- Может визуализироваться шунтирующая трубка
о Деформация лямбдовидного шва:
- Литический очаг в лямбдовидном шве, обычно слева
о Отсутствие большого или малого крыла клиновидной кости
о Отсутствие нижней стенки глазницы или увеличение объема глазницы
о Расширение отверстий в черепе, через которые проходят пораженные зрительный и слуховой нервы
о J-образное турецкое седло
• Позвоночник:
о Кифосколиоз:
- Достаточно специфичным признаком НФ1 является искривление оси верхней части грудного отдела позвоночника под небольшим углом
- Часто выявляют и другие типы искривления позвоночника, в том числе идиопатический сколиоз
о Фестончатость заднего контура тела позвонка:
- Часто сочетается с деформацией корня дуги и пластинки позвонка → расширенное межпозвонковое отверстие
- Выявляется как при эктазии твердой мозговой оболочки, так и при нейрофиброме
о Нейрофиброма или злокачественная опухоль оболочки периферических нервов (ЗООПН):
- Расширение межпозвонковых отверстий или вогнутый контур тела позвонка
- Очаг пузыревидного вздутия в крестце
- Характеризуется неагрессивным характером роста
- При ЗООПН деструктивный процесс может быть более выраженным
- В редких случаях характеризуется дистрофическим обызвествлением
• Ребра: лентовидная деформация (плотность снижена, ребра истончены, изогнуты, узурированы по нижнему краю):
о Как правило, изменения возникают в результате дисплазии, а не воздействия межреберной нейрофибромы
• Таз: в 32% случаев обнаруживают протрузию вертлужной впадины:
о Чаще степень протрузии невелика, однако изменения могут приобретать большую выраженность
• Трубчатые кости:
о Дисплазия:
- Дисплазия большеберцовой кости:
Ложный сустав
Истончение, поперечные переломы
Выраженное искривление
о Неоссифицирующая фиброма (НОФ, или фиброксантома):
- Может быть многоочаговой
- Картообразный очаг в кортикальном слое кости
- Метафизарная или метадиафизарная локализация
- Склеротический контур; со временем может спонтанно разрешиться:
Заполняется слабо склерозированной костной тканью, обычно по направлению от периферии к центру
о Истинные внутрикостные нейрогенные опухоли выявляются чрезвычайно редко
о Эрозивные изменения на поверхности кости могут возникать вследствие воздействия прилежащей мягкотканной нейрофибромы
о «Очаг» в кортикальном слое или на поверхности наблюдается редко:
- Периостальная дисплазия, кровоизлияние → выбухание надкостницы
- Редко встречающееся тяжелое субпериостальное кровоизлияние приводит к оссификации и расширению кости
• Мягкотканные объемные образования:
о Могут быть обнаружены по деформации жировой клетчатки, если достигают достаточно больших размеров
о Могут характеризоваться дистрофическим обызвествлением
• Разная длина конечностей, локальный гигантизм
• Генерализованный остеопороз

3. КТ при нейрофиброматозе:
• Хорошо визуализируются изменения в костных структурах, особенно позвоночнике
• Веретеновидные солидные мягкотканные объемные образования, от которых часто отходит нерв в виде «хвоста»:
о В редких случаях характеризуются дистрофическим обызвествлением
• Эктазия твердой мозговой оболочки, гантелевидные нейрофибромы в позвоночнике

4. МРТ при нейрофиброматозе:
• Трубчатые кости:
о НОФ:
- Локализуется в кортикальном слое, характеризуется расширением кости
- Отсутствует разрыв кортикального слоя и мягкотканное объемное образование
- При всех последовательностях выявляется гипоинтенсив-ный ободок
- Т1ВИ: достаточно гомогенный гипоинтенсивный сигнал на всем протяжении
- При чувствительных к жидкости последовательностях сигнальные характеристики различаются в зависимости от стадии заполнения очага костной тканью:
Сигнал от гомогенного гиперинтенсивного до гетерогенного гипоинтенсивного
Интенсивное контрастирование периферических отделов и перегородок; выраженность контрастирования центральных отделов зависит от степени оссификации
о В редких случаях выявляется «киста» на поверхности кости:
- Выбухание надкостницы; может наблюдаться периостальная реакция
- Кровоизлияние, скопление жидкости под надкостницей; не является истинной опухолью
• Опухоли оболочки нервов:
о Вытянуты вдоль оси нерва:
- Внешне напоминают «четки»
о Из образования может исходить нерв
о Обычно характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, наличием контрастирования
о Симптом «мишени»: гипоинтенсивная зона в центре образования:
- Лучше виден на Т2ВИ и после контрастного усиления
- Может наблюдаться при нейрофиброме, шванноме, 30-ОПН; не позволяет их дифференцировать
о При НФ может определяться крупное изолированное образование, возле которого выявляются образования меньшего размера
• Позвоночник:
о По сравнению с рентгенографией при КТ фестончатость заднего края тела позвонка и его задних элементов визуализируется лучше:
- Чаще всего данные изменения возникают вследствие эктазии твердой мозговой оболочки, но могут быть вызваны давлением опухоли оболочки нервов:
МРТ позволяет дифференцировать перечисленные этиологические факторы
• Для определения опухолевой нагрузки рекомендуется выполнять МРТ всего тела

5. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ-ПЭТ позволяет выявлять ЗООПН:
о Чувствительность-95%,специфичность-72%, прогностическая ценность положительного результата - 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 95%, точность - 82%
• При получении сомнительных результатов специфичность исследования может быть повышена за счет выполнения ПЭТ с 11 С-метионином

(Слева) Пациент, страдающий невропатией локтевого нерва, развитие которой обусловлено НФ. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ определяются веретеновидное утолщение локтевого нерва и повышение интенсивности сигнала от него. Также выявляется нейрофиброма срединного нерва.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ визуализируется веретеновидное утолщение локтевого нерва в нескольких местах. Часть нерва, расположенная в локтевом канале, имеет нормальные размеры. Четкообразное утолщение нерва типично для нейрофиброматоза. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: в кортикальном слое кости визуализируется крупный литический очаг, типичный для неоссифицирующей фибромы (НОФ). Кроме того, в подколенной ямке выявляется объемное образование.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в подколенной ямке визуализируется объемное образование, характеризующееся гиперинтенсивным сигналом и наличием в центре зоны пониженной интенсивности. Эта картина соответствует симптому «мишени», наблюдаемому при образованиях нервов. Было показано, что данное образование соответствует ЗООПН. Также следует отметить наличие множественных нейрофибром вдоль общего малоберцового и большеберцового нервов, а также в других областях. (Слева) Рецидивирующая ЗООПН, которая распространяется как проксимальнее так и дистальнее места резекции седалищного нерва. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS слева на протяжении всего большеберцового нерва визуализируется крупное гиперинтенсивное объемное образование с дольчатым контуром.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в косокоронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется утолщение всех корешков крестцовых нервов на стороне поражения. В этом случаев рецидивирование носит крайне распространенный характер.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Полиоссальная форма фиброзной дисплазии:
• У пациентов с НФ может имитировать НОФ, однако очаги фиброзной дисплазии располагаются центрально
• Пятна на коже цвета «кофе с молоком»

г) Патология:

2. Микроскопия:
• Снижение объема губчатой ткани, повышение содержания остеоида в диспластических костях
• В костях при НФ1 уровень кальция снижен

(Слева) Рентгенография коленною сустава в косой проекции у пациента, страдающего НФ: визуализируются множественные неоссифицирующие фибромы. Обычно такие образования подвергаются обратному развитию, при этом часто образуется участок слабо выраженною склероза, а затем формируются нормальные трабекулы. В этом случае наблюдается промежуточная фаза обратною развития: склерозированные периферические отделы и зона просветления в центре.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: визуализируется дефект в лямбдовидном шве - одно из проявлений дисплазии костей черепа при НФ. К другим проявлениям относят отсутствие большою или малого крыла клиновидной кости или нижней стенки глазницы. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется полный перелом большеберцовой и малоберцовой костей на уровне границы средней и нижней трети диафизов. Края отломков равномерно сужаются: костная мозоль не выявляется. Такая картина типична для ложною сустава, который часто образуется при НФ.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется выраженное искривление большеберцовой и малоберцовой костей. Последняя истончена по сравнению с большеберцовой костью нормальной толщины. Эта картина соответствует другой форме дисплазии большеберцовой кости при НФ. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется локальный гигантизм. Следует отметить асимметричное утолщение мягких тканей правой нижней конечности и некоторое увеличение костных структур.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ лучше определяется асимметрия мягких тканей и разница в длине нижних конечностей. Кроме тою, МРТ позволила обнаружить гигантскую плексиформную нейрофиброму в задних отделах правой нижней конечности. Также плексиформная нейрофиброма меньших размеров выявляется в задних отделах левою бедра. Дифференциальный ряд при локальном гигантизме включает НФ.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Поражение нейроэктодермы (кожа и нервная система):
- Пятна цвета «кофе с молоком», гиперпигментация
- Развитие нейрофибром в коже и подкожной клетчатке обычно после полового созревания
- Внутричерепные проявления:
Глиома зрительных путей (внутричерепная опухоль, наиболее часто встречающаяся при НФ1)
Глиома головного мозга, гидроцефалия, шваннома черепного нерва, сосудистая дисплазия
о Сколиоз; деформация большеберцовой кости
• Другие симптомы: поражение эндодермы (эндокринных желез)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно диагностируют к четырехлетнему возрасту; может быть выявлен раньше, если родитель тоже болен:
- Плексиформные нейрофибромы в области лица у пациентов старше одного года развиваются редко
- Плексиформные нейрофибромы другой локализации редко образуются после подросткового возраста
о ЗООПН: подростковый и более поздний возраст
• Пол: М = Ж
• Эпидемиология: 1/3000-4000 человек; у 50-70% пациентов с НФ выявляют патологические изменения костей:
о В 5% случаев множественные НОФ сочетаются с НФ
о У 3-15% пациентов с НФ развивается ЗООПН

3. Течение и прогноз:
• Может выявляться быстрое прогрессирование сколиоза
• Широкая резекция ЗООПН трудоемка; после выполнения операции наблюдается высокая частота рецидивирования
• Средний возраст умерших: 54 года (на 20 лет меньше, чем в генеральной совокупности); обычно летальный исход связывают с ЗООПН

4. Лечение:
• Лечение осложнений:
о Восстановление функции диспластических костей
о При необходимости стабилизация позвоночника
о Лечение доброкачественных опухолей, ухудшающих функцию
о Агрессивная тактика лечения злокачественных опухолей
• Продолжают изучаться методы терапии остеопороза (холекальциферол, витамин D)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При выявлении множественных НОФ следует заподозрить НФ
• В случае обнаружения дисплазии большеберцовой кости даже при отсутствии искривления следует заподозрить наличие НФ

ж) Список использованной литературы:
1. Al Kaissi A et al: Bilateral and symmetrical anteromedial bowing of the lower limbs in a patient with neurofibromatosis type-l. Case Rep Orthop. 2015:425970, 2015
2. Meneses-Quintero D et al: Dystrophic thoracic spine dislocation associated with type-1 neurofibromatosis: Case report and rationale for treatment. J Craniovertebr Junction Spine. 6(2):79-82, 2015
3. Ueda К et al: Computed tomography (CT) findings in 88 neurofibromatosis 1 (NF1) patients: Prevalence rates and correlations of thoracic findings. EurJ Radiol. 84(6):1191-5, 2015
4. Ahlawat S et al: Schwannoma in neurofibromatosis type 1: a pitfall for detecting malignancy by metabolic imaging. Skeletal Radiol. 42(9):1317-22, 2013
5. Cai W et al: Tumor burden in patients with neurofibromatosis types 1 and 2 and schwannomatosis: determination on whole-body MR images. Radiology. 250(3):665-73, 2009

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нейрофиброматозе

Диагностика нейрофиброматоза 1 типа на МРТ, КТ головного мозга

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)
2. Синонимы:
• Болезнь фон Реклингхаузена, периферический нейрофиброматоз
3. Определение:
• Нервно-кожное заболевание (факоматоз), характеризующееся наличием:
о Поражений белого вещества (БВ), степень и количество которых могут увеличиваться и уменьшаться:
- Иногда называются фокальными зонами повышенной интенсивности сигнала (ФЗПИС), неспецифическими светлыми очагами, неидентифицированными светлыми объектами (НСО)
о Глиомы зрительного нерва (ГЗН)
о Глиомы зрительных путей (ГЗП): хиазма/тракт ± нерв
о Других глиом: ствола, больших полушарий головного мозга, базальных ганглиев
о Нейрофибром/плексиформных нейрофибром (ПНФ)
о Сосудистых дисплазий
о Гиперпигментированных пятен («кофе с молоком»)
о Диспластических поражений костей

б) Визуализация нейрофиброматоза 1 типа:

1. Общие сведения:
• Лучшие диагностические критерии:
о ФЗПИС на Т2-ВИ у 70-90% лиц предподросткового возраста о Плексиформные нейрофибромы
о Глиомы зрительных путей
• Локализация:
о Поражения могут затрагивать белое вещество мозжечка, бледный шар, таламусы, ствол мозга
о Плексиформные поражения часто хорошо видны при визуализации головного мозга:
- Поражения кожи затылка
- Поражения основания черепа с распространением в заглоточное пространство
- Зрительные поражения с распространением из пещеристого синуса в окологлазничные мягкие ткани через глазницу
о ГЗП в 1 5% случаев → внутриглазничная часть зрительных нервов (ЗН), хиазма/гипоталамус, зрительные тракты; редко в зрительную лучистость
• Размеры:
о Очаги поражения БВ: 2-20 мм
о Глиома хиазмы: 3-50 мм
о Ствол мозга может быть умеренно или значительно увеличен («гамартома»):
- Является, вероятно, результатом вакуолизации
- Гипоинтенсивность сигнала на Т1 - и его гиперинтенсивность на Т2-ВИ менее выражены, чем при глиоме ствола мозга
- Подвергается инволюции в подростковый период/период ранней взрослости
о Плексиформные поражения могут быть массивными
• Морфология:
о Очаги поражения БВ: сферические/овоидные, часто неправильной формы
о ГЗН: плотно прилегает к ЗН и хиазме и увеличивает их; может быть сферической при локализации в хиазме или гипоталамусе

2. Рентгенологические признаки нейрофиброматоза 1 типа:
• Рентгенография:
о Дисплазия крыльев клиновидной и затылочной костей встречаются в ассоциации с плексиформными опухолями

3. КТ при нейрофиброматозе 1 типа:
• Бесконтрастная КТ: дисплазия клиновидной кости, ассоциированная с увеличением средней мозговой ямки, ипсилатеральный проптоз
о Увеличенный зрительный нерв/хиазма
• КТ-ангиография: сосудистые дисплазии → стеноз, мойамойа, аневризма

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у семилетнего мальчика с НФ1 определяются множественные плохо различимые гиперинтенсивные очаги в обеих ножках мозга.
(б) МРТ, Т2-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у того же пациента определяются гиперинтенсивные очаги в обоих бледных шарах наряду с неоднородными гиперинтенсивными участками в обоих таламусах. Шесть лет спустя все ФЗПИС полностью исчезли.

4. MPT при нейрофиброматозе 1 типа:
• Т1-ВИ:
о Очаги поражения БВ обычно изоинтенсивны по отношению к окружающей ткани:
- Неравномерная гиперинтенсивность сигнала может отражать миелиновую агрегацию или микрокальцификацию
• Т2-ВИ:
о Очаги поражения БВ гиперинтенсивны и обычно плохо определяются; масс-эффект отсутствует, исчезают после 20 лет:
- Т2-ВИ может быть более чувствительным при выявлении очагов поражения БВ в мозжечке по сравнению с FLAIR
о ГЗН изо-/гиперинтенсивна по отношению к нормальной паренхиме
о ↑ сигнала гиппокампа на Т2-ВИ и его легкое или умеренное увеличение (одно- или двустороннее)
• STIR (короткое время инверсия-восстановление):
о Превосходная визуализация плексиформных/околоспинальных нейрофибром
• ДВИ (диффузионно взвешенное изображение)
о ↑ значений ИКД (измеряемого коэффициента диффузии) в ФЗПИС по сравнению с нормально выглядящим белым веществом (НВБВ)
о ↑ значений ИКД в НВБВ НФ по сравнению с контролем:
- Отражает накопление жидкости в миелиновой оболочке
о ↓ ФА (фракционной анизотропии) головного мозга у взрослых с НФ1 по сравнению с здоровыми лицами
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Очаги поражения БВ/ФЗПИС не контрастируются:
- Накопление контраста позволяет предположить новообразование
о Плексиформные поражения характеризуются изменчивостью контрастирования:
- Менее четко определяются, чем на изображениях, полученных в режиме STIR
о Глиомы зрительных путей характеризуются изменчивостью контрастирования:
- Значение ↓ контрастирования при ответе на лечение неясно
• Постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Лучшая последовательность для оценки ГЗН
• МР-ангиография:
о Полезна в оценке сосудистых поражений
• МР-спектроскопия:
о Выгодна для отличия очагов поражения БВ от глиомы зрительных путей:
- Очаги поражения БВ характеризуются сохранением уровня NAA (N-ацетиласпартата)
- Глиома характеризуется I уровня NAA в совокупности с повышенным уровнем холина

5. Ангиография:
• Большинство сосудистых поражений не связаны с ЦНС, вызваны пролиферацией интимы сосудов:
о Аневризмы/АВМ (артерио-венозные мальформации), стеноз почечной артерии, стеноз/коарктация аорты; мойамойа

6. Рекомендации по визуализации нейрофиброматоза 1 типа:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ:
- Выгода использования с целью рутинного наблюдения спорна
- Для визуализации позвоночника, головы или шеи необходимы корональные STIR последовательности
• Рекомендации по протоколу исследования
о Используйте исследование глазниц в режиме подавления сигнала от жира с контрастным усилением о Рассмотрите возможность использования МР-ангиографии при подозрении на мойа-мойа

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мальчика 13 лет с НФ 1 определяется гиперинтенсивный фокус в левом бледном шаре.
(б) МРТ, Т2-ВИ: у того же пациента шесть лет спустя изменений не выявлено. Фокальные зоны повышенной интенсивности сигнала (ФЗПИС) полностью исчезли. (а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира: определяется контрастирование поражений в мосту наряду с увеличением и контрастированием зрительных нервов и хиазмы.
(б) МР-перфузия, аксиальный срез: определяется повышение rCBV в мосту. В области зрительных нервов и хиазмы rCBV не повышен. При биопсии поражений моста была диагностирована пилоцитарная астроцитома I степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade I) без признаков злокачественного перерождения. Помните, что пилоцитарные астроцитомы являются гиперваскуляризированными опухолями и часто имеют схожую с злокачественными новообразованиями спектральную картину при МР-спектроскопии.

в) Дифференциальная диагностика нейрофиброматоза 1 типа:
1. Демиелинизирующие заболевания:
• Поражения при остром диссеминированном энцефаломиелите или рассеянном склерозе имитируют очаги поражения БВ при НФ1
2. Вирусный энцефалит:
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)
3. Глиоматоз головного мозга:
• При обширности ФЗПИС; ФЗПИС без масс-эффекта
4. Митохондриальные энцефаломиопатии:
• Пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация (ПКАН, болезнь Галлервордена-Шпатца), синдром Лея, глутаровые ацидурии,синдром Кернс-Сейр
• Частое наличие поражений в базальных ганглиях или таламусах, имеющих сходство с поражениями БВ при НФ1
5. Болезнь Краббе (глобоидноклеточная лейкодистрофия):
• Может вызывать увеличение зрительного нерва, имитирующее ГЗН

1. Общие характеристики нейрофиброматоза 1 типа:
• Этиология:
о Продуктом гена является нейрофибромин (негативный регулятор протоонкогена RAS):
- Инактивирован при НФ1 → тканевая пролиферация, развитие опухолевого процесса
о Нейрофибромин также регулирует функцию нейроглиальных клеток предшественников:
- Необходим для нормального развития клеток глиального и нейронального рядов
о Миелиновый гликопротеин олигодендроцитов также кодируется НФ1 геном
• Генетика:
о Аутосомно-доминантныйтип наследования; локус гена - 17q12:
- Пенетрантность = 100% о 50% новых мутаций

2. Стадирование и классификация нейрофиброматоза 1 типа:
• Для диагностирования НФ1 необходимы два или более нижеследующих диагностических критерия:
о ≥ шести пятен цвета «кофе с молоком» размерами > 1 5 мм у взрослых или 5 мм у детей
о ≥ двух нейрофибром или одна плексиформная нейрофиброма
о Гиперпигментация по типу веснушек в подмышечных или паховых областях
о Глиома зрительных путей
о ≥ двух гамартом радужки (узелки Пиша)
о Специфические костные поражения (дисплазия крыльев клиновидной кости, истончение трубчатых костей ± псевдоартроз)
о Наличие НФ1 у родственников первой степени родства

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Глиомы обычно являются пилоцитарными астроцитомами:
о Имеют высокую степень злокачественности в менее 20% случаев
• Слегка ↑ заболеваемость медуллобластомой/эпендимомой
• Редкие субэпендимальные глиальные узелки:
о Могут привести к обструкции путей оттока СМЖ (спинномозговой жидкости)

4. Микроскопия:
• Очаги поражения БВ (ФЗПИС):
о Вероятно, связаны с (кратковременным) интрамиелиновым отеком
о Отсутствие демиелинизации, аксональной дегенерации или воспалительной реакции

д) Клиническая картина нейрофиброматоза 1 типа:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пятна цвета «кофе с молоком» являются наиболее ранними признаками
о 50% больных имеют макроцефалию; у остальных отмечается ↑ объема БВ
о ГЗП может вызвать прогрессирующую потерю зрения

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость составляет 1:3000-5000
о Наиболее распространенный нейрокутанный синдром
о Наиболее распространенный наследственный опухолевый синдром

3. Течение и прогноз:
• Заболеваемость связана со специфическими проявлениями:
о ГЗП → снижение зрения/слепота, дисфункция гипоталамуса
о Плексиформная НФ → риск саркоматозной дегенерации
о Параспинальная НФ → кифосколиоз
о Сосудистые стенозы → артериальная гипертензия (почечная артерия), инсульт
• В первой декаде жизни увеличивается число и размер ФЗПИС, после чего наблюдается их регрессия; редко наблюдаются у взрослых
• Связанная с НФ1 необучаемость наблюдается в 40-60% случаев
• Глиомы зрительных путей при НФ1 часто имеют более вялое клиническое течение, чем спорадические глиомы зрительных нервов или путей

4. Лечение:
• Клиническое наблюдение
• Химио- и лучевая терапия при ГЗП

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Отсутствие видимых кожных проявлений не исключает НФ1
• Не стоит забывать о возможных сосудистых поражениях

1. Аббревиатуры:
• Нейрофиброма (НФ)
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)

2. Определение:
• Доброкачественная опухоль оболочки периферических нервов, клетки которой перемежаются с нормальными волокнами нерва

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Локализованная НФ: дерма или подкожная клетчатка в любой области тела, 90% случаев:
- В глубоких тканях встречается редко
- Внутри костей также выявляется редко
о Диффузная НФ: туловище > конечности > голова и шея
о Плексиформная НФ: туловище > конечности > голова и шея:
- Также могут поражаться толстая кишка и мочевой пузырь
• Размер:
о Локализованная НФ: • Морфология:
о Локализованная НФ: одиночный узелок с четким контуром
о Диффузная НФ: бляшковидное с нечетким контуром или инфильтративное образование в подкожной клетчатке
о Плексиформная НФ: утолщение множества ветвей нерва в виде «мешка с червями»

(Слева) При допплерографии в поперечной проекции определяется гипоэхогенное объемное образование гомогенной структуры с четким контуром. Следует отметить наличие акустической тени. Кровоток в структуре опухоли не определялся, также как и явная связь с нервом.
(Справа) У этого же пациента при ПЭТ/КТ с F-18 ФДГ мягкотканное объемное образование характеризуется SUV_макс =2,2. Считается, что SUV_макс 6,1 - злокачественной опухоли оболочки периферических нервов. (Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ на уровне крестца определяется округлое объемное образование гомогенной структуры. Образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Наблюдается некоторое расширение межпозвонкового отверстия слева на уровне S1. Склеротический ободок свидетельствует о длительности этого процесса.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ визуализируется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование с наличием связи с передним корешком нерва S1. Образование было выявлено при обследовании пациента по поводу болей в передних отделах малого таза. (Слева) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется гомогенное контрастирование объемною образования, за исключением небольшого очага, который на Т2 ВИ обладал жидкостным сигналом, соответствующим мукоидной или кистозной дегенерации.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости в режиме STIR визуализируется крупная плексиформная нейрофиброма, распространяющаяся на промежность. Это образование характеризуется типичным симптомом «мешка с червями». Образование возникло в пояснично-крестцовом сплетении.

2. Рентгенография при нейрофиброме:
• Минерализация наблюдается редко
• Также редко встречается узурация или инвазия кости

3. КТ при нейрофиброме:
• Локализованная НФ: объемное образование с четким контуром, гиподенсное по сравнению с мышцами:
о Гиперденсная зона в центре: симптом «мишени»
о + Контрастирование
• Диффузная НФ: неспецифический характер инфильтрации подкожной клетчатки
• Плексиформная НФ: гиподенсное дольчатое объемное образование

4. МРТ при нейрофиброме:
• Локализованная НФ: веретеновидное объемное образование с четким контуром:
о На Т1 ВИ характеризуется изоинтенсивным или слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами:
- Также может выявляться гипоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
- Симптом «расщепления жировой клетчатки» = тонкий ободок жировой ткани
о При МРТ с чувствительными к жидкости последовательностями имеет гиперинтенсивный сигнал:
- Различная степень гетерогенности
- Симптом «мишени» = гипоинтенсивная зона в центре
- Симптом «фасцикул» = множественные небольшие кольцевидные структуры
о + Контрастирование, наиболее выраженное в центре
о ± некоторая атрофия прилежащих дистально мышц
о Форма гантели при вовлечении в опухолевый процесс спинномозгового нерва в межпозвонковом отверстии
• Диффузная НФ: бляшковидное или инфильтративное образование в подкожной клетчатке с неспецифическими сигнальными характеристиками:
о При МРТ с чувствительными к жидкости последовательностями выявляются гипоинтенсивныезоны, вероятно, соответствующие коллагену
о Высокая интенсивность контрастирования соответствует выраженной васкуляризации образования
• Плексиформная НФ: диффузное неравномерное утолщение нервов и их ветвей на большом протяжении:
о Сходные с локализованной НФ сигнальные характеристики
о При поверхностной расположении чаще всего поражаются кожные покровы; отсутствует узловатость структуры и симптом «мишени»

5. УЗИ при нейрофиброме:
• Локализованная НФ: гипоэхогенное объемное образование гомогенной структуры с четким контуром и слабовыраженной акустической тенью:
о ± гиперэхогенные центральные отделы и гипоэхогенные периферические (симптом «мишени»), грубая эхоструктура, псевдокисты или гиперэхогенные очаги
о Полное или неполное эхогенное кольцо в структуре образования позволяет с высокой вероятность заподозрить этот тип опухоли, однако встречается редко
о Может визуализироваться нормальный нерв, входящий в центр образования и выходящий из него
• Диффузная НФ: гиперэхогенные образования, содержащие множественные гипоэхогенные узловые и трубчатые структуры:
о В случае глубокого расположения объемные образования могут характеризоваться гипоэхогенной структурой
о Усиление кровотока
• Плексиформная НФ: многоузловое объемное образование

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с F-18 ФДГ может облегчить дифференцирование со злокачественной опухолью оболочки периферических нервов (30-ОПН), если в качестве порогового критерия использовать максимальное стандартизированное значение накопления ≤6,1

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в подкожной жировой клетчатке правой верхней ягодичной области определяется инфильтративное объемное образование с неспецифическими сигнальными характеристиками, которое простирается от кожных покровов до фасции. В толще кожных покровов выявляется небольшой узелок, изоинтенсивный по сравнению с мышцами.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS объемное образование в подкожной клетчатке характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Узелок в кожных покровах также гиперинтенсивен. Такие образования соответствуют диффузной и локализованной нейрофибромам, возникшим у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. (Слева) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется интенсивное контрастирование диффузной и локализованной нейрофибром, что является их типичной особенностью. Диффузная нейрофиброма имеет склонность к распространению вдоль соединительнотканных перегородок.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в проксимальных отделах плеча визуализируются плексиформные нейрофибромы: множественные дольчатые объемные образования вдоль лучевого, срединного и локтевого нервов. Эти образования характеризуются слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. (Слева) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются плексиформные нейрофибромы с гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. В центре одного из образований выявляется гипоинтенсивный очаг, что соответствует симптому «мишени». Прилежащие структуры скорее смещены, чем инвазированы.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется слабогетерогенное контрастирование плексиформных нейрофибром. Обратите внимание на отсутствие периферического отека.

в) Дифференциальная диагностика нейрофибромы:

1. Шваннома:
• Также известна, как неврилеммома
• В некоторых случаях невозможно дифференцировать с НФ методами лучевой диагностики
• Чаще чем НФ характеризуется наличием кист, кровоизлияний, фиброза и кальцификатов
• Эксцентрично расположенная опухоль может быть отделена от нерва
• Гистологически характеризуется наличием зон Антони А и В

2. Лимфатические узлы:
• Если не вовлечены в опухолевый процесс, то визуализируется жировая ткань в области ворот

3. Миксома оболочки нерва:
• Также известна, как нейротекеома
• Объемное образование в дерме или подкожной клетчатке головы > лица > шеи > плеча; в глубоких тканях встречаются редко
• Заболевают лица возрастом от детского до молодого, чаще - женского пола
• Изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ в режиме FS
• Доброкачественная опухоль, лечение при которой заключается в ее резекции

4. Периневриома:
• Объемное образование в подкожной клетчатке чаще всего верхней конечности
• Интраневральная:
о Пучки периневральных клеток, окружающие волокна одного нерва, длина: 2-10 см
о Подростки и лица молодого возраста, равное распределение по полу
о При резекции наступает утрата функции нерва
• Экстраневральная:
о Объемное образование с четким контуром, состоящее из периневральных клеток; в 30% случаев локализуется в глубоких тканях или внутренних органах
о Не поражает нерв
о Лечение: резекция
• Склерозирующий подтип → кисти у мужчин молодого возраста
• Обычно доброкачественная опухоль, однако возможна и злокачественная форма

5. Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов:
• Объемное образование, поражающее ствол крупного нерва
• По сравнению с НФ или шванномой чаще характеризуется наличием кровоизлияний или некроза
• ± инвазия прилежащих мягких тканей
• В некоторых случаях невозможно дифференцировать с НФ; однако вероятность наличия ЗООПН повышается при выявлении двух из перечисленных ниже критериев:
о Крупный размер объемного образования
о Контрастирование периферических отделов образования
о Периферический отек
о Кисты в структуре опухоли

(Слева) Рисунок: неравномерное узловое утолщение множества нервов плечевого сплетения, что соответствует плексиформной нефрофиброме. Такой тип нейрофибромы очень часто встречается при НФ1.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR визуализируются множественные плексиформные нейрофибромы в спинномозговых нервах, симпатических стволах, плечевых сплетениях и множестве межреберных нервов с обеих сторон. Эти образования характеризуются слабогетерогенным гиперинтенсивным сигналом. (Слева) При рентгенографии нижних конечностей во фронтальной проекции с правой стороны определяется асимметричное утолщение мягких тканей. Правая нижняя конечность несколько удлинена по сравнению с левой. Этот пациент страдает нейрофиброматозом 1 типа.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FSE в правой нижней конечности визуализируется гигантская плексиформная нейрофиброма, простирающаяся от уровня крестца до медиальных отделов стопы. Вдоль задних отделов левого бедра выявляется еще одна небольшая плексиформная нейрофиброма. (Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ определяется почти мономорфное выраженное утолщение волокон срединною и локтевого нервов. Такие плексиформные нейрофибромы характеризуются слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Наблюдаются выраженный изгиб удерживателя сгибателей и смещение сухожилий сгибателей.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на ПП-взвешенных изображениях в режиме FSE FS плексиформные нейрофибромы срединного и локтевого нервов характеризуются гиперинтенсивным сигналом и типичной картиной «мешка с червями».

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Локализованная и диффузная формы НФ возникают спорадически намного чаще (90%), чем в рамках НФ1
о Плексиформная НФ чаще всего выявляется при НФ1
• Генетические особенности:
о НФ1 развивается при мутации длинного плеча 17 хромосомы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локализованная НФ: веретеновидное утолщение нерва с блестящим желтовато-белым срезом:
о Интактный нерв на каждом конце опухоли ± капсула
• Диффузная НФ: плотное сероватое образование в подкожной клетчатке:
о Распространяется вдоль соединительнотканных перегородок вокруг жировой клетчатки
• Плексиформная НФ: извитое объемное образование, состоящее из неравномерно утолщенных ветвей нерва

3. Микроскопия:
• Локализованная НФ: пучки изогнутых удлиненных клеток, расположенных вперемежку с нормальными структурами нерва в виде волокон, завитков или «колес»:
о Тяжи коллагеновых волокон в виде «тертой моркови»
о Различное содержание мукоида:
- При выраженной миксоидной структуре имитирует миксому
- Миксоидная ткань может отсутствовать при клеточном варианте опухоли, содержащем шванновские клетки на фоне плотного коллагенового матрикса
• Диффузная НФ: шванновские клетки на фоне мономорфного слабо выраженного коллагенового матрикса:
о Наличие структур наподобие телец Мейснера облегчает дифференцирование с выбухающей дерматофибросаркомой
• Плексиформная НФ: большое количество эндоневрального матрикса между неизмененными волокнами нерва:
о Характеризуется склонностью к распространению в прилежащие мягкие ткани ± атипия ядер
• Пигментная НФ: наличие в поверхностных тканях дендритных или эпителиоидных клеток, содержащих меланин:
о о Положительная реакция на белок S100 и меланин
о Клетки рассеяны по опухоли, однако характеризуются склонностью образовывать скопления в ее поверхностных отделах

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локализованная НФ: безболезненный медленно растущий узелок
о Диффузная НФ: бляшковидное утолщение кожных покровов
о Плексиформная НФ: объемное образование, деформирующее конечность; слабость, дизэстезия, боли
о Симптомы варьируются при наличии сдавливания прилежащих структур
• Другие симптомы:
о Прочие проявления НФ1 в органах центральной нервной системы, кожных покровах и костях
о Псевдоэлефантиаз:
- Рост плексиформной НФ приводит к увеличению всей конечности
- Дряблая гиперпигментированная кожа ± гипертрофия костей

2. Демография:
• Возраст:
о Локализованная НФ: 2-3 десятилетия жизни
о Диффузная НФ: возраст от детского до взрослого
о Плексиформная НФ: ранний детский возраст
• Пол:
о Равномерное распределение по полу
• Эпидемиология:
о На долю этих опухолей приходится немногим более 5% от всех доброкачественных новообразований мягких тканей

4. Лечение:
• Резекция, которая, однако, может привести к утрате функции нерва
• Динамическое наблюдение за пациентами с плексиформной НФ для раннего выявления злокачественной трансформации

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Значительное сходство локализованной НФ и шванномы не позволяет поставить точный диагноз методами лучевой диагностики

Лучевая диагностика нейрофиброматоза средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)
2. Синонимы:
• Болезнь Реклингхаузена
3. Определение:
• Наиболее частое заболевание из группы факоматозов
• Изолированные или диффузные доброкачественные опухоли оболочки нервов:
о Изолированные: нейрофибромы
о Диффузные: плексиформные нейрофибромы
• Наличие плексиформных нейрофибром свидетельствует в пользу НФ1
• Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов (ЗООПН)

б) Лучевые признаки нейрофиброматоза средостения:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Множественные подкожные и внутригрудные нейрофибромы
• Локализация:
о Грудная стенка, легкие, средостение, паравертебральные области

(а) У пациента с нейрофиброматозом при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется расширение тени средостения.
Следует отметить узу рацию нижней поверхности ребер с обеих сторон. При расположении нейрофибром в межреберных промежутках может выявляться эрозия вышележащих или нижележащих ребер.
(б) У пациента с НФ1 при КТВР визуализируются субплевральные ретикулярные затемнения, бронхоэктазы и сотовое легкое.

2. Рентгенография:
о Мягкотканные узелки в грудной стенке:
- Нейрофибромы:
Узловые затемнения, проецирующиеся на область грудной клетки
Могут имитировать узелки в легких
о Ребра:
- Эрозия от давления верхнего или нижнего края ребер
- Расширение межреберных промежутков нейрофибромой
- Лентовидное истончение ребер:
Первичная дисплазия костной ткани
Эрозия ребер от давления прилежащей нейрофибромы
о Позвоночник:
- Сколиоз
- Вдавление по задней стенке тел позвонков
- Боковое грудное менингоцеле:
Объемное образование с четким контуром паравертебральной локализации
о Периферические нервы:
- Плексиформные нейрофибромы:
Диффузное расширение тени средостения или изолированное объемное образование в средостении; может имитировать лимфаденопатию
Множественные объемные образования в грудной стенке
о Легкие:
- Фиброз базальных отделов обоих легких
- Формирование сотового легкого
- Буллы в верхних долях легких
- Апикальные нейрофибромы:
Узловое затемнение в области верхушек легких

3. КТ нейрофиброматоза средостения:
• КТ с контрастным усилением:
о Подкожные ткани:
- Нейрофибромы; мягкотканные узелки или объемные образования
о Позвоночник:
- Расширение межпозвонковых отверстий:
Распространение нейрофибромы в спинномозговой канал
Эктазия дурального мешка
- Боковое грудное менингоцеле:
Объемное образование с четким контуром паравертебральной локализации
Жидкостная плотность; может имитировать гиподенсную нейрофиброму
Отсутствует контрастирование
Заполнение контрастным веществом после его интратекального введения
о Периферические нервы:
- Нейрофибромы:
Объемные образования паравертебральной локализации, распространяющиеся в спинномозговой канал
Гантелевидная форма
Расширение межпозвонковых отверстий
Обычно гипоинтенсивны; могут содержать кальцификаты о Трахеобронхиальное дерево:
- Нейрофибромы могут проявляться узелком или объемным образованием в просвете дыхательных путей
• КТВР:
о Легкие:
- Фиброз базальных отделов обоих легких
- Формирование сотового легкого
- Буллы в верхних долях легких
- Апикальные нейрофибромы
- Узелки в легких:
Следует заподозрить метастазы ЗООПН

4. МРТ нейрофиброматоза средостения:
• Т1ВИ:
о Боковое грудное менингоцеле: гипоинтенсивный сигнал
о Нейрофиброма: сигнал различной интенсивности
• Т2ВИ:
о Боковое грудное менингоцеле: гиперинтенсивный сигнал
о Нейрофиброма: симптом мишени:
- Зона гипоинтенсивного сигнала в центре
- Зона гиперинтенсивного сигнала по периферии
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Боковое грудное менингоцеле: отсутствует контрастирование
о Нейрофиброма: гомогенный характер контрастирования

(а) У пациента с НФ1 при ПЭТ/КТ определяется повышенный уровень поглощения ФДГ мягкотканым узелком, расположенным в левой боковой грудной стенке. Данный признак свидетельствует о злокачественной трансформации нейрогенной опухоли или наличии злокачественной опухоли оболочки периферических нервов (ЗООПН), что и было подтверждено при биопсии.
(б) У этого же пациента через несколько месяцев при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образование гетерогенной структуры, прилежащее к правому куполу диафрагмы. При биопсии в легком был выявлен метастаз ЗООПН.

в) Дифференциальная диагностика нейрофиброматоза средостения:

1. Прочие нейрогенные новообразования:
• Ганглионеврома, ганглионейробластома, нейробластома, параганглиома:
о Нейробластома: гетерогенная структура
о Ганглионеврома и ганглионейробластома: обычно гомогенная структура
о Параганглиома: интенсивное контрастирование
• МРТ облегчает выявление роста опухоли в спинномозговой канал

2. Нейроэнтеральная киста:
• Объемное образование жидкостной плотности, расположенное в средостении
• Стенки кист могут накапливать контрастное вещество
• Краниальнее кист могут выявляться измененные позвонки

3. Экстрамедуллярный гемопоэз:
• Пролиферация гемопоэтических клеток за пределами костного мозга
• Объемное образование с четким контуром паравертебральной локализации
• Гетерогенная структура; плотность может соответствовать жировой ткани
• Умеренное накопление контрастного вещества

4. Лимфаденопатия:
• При рентгенографии органов грудной клетки выявляется расширение тени средостения
• Гиподенсные или неконтрастирующиеся лимфатические узлы могут имитировать нейрофибромы
• Лимфома, саркоидоз, инфекция, метастазы

г) Патоморфология нейрофиброматоза средостения:

1. Основные особенности:
• Генетические особенности:
о Хромосома 17:
- Аутосомно-доминантный тип
- В 50% случаев выявляются спонтанные мутации

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Критерии Национальных институтов США: необходимо два пункта из семи
о > 6 пятен на коже цвета «кофе с молоком»:
- > 5 мм в препубертате
- > 15 мм после пубертата
о > 2 нейрофибром или одной плексиформной нейрофибромы
о Гиперпигментация подмышечных или паховой областей
о Глиома зрительного нерва
о > 2 узелков Лиша (гамартомы радужной оболочки)
о Изолированные патологические очаги в костях:
- Дисплазия клиновидной кости
- Истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей ± псевдоартроз
о Наличие у родителя, брата, сестры или ребенка НФ1 по перечисленным критериям

2. Микроскопические особенности:
• Диффузное веретеновидное расширение нервов
• Хаотичное расположение шванновских клеток и матрикса вокруг аксонов со смещением последних:
о Дифференциальный признак плексиформных нейрофибром
• ЗООПН:
о Мраморность:
- Плотные клеточные тяжи и миксоидные участки
о Клетки веретеновидные или круглые

д) Клинические аспекты нейрофиброматоза средостения:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о При большинстве доброкачественных нейрогенных опухолей симптомы отсутствуют
о Наличие боли может указывать на злокачественную трансформацию

2. Демографические данные:
• Возраст:
о В основном детский
о В 10% случаев лица более старшего возраста с невыраженными или атипичными проявлениями
• Эпидемиология:
о Заболеваемость от 1:2000 до 1:3000
о Нейрогенные опухоли:
- 30% от всех первичных опухолей средостения у детей
- 9% от всех первичных опухолей средостения у взрослых
- У пациентов с солитарной нейрофибромой в 30% случаев вывляется НФ1

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Злокачественная трансформация или ЗООПН
о Риск возникновения в течение жизни составляет 10%
о Ведущая причина смертности от злокачественных новообразований у пациентов с НФ1
о Лучевые признаки дегенерации:
- Внезапное изменение размера объемного образования
- Гетерогенная плотность и структура сигнала вследствие кровоизлияния и некроза
- Инвазия клетчаточных пространств:
о Показатель пятилетней выживаемости: 16-52%
о Вероятность местного рецидивирования: 40-65%
о Вероятность отдаленного рецидивирования: 40-68%
о Показатели более высокой выживаемости:
- Радикальная резекция
- Небольшой размер опухоли (< 5 см)
- Высокодифференцированный опухолевый компонент

4. Лечение:
• Генетическое консультирование
• Резекция:
о Доброкачественные опухоли, характеризующиеся наличием симптомов
о ЗООПН:
- Резекция позволяет улучшить исход (уменьшение вероятности рецидивирования и метастазирования в отдаленные органы)
• Лучевая терапия:
о Облучение способствует злокачественной трансформации нейрофибром
о ЗООПН:
- В сочетании с широким иссечением позволяет выполнять органосохраняющие операции
- Снижает вероятность местного рецидивирования
- Не влияет на формирование отдаленных метастазов или выживаемость
• Химиотерапия:
о Низкодифференцированные ЗООПН с метастазами

е) Диагностические пункты. Следует заподозрить:
• НФ1 при наличии множественных подкожных и внутригрудных мягкотканных узелков и объемных образований (нейрофибром) и соответствующей симптоматики

Нейрофиброматозы

Нейрофиброматозы – наследственные заболевания, характеризующиеся образованием доброкачественных опухолей в коже, мягких тканях, нервной системе и внутренних органах. Выделяют 6 типов нейрофиброматозов, клинически значимы типы I и II. Общие симптомы включают нейрофибромы на коже, опухоли спинномозговых корешков, слуховых и зрительных нервов, пигментные пятна, костные деформации. Диагностика основана на данных осмотра пациентов, выявлении опухолей с помощью МРТ и КТ спинного и головного мозга, внутренних органов. Лечение симптоматическое – проводится резекция опухолей, рентгенотерапия, химиотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Нейрофибромы – доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек нервных волокон. Чаще всего располагаются в слоях кожи и подкожной клетчатке, иногда поражают головной мозг, нервные волокна, корешки спинного мозга, мягкие ткани, внутренние органы. Нейрофиброматоз – болезнь, при которой образуются многочисленные нейрофибромы. Распространенность разных типов патологии значительно колеблется: заболеваемость 1 типом составляет 1:2 500, 2 типом – 1:50 000. Другие варианты встречаются еще реже, их точная эпидемиология не определена. Гендерной и расовой предрасположенности не выявлено. Дебют клинических проявлений возможен в любом возрасте, зависит от типа болезни.

Причины нейрофиброматозов

Образование множественных нейрофибром детерминировано генетически. При нейрофиброматозе I существует мутация гена НФ1, расположенного на длинном плече 17 хромосомы. Он относится к генам-супрессорам роста опухолевых тканей, большая часть из которых – нейроэктодермального генеза. При дефекте в гене НФ1 нарушается синтез белков, ответственных за клеточную пролиферацию. Мутации носят характер транслокаций, делеций, инверсий, точковых изменений. Больше 80% из них приводят к синтезу нефункциональных белков или к полному отсутствию белковых молекул. Наследование происходит по аутосомно-доминантному механизму с высокой степенью пенетрации: при наличии мутационного гена у одного из родителей вероятность болезни у ребенка составляет 50%, если оба родителя имеют мутацию, риск повышается до 80-90%. Известны случаи спонтанных мутаций.

Причиной нейрофиброматоза II является мутационное изменение гена НФ2, локализованного на 22 хромосоме. Он кодирует производство белка мерлина (шванномина) – супрессора опухолевого роста. Тип наследования – аутосомно-доминантный с небольшой степенью пенетрации. Передача одного мутантного гена зачастую не проявляется, поскольку второй ген обеспечивает синтез достаточного количества белков. Если он повреждается, синтез нормальных фракций мерлина прекращается, пролиферация клеток усиливается, развивается новообразование. При других типах нейрофиброматозов также существуют мутации в генах, обеспечивающих воспроизведение молекул белков-супрессоров роста опухолей.

Патогенез

Общим патогенетическим механизмом развития нейрофиброматозов является наследственно обусловленная недостаточность какого-либо белка, подавляющего процессы опухолевой пролиферации клеток в тканях нейроэктодермального происхождения. При мутации одного гена производство опухолевых супрессоров прекращается наполовину, равновесие роста и гибели клеток смещается в сторону митотического деления. Нормальный аллельный ген частично компенсирует дефицит белка. Тяжесть нейрофиброматоза определяется тем, насколько дефектный ген влияет на активность белка-супрессора – частично или полностью нарушает функциональность, полностью блокирует производство. Кроме этого, выраженность клинических признаков зависит от сохранности противоопухолевого иммунитета.

Во многих органах и тканях пациентов формируются доброкачественные опухолевые образования, состоящие из соединительной ткани и пигментных клеток. На нервных стволах образуются невриномы; на поверхности кожи – пигментированные области, жировые бляшки, расширенные сосуды; на сетчатке глаз – факоматоз. Изменяется строение костей, они остаются недоразвитыми либо чрезмерно утолщаются, искривляется позвоночный столб.

Симптомы нейрофиброматозов

Заболевания проявляются признаками поражения кожи, нервной системы. Классическим клиническим вариантом является нейрофиброматоз типа I, на долю которого приходится 90% случаев болезни. Характерный симптом – гиперпигментация. У больных при рождении или в раннем детстве появляются кожные пятна, цвет которых варьируется от светло-золотистого до коричневого «кофе с молоком». В отдельных случаях пятна имеют фиолетовый или синий оттенок. На радужке глаза обнаруживаются узелки Лиша (пятна пигмента – гамартомы) небольшого размера, белесоватые или светло-бежевые, заметные только при офтальмологическом осмотре. Являются специфическим признаком нейрофиброматоза 1, образуются по мере взросления: у детей до 4 лет распространенность составляет 22%, с 5 до 9 лет – 41%, с 10 до 19 лет – 85%, после 20 лет – 95%.

В период пубертата и позже формируются кожные и плексиформные нейрофибромы, располагающиеся соответственно подкожно (на мелких нервных волокнах, иннервирующих кожу) и на крупных нервах. Они представляют собой небольшие доброкачественные новообразования. Кожные нейрофибромы воспринимаются как косметический дефект, при определенном расположении травмируются. Плексиформные опухоли, локализующиеся по ходу периферических нервов, выявляются на конъюнктиве, веках, в брюшной полости и средостении. Проявляются хронической болью, онемением, судорогами, параличом. Опухоли ЦНС находятся внутри черепа, представлены глиомами зрительных нервных волокон, астроцитомами, эпендимомами, невриномами слухового нерва, менингиомами и нейрофибромами. Клиническая картина определяется размерами новообразований, вовлеченностью мозговых структур в патологический процесс. В детском возрасте диагностируются расстройства психического развития: снижение когнитивных способностей, гиперактивность, редко – деменция.

При тяжелом нейрофиброматозе деформируется костная система. У больных возникает сколиоз, краевые структурные изменения тел позвонков и их отростков, эрозийные поражения краев межпозвоночных отверстий и задних ребер. Характерна атрофия либо, наоборот, гипертрофия трубчатых костей. Кости часто искривлены, на поверхности обнаруживаются периостальные гребни и наслоения. В полостях костей могут образовываться нейрофибромы. Если в процесс вовлекаются кости черепа, появляется внешняя асимметрия, наиболее выраженная при поражении лицевой части и глазниц. Свод черепа может иметь атрофированные участки, дефекты, узуры, иногда отмечается локальное увеличение костного вещества.

При типе 2 формируются высокодифференцированные опухоли, которые, однако, более агрессивны, чем при заболевании 1 типа. Пигментных пятен нет. Образуются невриномы – подвижные и болезненные неоплазии. Нередко они локализуются на слуховом нерве, вызывая потерю слуха. Нейрофиброматоз 3 типа отличается большим количеством нейрофибром, ускоренным развитием нейролемм и глиом зрительного нерва, приводящих к расстройству зрения. Специфический признак – появление нейрофибром на ладонях. При болезни 4 типа симптомы похожи, сохраняется риск поражения зрительных волокон. Для 5 типа характерны пигментные темные пятна, опухоли больших размеров, провоцирующие асимметрию тела. Течение 6 типа сопровождается лишь пигментными пятнами. При 7 типе выявляются нейрофибромы средних размеров, гиперпигментации нет.

Осложнения

В 10% случаев нейрофибромы трансформируются в злокачественные опухоли. В группе высокого риска находятся пациенты с большим катамнестическим стажем, беременные женщины. У 6% детей нарушается умственное развитие: они имеют проблемы при освоении учебных навыков (чтение, письмо, счет), с трудом запоминают новую информацию, долго адаптируются в незнакомых ситуациях. Больные всех возрастов подвержены депрессии, поскольку испытывают дискомфорт, чувство стыда и неловкости из-за обезображенной внешности. Множественные нейрофибромы провоцируют эндокринные расстройства, эпилептические припадки, гипотонию мышц, стеноз почечной и легочной артерии, легочные кисты, интерстициальную пневмонию, гипертрофию клитора, нарушения развития органов ЖКТ.

Диагностика

Подозрение на нейрофиброматоз возникает при множественных подкожных опухолях, пигментных пятнах, спинальной шванноме, ухудшении слуха и зрения. Обследование проводят дерматовенеролог, невролог, офтальмолог, отоларинголог и генетик. Перед инструментальными и лабораторными процедурами осуществляется сбор семейного и личного анамнеза, клинический опрос и осмотр. В ходе генеалогического анализа выявляется передача заболевания в нескольких поколениях, реже определяется первичная спонтанная мутация. На теле пациентов обнаруживаются нейрофибромы, пигментные области (при определенных типах болезни), искривления позвоночника, деформации костей, нарушения зрения, слуха, координации движений. Производится дифференциальная диагностика различных вариантов нейрофиброматозов, исключается синдром Протея, рассеянный липоматоз, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. Для уточнения диагноза назначаются:

МРТ, КТ. Визуализационные методы исследований позволяют определить наличие нейрофибром в головном мозге, позвоночнике, внутренних органах. Двусторонние невриномы 7 пары черепных нервов являются диагностическим критерием нейрофиброматоза II типа. Часто выявляются глиомы, шванномы, менингиомы. Для I типа свойственно развитие плексиформных и обычных новообразований, глиом.
Рентгенография костей скелета. Диагностическая процедура выполняется с целью подтверждения и оценки тяжести сколиоза, костных атрофий и гипертрофий, локальных утолщений и эрозийных поражений костных структур. При большинстве типов болезни наблюдается истончение кортикального слоя, ложные суставы, дисплазии крыльев клиновидной кости, дугообразное искривление большеберцовой и малоберцовой костей, кисты длинных костей.
Офтальмологическое исследование. Нейрофиброматоз типа 1 сопровождается плексиформной нейрофибромой век, меланоцитарными гамартомами радужки, глиомой оптических нервных волокон, астроцитарной гамартомой сетчатки, утолщением роговичных нервов, конъюнктивальной нейрофибромой, ишемическими поражениями венул сетчатки. Патогномоничный признак – пятна светлого оттенка на глазном дне и радужке (гамартомы). При 2 типе диагностируется задняя субкапсулярная катаракта, помутнение хрусталика.
Аудиологическое исследование. При опухолевом поражении слуховых нервов и жалобах на нарастающую глухоту (тугоухость) выполняется электрокохлеография и импедансометрия. Результаты указывают на снижение остроты слуха, наличие слуховой нейропатии, определяют причину и локализацию нарушения.

Лечение нейрофиброматозов

В настоящее время терапия данной группы заболеваний заключается в симптоматической помощи больным. Пациенты регулярно проходят обследования, нацеленные на контроль формирования и увеличения опухолей. При наличии нейрофибром, провоцирующих боль, расположенных в местах повышенного риска травмирования, сдавливающих или смещающих жизненно важные органы, проводится их хирургическое удаление. Применяются классические методики резекции неоплазий и участков нервов, криодеструкция, лазерная хирургия. При множественных новообразованиях назначается лучевая терапия, химиотерапия. Больным с поражением опорно-двигательного аппарата показаны реабилитационные мероприятия (физиолечение, ЛФК).

Активно разрабатываются способы этиологического лечения нейрофиброматозов. На стадии клинических испытаний находится терапия ингибиторами RAS (белков-активаторов роста опухолей) у лиц с нейрофиброматозом первого типа. Этап теоретических разработок проходят методы генной инженерии. Усилия ученых-генетиков направлены на создание и внедрение в организм больных нормального НФ1 гена, отвечающего за синтез нейрофибромина, на расшифровку и введение гена ФН2, обеспечивающего транскрипцию белка шванномина. В некоторых медицинских центрах предпринимаются попытки применения патогенетической терапии, в основе которой лежит комплексное использование стабилизаторов мембран тучных клеток, антипролиферативных препаратов и ферментов, корректирующих метаболические процессы.

Прогноз и профилактика

Нейрофиброматозы являются прогностически благоприятными заболеваниями – малигнизация опухолей происходит редко, в большинстве случаев больные остаются трудоспособными и социально адаптированными. При правильных и регулярных реабилитационных мероприятиях нарушения со стороны костной системы и задержка умственного развития успешно корректируются. Поскольку заболевание является наследственным, профилактика возможна на этапе планирования беременности, парам из групп риска (с отягощенным семейным анамнезом) рекомендуется медико-генетическое консультирование с определением вероятности рождения больного ребенка.

1. Нейрофиброматоз: этиология, патогенез, лечение/ Скаварская Е.А.// Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии – 2014 – Т.5, №2.

2. Клинико-диагностические аспекты нейрофиброматоза/ Попова А.А.// Университетская медицина Урала – 2016 - №2.

3. Нейрофиброматоз первого типа (болезнь Реклингхаузена)/ Н.А. Шнайдер, А.И. Горелов// Сибирское медицинское обозрение – 2007.

Читайте также: