Рентгенография (эзофагография) при инородном теле пищевода
Обновлено: 25.04.2024
Рентгенография пищевода – это метод лучевой диагностики, который направлен на визуализацию пищевод при прохождении через него взвеси бария. Помогает определить месторасположение данного органа, структуру стенок и сфинктеров, размер просвета, а также сделать вывод об особенностях его моторики. Позволяет выявить воспаление, дивертикулы, новообразования, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв пищевода, аномалии развития, язвы, кровотечения и перфорацию стенки. Эзофагография с барием обычно выполняется в виде самостоятельной процедуры, иногда сочетается с рентгеном желудка. Стоимость учитывает динамическую рентгеноскопию, выполнение рентгенограмм, способ контрастирования (барий, водорастворимый контраст).
Стоимость рентгенографии пищевода в Москве
- без контраста ~ 1 804р. 323 цены
- с барием ~ 2 254р. 161 цена
Рентгеноскопия пищевода. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. С контрастированием (без учета контрастного вещества)
Рентгенография пищевода – это метод лучевой диагностики, который направлен на визуализацию пищевода при прохождении через него взвеси бария. Помогает определить месторасположение данного органа, структуру стенок и сфинктеров, размер просвета, а также сделать вывод об особенностях его моторики. Позволяет выявить воспаление, дивертикулы, новообразования, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв пищевода, аномалии развития, язвы, кровотечения и перфорацию стенки. Эзофагография с барием обычно выполняется в виде самостоятельной процедуры, иногда сочетается с рентгеном желудка. Стоимость учитывает динамическую рентгеноскопию, выполнение рентгенограмм, способ контрастирования (барий, водорастворимый контраст).
Показания
Рентгенография пищевода с контрастированием показана больным с признаками нарушения функций этого органа. Процедура назначается лицам, у которых впервые возникла дисфагия, включающая в себя такие симптомы как нарушение акта глотания, боль за грудиной после приема пищи, чувство «комка в горле», рвота только что принятой или частично переваренной пищей, изжога, потеря массы тела. Рентгенография пищевода с барием проводится при подозрении на:
- язвенную болезнь пищевода;
- перфорацию язвы или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- дивертикулы пищевода;
- эзофагеальный стеноз;
- новообразования пищевода;
- гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Процедуру выполняют при травмах грудной клетки с признаками разрыва пищевода или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С профилактической целью рентгенография с барием применяется после проведенных оперативных вмешательств и у пациентов с врожденными пороками развития пищевода или диафрагмы.
Противопоказания
Рентгенография пищевода противопоказана женщинам на любом сроке беременности, пациентам в нестабильном или критическом состоянии, детям младшей возрастной категории. Использование контрастного усиления (бария сульфата) запрещено у лиц с аллергией на барий, больных с кишечной непроходимостью и муковисцидозом, пищеводно-трахеальными свищами.
Подготовка
Предварительные инструментальные исследования, как правило, не проводятся, исключение может составлять обзорная рентгенография ОГК. В большинстве случаев рентгенография пищевода не требует специфической подготовки. Иногда больному рекомендуют воздержаться от приема пищи за 4-6 часов до начала процедуры. Перед началом исследования пациенту нужно раздеться до пояса. Для лучшей визуализации структуры пищевода и оценки его моторной функции во время исследования необходимо дробно выпить 200 мл бария сульфата – густой белой жидкости с привкусом металла.
Методика проведения
Перед началом исследования выполняется обзорная рентгеноскопия грудной клетки. Затем больному дают выпить небольшой глоток бариевого контраста. Рентгенолог на мониторе рентгеновской установки прослеживает акт глотания и скорость продвижения бария в желудок. После того как больной выпивает всю бариевую взвесь, выполняют снимки в прямой, боковых, косой проекциях. Рентгенография пищевода проводится в положении стоя, иногда – лежа.
Длительность процедуры – несколько минут. Данная диагностическая методика не вызывает неприятных ощущений у пациента. Получить готовый снимок «на руки» можно через 20-40 минут. При необходимости дополнительного описания снимка врачом-рентгенологом данное время может увеличиваться до 1 часа (при большой загруженности специалиста – до суток).
Интерпретация результатов
При описании снимков пищевода рентгенолог указывает характеристики акта глотания, состояние стенок пищевода; наличие стенозов и выпячиваний, свищей и язв, опухолевых деформаций; рельеф слизистой в патологически измененной зоне. По результатам рентгенографии пищевода с барием могут быть выявлены следующие патологические изменения, характерные для определенных заболеваний:
Рентгенография (эзофагография) при инородном теле пищевода
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ) пищевода
2. Определения:
• Проглоченный объект, застрявший в просвете пищевода
б) Визуализация:
1. Общая характеристика инородного тела пищевода:
• Лучший диагностический критерий:
о Факт проглатывания какого-либо предмета с последующим появлением дисфагии и одинофагии
• Локализация:
о Область пищеводно-желудочного перехода, аортальное и бронхиальное пищеводные сужения
о ИТ может располагаться над уже имеющейся стриктурой, кольцом Шацкого или опухолью
о Кости часто застревают в шейном отделе пищевода, сразу под перстневидно-глоточной мышцей (на уровне С6)
• Размеры:
о Предметы с гладкими краями, имеющие размер • Внешний вид:
о Рентгенопрозрачные ИТ: пища, пластик, дерево, таблетки и т. д.
о Рентгеноконтрастные ИТ: батарейки, шпильки, гвозди, иглы о Также ИТ могут быть: острыми или затупленными, остро- или тупоконечными, токсичными или нетоксичными
(Слева) При рентгенографии пищевода со взвесью сульфата бария определяется полная обструкция просвета и дефект наполнения - изменения, обусловленные проглатыванием недостаточно разжеванного куска мяса. После его извлечения у пациента было обнаружено кольцо Шацкого.
(Справа) При рентгенографии, выполненной ребенку в возрасте одного года, проглотившему батарейку от часов, в проекции шейного сегмента пищевода визуализируется большая округлая тень. Обратите внимание, что тень (в отличие от моменты с зазубренными краями) имеет ровные очертания. Поскольку батарейка обусловливала стойкое сужение просвета пищевода, потребовалось ее извлечение.
2. Рентгенография при инородном теле пищевода:
• Рентгенография:
о Рентгенография шеи в боковой проекции:
- Рентгеноконтрастные ИТ: проглоченные фрагменты костей выглядят в виде затемнений линейной или слегка изогнутой формы с четкими контурами
- Рентгенопрозрачные ИТ: характерны непрямые признаки повреждения слизистой, эмфизема мягких тканей на ограниченном участке, утолщение мягких тканей за счет отека
- Диффузное расширение заглоточных мягких тканей
о Рентгенография органов грудной клетки: монеты и другие плоские предметы, если они находятся в пищеводе, располагаются в корональной плоскости
2. Рентгеноскопия при инородном теле пищевода:
• Во время проглатывания бариевой взвеси: осуществляется в первую очередь с целью уточнения наличия ИТ и обструкции пищевода:
о Кости животных и рыбы хорошо заметны на фоне бариевой взвеси
• Большие куски пищи, плохо пережеванное мясо:
о Могут вызвать полную обструкцию пищевода
о Виуализируются в виде «полиповидного» дефекта наполнения с неровными краями
о Верхний край куска пищи заметен на фоне бариевой взвеси
о При неполной обструкции просвета пищевода небольшое количество контраста может проникать в дистальные отделы пищевода и желудок
о Могут быть ошибочно приняты за стриктуру; пищевод не полностью растягивается ниже уровня обструкции
• Проглатывание хлопкового шарика, смоченного в контрастном веществе, помогает выявить малые рентгенопрозрачные ИТ
• Контрольная эзофагография после извлечения ИТ:
о Позволяет выявить признаки заболевания, послужившего причиной обструкции, оценить моторную функцию, проходимость пищевода, наличие повреждения слизистой, обусловленного непосредственно ИТ или его удалением
(Слева) На рентгенограмме пищевода визуализируется тень пластиковой расчески в проекции дистальных отделов пищевода и проксимальных отделов желудка. При поверхностном взгляде на рентгенограмму создается впечатление, что имеющиеся на ней изменения обусловлены наличием обходного стента, установленного пациенту с обструктивным поражением пищевода.
(Справа) На рентгенограмме в косой проекции, полученной после эндоскопического извлечения инородного тела (ИТ), определяется утечка контраста и свободный газ в брюшной полости. В этом случае пациенту потребовалось оперативное вмешательство.
3. КТ при инородном теле пищевода:
• Позволяет обнаружить кости, обладающие даже незначительной рентгеновской контрастностью
• Может наблюдаться локальная эмфизема мягких тканей, отек, гематома, абсцесс; а также ИТ, перфорирующее стенку пищевода
4. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Рентгенография шеи в боковой проекции в положении пациента стоя с фонацией более информативна чем рентгенография шеи в прямой передне-задней проекции
о При подозрении на перфорацию следует использовать водорастворимый йодсодержащий контраст; если на рентгенограммах не выявляются признаки утечки контраста, последующие исследования можно проводить с бариевой взвесью
в) Дифференциальная диагностика инородного тела пищевода:
1. Рак пищевода:
• Может обусловливать дефект наполнения в просвете пищевода
2. Эзофагит:
• Монилиаз или вирусный эзофагит
• Может обусловливать наличие экссудата, содержащего фибрин (псевдоопухоль)
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дети могут проглотить любую вещь, которую положили в рот
о У взрослых инородными телами пищевода чаще всего становятся кости животных или рыбы, либо большие куски мяса
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ранее существовавшие мембраны, кольца и стриктуры (у взрослых)
д) Клинические особенности:
1. Проявления инородного тела пищевода:
• Пациенты, относящиеся к группе высокого риска по ИТ пищевода:
о Страдающие психическими расстройствами
о С аномалиями развития пищевода/нарушением перистальтики о Имеющие привычку держать во рту гвозди, иглы и т.д.
• Диагностика основана на данных анамнеза (со слов пациента, ухаживающего родственника, медицинского персонала)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В 80% ИТ пищевода обнаруживаются у детей
3. Течение и прогноз:
• Большинство ИТ проходят через ЖКТ без каких-либо затруднений
• Заостренные, остроконечные, вытянутые ИТ ассоциированы с более высоким риском перфорации, пенетрации (в т. ч. с прикрытием дефекта стенкой сосуда), образованием фистулы
• Извлечение ИТ успешно в 92-98% случаев, осложнения редки
4. Лечение инородного тела пищевода:
• Тактика ведения пациента варьирует в зависимости от типа, размера, локализации инородного тела:
о Дисковые батарейки, например, от часов, являются токсичными и подлежат извлечению
• Эндоскопическая экстракция с помощью гибкого оптоволоконного зонда
• Под контролем рентгеноскопии возможно удаление ИТ при помощи баллонного катетера Фолея или Фогарти; или с использованием корзинки Дормиа
• Операция открытым доступом используется редко, только при возникновении осложнений
е) Список использованной литературы:
1. Sahn В et al: Review of Foreign Body Ingestion and Esophageal Food Impaction Management in Adolescents. J Adolesc Health. ePub, 2014
Инородное тело пищевода
Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.
МКБ-10
Общие сведения
В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.
Причины
Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.
Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.
Патогенез
Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.
В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.
Симптомы
Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.
При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.
Осложнения
Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.
Диагностика
При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.
- Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
- Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.
Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).
Лечение инородного тела пищевода
Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.
Эндоскопическое извлечение
Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.
После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.
Хирургическое удаление
При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.
В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.
Рентгенологическое исследование пищевода. Эзофагография
В поликлинических условиях рентгенологическое исследование пищевода и органов средостения производится в тех случаях, когда больной жалуется на инородное тело, дисфагию и нарушение голоса. Эти жалобы могут быть связаны действительно с наличием инородного тела, но могут быть обусловлены дивертикулом или опухолью пищевода либо причиной их могут служить рубцовые и опухолевые процессы в плевральной полости и средостении, изменения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта и т.д.
В диагностике указанных патологических состояний ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию пищевода и органов средостения. Поскольку патологические процессы в соседних органах могут влиять на состояние пищевода, кратко напомним топографию последнего.
Пищевод начинается позади перстневидного хряща и представляет собой пищепроводную трубку, сплюснутую спереди назад и имеющую длину 24—28 см у мужчин и 21—23 см у женщин. Она расположена непосредственно перед позвоночником — между VI—VII шейными и X—XI грудными позвонками. На протяжении имеются три физиологических сужения: в начале пищевода (обусловлено нижним сжимателем глотки); в грудной части пищевода приблизительно на середине его длины (образовано сдавлением аортой и левым бронхом); в начале брюшной части пищевода (в месте его прохождения через диафрагму).
В грудной части пищевод задней стенкой прилежит к позвоночному столбу, передней стенкой — к бифуркации трахеи, правой — к левому главному бронху, левой — к средостению. На уровне IV грудного позвонка вблизи пищевода находятся грудной лимфатический проток, левые подключичная артерия и возвратный нерв, дуга аорты, а в области VIII—IX грудных позвонков — нисходящая часть дуги аорты, грудной лимфатический проток, межреберные артерии, непарная и полунепарная вены, левое предсердие, средостенная плевра, паратрахеальные лимфатические узлы. Брюшная часть пищевода задней поверхностью прилежит к лгвой ножке диафрагмы, а передней — к печени.
Рентгенологическое исследование пищевода начинают с рентгеноскопии и, если это необходимо, заканчивают рентгенографией. Как правило, обследование пищевода проводят с помощью контрастирования его стенок. Для этого применяют либо жидкую, либо густую бариевую смесь. Особенно часто прибегают к контрастированию при диагностике мелких инородных тел в пищеводе. Для этого весьма удобен метод Ивановой-Подобед. Больному дают выпить жидкий барий и сразу вслед за этим глоток воды. Со стенок пищевода барий смывается, но остается, как правило, на инородном теле.
Если во время рентгеноскопии наблюдают тень от него и больной в своих жалобах указывает на то место, где проецируется тень, а также если при повторной пробе (барий — глоток воды) обнаруживается та же тень, можно сделать заключение о наличии инородного тела.
При рентгенологическом исследовании обращают внимание на форму, положение, размеры, контуры, рельеф и толщину слизистой оболочки, тонус и функцию пищевода.
При воспалительных процессах в мягких тканях их толщина увеличивается и пищевод как бы отделяется либо от позвоночника, либо от трахеи. При травматических повреждениях слизистой оболочки пищевода на боковых рентгенограммах шеи отмечается характерное просветление с четкими ровными контурами — скопление воздуха (симптом «воздушной стрелки»), что связано с воспалительным отеком травмированной слизистой оболочки пищевода, сужением его просвета и задержкой воздуха, выходящего из желудка.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.
Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.
Причины перфорации пищевода
Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.
При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.
Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.
Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.
Симптомы перфорации пищевода
Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.
В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.
При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.
Диагностика перфорации пищевода
При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.
Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.
Лечение перфорации пищевода
Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.
Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.
Прогноз и профилактика перфорации пищевода
Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.
Читайте также: