Культя бронха по Герасимовой. Методика обработки бронха

Обновлено: 05.05.2024

Несостоятельность культи бронха, бронхоплевральный свищ и связанная с ними эмпиема плевры являются основными причинами снижения эффективности хирургического лечения рака легкого, гнойно-деструктивных заболеваний легких и других хирургических заболеваний органов грудной клетки. Развитие несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии (ПЭ) всегда связывалось с несовершенством бронхиального шва и неблагоприятными условиями его заживления [1, 3-5, 7, 9-11, 14, 17].

Расширение объема оперативного вмешательства также сопровождается увеличением частоты несостоятельности культи бронха в 2 раза, а иногда в 6 раз. После обширного удаления клетчатки средостения культя бронха оказывается незащищенной от свободной плевральной полости и лишается пластического материала [2, 4, 6, 8, 12, 17].

Раздельная обработка элементов корня легкого, расширенные операции, сопровождающиеся скелетизацией бронха, избыточная травматизация бронха браншами аппарата приводят к нарушению кровоснабжения его культи [4, 9, 13, 15, 16].

Современные возможности реанимационно-анестезиологического пособия и внедрение новых технологий в торакальную хирургию позволяют значительно расширить объем оперативного вмешательства у ранее считавшихся неоперабельными больных. В связи с этим одним из принципиальных моментов успешного завершения ПЭ является совершенствование способов укрытия культи главного бронха, особенно у больных раком легкого.

Материал и методы

В Краснодарском центре грудной хирургии был усовершенствован способ оментопластики культи главного бронха, который был применен в 31 наблюдении.

Под наблюдением находились 66 пациентов после правосторонней ПЭ. Эффективность укрытия культи главного бронха лоскутом из сальника оценивали путем сопоставления с результатами другого наиболее часто используемого способа (укрепление перикардом).

Укрепление культи главного бронха лоскутом из сальника выполнено в 31 наблюдении, в группу сравнения включено 35 пациентов, у которых с целью укрепления культи бронха применен лоскут из перикарда (см. таблицу).

Из 66 больных 32 была произведена первичная ПЭ (25 с онкологическими и 7 с гнойными заболеваниями легких), 34 поступившим с бронхиальным свищом после лобэктомии - удаление оставшейся части правого легкого по типу ПЭ (24 с онкологическими и 10 с гнойными заболеваниями легких).

Результаты и обсуждение

Определяющим моментом выполнения операции является использование транстернального доступа. Полная продольная стернотомия позволяет:

- мобилизовать оба плевральных мешка;

- произвести адекватную ревизию и удаление клетчатки переднего средостения с окружающими лимфоузлами;

- выделить и мобилизовать трахею, начальные отделы правого и левого главных бронхов с удалением паратрахеальных лимфоузлов;

- произвести диссекцию шейных лимфоузлов.

Следующим этапом выполняется ПЭ из транстернального доступа. При высоком риске развития несостоятельности культи бронха она укрывается лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, для чего производится верхнесрединная лапаротомия (длина разреза не более 8 см). Принципиальным моментом является возможность использовать для оментопластики при транстернальном доступе наиболее васкуляризированный фрагмент большого сальника, что в конечном счете определяет формирование питающей сосудистой ножки сальника либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов.

Транстернальный доступ не только позволяет использовать наиболее подходящий с позиции жизнеспособности участок большого сальника, но и исключает необходимость мобилизации связок печени при подведении сальника. Проведение фрагмента большого сальника через сформированный тоннель не представляет больших технических трудностей.

Более дискутабельным, по мнению некоторых авторов, является способ фиксации сальника к культе бронха. На наш взгляд, фиксация с использованием п-образного шва либо обивного шва принципиального значения не имеет. В своей практической деятельности мы зачастую используем так называемый двойной возвратный п-образный шов.

Сравнительный анализ показывает, что усовершенствованный способ отличается от известных тем, что обеспечение адекватной обработки и укрытия культи главного бронха после ПЭ достигается путем использования стернотомного доступа с ретростернальным проведением фрагмента большого сальника к культе главного бронха. Тем самым облегчается техническое выполнение операции и обеспечивается профилактика развития бронхоплевральной фистулы (БПФ).

Критериями оценки эффективности лечения больных в зависимости от примененного способа укрытия бронхиальной культи явились гнойно-септические осложнения, несостоятельность культи главного бронха с формированием БПФ. Благоприятный исход при укреплении линии шва бронха лоскутом из перикарда отмечен у 24 из 35 пациентов против 29 из 31 после укрепления бронхиальной культи прядью сальника, что составило 68,6 и 93,5% соответственно. Неэффективность способа отмечена у 11 (31,4%) пациентов после пластики перикардом и у 2 (6,5%) после пластики сальником, летальность составила 11,4 и 6,5% соответственно. У всех больных отмечено развитие недостаточности культи бронха. У 8 из 11 пациентов после пластики культи бронха перикардом данное осложнение протекало с формированием БПФ и у 3 - с эмпиемой плевры.

При анализе результатов лечения больных после первичной ПЭ (32) и после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ (34) отмечается некоторая репрезентативность показателей независимо от характера ПЭ, т.е. операция была выполнена по поводу первичного заболевания либо в связи с осложнением, возникшим после первичной операции.

Так, эффективность укрепления культи перикардом отмечена у 12 (70,6%) из 17 пациентов после первичной ПЭ и у 12 (66,7%) из 18 больных после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ. Этот способ оказался неэффективным у 5 (29,4%) пациентов после первичной ПЭ и у 6 (33,6%) пациентов после удаления оставшейся части легкого, летальность составила 11,8 и 11,1% соответственно.

Укрепление культи бронха сальником было эффективным у 14 (93,3%) из 15 пациентов после первичной ПЭ и у 15 (93,8%) из 16 пациентов после удаления оставшейся части легкого. Способ оказался неэффективным у 2 больных (по одному после ПЭ и удаления оставшейся части легкого), у 6,7 и 6,3% соответственно. Последние 2 больных умерли.

Клиническую эффективность обеих методик можно сравнить по продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Среднее число койко-дней после пластики перикардом в стационаре составляет 18,7±1,8, после пластики сальником - 14,5±1,3.

Таким образом, наиболее обоснованным с онкологической точки зрения доступом при выполнении ПЭ у больных раком легкого является стернотомия, которая позволяет не только обеспечить хороший доступ к корню правого легкого и облегчить техническое выполнение операции, но и выполнить адекватную билатеральную лимфодиссекцию.

Целесообразность предлагаемого способа укрытия культи главного бронха заключается в устранении негативных последствий ПЭ и возможности использования для пластики наиболее васкуляризированного фрагмента большого сальника. Для этого формируют сосудистую ножку либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов; проводят фрагмент большого сальника через сформированный тоннель, что не представляет технических трудностей и исключает необходимость мобилизации связок печени.

При выполнении первичной ПЭ и удалении оставшейся части легкого по типу ПЭ укрепление культи бронха сальником по разработанной методике по сравнению с традиционной методикой укрепления перикардом высокоэффективно (в 93,8 и 93,5% наблюдений соответственно).

Применение оментопластики по разработанной методике значительно снижает процент развития несостоятельности культи бронха с формированием БПФ и гнойно-септических осложнений после ПЭ; послеоперационная летальность снижается в 2,1 раза и составляет 6,5%.

Культя бронха по Герасимовой. Методика обработки бронха

А. В. Герасимова в 1948 г. сообщила о способе обработки культи бронха, применяемом в клинике А. Н. Бакулева. Чтобы не загрязнить плевру, кладут раздавливающие жомы на периферическую, подлежащую удалению часть бронха и накладывают ряд швов под ним. После отсечения легкого или доли наложенные швы затягивают, затем культю бронха прошивают 1—2 рядами матрацных швов.

Джонс считает, что просвет бронха во время операции должен оставаться закрытым. Полагая, что наложение матрацных швов высоко на культю бронха, вблизи бифуркации, перед ампутацией не всегда возможно, он указывает, что лучше ушивать пережатый бронх, чем ампутировать без жома и сшивать открытый и кровоточащий бронх.

Мы считаем правильными опасения, что оставлять бронх открытым во время наложения швов, значит подвергать опасности загрязнения операционное поле. Но наложение раздавливающих клеммов на конец бронха противоречит одному из основных принципов бронхиального шва — избегать девитализации бронхиальной стенки.

Чтобы не загрязнить операционное поле и в то же время не раздавливать стенку бронха, мы пользуемся бронхофиксатором, так как он не только пережимает просвет бронха, но и фиксирует его в удобном для наложения швов положении.
Бранши этого инструмента сжимаются с помощью винта, что предохраняет стенки бронха от раздавливания.

Бронхофиксатор, в качестве которого вначале мы употребляли старинный камнедробитель, а затем сконструировали новый инструмент, в настоящем виде состоит из двух длинных параллельных металлических стержней, как бы вложенных один в другой и взаимно скользящих по желобку в одном из них. Стержни заканчиваются короткими, отходящими от них под прямым углом браншами.

Когда бранши сближены на 6—7 см, скольжение прекращается и начинает действовать винт, с помощью которого можно сблизить бранши достаточно плотно, не раздавливая ткань, находящуюся между ними. Этот инструмент не стесняет работу хирурга, фиксирует культю бронха в нужном положении и, надежно прикрывая ее просвет, предупреждает попадание инфекции.

Мы применяем следующую методику обработки культи бронха. После перевязки и пересечения всех сосудов корня бронх освобождают от окружающих тканей и на него, как можно ближе к бифуркации, накладывают бронхофиксатор. Винт бронхофиксатора полностью закручивают, но без насилия, чем достигается полное пережатие просвета бронха, без раздавливания его стенок.

На 1—1,5 см дистальнее бронхофиксатора накладывают крепкий раздавливающий жом, который предупреждает вытекание гноя из легкого. Бронх близко к жому пересекают острым скальпелем и легкое удаляют. Культю бронха смазывают иодом и на край проксимальнее бронхофиксатора накладывают ряд узловых тонких шелковых швов через край; стежки следуют через 3—4 мм. Швы завязывают после того как снимают бронхофиксатор.

Дают повышенное внутрибронхиальное давление, чем проверяют герметичность бронхиального шва (для этого прикладывают марлевую салфетку, обильно смоченную в физиологическом растворе). Убедившись в герметичности шва, тщательно обшивают культю бронха краем медиастинальной плевры так, чтобы линия шва была прикрыта полностью.
Проверив работу этого инструмента на трупе и применив его свыше 150 раз при резекции легких, мы пришли к следующим выводам.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эффективность обработки бронха. Несостоятельность культи бронха

Из 90 больных, которым мы произвели пневмэктомию с применением бронхофиксатора для обработки культи бронха, бронхиальный свищ наблюдался только у 5.
У всех остальных больных культя бронха зажила первичным натяжением, и бронхиальный свищ не развивался даже в тех случаях, когда больные в послеоперационном периоде перенесли тяжелую пневмонию оставшегося легкого. У одного больного, умершего на 17-й день после операции, при вскрытии было обнаружено, что, несмотря на упорный кашель и эмпиему плевры на больной стороне, культя бронха зажила первичным натяжением.

На последние 64 пневмэктомии у 2 больных возникли бронхиальные свищи и то в самое последнее время.
У одного из них был диабет. Этот больной оперировался нами по совету эндокринолога. Однако, несмотря на энергичную инсулинотерапию, у него нагноилась и полностью разошлась рана грудной стенки, образовалась эпиема и на 14-й день — бронхиальный свищ. На 16-й день больной умер.

Другому больному, у которого образовался бронхиальный свищ, мы вместо обычного шва бронха применили дополнительно проволочные, матрацные швы.
Все остальные больные с пневмэктомиями, у которых культю бронха обрабатывали по вышеописанной методике, бронхиального свища не имели.

Несостоятельность культи бронха

Применение или неприменение дренажа после резекции легкого может оказать большое влияние на послеоперационное течение и на самый исход операции.
После тотальной и частичной резекции легкого в плевральной полости создаются различные условия для ее дренирования. При частичной резекции дренаж оказывает воздействие главным образом на оставшуюся часть легкого, а при тотальной — почти исключительно на средостение. Поэтому вопрос о дренаже должен быть рассмотрен раздельно при пневмэктомии и лобэктомии.

После тотального удаления легкого нет необходимости добиваться полного опорожнения остаточной плевральной полости от воздуха и жидкости, так как оно неизбежно поведет к созданию там отрицательного давления, а следовательно, и к смещению средостения. При этом, чем острее наступает опорожнение, тем более серьезные последствия возникают.

Если при кашле воздух будет отходить через дренаж под большим давлением, то в плевральной полости может возникнуть резко отрицательное давление с острым смещением средостения. Тяжелые сердечные расстройства, до коллапса включительно, могут быть следствием такого дренажа уже в первые часы после пневмэктомии.

Отрицательное давление в плевральной полости после тотального удаления легкого может возникнуть также вследствие негерметичности швов грудной стенки и выхождения при кашле оставшегося в плевре .воздуха под кожу или наружу.

Отрицательное действие дренажа на средостение после пневмэктомии заставляет нас совершенно отказаться от дренирования плевральной полости после такой операции. Если же скопившаяся жидкость давит на средостение, то удалять ее следует пункцией. В первые часы, а может быть, даже и сутки после пневмэктомии, несмотря на тщательный гемостаз, в плевральной полости скопляется значительное количество жидкости, которая оказывает давление на средостение и тем самым влияет на сердечную деятельность больного.

Было отмечено, что после пневмэктомии более чем в половине случаев у больных наблюдается послеоперационное падение кровяного давления, которое объясняется смещением средостения, и что при изменении положения больного кровяное давление может меняться.

Обработка культи бронха. История обработки культи бронха

Одним из наиболее частых и опасных осложнений после резекции легкого является бронхиальный свищ, который часто ведет к развитию эмпиемы и нередко оканчивается смертью больного. Бронхиальный свищ перестал встречаться после всякой резекции легких, как это было раньше.
Однако до настоящего времени нет идеального способа обработки культи бронха, который во всех случаях давал бы первичное заживление.

Ф. Р. Киевский в 1908 г. одним из первых высказал предположение о необходимости перевязывать отдельно бронх и сосуды. Культю оставшегося корня легкого или доли он старался целиком покрыть плеврой.
Ряд авторов также защищал раздельную лигатуру сосудов и бронхов, причем рекомендовалось удалять слизистую с культи бронха и только после этого накладывать лигатуру, чтобы стенки бронха соприкасались без слизистой.

В этот период появилось предложение инвагинировать в эксперименте культю перевязанного бронха, как при аппендиците.
В 1924 г. И. М. Файерман на основании проверки работ на трупах и животных, не отрицая этого метода, предлагал заменить кисетный шов z-образным, проведенным через перибронхиальную ткань.

Инвагинация культи бронха была применена некоторыми хирургами и у человека. Однако вследствие ригидности бронхиальной стенки у человека и громоздкости такой операции она не получила распространения.

В 1924 г. А. В. Мельников предложил способ погружения узкого конца одного пересеченного бронха в другой, более широкий. Удаляя слизистую конца бронха, он накладывал узловые швы и рекомендовал прикрывать культю бронха плеврой.
В 1929 г. П. Т. Углов предлагал фиксацию культи легкого к грудной стенке при резекции малых участков легкого.

Еще раньше отдельные авторы указывали на важность перибронхиальной ткани для закрытия бронха, так как считали, что культя бронха лучше заживает, если швы накладывать на перибронхиальную ткань. Ряд авторов для закрытия культи бронха предлагает использовать свободный фасциальный листок, применяя для этого фасцию грудной стенки или fascia lata.

В 1942 г. Ринхоф провел большую экспериментальную работу по закрытию культи бронха, сделав свыше 200 опытов на животных. Он проверил все предложенные до него способы закрытия бронхиальной культи. На основании своего экспериментального и клинического опыта он приходит к заключению, что для заживления культи бронха необходимо соблюдать два важнейших принципа: при сближении краев бронха не нарушать их питания и прикрывать культю бронха плеврой, подшивая ее к перибронхиальной ткани.
При операции он употребляет 1—2 ряда матрацных швов, идущих поперечно к бронхиальным хрящам, и непрерывный шов на культю бронха, прикрывая ее лоскутом медиастинальной или париетальной плевры.

В литературе указывалось на следующие условия, необходимые для первичного заживления культи бронха: 1) малая травматизация; 2) хорошее питание концов бронха; 3) хорошее прилаживание краев бронха по линии шва; 4) полный отказ от раздавливающих зажимов и 5) покрытие бронхиальной культи плеврой. Для закрытия просвета бронха рекомендовались одиночные узловые шелковые швы через край.

1 ФГБОУ ВО "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

3 Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

1. Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I., Mathers C., Parkin D.M., Piñeros M., Bray F. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. International journal of cancer. 2019. Vol. 144. №. 8. P. 1941-1953.

3. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Любавин А.Н., Коваленко А.Л., Барышев А.Г., Ситник С.Д., Жихарев В.А. Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 10. 11-22.

4. Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д., Мордовский А.А. Проблема несостоятельности швов бронха в онкологии // Практическая медицина. 2014. № 8. С. 73-75.

5. Печетов А.А., Грицюта А.Ю. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Поволжский онкологический вестник. 2017. № 4. С. 90-98.

6. Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц., Шефер Н.А., Ходоренко В.Н., Фомина Т.И., Гюнтер В.Э. Замещение пострезекционных дефектов перикарда, диафрагмы, грудной стенки сетчатым имплантатом из никелида титана // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 15 (1). С. 14-21.

8. Deschamps C., Bernard A., Nichols III F.C., Allen M.S., Miller D.L., Trastek V.F., Pairolero P.C. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg. 2001. DOI:10.1016/S0003-4975(01)02681-9.

9. Cardillo G., Galetta D., v. Schil P., Zuin A., Filosso P., Cerfolio R.J., Forcione A.R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 2012. № 42 (3). P. 405-409.

10. Дамбаев Г.Ц., Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Гюнтер В.Э., Фомина Т.И. Реконструктивно-восстановительные вмешательства в торакальной хирургии с использованием имплантатов из никелида титана // Acta Biomedica Scientifica. 2013. №. 5. (93). Р. 17-21.

11. Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. № 2. С. 69-74.

13. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких. М.: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. 1990. 23 с.

14. Хасанов Р.М., Курбангалиев А., Вайсенберг А.Я. Клинический опыт применения перевязки бронха у основания при резекциях легких // Вестн. хирургии. 1995. Т. 154. № 3. С. 97-99.

15. Печетов А.А., Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Леднев А.Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2019. № 7. С. 5-9.

16. Баженов А.В., Хольный П.М., Кардапольцев Л.В., Цвиренко А.С., Басыров Р.Т., Мотус И.Я. Опыт лечения свища культи правого главного бронха с применением сосудистого окклюдора // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 95 (1). С. 51-55.

Пневмонэктомия и резекция легких относятся к одним из самых сложных операций в торакальной хирургии. В большинстве случаев необходимость в таких операциях возникает у пациентов со злокачественными заболеваниями легких, а с учетом мировой статистики является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием [1]. Реже подобные операции выполняются при туберкулезе, гнойно-воспалительных заболеваниях легких и врожденных аномалиях развития.

После пневмонэктомии и резекции легкого врач часто сталкивается с различными осложнениями. Особое место среди осложнений занимает несостоятельность швов культи бронха, приводящая к формированию бронхоплеврального свища. В послеоперационном периоде при возникновении нарушения целостности культи бронха из негерметичной культи бронха инфекция распространяется из полости бронха в плевральную полость, что приводит к развитию воспалительного процесса, а именно к возникновению послеоперационной эмпиемы плевры. По данным литературы, формирование бронхоплеврального свища после резекций легких достигает порой 15,9%, а послеоперационная летальность доходит до 50% и более [2, 3].

Наиболее часто вследствие оперативного вмешательства несостоятельность культи бронха наблюдается справа. В литературе описаны несколько причин развития этого патологического процесса. В эмбриональном периоде при развитии дыхательной системы правый главный бронх продолжается из трахеи, он шире и короче левого, получает кровоснабжение только из одной правой бронхиальной артерии, а левый главный бронх получает кровоснабжение из двух артерий. Учитывая вышесказанное, при оперативном вмешательстве – медиастинальной лимфодиссекции – именно в правом (главном) бронхе высок риск развития нарушения кровоснабжения [4, 5]. Следующая причина сниженной вероятности развития несостоятельности культи левого бронха – его топографическое расположение: при пневмонэктомии культя левого главного бронха смещается в зону дуги аорты и тем самым оказывается защищена окружающими тканями средостения, в отличие от правого главного бронха [4, 5]. Данные анатомические особенности отразились на летальности в послеоперационном периоде, которая составляет 20–78% при развитии несостоятельности культи главного правого бронха [6].

При резекции легких частота встречаемости бронхоплевральных свищей не зависит от стороны и составляет после сегментэктомий примерно 0,1%, после лобэктомий – 0,2–3% [5].

Описано более 200 методов закрытия культи бронха. Это свидетельствует о том, что не существует универсального метода для обработки культи бронха, обладающего простотой исполнения и позволяющего обеспечить профилактику несостоятельности швов и формирования бронхоплевральных свищей. Наиболее распространены две группы швов – механический и ручной проникающий [7]. К положительным сторонам механического шва можно отнести быстроту формирования, заживление бронха первичным натяжением из-за раздавливания слизистого слоя, в связи с чем стенки бронха соприкасаются подслизистыми слоями, а также меньшую контаминацию операционного поля. К отрицательным сторонам можно отнести неконтролируемое повреждение бронхиального хряща и сквозной характер шва.

Цель исследования – провести анализ данных литературы о методах закрытия культи бронха путем сдавления извне.

В базах данных MedLine, PubMed, CochraneLibrary и eLibrary был проведен поиск среди англо- и русскоязычных работ, опубликованных в период с января 1990 по июль 2020 гг.

Методы закрытия культи бронха путем сдавления извне

В литературе описаны следующие методы:

1. В начале XX в. пневмонэктомия и резекция легкого выполнялись путем перевязки или наложения зажима на бронх и легочные сосуды en-mass, т.е. без их раздельной обработки. При использовании этого метода обработки культи бронха несостоятельность культи бронха возникала в 70% случаев, а летальность достигала 50% [12].

2. Метод П.Х. Гайдук. При формировании культи бронха используется аутотрансплантат из реберного хряща, который рассекают по длине и формируют У-образную расщепку. Перед наложением данного зажимного устройства его обрабатывают, отделяя от мышечных тканей, и помещают в физиологический раствор. Непосредственно в области бифуркации трахеи на бронх накладывают расщепку из реберного хряща, а края устройства фиксируют крепкими лигатурами, тем самым исключая миграцию аутотрансплантата в пределах культи бронха. Хотелось бы отметить, что применение данного метода актуально при эндобронхите [13].

3. Метод Л.К. Богуша и Г.М. Кагаловского. Создают клемму из вываренной кости крупнорогатого скота, которая является рассасывающимся материалом. Клемма состоит из двух губок, шарнирно соединенных между собой в области одного края. На другом конце клемма имеет специально выполненные углубления – насечки – для фиксации лигатуры на клемме, зажатой на бронхе. Края клеммы сформированы таким образом, чтобы зубцы одной губки входили в углубления другой. Это позволяет исключить соскальзывание клеммы с культи бронха. После выделения бронха клемму накладывают перпендикулярно к продольной оси бронха, проксимальнее предполагаемого места пересечения, зубчатым краем к периферии. Губки клеммы сводят на бронхе до полного закрытия его просвета. Далее накладывают шелковую лигатуру на свободном конце, тем самым сильнее стягивая и фиксируя клемму на бронхе. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, бронх рассекают на 2 мм к периферии от клеммы параллельно ей. Слизистую на месте разреза бронха обрабатывают 80%-ным раствором трихлоруксусной кислоты [13].

4. Метод Бусто и Бюхера. Культю закрывают через край бронха специальными клипсами, которые сделаны из серебра и стали. При данном методе не происходит перфорации стенки бронха, тем самым исключается проникновение инфекции в стенку бронха и в ткани, которые располагаются топографически близко [13].

5. А.Н. Кабанов предложил культю бронха, пережатую прочным зажимом, покрывать костноциакриновой массой; воздействуя ультразвуком, костноциакриновую массу полимеризировать вокруг тканей культи. Масса прочно фиксирует стенки бронха в сближенном состоянии. Заживление наступает за счет пролиферации тканей, окружающих бронх [13].

6. Полиспастно-циркулярный способ закрытия просвета главного бронха. На бронх накладывается лигатура из лавсановой нити, при затягивании которой происходит циркулярное сужение просвета бронха с погружением мембранозной части бронха в полость бронха. Первая петля затягивается до момента соприкосновения полуколец. Второй встречной петлей, действующей по принципу полиспаста, равномерно ужимают просвет, погружая в него концы хрящевых полуколец [14].

7. В клиниках Сибирского государственного медицинского университета был разработан способ закрытия культи главного бронха сдавлением извне сверхэластичной конструкцией из никелида титана с памятью формы (рис. 1). При осуществлении данного способа используют конструкцию, представляющую собой зажим в виде двух бранш, соединенных между собой. Способ обеспечивает условия для заживления культи первичным натяжением до 30 суток после операции с восстановлением в дне культи типичного эпителия воздухоносных путей и предотвращает образование бронхиальных свищей [6]. Недостатки способа связаны с жесткостью конструкции, а также с особенностью применения материала с памятью формы. В связи с относительной жесткостью конструкции остается вероятность неравномерного распределения усилий, их локальной концентрации, вследствие чего может возникнуть избыточное передавливание тканей. Для конкретных анатомических особенностей приходится подбирать зажим с подходящей кривизной и диаметром бранш. Применение материала с памятью формы подразумевает манипуляции с хладагентом, причем для правильного наложения зажима отводится жесткий лимит времени, в течение которого он отогревается и принимает рабочую форму.

Рис. 1. Компрессионная конструкция для герметизации культи бронха

Рис. 2. Культя бронха после наложения конструкции

8. Р.М. Хасанов и соавт. предложили метод обработки культи путем без прошивания стенки бронха, при котором лигатура накладывается у основания бронха. Отличительной особенностью данного способа формирования культи бронха является сохранение питания терминального отдела. Лигатура проводится между стенкой бронха и висцеральной плеврой в перибронхиальной клетчатке, под стволом бронхиальной артерии. Так не происходит нарушения трофики стенки бронха, а наложение лигатуры у основания формирует короткую культю, тем самым предупреждает повышенный риск реканализации культи бронха. Лигатура изолируется от свободной плевральной полости перибронхиальными тканями при погружении ее в стенку бронха. В случае наложения лигатуры несостоятельность культи бронха наблюдалась в 0,7% случаев, при механическом шве – в 2% [14].

9. В.В. Лишенко описал метод герметизации культи бронха с использованием клипс. Данное устройство представляет собой изгиб пластины U-образной формы, которая выполнена из биологически инертного металла. Обе части клипсы имеют одинаковый размер и длину, бранши располагаются параллельному параллельно друг другу. В области краев бранш есть выступы с фиксирующими кромками, которые позволяют плотно фиксировать клипсу на стенке бронха. При формировании культи бронха, как и в большинстве методов, мембранозная часть погружается внутрь просвета бронха между хрящевыми полукольцами. Далее накладывается перибронхиальный шов, который не достигает хрящевого вещества полукольца бронха, в результате происходит сближение свободных концов хрящевого полукольца в сагиттальной плоскости. Вторым этапом фиксируют клипсы на крайнем хрящевом полукольце культи бронха. Тем самым достигается герметизация культи бронха [11].

10. На базе госпитальных клиник СибГМУ совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ им. Академика В.Д. Кузнецова ТГУ разрабатывается новый метод обработки культи бронха, который заключается в использовании шнура из никелида титана.

Рис. 3. Шнур из никелида титана

При данном методе происходит сдавливание бронха у основания. Отличается данный метод тем, что в качестве сдавливающего средства используют сетчатый шнур из никелид-титановой нити толщиной 40–50 мкм, при этом конец бронха на уровне предполагаемой резекции деформируют, прогибая мембранозную часть внутрь полости бронха до контакта с хрящевой частью, сводят концы хрящевой части до взаимного перекрытия и обматывают область культи 2–3 витками указанного сетчатого шнура, фиксируя витки узлом, после чего осуществляют резекцию дистальной части бронха.

Рис. 4. Этапы формирования культи бронха

Данный метод является новым, и в настоящее время проводятся исследования в данной области.

Основным и самым грозным осложнением в хирургии легких является несостоятельность шва культи бронха, приводящая к формированию бронхоплеврального свища. И, несмотря на то, что бронхоплевральный свищ в настоящее время возможно ликвидировать большим количеством методов, начиная с трансстернальной окклюзии культи бронха [15] и заканчивая эндоскопическими методами с использованием сосудистого окклюдера [16], основополагающим является предотвращение данного патологического процесса. Не существует универсального метода закрытия культи бронха, позволяющего полностью предотвратить развитие осложнений и отличающегося простотой исполнения. Разработка методов закрытия культи бронха путем сдавления его извне является перспективным направлением для решения данной проблемы. Хотелось бы отметить, что в хирургии широко используется никелид титана – материал с памятью формы, обладающий высокой биосовместимостью [17]. Применение данного материала для закрытия культи бронха требует дальнейшего изучения.

Читайте также: