Рекомендации по скринингу рака яичника (РЯ)

Обновлено: 03.05.2024

Рак яичников в России находится на 9 месте по распространенности среди всех злокачественных опухолей у женщин и на 7 месте среди причин женской смертности от онкопатологий. Ежегодно он уносит около 8 тысяч жизней. Зачастую рак яичников диагностируют уже на поздней стадии, когда бороться с ним становится намного сложнее. Недавно ученые решили разобраться, помогает ли скрининг в ранней диагностике данного заболевания, и способствует ли это улучшению прогноза для пациенток. Было проведено крупномасштабное рандомизированное исследование, его результаты представлены в журнале The Lancet.

Исследователи проделали большую работу: они собрали данные более 200 тысяч женщин, а затем наблюдали за ними в течение 16 лет. Участницы были случайным образом поделены на три группы:

женщины из первой группы регулярно проходили скрининг в виде УЗИ органов таза;
участницы из второй группы регулярно сдавали анализы крови, после чего им выполняли УЗИ;
третья группа была контрольной, в ней женщины не проходили никаких скрининговых исследований.

Наиболее эффективным оказался вариант с анализами и УЗИ: в этой группе у женщин лучше всего выявляли рак яичников на ранних стадиях. Однако, оказалось, что ни один вид скрининга не помогает повысить выживаемость среди заболевших.

Профессор Уша Менон (Usha Menon), ведущий автор исследования, комментирует результаты:

Это первое исследование, которое показало, что скрининг определенно помогает выявить рак яичников на ранних стадиях. Однако, ни один из проверенных нами подходов не помог снизить смертность среди пациенток. Мы не можем рекомендовать эти скрининговые исследования для всего населения.

Мы разочарованы, потому что проделали большую работу, потратили много лет, и всё же получили не тот результат, которого ожидали. Чтобы спасать жизни, нам нужен другой скрининг, который поможет выявлять рак яичников на более ранних стадиях и у большего числа женщин.

Детали исследования

Участницам исследования было от 50 до 74 лет. В этот интервал попадает средний возраст, в котором у женщин диагностируют рак яичников — в частности, в России он составляет 59,3 года. Наблюдение продолжалось до 2011 года. 100 тысяч женщин попали в контрольную группу, по 50 тысяч — в каждую из групп, где проводился скрининг. Профилактические обследования заключались либо в ежегодных трансвагинальных (специальным датчиком, введенным во влагалище) ультразвуковых исследованиях, либо в ежегодных анализах крови на онкомаркер CA125 с последующим УЗИ как методом диагностики второй линии.

Ученые обнаружили, что, по сравнению с группой без скрининга, в группе, где проводили анализы на онкомаркер, на 39% чаще удавалось выявить рак яичников на I и II стадиях, но на 10% реже — на III и IV стадиях. В группе, где применяли только УЗИ, заболевание выявляли примерно на тех же стадиях, что и в группе без скрининга.

Первоначальный анализ смертности от рака яичников среди участниц исследования был проведен еще в 2015 году. Но в то время не получилось точно определить, снижает ли скрининг смертность. Для этого потребовалось еще пять лет наблюдения.

Профессор Ян Джейкобс (Ian Jacobs), бывший ведущим исследователем в этой работе с 2001 по 2014 год, отмечает:

Стратегия скрининга рака яичников с применением анализа на онкомаркер и УЗИ позволяет выявлять заболевание на ранней стадии, но, к сожалению, не помогает спасать жизни. Мы надеялись, что наша работа поможет предотвратить тысячи смертей, но нас постигло разочарование.

Я надеюсь, что эффективный скрининговый тест всё же будет найден. Однако, его нужно будет проверить в аналогичном испытании. То есть, если такой метод диагностики будет разработан прямо завтра, то может пройти больше десяти лет, прежде чем мы убедимся в его эффективности и начнем проверять всех женщин.

Впрочем, авторы исследования и их коллеги не считают, что многолетняя работа была проделана впустую. Появились наработки, которые в будущем могут быть использованы в других крупных рандомизированных исследованиях с участием здоровых людей. Стало известно, что по крайней мере две стратегии скрининга рака яичников не работают, и нужно искать другие. Пока рекомендации для женщин остаются прежними: если ничего не беспокоит, то проверять яичники не нужно, а если появились любые подозрительные симптомы — нужно немедленно посетить врача.

В клиниках федеральной сети «Евроонко» существуют специальные программы комплексного обследования — чекапы (check-up) для женщин и мужчин. В них включены все необходимые инструментальные исследования, лабораторные анализы, консультации врачей-специалистов. Это хорошая возможность быстро провериться и обнаружить многие болезни на ранней стадии для людей, которые заботятся о своем здоровье, но не хотят тратить много времени на посещение больниц. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности.

Скрининг женщин на рак яичников (ранняя диагностика)

Поскольку разные опухоли яичников обладают сходной клинической картиной, диагноз раннего рака яичников (РЯ) скорее дело случая, а не триумф научного метода. Увеличение яичника вызывает прогрессирующую компрессию тазовых структур с неопределенным дискомфортом в животе, диспепсией, учащенным мочеиспусканием и чувством давления в тазу. Незаметное начало рака яичников (РЯ) не позволяет идентифицировать специфические симптомы. Когда опухоль достигает 15 см в диаметре, отмечается незначительное увеличение живота. Поскольку заболевание протекает скрыто, без патогномоничных ранних симптомов, пациенткам следует рекомендовать обращать внимание на минимальные изменения самочувствия.

Неопределенный абдоминальный дискомфорт, диспепсия и другие едва заметные расстройства пищеварения могут возникать за несколько месяцев до установления диагноза. Такие жалобы часто объясняют «несварением, свойственным среднему возрасту». Требуется высокая онкологическая настороженность в отношении рака яичников (РЯ) у всех женщин 40—69 лет со стойкими желудочно-кишечными симптомами при отсутствии выявленной патологии со стороны ЖКТ. К сожалению, большая часть таких неспецифичных жалоб обусловлена функциональными расстройствами и врач общей практики не думает о возможности злокачественной опухоли яичников. Правильный диагноз часто устанавливают только при значительном увеличении живота за счет асцита и распространения процесса по брюшной полости.

Цитологическое исследование аспирата из прямокишечно-маточного углубления и частое гинекологическое исследование не влияют на раннюю диагностику заболевания. Опухоли яичников растут быстро и безболезненно, любое длительно существующее объемное образование служит показанием коперации. Точныйдиагноз устанавливают только на основании морфологического исследования; тяжесть заболевания не зависит от размера опухоли. Некоторые самые большие опухоли — доброкачественные, чаще всего это муцинозные цистаденомы. Кроме того, многие объемные образования в проекции придатков матки не исходят из яичников. Как правило, они связаны с дивертикулитом, тубоовариальным абсцессом, раком слепой или сигмовидной кишки, тазовой дистопией почки, субсерозными, интрамуральными и интралигаментарными миомами.

Во время операции иногда трудно дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли яичников. Значительное совпадение морфологических критериев злокачественных новообразований этой локализации представляет определенные диагностические трудности. Точный диагноз устанавливают только на основании гистологического исследования удаленного препарата. Ошибочные результаты срочного гистологического исследования получают в 5 % случаев.

Остается надеяться, что иммунологическая диагностика субклинического рака яичников (РЯ) по специфическим опухолевым антигенам сыворотки — дело недалекого будущего. К настоящему времени обнаружили и выделили несколько опухоль-ассоциированных антигенов, включая СА-125. Достоверность современного изучения структуры белковых фрагментов у больных РЯ нуждается в подтверждении при проведении исследований с большим количеством пациенток.

Для ранней диагностики рака яичников (РЯ) и исключения скрытого заболевания каждой женщине необходимо регулярно проходить исследование у гинеколога, УЗИ органов таза и определение уровня СА-125. Но при этом подсчитали, что для выявления 1 случая раннего рака яичников (РЯ) в популяции пациенток без клинических симптомов необходимо провести 10 000 бимануальных исследований. Jacobs и соавт. провели скрининг СА-125 у 22 000 женщин в постменопаузе старше 45 лет, средний период наблюдения составил 6,76 года. Выявили 49 случаев РЯ и рака маточных труб: 16 (32 %) — 1 стадии, 4 — II, 22 — III, 7 — IV стадии. В этой группе в 1180 (2,5 %) образцах из общего количества 47 775 образцов у 767 (3,5 %) женщин концентрация СА-125 составляла 30 ед./мл.

Специфичность и прогностическая ценность положительного результата равнялись 96,6 и 3,1 % соответственно. Чувствительность 1-и 7-летнего наблюдения составляла 75 и 57 % соответственно. Только у 49 (6,3 %) женщин с повышенным уровнем СА-125 (16 %) обнаружили рак яичников (РЯ), что составляет 0,0022 % всех участниц скринингового обследования. Отметим, что скрининг рака яичников (РЯ) с определением СА-125 не организован для всех женщин в постменопаузе. Продолжая контроль над этими 22 000 женщинами, Jacobs разделил их на две группы: проходящие ежегодный скрининг в течение 3 лет и находящиеся под наблюдением.

В группе ежегодного скрининга выявили 6 случаев рака яичников (РЯ), поровну I и III стадии; при этом у 468 женщин с повышенным уровнем СА-125 выполнено 781 УЗИ, 29 диагностических лапаротомий и получено 80 % ложноположительных результатов. При последующем наблюдении после скрининга дополнительно выявили 10 случаев рака, из них 8 — III и IV стадий. В группе наблюдения (без скрининга) впоследствии диагностировали 20 случаев рака, из них 8 — III и IV стадий. Хотя в группе скрининга шанс ранней диагностики был выше, общее число случаев оставалось низким, что отражает уровень заболеваемости. Как уже отмечали раньше, определение СА-125 в качестве скринингового теста, особенно у женщин в пременопаузе, не представляется эффективным методом обнаружения рака яичников (РЯ). Концентрация СА-125 увеличена при многих доброкачественных процессах и злокачественных опухолях ЖКТ. Особое внимание для скрининга раннего рака яичников (РЯ) привлекает ультрасонография.

Herrmann сравнил результаты УЗИ у 312 пациенток, полученные до хирургического лечения, с данными из протоколов операций и установил, что прогностическая ценность метода составляет 73 %.

Campbell и соавт. сообщили о ранней диагностике 5 случаев первичного рака яичников (РЯ) при УЗИ органов брюшной полости примерно у 5000 пациенток. Трансвагинальное УЗИ повышает не только точность диагностики объемных образований придатков, но и стоимость обследования, особенно когда речь идет о длительном наблюдении женщин с увеличенными яичниками. Группа специалистов из Кентукки провела трансвагинальные УЗИ в большой группе женщин в постменопаузе, а также у более молодых, если у них были указания в семейном анамнезе на наличие рака яичников (РЯ) (24 %). Скрининг провели 6470 женщинам, выполнив 14 829 УЗИ; у 90 пациенток выявили персистирующие образования при трансвагинальном УЗИ и провели хирургическое лечение. Обнаружено 6 первичных злокачественных опухолей яичников (пять I стадии и одна — III ), из них только в 4 случаях выявлен эпителиальный рак.
Чувствительность метода составила 0,857, специфичность — 0,987, прогностическая ценность положительного результата — только 0,069, а отрицательного — 0,999.

Одно из возможных направлений улучшения эффективности скрининга рака яичников (РЯ) — обследование пациенток из группы повышенного риска, например с семейным анамнезом заболевания. Bourne и соавт. сообщили о результатах наблюдения за 1601 женщиной с применением трансвагинального УЗИ, цветного допплеровского картирования и морфологического исследования. Повторное трансвагинальное УЗИ для подтверждения диагноза объемного образования выполнено у 57 % пациенток, РЯ диагностировали в 6 случаях (2 — I стадии, 3 — низкой степени злокачественности, 1 — III стадии). Karlan и соавт. провели скрининг у 597 пациенток с семейный анамнезом рака яичников (РЯ): определение уровня СА-125, трансвагинальное УЗИ и цветное допплеровское сканирование. Первоначально при выполнении трансвагинального УЗИ у 115 пациенток обнаружили патологию, а у 68 — повышенный уровень СА-125.

По результатам цветного допплеровского исследования и повторного трансвагинального УЗИ 19 женщинам выполнили операцию и обнаружили только одну опухоль низкой степени злокачественности.

Bell и соавт. проанализировали 25 скрининговых исследований рака яичников (РЯ): в 16 участвовали женщины со средним риском и в 9 — с высоким. Во многих исследованиях былоо малое число обследованных женщин с неточным соблюдением методики; в немногих отражены детали наблюдения. В ряде исследований применяли один метод скрининга, в других — несколько. В группе пациенток со средним риском 75 % случаев первичного рака приходилось на I стадию, если использовали только УЗИ, и 50 %, если применяли несколько методов скрининга.

*ЧАМА — человеческие анти-мышиные антитела

При высоком риске во время скрининга выявили 60 % опухолей I стадии, но после исключения новообразований низкой степени злокачественности этот показатель снизился до 25 %. В популяции высокого риска количество ложноотрицательных результатов было выше.

Такой уровень ложноотрицательных результатов в популяции с ежегодной заболеваемостью 40 случаев на 100 000 женщин означает, что при каждом случае рака, выявленного с применением ежегодной эхографии по серой шкале, выполняют 30 — 60 операций (предполагая 100%-ю чувствительность), а при использовании мультимодального скрининга — 2,5—15 вмешательств. Даже при выявлении рака яичников (РЯ) благодаря скринингу и лечению всех случаев рака яичников (РЯ) со 100%-м успехом абсолютное снижение смертности составит всего 1 случай на 2500 женщин, прошедших скрининг в течение года. Это намного меньше числа осложнений от ненужных диагностических операций и избавляет от необходимости многократного повторения диагностических тестов.

Несмотря на проведенные рандомизированные клинические испытания, пока нет надежных данных о том, что скрининг рака яичников (РЯ) эффективно улучшает продолжительность и качество жизни пациенток. Другой путь повышения чувствительности и специфичности скрининга рака яичников (РЯ) состоит в определении нескольких маркеров опухоли, поскольку СА-125 повышен менее чем у 50 % больных раком яичников (РЯ) I стадии. В то время как исследования в этом направлении не увенчались успехом, недавние достижения в протеомике (область науки, изучающая белки и их взаимодействия в организме) вселяют надежду на открытие нового, более эффективного метода скрининга рака яичников (РЯ). Эти биомаркеры можно использовать при выборе метода лечения и прогнозировании его эффективности.

a Кроме УЗИ определяли также уровень СА-125.
b С определением уровня СА-125 или без него.
ОНСЗ - опухоли низкой степени злокачественности.

Выводы National Institutes of Health Consensus Development Conference поданным скрининга РЯ за 1994 г. представлены ниже.

До настоящего времени отсутствуют данные об эффективном использовании определения СА-125 и трансвагинального УЗИ для скрининга с целью снизить заболеваемость и смертность от рака яичников (РЯ). Стандартный скрининг приводит к выполнению ненужных операций с сопутствующими осложнениями. Необходимо разработать действенные методы скрининга рака яичников (РЯ), включая способы визуализации опухолей, оценить их эффективность в клинических исследованиях и продолжить поиск дополнительных маркеров. Если при наличии родственницы первой степени родства с РЯ (риск заболевания 5 %) женщина не может участвовать в клинических исследованиях, то ей, несмотря на отсутствие проспективных убедительных данных об эффективности скрининга, необходимо самой оценить имеющийся риск заболевания и пройти скрининговое обследование. Такой вариант женщина должна обсудить со своим врачом.

Удаление яичников во время операции на органах таза практически полностью устраняет риск рака яичников (РЯ), хотя остается минимальный риск канцеромато-за брюшины. У женщин в пременопаузе важно вначале обсудить заместительную терапию эстрогенами, поскольку при отсутствии лечения у молодых пациенток риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза может превышать риск сохранения яичников и развития рака.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

О скрининге рака яичников

В Ильинскую больницу обратилась пациентка 60 лет с распространённой стадией рака яичников (РЯ) для обсуждения возможности хирургического лечения. Несколько месяцев назад женщина была на плановом осмотре у гинеколога, никаких признаков заболевания обнаружено не было, а спустя время у нее был найден рак с распространением на соседние органы. Пациентка не могла понять, как такое возможно, хотя данный сценарий типичен для рака яичников.

Что такое скрининг рака яичников?

Скрининг РЯ – это способ обнаружить рак на ранней стадии, прежде чем он начнет расти, распространяться или вызывать жалобы. Однако убедительных доказательств, что скрининг рака яичников действительно улучшает прогноз заболевания и продолжительность жизни, нет.

Для проведения скрининга врачи могут рекомендовать анализ крови «CA 125», ультразвуковое исследование или оба этих метода.

СА 125 – это белок в крови, уровень которого повышается при раке яичников. Уровень этого белка может повышаться и при других заболеваниях, не связанных с раком, поэтому он не всегда четко показывает наличие рака.
УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить аномальные образования в области яичников и в брюшной полости, но не может определить, вызваны ли они раком.

Поскольку эти тесты не всегда дают достоверную информацию о наличии РЯ, их рекомендуют только людям с высоким риском развития рака. Тем, кто не относится к этой группе, данные исследования не назначают.

Кому следует пройти обследование на РЯ?

Женщины с низким риском развития РЯ не нуждаются в скрининге. В эту группу входят те, у кого в семейном анамнезе (мама, бабушка, тётя, сестра) нет РЯ и рака молочной железы.

Женщинам с высоким риском развития рака яичников следует иногда проходить скрининг. В эту группу входят те, у кого есть случаи РЯ в семейном анамнезе. В этом случае назначают генетические тесты на:

Носительство мутаций в генах BRCA 1,2.
Носительство мутаций в генах группы MMR, ответственных за синдром Линча (также называемое наследственным неполипозным колоректальным раком).

При наличии РЯ в семье или подтверждённом носительстве мутаций в генах, ответственных за его развитие, необходимо обсудить плюсы и минусы скрининга со своим врачом.

Каковы преимущества скрининга РЯ?

Основное преимущество – это обнаружение рака на ранней стадии, когда его легче лечить, что позволяет улучшить прогноз.

Каковы недостатки скрининга РЯ?

Основной недостаток – ложноположительные результаты, когда скрининг указывает на наличие рака, хотя на самом деле его нет. Это влечёт необоснованное беспокойство пациентов, дополнительные обследования, а в некоторых случаях приводит к ненужной операции.

Если скрининговый тест не соответствует норме, это не повод для паники. У многих женщин с аномальными результатами скрининга РЯ отсутствует, что подтверждается после дальнейшего тестирования.

Некоторым женщинам с аномальными результатами требуется проведение операции, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Скрининг рака яичников

В настоящее время в мире не существует общепринятого золотого стандарта неинвазивной ранней диагностики, позволяющего идентифицировать злокачественные новообразования яичников на этапе пограничных опухолей и ранних стадий малигнизации. Это связано с рядом причин, в основе которых лежит отсутствие четко обоснованного представления об этиологии и патогенезе РЯ. Учитывая эти пробелы в научных знаниях, ряд требований к эффективному скринингу (ВОЗ) выполняется с поправками и условностями:

1) скрининг должен сосредоточиться на раннем обнаружении инвазивного рака (ввиду отсутствия достаточных знаний о предшествующем поражении - предраке);

2) необходимо учитывать возможный кратчайший временной интервал перехода от I к III стадии (не известно, есть ли эволюционное развитие от ранней к поздней стадии или же заболевание изначально возникает как диффузный процесс в брюшной полости);

3) для улучшения прогноза для пациента следует идентифицировать и использовать метод диагностики, позволяющий определить раковую опухоль на столь ранней стадии [34, 35].

Скрининг рака яичников не рекомендован в общей популяции женщин, а также у женщин без факторов риска (группа низкого риска) (уровень убедительности рекомендаций B) [18].

Скрининг рака яичников не рекомендуется женщинам, не имеющим симптомов и отягощенной наследственности по раку яичников (уровень убедительности рекомендации D) [52, 53].

В группах умеренного риска (злокачественное новообразование экстраовариальной локализации в анамнезе, объемное образование яичников кистозного строения в постменопаузе) [11], начиная с постменопаузы, в качестве первичного скрининга рака яичников рекомендовано ежегодное определение CA 125 сыворотки крови в сочетании с трансвагинальной эхографией органов малого таза в дополнение к общему и специальному гинекологическому осмотру [1, 11, 18, 44].

NB! Стойкие нерегрессирующие кисты яичников следует пересматривать через 3 месяца, а затем на выборочной основе каждые 6 месяцев [1]. Рекомендуется проводить ежегодные трансвагинальные УЗИ в течение 3 лет и CA 125 в течение 5 лет с момента постановки диагноза (Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG)) [1].

Данные рекомендации связаны с тем, что простые однокамерные кисты яичников распространены в постменопаузе, имеют низкий злокачественный потенциал и, вероятно, останутся стабильными или самостоятельно регрессируют без хирургического вмешательства.

NB! Увеличение размера кисты или повышение уровня CA 125 должно побудить врача рассмотреть возможность хирургического лечения [1].

Пациенткам группы высокого риска наследственного рака яичников рекомендуется трансвагинальная эхография органов малого таза и определение CA 125 каждые 6 месяцев, начиная с 30 лет или за 5 - 10 лет до наименьшего возраста дебюта рака яичников у родственницы. Двусторонней аднексэктомии (синоним - билатеральная сальпинго-оофорэктомия) отдается предпочтение, как ввиду снижения риска рака яичников на 80 - 95%, так и уменьшения риска рака молочных желез в пременопаузе на 50%. Двусторонняя аднексэктомия не снижает риск первичного перитонеального рака (около 4%) (категория рекомендаций B) [1].

Для определения группы высокого риска ненаследственного рака яичников могут использоваться прогностические модели IOTA, RMI и ROMA (категория рекомендаций B) [1, 4, 6, 46 - 48].

NB! Высокий риск рака яичников в соответствии с одной или несколькими указанными прогностическими моделями указывают на необходимость консультации онколога и маршрутизации пациентки в стационар онкологического профиля (категория рекомендаций B) [4, 6, 11, 46 - 48].

NB! Совокупность клинико-лабораторных и эхографических данных с учетом умеренного риска злокачественного процесса в соответствии и избранной прогностической моделью, свидетельствующая в пользу ДОЯ, позволяет маршрутизировать пациентку в гинекологический стационар (категория рекомендаций B) [4, 6, 11, 46 - 48].

В настоящее время продолжается поиск более эффективных скрининговых программ по выявлению злокачественных опухолей яичников ранних стадий, так как комбинация эхографии органов малого таза и определения CA 125 сыворотки крови признаны неэффективным скринингом ранних стадий рака яичников (категория рекомендаций B) [1], и не снижают смертность от рака яичников [18].

NB! Трансвагинальная эхография выявляет объемное образование придатков матки (клинический синдром), который требует дальнейшего дифференциально-диагностического поиска [1, 51, 52, 53].

Около 50% аденокарциномы яичников ранних стадий являются CA 125 негативными.

NB! Нормативные значения CA 125 (менее 35 МЕ/мл) не исключают наличие рака яичников [1, 51, 52].

Хирургическая профилактика наследственного рака яичников: баланс рисков

Удаление яичников в профилактических целях при подтвержденной генетической мутации – один из наиболее эффективных и при этом спорных способов предупреждения рака. Результатом таких операций, особенно в молодом возрасте, является хирургическая менопауза и появление связанных с ней проблем.

Риски хирургической профилактики рака яичников

Разработать эффективные программы скрининга рака яичников до сих пор не удалось. Пятилетняя выживаемость после подтверждённого рака яичников не превышает 40% – болезнь занимает первое место по смертности среди гинекологических заболеваний.

Риск заболевания в общей популяции не превышает 1,3%. Однако среди пациенток с эндометриозом он возрастает вдвое. Максимальному же риску подвергаются носители мутации генов BRCA1 и BRCA2 – 44% и 17% соответственно (Kuchenbaecker et al., 2021). В развитых странах для таких пациенток доступна профилактика посредством удаления яичников в возрасте 35-40 лет или 40-45 лет.

Помимо положительного эффекта такие риск-редуцирующие операции связаны с негативными последствиями. Удаление придатков матки, особенно в молодом возрасте вызывает хирургическую менопаузу, которая приводит к развитию проблем со стороны сердечно-сосудистой системы, снижению ментального здоровья, развитию остеопороза, вульвовагинальной атрофии, и ухудшению качества жизни в целом.

Пациенты и их родственники должны быть информированы о существовании подобных рисков. Здесь важно взаимное доверие и осознанное информирование. Решение о профилактической операции пациентка должна принимать совместно с лечащим врачом, который обязан рассказать про риски, связанные с самой мутацией, репродуктивные проблемы, и методы компенсации хирургической менопаузы.

Менопаузальная гормональная терапия

Коррекция менопаузальных симптомов для пациенток, перенесших риск-редуцирующие операции, возможна как посредством негормонального лечения, так и при помощи менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Существует две схемы гормонотерапии:

прием в течении нескольких лет после операции с последующей отменой;
пролонгированный режим до возраста естественной менопаузы (50-51 года).

Гормональная терапия эстрогенами считается наиболее оптимальным вариантом для молодых пациенток, особенно с профилактической мастэктомией в анамнезе (Sinno AK et al.,2020). Для пациенток с наличием мутаций, но без мастэктомии терапия эстрогенами может повысить риск развития рака молочной железы.

Согласно исследованиям, прием эстрогена без прогестинов более безопасен в плане развития рака груди. Эстрогены в монорежиме практически не влияют или минимально влияют на риск рака молочной железы по сравнению с комбинированным режимом. Поэтому, женщине может быть предложено одномоментное удаление и яичников, и матки. В таком случае можно обойтись монотерапией эстрогенами, не прибегая к комбинированным гормональным средствам.

При сохранении матки может быть использована трансдермальная форма эстрогена в сверхнизких дозах. Препарат вводится каждые 6-12 месяцев, оказывая противодействие прогестинам для профилактики гиперпластических изменений эндометрия.

Безопасность МГТ

Последние исследования показали, что прием МГТ не увеличивает риск рака молочной железы у носителей мутации BRCA моложе 45 лет. Также у пациенток с мутацией генов BRCA1,2, использующих монотерапию эстрогенами, не обнаружено увеличение риска рака молочной железы в будущем. В то время как среди пациенток, принимавших комбинированную терапию, 10-летний риск развития рака груди довольно высокий. По одному из исследований он составил 22% в группе с комбинированным лечением по сравнению с 12% в группе монотерапии эстрогенами (Kotsopoulos J et al., 2018).

Есть данные, что старшая возрастная группа, имеет повышенный риск рака молочной железы при продолжительном приеме МГТ до возраста естественной менопаузы. Среди пациенток старше 45 лет, принимавших гормональную терапию, частота рака молочной железы была почти в 3 раза выше, чем у не принимавших гормональную терапию (Michaelson-Cohen R et al., 2021).

Наиболее важные данные были получены в ходе исследования Инициативы по охране здоровья женщин, которое показало, что применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапии привело к значительному увеличению риска развития рака груди у женщин в возрасте старше 50 лет. И наоборот, у женщин на фоне монотерапии эстрогенами не было увеличения риска развития рака молочной железы.

Безопасность МГТ при раке груди

У пациенток с установленным диагнозом рака молочной железы обнаружено значительное повышение частоты рецидивов рака молочной железы при использовании гормональной терапии. Этот риск был повышен как при монотерапии эстрогенами, так и при использовании комбинированной терапии (Holmberg L et al., 2008). Данный результат является одним из важных подтверждений того, что при раке молочной железы гормональная терапия противопоказана.

Новое решение проблемы хирургической менопаузы

Маточные трубы играют ключевую роль в канцерогенезе эпителиальных раков – наиболее распространенных среди всех опухолей яичников. Этот факт стал основой для новой стратегии проведения риск-редуцирующих операций.

В 2021 году группа ученых из Нидерландов (Miranda P et al., 2021) опубликовала результаты своего исследования по решению проблемы хирургической менопаузы для носителей мутаций. Новая стратегия заключается в интервальной операции: после реализации репродуктивной функции женщине сначала выполняется сальпингэктомия (удаление маточных труб), а затем проводится отсроченная оварэктомией (удаление яичников).

Исследование продолжается, но на сегодняшний день все большее число пациенток выбирает именно этот метод, поскольку он позволяет балансировать между двумя рисками.

Репродуктивное консультирование

Риск-редуцирующие операции предлагаются пациентам с реализованной репродуктивной функцией. Носителям мутаций рекомендуется, по возможности как можно раньше планировать беременность. Если у пациентки нет планов на ближайшую репродукцию, то ей рекомендуют обратиться в клиники, специализирующиеся на вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) для витрификации (заморозки) эмбрионов с их преимплантационной генетической диагностикой, которая помогает отобрать предварительно полученные путем ЭКО эмбрионы без мутации перед их переносом в матку (Sagi M et al., 2009).

Что нужно знать перед планированием беременности при наличии мутации?

Мутации в генах BRCA наследуются по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что существует 50% вероятность, что дети унаследуют вариант предрасположенности к раку.

Носители мутации гена BRCA2, которые планируют иметь детей от партнера с высоким риском мутации BRCA2 (рак в анамнезе или принадлежность к группе еврейского происхождения ашкенази), находятся в риске получить потомство с редким рецессивным синдромом, для которого характерно сочетание опухолей головного мозга, анемии Фанкони и рака груди (Offit K et al., 2003). Этот синдром встречается у людей, у которых есть две мутации в BRCA2.

Двуаллельные мутации в BRCA1 и других генах также могут предрасполагать к анемии Фанкони и другим тяжелым заболеваниям.

Репродуктивное консультирование носителей мутаций BRCA1,2 включает информирование пациентов о возможностях репродуктивных рисков и путях их преодоления: пренатальной диагностики и вспомогательных репродуктивных технологиях. Каждый случай требует индивидуального подхода. При правильном взаимопонимании между пациентом и врачом можно найти оптимальный ответ на непростые вопросы в области профилактики рака и сопутствующих ему проблем.

Читайте также: