Психотерапия - показания, побочные эффекты

Обновлено: 05.05.2024

В ноябре 2008 в Хаутоне прошла учебная конференция для специалистов на тему ''Побочные эффекты психотерапии или обратная сторона эффективности''. Своими впечатлениями об ''учебном дне'' делится психотерапевт Ханнеке Бот.

''Объявление о проведении этого учебного дня было очень многообещающим. Я цитирую с текста объявления: ''Если психотерапия в человеческом понимании достигла взрослого возраста и если ее, как минимум, можно сравнить с фармакотерапией, то ей следует быть готовой к тому, что кто-то начнет внимательно рассматривать ее обратную сторону – как это происходит с медикаментозным лечением. Ибо не существует лечения без побочных эффектов, и нет оснований не применять это правило к психотерапии''. Исходя, в том числе, из этого, я ожидала от этого дня не гладких презентаций об успехах новых методов психотерапии, а нюансированных идей о нежелательных вещах, связанных с психотерапией.

День начался с краткого вступительного слова председателя этого учебного дня проф. F.Koerselman (Утрехтский университет). Он признал, что пока еще мало известно о побочных эффектах психотерапии, и уже это - хорошая причина, чтобы обсудить эту тему. То, что психотерапия осмеливается обратить свой взор на побочные эффекты, он расценивает как признак ее эмансипации. Затем последовало выступление проф. W. Vandereycken из Левенского университета (Бельгия). Он рассказал, как 25 лет назад направил в Британский психиатрический журнал (British Journal of Psychiatry) статью, в которой описывал свой опыт в связи с тем, что у изначально успешно вылеченных пациентов с анорексией впоследствии часто возникала булимия, и он расценивал это как ятрогенный эффект. Он давал понять в своей публикации, что лучшим лекарством против фантазий о спасении ближнего является хорошее катамнестическое исследование. Журнал отказался напечатать статью, потому что не захотел отягощать коллег-психотерапевтов чувством вины. Двадцать пять лет назад вопрос о побочных эффектах фактически ставить было нельзя.

Далее Vandereycken отметил, что коль скоро мы утверждаем, что психотерапия производит благоприятные эффекты, следует принять и то, что возможны и неблагоприятные эффекты. Общими недостатками психотерапии является, например, вызываемая ей зависимость; злоупотребление ей, например, с целью получения пособия по болезни; возможное навешивание негативных ярлыков – ''ты болен, ослаблен, у тебя расстройство или дефект, иначе тебе это было бы ни к чему''. К побочным эффектам также можно отнести принятие пациентом норм и ценностей терапевта, что может привести к его отчуждению от собственной среды.

Вторичная выгода

Помимо этого, есть и ряд практических последствий: она требует много времени (и, соответственно, денежных средств), которые по этой причине нельзя потратить на что-то другое. Vandereycken называет и более специфические побочные эффекты: возможное недовольство партнера пациента, который легко чувствует себя исключенным из ситуации, и у него могут возникнуть недоверие и ревность. К тому же, лучшее понимание собственного функционирования не всегда ведет только к позитивному развитию. Оно может породить и сомнения в себе, а также вызвать настолько сильное понимание всех чувств, что результатом будет снижение эмоциональной доступности пациента. Помимо этого, психотерапия предлагает суррогатный контакт, а это может привести к тому, что пациент в реальности откажется от других контактов или не будет испытывать потребности в них. Психотерапия может оказаться бегством от ответственности (я болен, так что не обижайтесь на мое поведение). То есть, то, что в целом считается вторичной выгодой, может рассматриваться как побочный эффект лечения.

Изменения в профессиональном функционировании пациента и его взаимоотношениях с другими влияют на окружение пациента – и это тоже можно рассматривать как побочный эффект психотерапии. Vandereycken назвал побочным эффектом и явное отчуждение: терапевт и клиент, как двое потерпевших кораблекрушение, выброшенных на необитаемый остров, на котором они, вдалеке от лукавого внешнего мира, могут сформировать собственную реальность. Впрочем, он также назвал побочным эффектом саму специальность психотерапевта: среди психотерапевтов отмечается высокий риск суицида, а так же опасность отчуждения. Психотерапевты также нередко замечают, что окружение реагирует на них определенным образом: люди, например, считают, что психотерапевт может читать мысли других, и это тоже можно назвать побочным эффектом специальности психотерапевта.

Лучшее понимание природы и механизмов подобных побочных эффектов позволило бы улучшить информирование потенциальных клиентов (и терапевтов) о том, что их ожидает. Vandereycken также предложил ввести в психотерапии информированное согласие в виде письменного приложения. Мнения аудитории по этому вопросу разделились. Было сказано, что в соматической медицине к информированному согласию относятся не очень серьезно, так почему у нас должно быть иначе? Но, прежде всего, не нашла поддержки идея письменной информации – аудитория сочла, что устная просветительская беседа лучше.

Затраты и прибыль

По сути, последующие выступления ничего не добавили к обсуждаемой теме. Выступающим оказалось трудно говорить на тему побочных эффектов – они все время переключались на результаты достигнутого эффекта терапии, в которых материалов по побочным эффектам не было. Возможно, психотерапевты в последние годы были слишком заняты борьбой за содержательную сторону специальности. При этом акцент делался на позитивных сторонах терапии. Помнится, не так давно R. Verheul - который выступал и в этот день – рассказывал слушателям подобного же семинара, что психотерапия фактически ничего не стоит, т.к. полученная выгода, повышенная продуктивность труда и т.д. выше затрат.

Презентация A. van Reekum (психиатр, психотерапевт, рук. мед. объединения Алтрехт) о ''побочных эффектах психоаналитической психотерапии – обратная сторона отношений'' скорее разочаровала. Автор в первую очередь говорила об отсутствии систематических научных исследований в данной области. Это обусловлено тем, что исследования терапии ориентированы в первую очередь на положительные эффекты лечения; трудно установить, что есть побочный эффект и чьи мнения мы должны слушать, а пациенты не склонны об этом говорить. Ее попытка дать дефиницию не очень удалась. Ее список ''побочных эффектов'' выглядит следующим образом: отсутствие эффекта, отрицательный эффект, ухудшение, негативный терапевтический эффект, ятрогенный эффект и ''увлеченность'' терапевтом. Интересно, что в побочные эффекты попало ''отсутствие эффекта''.

Некомпетентный терапевт

Я ожидала, что van Reekum, впрочем, как и другие выступающие, попытаются описать, где концепция побочных эффектов расходится, а где – совпадает с вышеупомянутыми понятиями. Помимо этого, имело бы смысл выделить отдельно негативные эффекты вследствие плохо выполненной терапии из-за некомпетентности терапевта. Но этого не произошло. Но это не мешало van Reekum менять на экране различные перечни: факторов, которые могут указывать на частоту появления побочных эффектов; самих побочных эффектов (в этом списке: выпадение из терапии, несоблюдение терапевтического режима, отсутствие эффекта, усиление симптомов); прогностических факторов, какие пациенты составляют группу риска и т.д. Уже все смешалось: сначала ''отсутствие эффекта'' попало в побочные эффекты, потом оказалось, что это результат побочного эффекта. При этом никакой ясности в определение побочных эффектов внесено не было.

Следующим выступал проф. S.Visser, из Амстердама. Он говорил о побочных эффектах поведенческой терапии. В частности, он упомянул следующие: психотическую декомпенсацию, повышенный риск суицида, вторичную выгоду от болезни; психотерапию как самооправдание – ''чего я только ни делал – и ничто не помогает'', протопрофессионализацию и патологизацию нормальных человеческих проблем. На этом разговор о побочных эффектах закончился. Но он уделил внимание экспериментам и методам, к которым поведенческая терапия прибегала в прошлом – они часто заставляли людей и животных страдать. В целом он назвал поведенческую терапию ''наказательной'' терапией. Эта терапия нелегка и для самого терапевта – требуется предварительная работа по подготовке очередного сеанса и готовность пережить негативный опыт при использовании методов экспозиции. Говоря о когнитивной поведенческой терапии, S.Visser упомянул для нее такие побочные эффекты, как появление у клиента негативного образа самого себя и возникновение зависимости к ''мастеру''.

Следующая лекция - проф. R. Verheul (специализируется по личностным расстройствам, Амстердам) - была заявлена о побочных эффектах системной терапии, но автор сосредоточился на теме группового лечения пациентов с личностными проблемами. Аудитория ответила замечаниями и сама назвала ряд проблем системной терапии, которые могут попасть под определение побочных эффектов. В частности, системная терапия дает возможность партнерам - с санкции терапевта - говорить друг другу самые неприятные вещи; и еще: дети, приведенные на системную терапию, могут услышать в ее ходе вещи, для которых они еще недостаточно созрели, и при этом не обеспечивается отслеживание негативного эффекта и оказание им необходимой помощи. Автор, со своей стороны, симпровизировал на тему побочных эффектов групповой терапии: здесь существует возможность превращения лечения в некое сектанство – когда лидер группы по много лет продолжает организовывать встречи группы, и при этом изолирует себя от других.

Последняя лекция проф. F.Koerselman была посвящена учебной психотерапии (в ходе подготовки специалиста). С его точки зрения, это не очень помогает. Так, психоаналитики, у которых самый продолжительный период учебной психотерапии, как известно, хуже всех ладят друг с другом. С его точки зрения, лучше увеличить количество часов с супервизией, а также направление к внешнему супервизору для более направленного сопровождения.

И, наконец: побочные эффекты психотерапии

Думаю, что содержательную сторону этого учебного дня можно было заметно улучшить, если бы изначально была попытка дать дефиницию побочных эффектов. Например: ''побочные эффект есть ненамеренный эффект, положительный или отрицательный, который неразрывно связан с методом и содержанием лечения, но проявляется не у каждого пациента. Побочные эффекты касаются не только самих пациентов - они могут распространяться на непосредственное окружение пациента или общество. Таким образом, неприятные переживания, являющиеся следствием явных ошибок терапевта, побочным эффектом не являются; в таких случаях это профессиональные ошибки. Сексуальные злоупотребления со стороны терапевта побочным эффектом не являются. В то же время можно отнести к побочным эффектам ревность партнера пациента из-за привилегированных отношений пациента с его терапевтом. ''Отсутствие эффекта'' побочным эффектом не является: если у меня болит голова, а таблетка аспирина при этом не помогает, то я же не говорю, что продолжение моей головной боли является побочным эффектом аспирина. Что касается остальных упомянутых понятий, то это дело дальнейших исследований.

Побочные эффекты психотерапии

О пользе психотерапии в интернете существует множество статей. Я же хочу осветить обратную «темную» сторону данного процесса, так как считаю, что более честным будет предупредить своих клиентов о возможных последствиях, прежде чем они пойдут ко мне на длительный курс психотерапии. Попробую описать процессы, с которыми возможна встреча во время терапии, по мере их возникновения, руководствуясь своим опытом длительной личной терапии, опытом коллег, а также опытом своей практической психотерапевтической работы. Несмотря на утвердительную форму написания, важно отметить, что терапия каждого отдельного клиента является уникальным процессом.

На первых этапах психотерапии клиента будет «штормить».

Это связанно с обнаружением клиентом множества его собственных подавленных чувств и переживаний, которые он длительное время удерживал. Контакт с этими переживаниями высвободит большое количество энергии, выдерживать которую будет сложно. Проживание данного периода и будет похоже на шторм.

Клиент станет агрессивным.

Продолжая терапию, осознавая подавленные чувства, клиент обнаруживает, что делает много вещей, которые не обязан и совсем не хочет делать. В этот период возникает необходимость в развитие навыка отстаивания личных границ, что непременно повлияет на взаимоотношения с окружающими. Из «воспитанного, прекрасного и удобного» клиент превращается в человека, защищающего свои границы и не идущего на недопустимые для него уступки. Кроме того, клиент станет смелее и требовательнее, что еще больше напугает окружающих.

Переживания клиента будут болезненными.

Задача терапии - установление качественного контакта клиента с самим собой, поэтому в терапии развеиваются иллюзорные образы, и встречается со своими болезненными местами часто бывает болезненно для клиента, однако только так истинные части личности получают шанс на принятие. Так же болезненным является осознание факта, что клиент сам ответственен за то как строится его жизнь. Также важно сказать о работе с прошлым, где происходит переосмысление травматического опыта, часть воспоминаний которого являются крайне болезненным. Данная работа необходима для прояснения влияния прошлого опыта на нынешнюю жизнь клиента.

Взгляды клиента на жизнь изменятся.

Часть терапии направлена на обнаружение убеждений на которых базируется жизнь клиента. Задача работы в данный период состоит в прояснении, какие из этих убеждений помогают в реализации потребностей клиента, а какие давно устарели и являются токсичными. В результате - взгляд на многие вещи изменится, появятся новые интересы, новые способы получать удовольствие и проводить время. Скорее всего, дружеское окружение клиента также изменится.

Взаимоотношения с близкими у клиента нарушатся.

Во время длительной терапии клиент становится более свободным внутри себя, что отражается во внешних проявлениях. Возможно кто-то из окружения поддержит данные изменения, однако найдутся и те, кому не легко будет признать успехи и достижения другого. В этот период клиент начинает заботиться о себе, не реагируя на манипуляции стыдом или виной, что крайне раздражает окружающих. Также есть возможность обнаружить себя не счастливым в настоящих отношениях, и так как клиент к этому времени уже достаточно честен с собой, он захочет это изменить, что закончиться может как улучшением нынешних отношений, так и их прекращением.

Неквалифицированная работа психолога может навредить.

Для того чтобы работа психолога была эффективной необходимо его непрерывное обучение, личная терапия и супервизии. Это база, на которой формируется профессиональная идентичность специалиста, без которой плодотворной работы не может быть. Если говорить о возможности навредить клиенту, то тут речь идет о ре-травматизации клиента, что приведет к усилению его страданий. Для того, чтобы минимизировать такую возможность необходимо выбирать психотерапевта, который обучался как минимум несколько лет, постоянно повышает уровень своей квалификации, принадлежит к профессиональному сообществу и имеет рекомендации коллег.

Клиент может увлечься психологией

После прохождения большого отрезка психотерапии, клиент обнаруживает множество изменений и плюсов данного процесса, что вызывает желание работать над собой больше. К индивидуальным встречам с психологом добавятся групповая психотерапия, разного рода мастерские и тренинги, многие отправятся получать дополнительное образование. На все это будут тратиться деньги и время. Так психология становиться одними из важных направлений в жизни клиента.

Психотерапия - показания, побочные эффекты

Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.

Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!

Условия для проведения психотерапии:
• Со стороны пациента:
- мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению
- способность к рефлексии (способность к критической самооценке)
- фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение
- коммуникабельность

• Со стороны врача/психотерапевта:
- эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие («врач-наркотик»)
- эмоциональная теплота (внимание)
- подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности
- профессиональная компетентность/техники ведения беседы

В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения «врач-пациент» (перенос и обратный перенос). Балинтовские группы важны для переработки проблем в отношениях «врач-пациент».

Основные элементы психотерапии:
• Эмоциональные отношения
• Осознание проблемы, переработка конфликта
• Переориентировка
• Важным является создание доверительной основы

Основные элементы психотерапевтического процесса:
• Осознание
• Эмоциональная встряска
• Формирование реалистического представления о цели
• Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию

Психодииамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.

• Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов

Показания для психотерапии

• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))
• «Психоневрозы»: страхи, фобии, обсессии, дистимия («невротическая депрессия»)
• «Неврозы»:
- диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия
- психовегетативные расстройства (неврастения = синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекта (соматизация аффекта)

• «Невротический характер»/личностные расстройства:
- пограничные расстройства (слабость «Я», основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту («расщепление»), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)
- нарциссичсские личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)

Опасность длительной психотерапии:
• Выгоды от болезни
• Потеря повседневной реальности
• Невидение других заболеваний (соматических и психических)

Возможные негативные эффекты психотерапии:
• Обострение имеющихся симптомов
• Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)
• Зависимость от терапевта
• Появление суицидальности
• Психотическая декомпенсация
• Разрывы отношений/партнерства
• Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям
• Постановка нереалистичных жизненных целей • Эгоцентризм
• Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии

Важно: Обязательным для назначения психотерапии является установление показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.

Проблемные пациенты, встречающиеся в повседневной врачебной практике (Ermann):
• Подчеркнуто не зависимый пациент со склонностью к диссимуляции и отрицанию болезни, что наносит ущерб сотрудничеству
• Тревожно-зависимый пациент, требующий от врача постоянной заботы и внимания
• Депрессивно-зависимый пациенте невысказанной потребностью, чтобы врач постоянно находился в его распоряжении
• Чрезмерно требовательный (нарциссический) пациент с желанием предпочтения, одобрения и восхищения по отношению к нему
• Сверхадаптированный аккуратный (навязчивый) пациент, который контролирует врача и раздражает скрытой агрессией
• Недоверчивый отвергающий (параноидный) пациент, с которым очень сложно установить доверительные отношения

Психотерапия среди наук

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко

«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.

Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.

Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.

Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.

«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.

Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.

Чем опасна депрессия?

Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.

Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.

В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.

Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.

Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.

Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?

Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».

Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.

Стационар при лечении тяжелой депрессии

Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.

Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.

С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.

В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.

Препараты и ТМС в лечении депрессии

При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.

Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.

Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)

Психотерапия в лечении депрессии

Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.

Рецидивы депрессии

При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.

Плюсы и минусы электросудорожной терапии (ЭСТ)


Плюсы и минусы электросудорожной терапии (ЭСТ) на самом деле довольно многочисленны. К плюсам ЭСТ относятся:

  • ЭCT может действовать очень быстро, изменяя настроение человека всего за один сеанс (хотя в среднем необходимо провести около 9-12 сеансов ).
  • ЭСТ является наиболее эффективным методом лечения депрессии с частотой ремиссии на уровне 50-80% , даже для лечения, устойчивой депрессии. Исследования показывают, что они намного выше, чем любые лекарства.
  • ЭСТ не требует назначения лекарств (для подавляющего большинства).
  • ЭСТ не обладает побочными эффектами, как и лекарственные средства, поэтому его безопасно использовать в ситуациях, когда пациент не может принимать лекарства, например, пожилые пациенты или кормящие матери.
  • ЭCT кажется невероятно эффективным при лечении кататонии с коэффициентом успеха более 90% , например , в тех тяжелых случаях шизофрении
  • ЭCT в большинстве стран покрывается страхованием
  • Кетамин можно фактически использовать в качестве анестетика во время ЭСТ, и это может повысить эффективность терапии еще больше.
  • Минусы ЭСТ
  • ЭСТ может вызвать физическую боль во время лечения. Головные боли распространены. Эта боль обычно легко лечится
    • ЭCT может вызывать нарушения памяти , пациент может не помнить события на протяжении недели "вокруг процедуры" ( память может улучшиться , когда ослабнет выраженность симптомов депрессии )
    • ЭCT может формировать некоторые когнитивные дефициты во время лечения, которые проходят в срок от одного до шести месяцев после окончания лечения.
    • При ЭСТ есть риски, связанные с анестезией, как и любые другие побочные эффекты , когда она используется.
    • Чем больше ЭCT проведенео пациенту и , чем больше билатеральных процедур ЭCT, тем больший риск побочных эффектов, таких как дефицит памяти.
    • Положительные эффекты ЭСТ могут быть кратковременными, оставляя выбор в отношении того, следует ли снова использовать ЭСТ.

    Когда вы взвешиваете плюсы и минусы ECT, попробуйте делать это, не слушая крайних групп пациентов и врачей . Любой, кто говорит вам, что ЭCT всегда хорошо или всегда плохо, - ошибается.

    Записаться на прием

    Прочитал все четыре статьи. Очень интересно. Последняя статья про лечение россиян за границей тоже познавательна, хотя к Израилю она имеет малое отношение: здесь весь персонал клиник говорит на русском, все прекрасно знают русскую ментальность, да и врачей-психиатров, в совершенстве знающих русский язык, достаточно много, и большинство из них - прекрасные специалисты. Анализы на содержание психотропных препаратов в крови тут делают обязательно, если есть на это показания - на литий, например. То есть, если человек принимает литий - то он обязан время от времени сдавать анализ крови на литий для корреляции лечения. Но, вообще, все очень толково написано! Спасибо большое! Особенно удивило, что Владимир Горовиц тоже получал лечение электрошоком. Да, у этого гениального пианиста, на сколько я помню, была затяжная депрессия. Слава Богу, я депрессией никогда не страдал. У меня параноидальная шизофрения. Но я уже 11,5 лет в стойкой медикаментозной ремиссии и очень хорошо себя чувствую.

    Читайте также: