Психологическое (конверсионное) нарушение зрения

Обновлено: 07.05.2024

Психотерапия истерических и конверсионных синдромов у детей и подростков

Если известны провоцирующий конфликт и ситуация перегрузки, то необходимо в рамках лечения устранить или смягчить их. В этом смысле к терапии относится также изменение условий жизни пациента. Но часто на уровне симптомов нужна тренирующая терапия, например при психогенном параличе — поэтапный тренинг продвижения вперед. При этом пациенту можно объяснить, что в результате заболевания он разучился ходить, а разучившись что-то делать, следует учиться этому вновь поэтапно.

Терапия, как правило, проводится индивидуально, так как лечение в группе поддерживает доминантную потребность многих пациентов и этим, по крайней мере на начальной стадии, способствует возврату симптоматики.

Если в развитии, манифестации и поддержании симптоматики участвует семья, она непременно должна быть включена в терапевтический процесс. Как правило, конфликты и ситуации перенапряжения у детей и подростков очень тесно связаны с их окружением. Но изменить условия жизни нелегко. Нельзя рассчитывать на принципиальные и глубокие перемены. Важно, чтобы пациент как можно меньше находился в поле конфликта.

Если имеются дополнительные заболевания (например, эпилептические приступы), то в лечении придерживаются тех же принципов, однако особенно важное значение приобретает медикаментозная терапия.

Перечислим важнейшие общие принципы лечения:
1. После выяснения конфликта (провоцирующего фактора) — стимулирование (выработка) других стратегий преодоления с помощью методов поведенческой терапии, включая когнитивные стратегии.
2. Тренирующая терапия с учетом значимых ситуаций. Вначале ее всегда проводят в индивидуальной форме.
3. В определенных случаях применение суггестивной терапии: пациенты с истерическими синдромами, как правило, весьма внушаемы. Такие синдромы могут, например, быть и результатом внушения.

Суггела относительно спокойно, временами даже улыбаясь. Терапевтическое и неврологическое исследования не выявили патологии, которая позволяла бы объяснить картину болезни. Консультант по детской и подростковой психиатрии поставил диагноз конверсионного расстройства.

Пациентку поместили в клинику детской и подростковой психиатрии, и в течение 6 недель проводили комбинированное лечение, включавшее тренинг моторики, индивидуальную психотерапию и семейную терапию. После этого ее выписали из клиники без каких-либо симптомов. Переводу в психиатрическую клинику предшествовала двухчасовая беседа консультанта с матерью с целью убедить ее в необходимости этого шага.

В процессе сбора анамнеза и семейных бесед выяснилось следующее: больная была спортсменкой, ориентированной на высокие достижения, и завоевала уже многочисленные призы; ей предстояло вскоре решающее мировое первенство, перед которым она испытывала сильный страх; семейное общение было нарушенным; отец (сильно пьющий, не имеющий постоянной работы) с семьей практически не общался и не вникал в семейные проблемы; младшая сестра пациентки страдала от ситуации меньше. В процессе терапии удалось изменить обстановку в семье, члены семьи вновь стали нормально разговаривать друг с другом о повседневных делах и общих проблемах. В конце лечения отец поехал вместе с обоими детьми во время каникул в путешествие, и это ясно свидетельствовало о значительном улучшении семейного климата.

Как выяснилось, симптоматику, наблюдавшуюся у девочки в неблагополучной семейной среде, можно было понимать как призыв о помощи в безвыходной ситуации, а также как неосознаваемую реакцию избегания в казавшемся неразрешимым индивидуальном конфликте. Повторное обследование спустя полтора года показало, что успех терапии стабилен.

Этот пример демонстрирует важные моменты во взаимосвязи истерических и конверсионных синдромов:
1. Трудности дифференциальной диагностики в связи с возможным тесным переплетением неврологической и психиатрической симптоматики.
2. Подход к симптоматике подросткового возраста с позиций психологии развития. В этом периоде жизни конверсионные синдромы встречаются чаще и в различных формах в связи с многообразными соматическими и психологическими изменениями.
3. Значение и влияние семейной отягощенности, в данном случае алкоголизма.
4. Включение семьи в диагностику и терапию. При этом нужен большой опыт в общении с семьей, а также знания о семейной динамике и о значении симптоматики пациента для всей его семьи.
5. Сочетание различных методов лечения и их интеграция в единый терапевтический план, в котором важную роль играют несколько сотрудников.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Психологическое (конверсионное) нарушение зрения

Конверсионные психологические расстройства у детей. Детская ипохондрия

Уменьшение или изменение функциональной активности без явных признаков соматических заболеваний — это разновидность соматоформного расстройства, которое обычно проявляется у подростков или взрослых людей, однако нередко встречается и у детей. Конверсионные расстройства обычно начинаются внезапно, часто связаны с внешними причинами и могут внезапно прекращаться через короткий промежуток времени.

Наиболее часто возникают жалобы со стороны поперечно-полосатых мышц и органов чувств, являющихся мишенями для выражения психологического конфликта. Наиболее частым конверсионным симптомом служат псевдосудороги (псевдоэпилептические приступы). Кроме них могут возникать слепота, паралич, диплопия, нарушение походки. Соматический статус не соответствует патологическим симптомам.

В анамнезе часто обнаруживается контакт с человеком, который страдал сходным заболеванием, или перенесенный эпизод острого респираторного заболевания. В парализованной ноге вызываются и соответствуют норме сухожильные рефлексы, а у пациентов с истерической слепотой сохраняются зрачковые рефлексы на свет. Важными диагностическими методами для отличия псевдосудорог от истинных судорог являются видео-электроэнцефалография и постприступное определение пролактина в крови.

Конверсионные расстройства, вероятно, не являются генетически обусловленными, однако у членов семьи часто обнаруживаются расстройства настроения и конфликты. Культуральные факторы также влияют на заболевание, поэтому перед тем, как диагностировать конверсионные расстройства, необходимо ознакомиться с особенностями социального окружения. Катамнестические исследования показывают, что у 1/3 детей с диагнозом конверсионное расстройство позднее выявляется какое-либо хроническое заболевание.

Ипохондрия проявляется страхом серьезной болезни; соматизированное расстройство отличается множеством соматических жалоб в сочетании с генерализованной тревогой. Оба эти состояния также представляют собой соматоформные расстройства. Ипохондрия и соматизация, как и конверсионные расстройства, характеризуются неосознаваемыми физиологическими или психологическими конфликтами, которые выражаются соматическими симптомами.

Доказано, что только 50 % детей и подростков обращаются к врачу, поскольку соматические симптомы во многих случаях сохраняются не дольше 2 нед., и тем не менее эти расстройства характеризуются периодами обострения. В частности, периодическая боль в животе составляет 2-4 % причин вызова педиатра, головная боль — 1-2 %, причем диагноз помогают установить подробно собранный анамнез и физикальный осмотр. Распространенность составляет предположительно 11 % у мальчиков и 15 % у девочек, которые страдают соматическими заболеваниями.

В большинстве случаев эффективны регулярные беседы с врачом, в процессе которых врач пытается успокоить родителей и ребенка и объяснить, что данные проявления не представляют опасности; однако некоторые дети и родители настаивают на бесполезных диагностических мероприятиях. Дети с большим количеством жалоб, высоким уровнем тревоги и внутрисемейными конфликтами должны быть проконсультированы психиатром.

Используется множество терминов, многие из которых практически полезны, но ни один из них полностью не описывает то, что мы называем конверсионным расстройством зрения.

Дети часто попадают на прием к офтальмологу с жалобами, которые не укладываются в картину известных заболеваний глаз; необходимо доказывать, что такая симптоматика совершенно точно не может вызываться органической патологией. Конверсионное нарушение зрения не является диагнозом исключения, его диагностика основана на выявлении симптоматики, которая абсолютно точно не может быть вызвана каким-либо заболеванием. Правильнее отнести пациента без определенного диагноза к категории «неизвестная причина — дообследование», чем по какой-либо причине выставить неверный диагноз.

Не всегда удается понять, на что жалуется ребенок, но это не значит, что дети выдумывают симптоматику, и следует проявлять бдительность, чтобы не посчитать детское описание нормального феномена симптомом болезни или выдумкой.

Конверсионное расстройство зрения характеризуется следующими основными признаками (по Руководству по диагностике и статистике психических расстройств — The Diagnostic and Statistical Manual (в настоящее время IV пересмотренная редакция) Американской психиатрической ассоциации— American Psychiatric Association):

• Одной или более из имеющихся жалоб или дефектов является нарушение произвольных движений или сенсорных функций, характерное для неврологического или другого соматического заболевания.

Психологические факторы, насколько может судить клиницист, находятся в тесной связи с возникшими жалобами или дефектами, поскольку последние появляются или ухудшаются через различные промежутки времени после конфликтов или других вызывающих стресс событий. Важно понимать, что зачастую трудно или невозможно идентифицировать событие, вызывающее чрезмерный стресс.

Жалобы или дефекты не вызываются преднамеренно и не выдумываются (как это происходит при симулятивном расстройстве или симуляции):

• Жалоба или дефект после проведения соответствующего исследования, не могут быть полностью объяснены общим соматическим заболеванием, прямым действием какого-либо вещества или социально допускаемым поведением или перенесенным переживанием.

• Жалоба или дефект является причиной страданий или значительно нарушает социальную функцию, препятствует образованию или нарушает другую важную деятельность или требует медицинского обследования. Жалобы или дефекты не ограничиваются только болью или половой дисфункцией у детей старшего возраста, и не могут быть вызваны другим психическим заболеванием.

Конверсионное расстройство описывается как утрата или нарушение функции нервной системы, которое невозможно полностью объяснить органической патологией. У пациента имеется внутренний конфликт, о котором пациент не осведомлен, и который после диссоциации — психического процесса разделения симптома и вызывающих его чувств,— проявляется развитием симптоматики. Конверсионное расстройство отличается от других симулирующих органическую патологию психиатрических заболеваний отсутствием сознательного преднамеренного желания обмануть врача (или родителя).

У ребенка с проявлениями конверсионного расстройства зрения развивается ухудшение зрения вследствие неосознанных проблем или психических нарушений без участия его сознания. Часто в анамнезе у таких детей имеются эпизоды конверсионных реакций, не обязательно связанных со зрительными нарушениями (например неорганическое нарушение двигательных функций).

а) Симптомы и клиника конверсионного нарушения зрения. Конверсионное расстройство зрения у детей развивается в возрасте от шести до шестнадцати лет, чаще всего в десятилетнем возрасте; заболевание чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков. В семейном анамнезе может иметься какое-либо заболевание или патология глаз, например пигментный ретинит. В большинстве случаев симптоматика нарастает постепенно, часто после небольшого снижения зрения, выявленного при визометрии в школе.

При последующих осмотрах выявляются различной степени снижение остроты и дефекты поля зрения, часто ухудшающиеся с течением времени, но редко прогрессирующие до двусторонней слепоты. Примечательно, что большинство детей очень незначительно переживают по поводу даже тяжелого ухудшения зрения. При повторных объективных исследованиях и последующих обследованиях, в том числе нейрофизиологичских и лучевых, патологии не выявляется. Поражение обычно двустороннее, наиболее частыми жалобами являются «просто не вижу», размытость, искажение и уменьшение изображения. Иногда описываются дефекты поля зрения, чаще всего «туннельное зрение»; изредка встречаются гемианопсии.

Центральные скотомы наблюдаются редко, они должны вызывать подозрение о наличии сопутствующей органической патологии. Иногда также встречаются экстраокулярные нарушения, в том числе «спазм рефлекса для близи» (от. е. периодическое сходящееся косоглазие, спазм аккомодации, и миоз), головные боли, произвольный нистагм, глазодвигательные тики, контраверсивное отклонение глаз и паралич аккомодации.

Проявления конверсионного нарушения зрения харакеризуются следующими особенностями:
1. Они соответствуют представлениям ребенка о заболевании и его проявлениях.
2. Соматические проявления определяются наличием объективных изменений, психологические — результатами клинического обследования.
3. Они связаны с эмоциональным конфликтом.
4. Несмотря на тяжесть симптоматики, проявления болезни часто очень незначительно беспокоят ребенка.
5. Обычно наблюдается только один симптом. В отличие от расстройства соматизации, развитие у ребенка множества симптомов, зачастую со стороны различных органов и систем, для этого состояния нетипично.
6. Конверсионные расстройства редко встречаются в возрасте младше шести лет, до десятилетнего возраста соотношение полов одинаково, затем количество пациентов-девочек превышает количество мальчиков, соотношение 3:1.
7. У детей развиваются и снижение остроты, и дефекты полей зрения; для взрослых характерно развитие лишь одного симптома.
8. Часто заболевание развивается на фоне семейных конфликтов; также нельзя забывать об инцесте как о возможном этиологическом факторе.
9. Обычно пациентам одинаково трудно читать и крупные, и мелкие буквы, они читают таблицу от верхней строки до самой мелкой, которую им удается прочитать, очень медленно (и очень долго), часто, если их упрашивать, или, в некоторых случаях, если при выполнении теста вводится элемент конкуренции, пациенту удается прочесть строчки с еще более мелким шрифтом. Таблицу для оценки остроты зрения вблизи такие больные читают невероятно медленно, часто острота зрения вблизи оказывается гораздо ниже, чем для дали.
10. У некоторых детей в анамнезе имеется психиатрическое или психологическое заболевание, но часто бывает очень трудно собрать точный анамнез. Большинство детей абсолютно здоровы.

б) Депрессия. У некоторых детей соматические жалобы развиваются на фоне депрессии, поэтому при подозрении на депрессию необходимо задавать вопросы, помогающие выявить ее проявления. В состоянии депрессии у детей могут отмечаться расстройства сна и плохой аппетит, могут возникать суицидальные мысли. В течение нескольких предшествующих месяцев могут портиться отношения со сверстниками, ребенок может быть раздражительным. Следует обращать пристальное внимание на такие проявления, обычно диагноз уточняется при содействии педиатра или психиатра.

в) Сочетание с органической патологией. Симптомы неорганического поражения часто встречаются у детей, направляемых к детскому офтальмологу. Быстрая и точная диагностика и соответствующая помощь позволяют избежать врачу, ребенку и его родителям многих волнений, траты времени, дискомфорта и риска подвергнуться ненужным исследованиям.

Страх упустить органическую патологию указывает на то, что врачи стали более тщательно относиться к диагностике неорганического расстройства. Ошибочный диагноз конверсионного расстройства зрения у детей особенно часто ставится при заболеваниях макулярной области и наследственных атрофиях зрительного нерва, но нельзя исключать и наличие другой патологии!

Органическая патология может сопровождаться неорганическим заболеванием; классический пример тому—развитие псевдоприпадков у больных эпилепсией. Это может быть верным и для детей с конверсионными расстройствами зрения, но обычно в детском возрасте симптоматика развивается при отсутствии как органической патологии, так и психиатрического заболевания.

г) Психологический фон. Изучение психологического фона, направленное на выявление вызывающих развитие симптоматики патогенных стрессорных факторов, должно концентрироваться вокруг двух основных областей:

1. Дом и семья. Предрасполагающими факторами могут являться конфликты между детьми, соперничество сиблингов, потребность в большем количестве внимания, несчастливый брак, перенаселенность, сексуальное насилие, притеснение со стороны родственников или других лиц или конфликт с соседями или их детьми.

2. Школа. В школе симптомы нарушений зрения могут развиться у отсталого ребенка, испытывающего чрезмерные нагрузки, или у способного ребенка, получающего слишком маленькую нагрузку. Черствые или агрессивные учителя, насмешки или издевательства, сексуальное и несексуальное домогательство или насилие также являются факторами, предрасполагающими к неорганическому ухудшению зрения.

Крайне важно заручиться поддержкой родителей и прямо рассказать им о вызвавших симптоматику проблемах, так как они сами могут наилучшим образом помочь своему ребенку, поскольку устранение патогенных факторов приводит к регрессу симптоматики.

д) Диагностика функциональных зрительных расстройств у детей. Крайне важно, чтобы диагноз был обоснован, чтобы было четко показано, что наблюдаемая симптоматика далеко выходит за рамки физиологических возможностей. Огромное значение имеет сбор детального анамнеза, и, хотя это и занимает много времени, часто он является важнейшим элементом диагностики. Некоторые клинические ситуации, особенно характерные для неорганических расстройств, приведены ниже.

Манифестация и течение симптомов, характерных для конверсионного расстройства зрения:
1. Тяжелый функциональный дефект при отсутствии патологии при физикальном обследовании, особенно при наличии тяжелого одностороннего дефекта при нормальных реакциях зрачков и отсутствии аметропии.
2. Внезапное начало заболевания, связанное с эмоционально значимым событием или ситуацией.
3. Ступенчатое ухудшение, острота зрения пациента при каждом повторном осмотре ухудшается на одну-две строки при отсутствии объективно выявляемой патологии.
4. Способность пациента демонстрировать более высокую остроту зрения после уговоров или похвалы.
5. Монотонное и крайне медленное чтение любых букв таблицы, независимо от их размера.
6. У истериков чаще всего наблюдается единственный симптом, тогда как для пациентов с психоневротическим расстройством более характерно развитие нескольких симптомов. Дети редко предъявляют жалобы со стороны зрения.
7. Истерические проявления в анамнезе, глазные или экстраокулярные—общепризнанный предрасполагающий фактор развития истерических расстройств.
8. Наличие у других членов семьи нарушений зрения, особенно тяжелых.

Синдром Мюнхгаузена - симптомы и лечение

Что такое синдром Мюнхгаузена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Смирнова Михаила Владимировича, психолога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Смирнова Михаила Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Ольга Чубан и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Мюнхгаузена — это расстройство, при котором пациент ради внимания со стороны врачей осознанно симулирует или искусственно вызывает у себя симптомы какой-либо болезни. С этим заболеванием чаще сталкиваются врачи, оказывающие неотложную помощь.

В научной литературе существует около 20 вариантов наименования расстройства: ложная болезнь, индуцированная болезнь, синдром Ван Гога, синдром Мюнхгаузена, деменция самосознания, хроническое фиктивное расстройство, больничное мошенничество, профессиональные больные, странствующие пациенты, синдром больничного преступника, симуляторы и др. [1] .

Впервые данное расстройство описал британский врач Х. Гэвин в середине XIX века, использовав термин "factitious disorder" — расстройство, сопровождаемое фиктивными, фальшивыми воображениями [5] .

Детальное исследование болезни было проведено американским психиатром Р. Ашером в 1951 году. Он изучил ряд клинических случаев, когда пациенты "жаловались на свою судьбу" и наполняли свою биографию неправдоподобными драматичными фактами. Именно Р. Ашер дал современное название данному синдрому [2] .

В 1968 году другой американский учёный Х. Спиро предложил иное название расстройства — хроническая фиктивная (искусственно вызванная) болезнь. Он проанализировал 38 случаев, в которых пациенты проявляли агрессию к самим себе, "впадали в болезнь", обманывали врачей и сами себе ставили диагнозы [11] .

Сегодня синдром Мюнхгаузена включён Американской психиатрической ассоциацией в разряд фиктивных расстройств, при которых пациенты преднамеренно симулируют другие физиологические или психиатрические патологии, чтобы вызвать к себе больше внимания [4] . Любопытно, что такое поведение никак не связано с социально-экономическими выгодами — льготами, доплатами, освобождением от уголовного наказания, налогов или кредитов. Объяснить его только как бредовое состояние также нельзя.

Синдрома Мюнхгаузена — редкое нарушение. На его долю приходится 0,2-1,3 % всех психических заболеваний [12] . Причём женщины страдают этим расстройством чаще мужчин [14] . Средний возраст пациентов составляет 34 года, предельные возрастные отметки — 8 лет и 62 года [12] .

Причины развития синдрома Мюнхгаузена неясны. Считается, что симулировать болезнь людей побуждает желание получить больше заботы и внимания, потребность в симпатии и психологической поддержке, которых им не хватает.

Есть несколько факторов, которые повышают риск развития синдрома. К ним относятся:

детская психическая травма;
пережитое сексуальное насилие;
тяжёлая болезнь, перенесённая в детстве , из-за которой близкие уделяли ребёнку больше внимания ;
наличие родственника, страдавшего тяжёлой болезнью;
потеря или смерть любимого человека;
нарушение идентичности, низкая самооценка;
нереализованное желание стать врачом или медсестрой;
работа в системе здравоохранения;
истерическое и пограничное расстройство личности[7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Мюнхгаузена

Люди с синдромом Мюнхгаузена могут обращаться к хирургам, гастроэнтерологам, неврологам, нейрохирургам, инфекционистам, гематологам, урологам, дерматологам и кардиологам, реже — к психиатрам. Чтобы подтвердить предполагаемый ими диагноз, они проходят комплексное обследование, но никакой патологии обнаружить не удаётся.

Согласно наблюдениям, большинство пациентов жалуются на головную боль (75 %), кровотечения (31 %), наличие крови в моче (25 %) и острую боль в сердце (25 %) [17] . Также они могут жаловаться на рвоту, диарею, слабость, анемию, гипогликемию, потерю зрения, боли в суставах, раны на коже, амнезию, прекращение менструаций, депрессию, кровохарканье, тремор, стенокардию и др. [7] [15] .

Чаще всего пациенты поступают в больницу в тяжёлом физическом состоянии. Причиной для их госпитализации становится высокая температура, судороги, острые болевые ощущения в области живота или сердца, обильное кровотечение или глубокие обмороки.

Как правило, пациенты симулируют неотложные состояния, которые требуют экстренной помощи, например язву желудка или инсульт головного мозга. Чтобы вызвать симптомы, они намерено употребляют испорченные продукты, вводят инсулин, принимают слишком много лекарств. Люди с сопутствующими заболеваниями могут нарочно нарушать рекомендации врача [7] . На теле "профессиональных больных" практически всегда заметны шрамы и порезы, а у некоторых может быть ампутирована конечность или её часть.

Попав в больницу, пациенты могут всячески привлекать к себе внимание: стонать как можно протяжнее, плакать, умолять срочно сделать операцию без явных на то показаний. При этом жалобы могут сопровождаться репликами: "Мне же больно… Разве вы не видите? Вот умру я, вам же хуже будет!"

Зная о том, что операция необязательна, врачи в подобных случаях настоятельно рекомендуют ограничиться медикаментозным лечением. Но пациенты, как правило, настойчиво отклоняют подобные предложения, раздражаются, иногда переходят к угрозам [1] .

Патогенез синдрома Мюнхгаузена

Патогенез расстройства не известен, так как само заболевание недостаточно изучено [7] . Предполагается, что в основе его развития лежат сразу три группы факторов: психологические, социальные и биологические [15] . Однако биологические факторы изучены в меньшей степени.

Большинство пациентов с синдромом Мюнхгаузена объединяют одни и те же черты характера:

эгоистичность и эгоцентризм;
завышенная или заниженная самооценка;
социальная дезадаптированность;
высокий уровень тревожности;
ипохондрия;
истеричность;
инфантилизм;
мазохизм;
нездоровый артистизм;
бурная фантазия.

Чаще таким людям не хватает внимания со стороны окружающих, из-за чего они чувствуют себя одинокими. Иногда у них не получается создать семью.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена отличаются глубокими знаниями в области медицины. Чтобы максимально правдоподобно сформировать историю болезни и не попасться на лжи, перед обращением к врачу они изучают медицинскую литературу о заболеваниях и симптомах, продумывают все детали с филигранной точностью.

Нередко синдрому Мюнхгаузена сопутствует наркотическая зависимость . В связи с этим психиатр B. Bursten предположил, что механизмы развития этих нарушений являются схожими [15] . Однако пока эта гипотеза не доказана.

Классификация и стадии развития синдрома Мюнхгаузена

В психиатрии выделяют два вида синдрома Мюнхгаузена: индивидуальный и делегированный.

Индивидуальный синдром Мюнхгаузена в зависимости от жалоб пациента подразделяют на пять подвидов:

дерматологический синдром — связан с повреждениями кожи;
абдоминальный синдром — пациент жалуется на боль в животе и выражает желание на проведение операции в брюшной полости;
геморрагический синдром — у больных наблюдается кровотечение из разных участков тела, которое они имитируют с помощью крови животных или порезов на собственной коже, не задевая при этом жизненно важные органы;
лёгочный синдром — связан с подозрением пациентов на болезни капилляров лёгких;
синдром альбатроса — наблюдается пристрастие к приёму некоторых лекарств [1] .

Делегированный синдром Мюнхгаузена (другое его название — синдром Мюнхгаузена по доверенности) представляет собой симулятивное расстройство, которое возникает у ребёнка либо у взрослого человека (как правило, инвалида) под давлением родителей или опекунов. Под влиянием манипулятора человек начинает обращаться за медицинской помощью в связи с выдуманными болезненными состояниями.

Чаще такое давление совершается со стороны матерей или супруг. Причём иногда манипуляторы могут сами быть подвержены синдрому Мюнхгаузена. Например, в одном случае мать имитировала у себя правосторонний гемипарез (частичный паралич), а у своих детей — сахарный диабет, судороги и частое нарушение сознания [10] .

У делегированного синдрома есть ещё и третье название — синдром Полле (в честь дочери барона Мюнхгаузена, которая умерла через год после рождения), так как чаще всего жертвами делегированного синдрома Мюнхгаузена становятся дети. Мать намеренно может провоцировать симптомы или усугублять течение болезни, добиваясь внимания к себе.

Для имитации болезни у ребёнка родитель или опекун может заражать его инфекциями, отравлять, вызывать диарею, рвоту, удушье, аллергию и лихорадку. В итоге такие дети лечатся очень долго. Им назначают совершенно ненужные процедуры и препараты, которые дополнительно могут нанести существенный вред здоровью.

Чтобы спровоцировать какие-либо нарушения, взрослые могут прибегать к различным способам, которые не оставляют явных следов насилия. Например, чтобы затруднить дыхание накладывают руку на рот, закрывают ноздри пальцами, прикрывают лицо полиэтиленовой плёнкой или даже кладут на ребёнка подушку. Также они могут ограничить доступ к еде, давать лекарства, которые не соответствуют назначениям врача или могут навредить здоровью ребёнка.

В критической ситуации взрослый далеко не сразу вызывает скорую помощь, что в итоге может привести к смерти делегируемого. Согласно наблюдениям, уровень детской смертности при данном синдроме составляет 6-10 % [13] .

Если же возникла опасность для жизни ребёнка, то взрослый с признаком синдрома Мюнхгаузена может вызвать скорую помощь для того, чтобы потом вообразить себя его спасителем и рассказывать об этом всем окружающим и ждать от них похвалы.

Осложнения синдрома Мюнхгаузена

Люди с синдромом Мюнхгаузена могут испытывать настолько глубокую эмоциональную потребность во внимании и сострадании, что ради них готовы рисковать своей жизнью. В результате такие пациенты сталкиваются с рядом последствий:

умышленно вызванное серьёзное заболевание;
инвалидность из-за травмы и ненужного хирургического вмешательства;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
финансовые трудности;
проблемы в общении с другими людьми;
случайная смерть [8] .

Диагностика синдрома Мюнхгаузена

Американская психиатрическая ассоциация выделяет четыре диагностических критерия синдрома Мюнхгаузена. Это:

симуляция симптомов заболевания;
желание играть роль больного;
несвязанность обманчивого поведения пациента с внешней выгодой (получением инвалидности, уходом от уголовной ответственности и пр.);
отсутствие бредового или другого психотического расстройства, которое могло бы послужить причиной такого поведения [4] .

К другим основным признакам симулятивного расстройства американский психиатр D. Folks относит повторяющиеся симптомы выдуманного или умышленно вызванного заболевания, а также неоднократные госпитализации пациента в другие больницы [16] .

Дополнительно на синдром Мюнхгаузена могут указывать следующие детали:

в детстве больной стал жертвой насилия или не получал заботы и должного внимания со стороны родителей;
на теле пациента много рубцов;
информация о его физическом состоянии всегда неполная, ложная и противоречивая;
течение болезни не соответствует диагнозу, который установили на основе жалоб;
пациент преувеличивает серьёзность и опасность своего диагноза;
считает, что знает о болезни и методах лечения гораздо лучше врачей;
при поступлении в больницу требует провести клинические исследования, консультации или хирургические вмешательства, которые не принесут никакого эффекта или сопряжены с большим риском осложнений;
с большим желанием соглашается на операции, не испытывая при этом страх или сомнение;
не соблюдает предписанные врачом рекомендации;
перед плановой выпиской заявляет об ухудшении самочувствия;
пытается самовольно выписаться из больницы вопреки правилам;
мнимые нарушения выявили несколько врачей независимо друг от друга [3][16] .

Поставить диагноз "синдром Мюнхгаузена" на основе указанных критериев сложно, особенно если у пациента наблюдаются конверсионные расстройства, которые тоже сопровождаются ложными заболеваниями и псевдоневрологическими симптомами, например нарушением координации и равновесия, онемением части тела, слабостью или параличом конечностей. Такие симптомы при конверсионном расстройстве вызваны психической травмой или сильным стрессом. Они не совпадают с клинической картиной неврологического заболевания или известными анатомическими особенностями организма. Чтобы исключить конверсионное расстройство, необходимо провести полное медицинское обследование, исключив неврологическую природу проблемы [18] .

Важно отличить синдром Мюнхгаузена не только от конверсионного расстройства, но и от обычной симуляции, когда пациент преследует внешнюю выгоду, притворяясь больным. В отличие от людей с другими психическими расстройствами, пациенты с синдромом Мюнхгаузена притворяются больными намерено ради того, чтобы вызвать к себе симпатию, сострадание, внимание и восхищение их стойкостью [7] . Как правило, болезнь связана с тяжёлым эмоциональным расстройством [9] .

Если врач обнаружил, что пациент дал фиктивные показания, то он не может его отпустить. После госпитализации такие пациенты начинают нарушать установленный в отделении распорядок, требовать неотложную скорую помощь, особенного отношения к себе и проведения сложных диагностических процедур [10] .

В среднем такие пациенты подвергаются госпитализации от 25 до 200 раз, однако находятся в стационаре недолго — от нескольких часов до нескольких недель, реже месяц. Почти все пытаются самостоятельно покинуть больницу.

Лечение синдрома Мюнхгаузена

Перед началом лечения в первую очередь необходимо исключить наличие реальной болезни, которую не удалось диагностировать ранее.

Медикаментозную терапию назначают при наличии у пациента других сопутствующих заболеваний (нарушения настроения, тревожности или расстройства личности). Если есть подозрение, что больной может нанести вред себе или окружающим, требуется госпитализация.

Чтобы наладить психологическое состояние при синдроме Мюнхгаузена, пациенту рекомендуется придерживаться следующих правил:

Соблюдать индивидуальный план лечения , выполняя все назначения доктора. При появлении желания снова лечь в больницу рекомендуется поговорить со своим лечащим врачом: зная историю болезни, он сможет принять оптимальное решение.
В случае повторного появления проблем следует обращаться к уже знакомому врачу , который знает особенности проблемы. Работа с другим специалистом приведёт к противоположному результату, т. к. этот доктор не будет знать всех тонкостей дела.
Не подвергать свою жизнь риску , в первую очередь не делать опасную для здоровья операцию. При желании вызвать к себе жалость и внимание пациенты часто прибегают к предумышленным отравлениям и ранениям. Этим они наносят серьёзный вред здоровью.
Поддерживать социальные контакты . Как правило, пациенты испытывают дефицит общения, у них нет близкого человека, с кем они могли бы поделиться своими проблемами. Поэтому следует не замыкаться в себе, а стремиться развивать свои коммуникационные навыки и настраивать себя на позитивное общение [6] .

Прогноз. Профилактика

Синдром Мюнхгаузена на первый взгляд кажется неопасным расстройством, т. к. не влияет на работу органов. Однако оно таит в себе большую опасность для здоровья и качества жизни пациентов. Наиболее благоприятный прогноз возможен при поддержке близких людей [16] .

Опытный психотерапевт должен оказать всестороннюю помощь при таком заболевании. Возможно, потребуется консультация невролога, психолога, семейного врача, которые совместно по ставят точный диагноз, порекомендуют лечение и регулярно будут следить за состоянием человека.

Эффективных мер профилактики синдрома Мюнхгаузена нет. Одиноким, особенно пожилым людям, лишённым внимания со стороны близких, рекомендуется чаще общаться с другими людьми, завест и домашнего питомца, способного скрасить одиночество.

Шизотипическое расстройство - симптомы и лечение

Что такое шизотипическое расстройство? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бачило Егора Вячеславовича, психиатра со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Бачило Егора Вячеславовича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения; ранее называлось вялотекущей шизофренией) — психическое расстройство, которое характеризуется наличием симптоматики, сходной с симптомами шизофрении (как например, расстройства мышления и эмоций, чудаковатое поведение, холодность, параноидные идеи, которые не достигают бредовых переживаний, социальная изоляция и пр.), однако симптомы эти имеют несколько стертые проявления.

Другими словами, имеются симптомы, не подходящие по критериям диагнозу «шизофрения». Это относительно «легкий» вариант заболевания, который отличается достаточно благоприятным течением. При этом симптоматика развивается постепенно и не достигает такой глубины изменений личности в финале заболевания, как при шизофрении. Могут обнаруживаться неврозоподобные (в виде компульсивных расстройств, фобических, конверсионных и пр.), аффективные, психопатоподобные и реже отмечаются «стертые» параноидные расстройства.

На сегодняшний день основное направление этиологии рассматриваемого состояния — биологическое. Шизотипическое расстройство как эндогенное заболевание (к которым относится, кстати, и шизофрения) в основном развивается у лиц, имеющих генетическую предрасположенность. Исследователями отмечено, что среди родственников больных шизотипическим расстройством обнаруживаются различного рода расстройства шизофренического спектра, включая стертые, «неяркие» формы. Имеются данные о том, что шизотипическое расстройство обнаруживает генетические связи с достаточно широким кругом пограничных психических расстройств. Так, у родственников лиц, имеющих вялотекущую шизофрению, отмечается «накопление» пограничных форм психических расстройств в семье. При этом стоит отметить, что не всегда лица с подобным вариантом расстройства обращаются за помощью, аналогично, как и родственники таких людей также могли никогда не наблюдаться у врачей, а окружающими их поведение и особенности характера расцениваются как «чудаковатые, эксцентричные».

Роль стрессовых факторов, различного рода психотравмирующих ситуаций и пр. не может рассматриваться как основная причина вялотекущей шизофрении, скорее это можно отнести к «провоцирующим», «подталкивающим» факторам. [1] [2] [3] [4] [5]

Симптомы шизотипического расстройства

Рассматривать симптомы шизотипического расстройства можно в зависимости от типа рассматриваемого состояния.

Ниже будут обозначены подтипы и дана их краткая характеристика. В данном разделе остановимся на обсуждении особенностей характера и тех симптомов, которые можно в целом наблюдать у лиц с подобными расстройствами.

До развития расстройства люди могут обнаруживать некоторые черты пограничных или шизоидных расстройств личности, к которым относятся:

чрезмерная впечатлительность;
уязвимость к стрессу;
эмоциональная неустойчивость;
живость воображения;
или наоборот склонность к ограничению контактов с окружающими, замкнутость. [6]

Жалобы пациенты с шизотипическим расстройством, как правило, активно не предъявляют, большее внимание обращают на человека окружающие его люди. Пациенты могут отмечать:

снижение активности;
постоянную усталость;
снижение продуктивности;
появление страхов, панических атак, тревоги, различного рода навязчивостей.

При развитии шизотипического расстройства с преобладанием обсессивно-фобических расстройств, чаще отмечаются тревожные расстройства, фобии, формирование навязчивостей. Среди тревожных расстройств доминируют панические атаки. [7] При этом панические атаки достаточно атипичны и характеризуются присоединением генерализованной (общей) тревоги, страха потери контроля над собой, ощущения внезапной мышечной слабости и пр.

В клинической картине могут встречаться навязчивости, которые по мере развития процесса начинают терять эмоциональный окрас, становятся однообразными, содержание навязчивостей переходит в нелепое и перестает иметь даже внешние признаки психологической понятности.

При шизотипическом расстройстве с истерическими проявлениями последние принимают «гротескные», утрированные формы, возникает чрезмерная демонстративность, жеманность с чертами манерности. [8] [9]

Классификация и стадии развития шизотипического расстройства

Необходимо отметить, что течение данного расстройства подчиняется общим закономерностям течения эндогенных заболеваний, т. е. проходит этапы: латентный этап, период полного развития болезни, период стабилизации. Однако шизотипическое расстройство имеет и свои особенности.

Основными проявлениями являются:

длительный латентный, «скрытый» период с дальнейшей активацией болезненных проявлений;
склонность к видоизменению симптоматики от стертой к более выраженной на активных этапах болезни;
неизменность ряда симптомов, таких, например, как: навязчивости, фобии и пр.

Необходимо отметить, что в рамках шизотипического расстройства выделяют несколько клинических вариантов. Так, имеются варианты с преобладанием патологически продуктивных и негативных расстройств. К первым будут относится псевдоневротические и псевдопсихопатические варианты.

Рассмотрим немного подробнее характеристики каждого варианта.

Шизотипическое расстройство с преобладанием негативных расстройств характеризуется «бедностью» симптоматики и преобладанием в клинической картине астенических состояний. Согласно МКБ-10 — «бедная симптомами» шизофрения. Также к подвидам шизотипического расстройства относят «шизофреническую реакцию», псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению, псевдопсихопатическую (психопатоподобную) шизофрению.

Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения проявляется симптомами, которые напоминают невротические проявления (к ним могут относиться фобии, навязчивости, ипохондрические переживания).

Псевдопсихопатическая шизофрения или психопатоподобная шизофрения — еще один подвид шизотипического расстройства, который характеризуется изменениями характера и нарушениями в поведении. Для данного вида расстройства характерны асоциальное поведение, беспринципность, немотивированная жестокость, странные увлечения, а также растормаживание влечений и нелепые поступки, в виде, например, беспричинного ухода из дома.

Шизофреническая реакция (шизофренная реакция) — это состояние, возникающее в связи с наличием тяжелой психотравмирующей ситуации и характеризующееся шизофреноподобной симптоматикой. Длительность такой реакции может быть несколько дней, недель, а далее бесследно проходить. [10] [11] [12]

Осложнения шизотипического расстройства

По результатам исследования были обнаружены некоторые зависимости между временем начала заболевания шизотипическим расстройством и особенностями клинической картины. Так, если заболевание началось до достижения зрелого возраста, высока вероятность осложнения течения болезни присоединением зависимости от алкоголя или наркотиков. Кроме того, было отмечено, что формируются отчетливые проявления нейрокогнитивного дефицита в случае начала заболевания в предшкольном возрасте. Такие пациенты позднее не вступали в брак, не имели профессии, не были готовы к малоквалифицированному труду. [13]

При шизотипическом расстройстве с истерическими проявлениями на поздних этапах болезни могут проявляться грубые психопатические нарушения. К последним можно отнести, например, авантюризм, лживость, бродяжничество. Также могут возникать характерные для шизофрении состояния — аутизм, утрата социальных контактов и нарушения адаптации. [14] При этом необходимо отметить, что у пациентов с шизотипическим расстройством в итоге отмечаются менее выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с шизофренией. [15]

Кроме того, стоит отметить, что при нарастании психопатологической симптоматики (продуктивной или негативно-личностной) у пациентов с подобным расстройством, как и у пациентов с шизофренией, возможно развитие суицидального поведения. [16]

Диагностика шизотипического расстройства

К диагностике данного состояния необходим интегральный подход, который учитывает целую совокупность факторов:

сведения о семейном отягощении;
особенности предболезненного состояния;
развитие в детском и подростковом возрасте;
необычные, «вычурные» увлечения человека;
нарушения социальной адаптации.

По мнению европейский психиатров, важными в диагностике являются такие проявления, как нарушение экспрессии, что придает облику человека с шизотипическим расстройством черты «чудаковатости», «странности». Также к важным элементам относят пренебрежение личной гигиеной, манерность, избегание взгляда собеседника и пр. Кроме вышеперечисленного, в качестве дифференциального признака от пограничных психических расстройств можно рассматривать постепенное падение трудоспособности человека, которое связано с падением инициативности и интеллектуальной активности. [17] [18] [19]

Диагностика шизотипического расстройства основана на Международной классификации болезней 10 пересмотра, в которой отражены основные клинические признаки, которые должны присутствовать у человека, для постановки диагноза «шизотипическое расстройство».

Так, в МКБ-10 представлены следующие диагностические критерии, характеризующие шизотипическое расстройство:

эмоциональная холодность, некоторая отрешенность;
«странный», «эксцентричный» внешний вид или поведение человека;
нарушение коммуникации с окружающими людьми, социальная отгороженность;
убеждения, которые в данной культуре являются «странными»;
параноидные идеи, подозрительность;
размышления, которые носят навязчивый характер, при этом у человека нет никакого внутреннего сопротивления данным размышлениям;
наличие феноменов восприятия, которые могут выражаться в иллюзиях, а также чувстве «измененности» окружающего или себя;
мышление может иметь вид обстоятельного, метафорического, с большим количество ненужных деталей;
эпизодически возникающие иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи без внешних причин.

В МКБ-10 отмечается, что для постановки диагноза необходимо присутствие 3 или 4 описанных выше черт, которые должны присутствовать у человека постоянно или же эпизодически в течение не менее 2-х лет. [20]

Лечение шизотипического расстройства

Лечение рассматриваемого расстройства, как правило, начинается по инициативе близких, родственников, поскольку сам человек редко осознает болезненность состояния и, соответственно, не понимает необходимости обращения за квалифицированной помощью. В первую очередь необходима медикаментозная терапия, которая может включать типичные или атипичные нейролептики, а также антидепрессанты и противотревожные препараты при наличии соответствующей симптоматики.

Медикаментозная терапия позволяет нормализовать мыслительные процессы, ликвидировать агрессию или раздражение, нормализовать поведение. Если терапия начата вовремя и правильно подобраны препараты, а также при условии приема поддерживающей терапии, повторные приступы могут возникнуть спустя очень длительное время или же не возникнуть вовсе. [21] [22]

Один из ведущих специалистов в области психиатрии А. В. Снежневский рекомендовал применение препаратов стимулирующего действия (психостимуляторы) в случаях, когда в клинической картине на передний план выходят апатия, снижение активности и инициативности, вялость. [23] Лицам с шизотипическими расстройствами также показаны занятия с психологом и/или психотерапевтом. Групповые занятия и индивидуальная психотерапия способствуют улучшению социального функционирования и адаптации. [24] [25] Существуют методы групповой полимодальной психотерапии, которые способствуют субъективному улучшению состояния, снижают тревожность, формируют социальную уверенность и улучшают коммуникативные навыки. [26]

Одним из вариантов терапии пациентов с шизотипическим расстройством, которое осложнено алкогольной зависимостью, является терапия творческим самовыражением. Авторы этого метода подчеркивают, что использование терапии творческим самовыражением позволяет увеличить алкогольные ремиссии, «смягчить» страдания, обусловленные шизотипическим расстройством, а также повышает качество жизни. [27]

Нужно отметить, что прогноз при шизотипическом расстройстве достаточно благоприятный. Полной ремиссии при данном состоянии достигнуть очень сложно. Вместе с тем, отмечается, что сохраняется социальное функционирование и активность, что является важной составляющей жизни человека. Адаптация человека в социуме может быть нестабильной и при отсутствии выраженной психопатологической симптоматики могут сохраняться некоторые личностные изменения. Одним из вариантов неблагоприятного прогноза является переход шизотипического расстройства в шизофрению, с четко очерченными клиническими признаками. Однако это происходит крайне редко. [28] [29] На сегодняшний день одним из общепринятых является положение о том, что на прогноз при данном круге расстройств влияет своевременность начала терапии, ее интенсивность и сочетание с социально-реабилитационными мероприятиями. [30] [31]

Читайте также: