Прогрессия доброкачественных опухолей. Промежуточные стадии развития опухоли.

Обновлено: 04.05.2024

Под термином «онкологическое заболевание» понимают более сотни разных патологий. Все они объединены некоторыми общими признаками: в определенных клетках возникают генетические мутации, в результате которых эти клетки становятся «неправильными», перестают адекватно реагировать на внешние сигналы и начинают бесконтрольно размножаться. В организме возникает злокачественная опухоль. Постепенно она растет, вторгается в окружающие ткани, соседние органы. Некоторые злокачественные клетки отрываются от материнской опухоли, мигрируют в другие органы и образуют вторичные очаги — метастазы.

Без лечения рак прогрессирует, все сильнее распространяется в организме. Его становится все сложнее лечить, ухудшается прогноз. Если на начальных этапах опухоль можно относительно легко удалить, то с появлением метастазов ремиссия становится практически невозможной. Для того чтобы понимать, насколько запущено заболевание у конкретного пациента, были разработаны специальные системы стадий рака (иногда ошибочно употребляют термин «степени рака»).

При всех злокачественных опухолях применяются универсальные принципы стадирования, но при каждом типе рака они имеют определенные нюансы. Правильное определение стадии опухоли — одна из первостепенных задач, которая стоит перед онкологом на этапе обследования пациента.

Для чего нужно определять стадию рака?

Определение стадии злокачественной опухоли помогает решать важные задачи:

Правильно спланировать лечение.
Определить прогноз для пациента. Для каждой стадии каждого типа рака известны средние показатели пятилетней выживаемости. Врач может заранее примерно прогнозировать, какого результата можно ожидать, насколько высока вероятность наступления ремиссии и рецидива в будущем.
Контролировать течение заболевания и эффективность лечения.
Обеспечить преемственность в оказании медицинской помощи. Благодаря тому, что существует единая классификация стадий онкозаболеваний, онкологи из разных клиник «разговаривают на одном языке». Например, когда врач говорит, что у пациента рак легкого T4N1M1, его коллеги из любой клиники мира легко поймут, о чем речь.

Стадии злокачественных опухолей TNM

TNM — основная система классификации стадий раковых заболеваний, она была разработана еще в середине прошлого столетия. Последняя, седьмая редакция Классификации TNM была принята в 2009 году. Она останется неизменной до тех пор, пока не накопятся новые технологии диагностики и лечения рака, из-за которых ее придется пересмотреть.

В классификации TNM учитываются три основные характеристики злокачественных опухолей, они соответствуют буквам аббревиатуры:

T — tumor — характеристики первичной опухоли.
N — nodus — распространение опухолевых клеток в регионарные лимфатические узлы.
M — metastasis — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от характеристик конкретной злокачественной опухоли, при определении стадии к каждой букве приписывают цифру или специальное обозначение:

Характеристики первичной опухоли (T)

TX — не получается оценить первичную опухоль.
T0 — первичная опухоль не обнаружена.
Tis — «рак на месте» (in situ). При этом появляется скопление раковых клеток, но они не прорастают в соседние ткани. Можно сказать, что это самая начальная стадия рака.
T1—4 — с увеличением цифры увеличиваются размеры первичной опухоли и степень прорастания в окружающие ткани.

NX — не получается оценить регионарные лимфоузлы.
N0 — раковые клетки в регионарных лимфоузлах отсутствуют.
N1—3 — с увеличением цифры увеличивается степень распространения опухолевого процесса в лимфатические узлы.

M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
M1 — отдаленные метастазы обнаружены.

Если нужно уточнить стадию, к цифре дополнительно добавляют букву. Например, M1a при немелкоклеточном раке легкого означает, что опухолевые клетки распространились во второе легкое, либо присутствуют в плевральном выпоте (жидкости вокруг легких), либо в перикардиальном выпоте (жидкости вокруг сердца).

Иногда перед аббревиатурой TNM ставят букву, которая обозначает, каким образом был установлен диагноз:

p — стадия рака была диагностирована патологоанатомами, после того как опухоль была удалена и оценена под микроскопом;
c — клинический диагноз, установленный до проведения биопсии по данным обследования.

В некоторых случаях проводят сентинель-биопсию — оценку сторожевого лимфатического узла. Этим термином обозначают лимфоузел, который находится первым на пути оттока лимфы от злокачественной опухоли. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель. Эти вещества всасываются в лимфатические сосуды и распространяются с током лимфы, «прокрашивая» сторожевой лимфатический узел. Его удаляют и проверяют, нет ли в нем раковых клеток. Это помогает определить, распространилась ли опухоль в регионарные лимфоузлы, нужно ли их удалять и назначать пациенту дополнительное лечение.

Оценивая результаты сентинель-биопсии, врачи применяют следующие обозначения:

pNX(sn) — сторожевой лимфоузел не удалось оценить;
pN0(sn) — в сторожевом лимфоузле не обнаружено метастазов;
pN1(sn) — в сторожевом лимфоузле обнаружен метастаз.

Другие системы определений стадий опухолевого процесса

Врачи-онкологи часто используют упрощенную классификацию по стадиям злокачественных опухолевых образований. Она опирается на систему TNM, но в ней выделяют всего пять стадий, которые обозначаются римскими цифрами:

0 стадия рака обозначает «рак на месте». Эта злокачественная опухоль имеет небольшие размеры, находится там, где возникла изначально, и не прорастает в соседние ткани. Такие новообразования обычно просто удалить. Практически у 100% пациентов удается добиться ремиссии.
I стадия — это небольшая опухоль, которая находится в пределах одного органа. Такие новообразования называют «раком на ранней стадии». Его относительно просто лечить, пятилетняя выживаемость приближается к 100%.
II стадия диагностируется в случаях, когда опухоль имеет большие размеры по сравнению с I стадией, более глубоко прорастает в толщу органа, но не распространяется за его пределы. При некоторых онкологических заболеваниях на II стадии опухолевые клетки распространяются в лимфатические узлы. — рак, распространившийся за пределы органа, в котором он изначально возник. Опухоль распространяется на соседние органы либо в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — рак с отдаленными метастазами. Прогноз в данном случае наименее благоприятный. Как правило, ремиссия невозможна. Иногда IV стадию называют «пятая стадия рака», что в некоторой степени логично, если рассматривать в качестве первой стадии нулевую.

Иногда, для того чтобы уточнить подстадию, к цифрам приписывают латинские буквы A, B, C. Например, диагноз может звучать как «стадия IIIB рака шейки матки».

Степень злокачественности

Под микроскопом раковые клетки отличаются от нормальных, и степень этого различия говорит о том, насколько агрессивно они себя ведут. В свою очередь, от этого зависит успешность лечения, вероятность рецидива, прогноз для пациента. Поэтому, наряду с общепринятой классификацией по стадиям, выделяют степени злокачественности рака. Их обозначают буквой G, к которой приписывают соответствующие индексы:

GX — степень злокачественности онкологического заболевания не удалось оценить.
G1 — высокодифференцированные опухоли. Опухолевая ткань сильно похожа на нормальную. Такой рак ведет себя наименее агрессивно, редко метастазирует. Прогноз для пациента наиболее благоприятный.
G2 — умеренно дифференцированная опухоль. Раковые клетки уже довольно сильно отличаются от нормальных и ведут себя более агрессивно.
G3 и G4 — низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Они отличаются наибольшей степенью злокачественности, ведут себя очень агрессивно, плохо реагируют на лечение.

Классификация злокачественных опухолей после операции

Для того чтобы оценить, насколько успешно прошло хирургическое лечение рака, иногда онкологи используют специальную постоперационную классификацию:

RX — сложно проверить, осталась ли опухолевая ткань в организме пациента после хирургического лечения.
R0 — опухоль в организме пациента после операции отсутствует.
R1 — обнаружена остаточная опухоль по данным микроскопического исследования.
R2 — оставшаяся опухоль настолько большая, что обнаруживается при осмотре, без микроскопии.

Стадирование отдельных типов злокачественных опухолей

Некоторые онкологические заболевания не укладываются в рамки общепринятой системы TNM:

Опухоли у детей — это отдельная категория онкологических заболеваний. Они сильно отличаются от злокачественных опухолей, которые обнаруживаются у взрослых. Для них разработаны специальные системы классификаций, мы не будем их рассматривать в этой статье.
Рак крови. Такие онкологические заболевания, как лимфома, лейкемия, множественная миелома не могут быть описаны системой TNM, потому что при них чаще всего нет солидной (плотной) опухоли с определенной локализацией. В каждом случае применяется своя специфическая классификация по стадиям.
Опухоли нервной системы обычно не распространяются за пределы головного и спинного мозга. В настоящее время для них нет единой общепринятой классификации. Чаще всего, определяя стадию при таких онкологических заболеваниях, врачи используют только букву T.

Как определяют стадию онкологического заболевания?

В онкологии применяется много разных методов диагностики. Они обладают разной информативностью, позволяют установить диагноз с разной степенью точности. Соответственно, определить стадию можно тоже разными способами, с разной степенью достоверности. Для этого применяют специальные обозначения:

C1 — стадия рака определена с помощью стандартных диагностических процедур — осмотра пациента врачом, рентгенографии, эндоскопического исследования. Это наименее точный метод.
C2 — диагноз установлен на основании специальных, более точных методов диагностики: компьютерной томографии, МРТ, ПЭТ-сканирования, специальных разновидностей рентгенографии, эндосонографии, биопсии и др.
C3 — выполнено диагностическое хирургическое вмешательство, получен фрагмент патологически измененной ткани, проведено цитологическое и гистологическое исследование.
C4 — стадия опухоли установлена после полноценного хирургического вмешательства и исследования удаленной опухоли.

Важно понимать: стадия рака не меняется в процессе лечения

Стадию заболевания при раке устанавливают на момент первичного обследования — то есть сразу после того, как диагностировано онкологическое заболевание. Даже если в будущем опухоль уменьшится или, напротив, будет прогрессировать, стадия не изменится. Это важно понимать. Выживаемость и прогноз рассчитываются именно по стадии, которая диагностирована изначально.

У женщины был диагностирован рак молочной железы II стадии. Было успешно проведено лечение, но позже опухоль рецидивировала в виде метастазов в костях. Основной диагноз будет по-прежнему звучать как «рак молочной железы II стадии». Четвертая стадия была бы диагностирована только в том случае, если бы метастазы были обнаружены сразу, как только пациентка впервые обратилась к врачам.

Как быстро развивается рак?

При копировании ДНК во время клеточных делений неизбежно возникают ошибки. В организме человека регулярно появляются «неправильные» клетки. К счастью, в нашем теле работает противоопухолевый иммунитет и другие защитные механизмы, которые уничтожают этих «мутантов-повстанцев». Но иногда им все же удается выжить. Клетки с измененными генами активно размножаются, и со временем их становится настолько много, что они образуют опухоль.

Может ли рак появиться за месяц или за несколько дней? Если человека начали беспокоить симптомы, и у него диагностировали злокачественную опухоль, то это отнюдь не означает, что она возникла вчера или неделю назад. Раковые клетки могли находиться в организме годами. Вообще, онкологические заболевания очень сложно диагностировать на ранней стадии, потому что симптомы зачастую отсутствуют. Сложно сказать, сколько времени прошло с момента возникновения первой раковой клетки до появления злокачественной опухоли, которую удалось обнаружить во время УЗИ или эндоскопии. Ведь разные типы рака ведут себя по-разному. Одни очень агрессивны и растут быстро, другие годами «сидят на месте» и не приводят к каким-либо проблемам.

За сколько времени рак переходит в 4 стадию? Здесь сроки тоже сильно различаются. Это зависит от агрессивности опухоли, от того, насколько рано больной обратился к врачу, какое проводилось лечение. Например, есть меланома, которая метастазирует очень быстро, а есть базальноклеточный рак кожи — он очень редко дает метастазы.

Сколько времени нужно «неправильной» клетке, чтобы стать раковой опухолью?

В онкологии есть такой показатель — время удвоения объема опухоли. Исследования показали, что масса быстрорастущих опухолей легких увеличивается вдвое примерно за 223 дня, а медленнорастущих — за 545 дней. Для аденокарцином этот срок составляет в среднем 303 дня, для плоскоклеточного рака — 77 дней, мелкоклеточного рака легких — 70.

Для того чтобы узнать, за какое время опухоль достигнет объема 1 см3, нужно время удвоения объема умножить на 30. Нехитрые расчеты показывают, что зачастую на это уходят годы.

Если рак диагностирован «на ранней стадии», вполне вероятно, опухоль находится в организме человека уже 5–10 лет. Просто раньше она не давала о себе знать.

На какой стадии можно излечиться от рака?

В онкологии вместо терминов «излечение» и «выздоровление» принято говорить «ремиссия». Это значит, что во время обследования у пациента не обнаруживают никаких признаков присутствия рака в организме. Но всегда остается риск рецидива. Если в течение пяти лет болезнь не вернулась, в определенном смысле человека можно считать выздоровевшим.

Конечно же, это очень обобщенные данные. Всегда нужно говорить не о раке в целом, а о его конкретных типах. Потому что рак бывает разным.

Прогрессия доброкачественных опухолей. Промежуточные стадии развития опухоли.

Рассматривая судьбу промежуточных стадий (нодозные пролнфераты, доброкачественные опухоли, рак in situ), L. Foulds указывает на следующие возможности длительное существование без всяких изменений, простой рост без озлокачествления, регрессия и озлокачествление. По его мнению, озлокачествление доброкачественной опухоли — наиболее редкий вариант ее эволюции, чаще же всего реализуются 3 другие из перечисленных возможностей. То, что любая доброкачественная опухоль может в принципе озлокачествляться, вряд ли подлежит сомнению, но практическое значение этого, безусловно справедливого положения, невелико. Папилломы кожи озлокачествляются столь редко, что практические действия по отношению к ним предпринимаются или но косметическим соображениям или при локализации их в местах, где они подвергаются постоянной травме. С другой стороны, папилломы мочевого пузыря — это потенциально злокачественные опухоли с очень высокой вероятностью озлокачествления.

По понятным причинам лучше всего изучена судьба морфологически доброкачественных опухолей кожи человека кожный рог, старческая кератома имеют значительно более высокую потенцию к озлокачествлеиию, чем, например, папиллома, себорейная бородавка, кератоакантома.

Практические вмешательства в этих случаях производят, опять же исходя из предшествующего опыта, а не из представлений о свойствах опухолей вообще Несмотря на длительную историю онкологии н онкоморфологии, накопление эмпирического материала связано с большими трудностями.

Сложнее, естественно, обстоит вопрос с опухолями внутренних органов. Здесь можно найти самые различные и часто противоречивые данные, зависящие от материала, которым располагали те или другие авторы, а часто и от их субъективных воззрений. Нет сомнения, что злокачественные опухоли могут развиваться, минуя стадию доброкачественной опухоли, но можно ли в таких случаях говорить о развитии злокачественной опухоли «de novo»? Иллюстрацией сказанного могут служить расхождения во взглядах на пути развития рака толстой кишки. По мнению К. М. Пожарисского (1978), основанному на изучении экспериментального рака у крыс, первой стадией рака толстой кишки является карцинома in situ, появляющаяся в одной или нескольких криптах, переходящая в поверхностный рак, обладающий иивазивными свойствами в пределах собственного слоя слизистой оболочки; в последующем происходит прорастание опухоли сначала через мышечный слой слизистой оболочки, затем и в более глубокие слон стенки кишки.

Рак толстой кишки возникает, таким образом, сразу как таковой de novo, минуя стадии диффузной и очаговой гиперплазии и стадию аденоматозного полипа. К такому же выводу К. М. Пожарисский пришел и на основании изучения клинического материала Л. М. Шабад считает, что развитие рака толстой кишки через стадию карциномы in situ является как раз доказательством его представлений о стадийности канцерогенеза, поскольку карцинома in situ, по его мнению, это предрак, а не рак Л. Л. Капуллер и соавт. (1980) дают иную картину развития рака толстой кишки. По их данным, основанным на изучении большого статистического материала, железистые полипы переходят в железисто-ворсинчатые, а последние в ворсинчатые, обладающие высокой потенцией к озлокачествлению. Диаметр первых — не превышает 1 см, вторые — в половине случаев имеют диаметр 2—3 см, а все ворсинчатые — превышают в размере 1 см.

При семейном полипозе они отметили признаки озлокачествлеиия в 17% случаев начальных полипов, в 46% — железистых и 82% — железисто-ворсинчатых. По данным V A Gilbersten (1974), озлокачествление аденоматозных полипов происходит редко (по-видимому, менее 1%), но поскольку встречаются они часто, развивающиеся из них злокачественные опухоли составляют значительную часть всех раков толстой кишки. В эксперименте на мышах было установлено, что рак толстой кишки может развиваться из нескольких источников более 80% всех обнаруженных новообразований представляли собой аденоматозные полипы, пятая часть которых подвергалась малигнизации — именно они и были главным источником развития рака; самостоятельными формами полипов были гиперпластические и ворсинчатые, они обладали высокой потенцией к озлокачествлению, но встречались редко; наконец, отдельной формой опухолевого поражения был эндофитный рак, развивающийся через стадию дисплазни, карциномы in situ, ио минуя стадию полипа; все названные варианты развивались на фоне гиперплазии слизистой оболочки.

Важно подчеркнуть, что в последней работе одинаковая частота озлокачествлеиия железистых полипов — примерно пятая часть — была обнаружена в нескольких опытах, поставленных с разными дозами канцерогена. В обширной литературе, посвященной этому вопросу, можно найти самые различные заключения об источниках развития рака толстой кишки. Нужно лишь подчеркнуть, что, очевидно, возможны два пути развития рака этой локализации 1-й — через ту или иную форму полипа и 2-й — через стадию карциномы in situ. В связи с этим встает вопрос можно ли инвазивный рак, возникший из карциномы in situ, считать раком, развившимся «de novo»? В опытах К. М. Пожарисского, где этот путь развития рака был преобладающим, не было предшествующей гиперплазии, но отмечались нарушения пролиферации энтероцитов В других опытах интраэпителизльному раку предшествовали изменения в криптах, которые можно расценить как диспластические. Вероятнее всего, интраэпителиальный рак, не только в толстой кишке, также имеет предстадии в форме выраженной в различной степени дисплазин эпителия. Из всего сказанного можно заключить, что развитие злокачественной опухоли, минуя стадию опухоли доброкачественной,— это, по-видимому, обычное явление, частота которого определяется органом, тканью и гистологическим вариантом опухоли.

Имеется ли в данном случае развитие злокачественной опухоли действительно de novo, т. е. в гистологически совершенно неизмененной ткани, без всяких морфологических предстадии — доказать (по крайней мере в отношении эпителиальных опухолей) чрезвычайно трудно не только у человека, но и в эксперименте. Примером развития злокачественной опухоли de novo, быть может, является вызываемая у крыс нитроза минами мезенхимиая опухоль почки она начинается с диффузного разрастания недифференцированных опухолевых клеток, которые лишь позже начинают обнаруживать признаки дифференцировки в те или иные мезенхимные компоненты. Если при экспериментальном изучении эпителиальных опухолей их морфологически доброкачественные предстадии в виде нодозных пролифератов, доброкачественных опухолей, диспластических изменений в эпителии проследить не представляет труда, особенно в таких органах, как кожа и мочевой пузырь (японские исследователи, например, описали последовательность стадий в развитии рака мочевого пузыря, в точности соответствующую тому, что ранее было описано Л. М. Шабадом для опухолей кожи, S Fukushima и соавт (1984)), то в отношении сарком столь ясной картины нет. Экспериментальным саркомам, как правило, не предшествуют морфологические стадии, которые можно было бы обозначить как фиброма, лейомиома, а описания изменений, называемых предсаркомами, не кажутся достаточно убедительными.

У человека роль доброкачественных соединительнотканных опухолей как источника развития сарком установить еще труднее, в первую очередь вследствие, по-видимому, относительной редкости последних (примерно Vio числа эпителиальных опухолей). Известно, что лейо-миомы матки — довольно частое заболевание; считают, что менее 1% их озлокачествляется, ио вследствие их высокой частоты, саркомы матки, развившиеся из лейомиом, составляют примерно половину всех сарком этого органа.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Этапы прогрессии опухоли. Факторы влияющие на прогрессию опухоли.

Опухоли являются следствием одного из важнейших вариантов нарушения роста и развития тканей. В отличие от неопухолевых нарушений этих процессов неоплазия характеризуется прежде всего утратой ответа на контролирующие воздействия организма. И хотя автономность злокачественных новообразований не является абсолютной (некоторые из них отвечают на изменения питания, кровообращения, эндокринные воздействия), в большинстве своем опухолевые клетки размножаются независимо от влияния нормальных регуля торов роста. Они увеличиваются в числе и размерах, не приобретая признаков днфференцировки. В силу своих высоких метаболических потребностей неопластические элементы подавляют предсуществовавшие нормальные клетки, и их рост не зависит от местных условий и состояния макроорганизма.

С самого начала изучения опухолей исследователи обращали внимание на своеобразие как клеточных элементов, образующих опухоль, так и возникающих из иих структур. При этом основным эталоном для сравнения служили соответствующие гомологичные клетки, органы и ткани, начиная с раннего эмбрионального периода и кончая взрослым организмом. Отличие и клеток опухолей, и новообразованных структур было несомненным. Степень сходства с предполагаемыми исходными тканями варьировала в широких пределах вплоть до полной ее утраты, когда говорить с определенностью об исходной ткани не представлялось возможным.

С тех пор как в конце XIX в возникло понятие «предрак», усилия многих патологоанатомов были направлены иа то, чтобы дать морфологическую характеристику предракового периода. Эти описания включают целую гамму изменений — от дистрофических до различных видов пролиферации. Возросшее внимание и клиницистов, и патологоанатомов к предопухолевому процессу привело к тому, что стали выделять заболевания и патологические процессы, особенно часто предшествующие развитию рака и других злокачественных опухолей. Морфологическое изучение этих процессов показало наличие широкого спектра изменений, к которым были приложимы раиее сложившиеся понятия и определения. Таким путем утвердилось представление о том, что опухоли не возникают без предопухолевых изменений.

Изучающие предопухолевый процесс стремились уточнить, когда опасность возникновения опухоли велика, а когда маловероятна. В результате возникло деление наблюдаемых изменений на фоновые и собственно предраковые факультативные и облигатиые предраки.

Летальное микроскопическое изучение структуры самой опухоли и изменений окружающих тканей, тех изменений, которые, как предполагалось, предшествовали опухоли, породило ряд новых понятий и терминов. Такие понятия, имеющие общебиологическое значение, как анаплазия, катаплазия, метаплазия, хорошо известны. Возникло и понятие дисплазия, долгое время остававшееся скорее теоретическим. Оно фигурировало, когда речь шла о пороках развития, морфогенезе опухолей, регенерации и т. д. Широкого выхода в патологоанатомическую практику вообще и в качестве важного диагностического термина в частности дисплазия долгое время не находила.

В современной онкологии прочно утвердился ряд понятий, широко вошедших и постоянно используемых, более того, выдвигающихся как основа противораковой борьбы, но при ближайшем рассмотрении оказывающихся лишенными достаточно конкретного содержания. К таким понятиям относятся прежде всего «ранняя диагностика рака», «ранний рак», «предрак», «дисплазия».

Интерес к проблеме предопухолевых изменений (фоновым и предраковым процессам) и ранним фазам становления злокачественных новообразований вполне закономерен, так как эта проблема является не только медико-биологической, но и социальной.

Термин «предрак», возникший на основе изучения. В Дюбрейлем предраковых кератозов кожи, был официально принят ВОЗ в 1965 г, а в 1978 г Комитет экспертов ВОЗ по профилактике рака подчеркнул необходимость постоянного совершенствования и углубления представлений о предраке.

Клинический опыт свидетельствует, что любое злокачественное новообразование обычно развивается на фоне предшествующих изменений. Тем не менее до сих пор нет единой точки зрения в отношении содержания понятия «предрак». Одни авторы полагают, что следует максимально сузить, другие — расширить. То же относится к понятиям облигатного и факультативного предрака.

Благодаря работам многих онкологов было сформулировано представление о морфологии предрака сначала в эксперименте, а затем и на клиническом материале. Именно в эксперименте были определены гистологические критерии распознавания предрака и предсаркомы. В 1979 г Л. М. Шабад предложил следующую формулировку «Предрак — это микроскопические, мультицентрически возникающие, частью множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к ин-фкльтративному росту, но еще без разрушения ткани». Им же ранее были выделены четыре стадии бластомогенеза: 1) неравномерная диффузная гиперплазия, 2) очаговые пролнфераты, 3) доброкачественные опухоли и 4) злокачественные опухоли. При этом подчеркивалось, что одна из указанных стадий, чаще третья, может отсутствовать и в таких случаях очаговые пролифераты непосредственно трансформируются в злокачественное новообразование. Данная точка зрения хотя и представляется логичной, но в отношении доброкачественных опухолей до сих пор не получила серьезного фактического обоснования.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Прогрессия опухолей. Процесс роста опухолей.

Процесс канцерогенеза в настоящее время считается многостадийным. Помимо этиологического аспекта многостадийности, существует и морфобиологический аспект, т. е. каждая стадия имеет морфобиологические особенности. Эта сторона миогостаднйностн процесса развития злокачественной опухоли нашла наиболее полное отражение в учении L. Foulds о прогрессии опухолей.
Положения о прогрессии опухолей L. Foulds (1969) сформулировал в виде следующих шести правил.

1. Независимая прогрессия множественных опухолей. При наличии множественных опухолей у одного животного каждая из них ведет себя независимо от других. Применительно к человеку это может означать независимое развитие каждого из множественных метастатических узлов. При действии на кожу человека или лабораторных животных сильных канцерогенных агентов возникает множество так называемых ранних или предраковых изменений, из которых лишь единичные сразу переходят в рак. При пигментной ксеродерме, семейном множественном полнпозе толстого кишечника лишь некоторое число опухолей переходит в рак. Кроме того, прогрессия наступает не сразу во всей опухоли, а лишь в небольшой ее части, почему и гистологическая структура опухоли может быть неоднородна.

2. Прогрессия не зависит от роста опухоли. Прогрессия без явного роста опухоли является, возможно, причиной отдаленных по времени рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого «излечения» первичного узла или после длительного подавления роста опухоли в результате гормоно- или химиотерапии. Не существует убедительных доказательств, что пролиферация способна усилить прогрессию. Напротив, не исключена возможность, что химио- или гормональное лечение, подавляя или замедляя рост, может благоприятствовать прогрессии в смысле превращения чувствительной к терапевтическим вмешательствам опухоли в резистентную.

3. Прогрессия может быть постепенной или прерывистой. Неясно, является ли постепенная, плавная эволюция опухоли результатом многих мелких последовательных ступенчатых изменений или, наоборот, резкое изменение в поведении опухоли является кульминацией длительных медленных постепенных изменений.

4 Прогрессия не всегда достигает конечной стадии на протяжении жизни организма. Беспрерывная прогрессия, ведущая к смерти, отнюдь не является обязательной, иногда даже для злокачественных опухолей. Только некоторые из многих промежуточных стадий подвергаются дальнейшей прогрессии с образованием злокачественной опухоли, другие остаются без изменений, третьи подвергаются лишь количественным изменениям.

5. Прогрессия следует одним из альтернативных путей развития. Опухоли одного и того же типа не достигают конечного состояния одним и тем же путем. При изучении опухолей молочных желез у мышей было замечено, что одни из них приобретают свои окончательные свойства как бы сразу (так называемый прямой путь), тогда как другие достигают того же состояния, проходя через ряд промежуточных стадий (непрямой путь).

6. Независимая прогрессия различных признаков опухоли. Согласно этому правилу структура и поведение опухоли определяются многочисленными признаками, могущими сочетаться в самых различных комбинациях и изменяющимися независимо друг от друга. Необычайно вариабельны сочетания таких свойств, как скорость роста, гистологическая и цитологическая структура, инвазивный рост, склонность к метастазированию, чувствительность к гормонам или химиотерапии. Отдельные свойства опухолей часто оказываются состоящими из нескольких более простых признаков. Так, многие независимо изменяющиеся признаки определяют сложный феномен злокачественности.

Наибольший интерес у онкологов-клиницистов, патоморфологов, экспериментаторов вызвали 2 последних положения, имеющие прямое отношение к практике.

Опухоли

Опухоль представляет собой новообразование, клетки которого утратили способность к контролируемому росту. Данная группа заболеваний является очень обширной, поэтому ее выделяют в отдельный раздел медицины — онкологию. Онкология занимается изучением механизмов развития, диагностикой, лечением, профилактикой не только злокачественных, но и доброкачественных новообразований.

Опухоли представлены в очень большом многообразии и могут развиваться в любом органе или ткани. Для каждого вида новообразования выделяют ряд признаков, по которым проводится классификация и устанавливается диагноз.

Атипизм опухолей

Любая опухоль состоит из стромы и паренхимы. Строма представляет собой внеклеточный матрикс, сосуды и нервные окончания. Паренхима — это непосредственно опухолевые клетки. По своей структуре они, как правило, отличаются от нормальных клеток — это и есть атипизм. Отличие может заключаться не только в строении самих клеток, но и в их функционировании, метаболизме и др. Поэтому выделяют несколько видов атипизма:

Морфологический атипизм. Может быть клеточным и тканевым. В первом случае клетки опухоли теряют способность к созреванию и дифференцировке, в результате чего они приобретают большое ядро, неправильную форму и другие признаки, которые отличают их от нормальных клеток. При тканевом атипизме изменяется соотношение различных элементов ткани, например, соотношение толщины эпидермиса и дермы.
Биохимический атипизм. Характеризуется изменением метаболизма опухоли. Именно эта особенность играет важную роль в бесконтрольном росте новообразованной ткани. У опухолевых клеток изменяются практически все виды обмена веществ, но наиболее существенным является изменение обмена углеводов, который увеличивается в несколько десятков раз. Среди других особенностей можно отметить преобладание синтеза белка над его распадом, усиленное поглощение аминокислот и воды, накопление ионов калия и потеря ионов кальция.
Иммунологический атипизм. Для опухолей характерно изменение антигенной структуры. По этой причине иммунная система не может эффективно «атаковать» измененные клетки, в результате чего последние могут бесконтрольно размножаться и расти.
Функциональный атипизм. Является следствием описанных выше изменений. Изменение строения и метаболизма клеток опухоли неминуемо приводит к изменению их функций. Это может быть повышенная секреция гормонов, потеря способности к фагоцитозу, выработка веществ, которые в норме не образуются и др.

Некоторые виды атипизма позволили разработать специфические противоопухолевые препараты. В частности, некоторые цитостатики, которые используются во время химиотерапии, блокируют потребление глутамина и глюкозы. Эти вещества используются определенными опухолями в большом количестве и необходимы для роста и деления патологических клеток. Иммунологический атипизм лег в основу иммунотерапии раковых заболеваний. При помощи специальных препаратов удается устранить «защитные механизмы» опухоли, которые делают ее «невидимой» для иммунной системы.

Особенности роста опухолей

Второй важный признак, который характерен для всех новообразований — это бесконтрольный и автономный рост. То есть опухоль может расти столько, сколько существует организм. При этом регулирующие механизмы, которые распространяются на нормальные клетки, не работают. Выделяют следующие разновидности роста:

Экспансивный рост. Характерен для доброкачественных опухолей. Первичный очаг имеет четкие границы за счет капсулы. При увеличении опухоли в размерах, отмечается оттеснение и сдавливание окружающих тканей.
Инфильтрирующий рост. Характеризуется врастанием опухоли в окружающие ткани, поэтому его еще называют инвазивным ростом. При этом границы первичного очага стерты, за счет чего возникают сложности с определением точных размеров. Опухоль захватывает не только здоровые ткани органа, но и лимфатические протоки и кровеносные сосуды, что является предпосылкой к метастазированию. Такой вид роста отмечается при злокачественных новообразованиях.
Экзофитный и эндофитный рост. Отмечается в полых органах. В первом случае опухоль растет в просвет органа, а во втором — в его стенку.
Уницетрический рост — новообразование развивается из единичного очага, расположенного в одном органе.
Мультицентрический рост — новообразование исходит из нескольких очагов, расположенных в одном органе.

Для каждого вида опухоли характерны определенные особенности роста. Доброкачественные новообразования в большинстве случаев растут медленно, могут длительное время не увеличиваться в размерах и даже регрессировать. При злокачественных новообразованиях, наоборот, часто отмечается быстрый рост с инфильтрацией и разрушением здоровой ткани.

Разновидности опухолей

Классификация опухолей проводится по различным параметрам. Одним из важнейших является степень дифференцировки. На основании этого признака выделяют доброкачественные и злокачественные новообразования. Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток. Их клетки максимально схожи с клетками нормальных тканей. По этой причине такие заболевания не представляют серьезной угрозы для здоровья в большинстве случаев. Для доброкачественных опухолей характерны следующие признаки:

Медленный рост.
Отсутствие метастазов.
Отсутствие инфильтрации окружающих тканей.
Отсутствие склонности к рецидивам.

Доброкачественные опухоли очень хорошо поддаются лечению, которое проводится хирургическими методами. Примерами таких новообразований являются миома, липома, аденома, папиллома, атерома.

Злокачественные опухоли состоят из слабодифференцированных клеток, которые утратили свою функцию и приобрели способность к бесконтрольному делению. Они обладают негативным влиянием на организм, прорастают в окружающие ткани, быстро распространяются по организму и приводят к выраженному нарушению работы внутренних органов.

Ключевым отличием злокачественных опухолей от доброкачественных является склонность к метастазированию. Метастаз представляет собой вторичный опухолевый очаг, который возникает в отдаленном органе или ткани в результате перемещения раковых клеток из первичного очага. Для каждого вида рака характерны определенные локализации метастазов. Наиболее часто поражаются печень, легкие, кости, головной мозг. Распространение опухолевых клеток может происходить следующими способами:

Через кровь (гематогенное метастазирование).
Через лимфатические протоки (лимфогенное метастазирование).
По нервным волокнам (периневральное метастазирование).
При контакте с другими органами и тканями (контактное метастазирование).

В некоторых случаях может отмечаться комбинация из нескольких вариантов.

Среди других особенностей злокачественных опухолей, отмечается склонность к рецидивам, сложности в лечении и существенное влияние на функции организма за счет нарушения обмена веществ. В частности, раковые клетки активно поглощают глюкозу, витамины и другие питательные вещества, нарушают естественные биохимические реакции и выделяют токсины, которые губительны для здоровых клеток. В результате развиваются такие общие симптомы рака, как кахексия (истощение), гипоксия, анемия, интоксикационный синдром.

Почему возникают опухоли

До сих пор ученые не смогли установить точные причины и механизмы образования опухолей, однако благодаря современным молекулярным методам диагностики, известны важные детали процесса онкогенеза. Нарушение процесса деления и дифференцировки клеток развивается в результате изменений в молекулах ДНК. Такой сбой могут провоцировать различные факторы, которые называются канцерогенами. Их разделяют на три основные группы:

Химические канцерогены. Представлены вредными веществами, которые образуются при сгорании табака, используются на производстве, присутствуют в пище, выделяются во внешнюю среду. В эту группу входит очень большое количество веществ, число которых приближается к 2000. Из этого списка выделяются несколько десятков химических канцерогенов, которые оказывают наиболее существенное влияние на организм и с большой долей вероятности приводят к развитию опухолей.
Физические канцерогены. К ним относится радиоактивное, рентгеновское и ультрафиолетовое излучение в дозах, которые превышают допустимые значения. Физические канцерогены, так же как и химические, не влияют напрямую на образование опухолевых клеток. Они провоцируют различные изменения, в том числе и нарушение структуры ДНК, которые и становятся причиной развития различных новообразований.
Биологические канцерогены. Данная группа представлена специфическими вирусами, которые способствуют онкогенезу. В эту группу входят некоторые типы вируса папилломы человека, ретровирусы, аденовирусы, вирусы гепатита В и С и др. Биологические канцерогены, в отличие от двух предыдущих групп, напрямую влияют на генетический аппарат клетки и изменяют его.

Понимание механизмов развития опухолей и открытие различных канцерогенов позволили врачам разработать средства профилактики. В частности, чтобы снизить риск развития доброкачественных и злокачественных новообразований необходимо отказаться от курения, следить за рационом, избегать работы во вредных условиях труда, укреплять иммунитет и др.

Классификация опухолей

Наиболее простой и понятной является классификация доброкачественных новообразований. В этом случае необходимо знать лишь ткань, из которой развилась опухоль. С учетом этой особенности будет сформирован диагноз. Если доброкачественное новообразование развилось из хрящевой ткани, то диагноз будет «хондрома», из железистой ткани — аденома и др.

Деление злокачественных опухолей куда более сложное. Новообразования из эпителиальной ткани называются раком или карциномой (фолликулярный рак, аденокарцинома). Если опухоль развилась из соединительной ткани, то ее относят к саркомам (хондросаркома, миосаркома), из нервной ткани — глиома и т.д.

Следующий показатель, который учитывается при постановке диагноза — это степень дифференцировки клеток. Она оценивается по шкале Grade и включает в себя следующие варианты:

GX — определить дифференцировку клеток не удается.
G1 — клетки высоко дифференцированы.
G2 — клетки умеренно дифференцированы.
G3 — клетки низко дифференцированы.
G4 — клетки недифференцированы.

С увеличением балла увеличивается и агрессивность опухоли, а также степень ее злокачественности.

В зависимости от характеристик первичного очага, наличия метастазов в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах, злокачественные опухоли классифицируются по международной системе TNM. Буква Т описывает размер и особенности роста первичной опухоли, N обозначает наличие или отсутствие метастазов в близлежащих лимфоузлах, а буква М — метастазы в отдаленных органах. Для каждой буквы присваивается определенный индекс, в результате диагноз может выглядеть следующим образом — Т3N1М0 или Т1N0М0 и т.д.

На основе классификации TNM, злокачественные опухоли разделяются по стадиям. Локализованный первичный очаг, который не выходит за пределы органа и имеет небольшие размеры, соответствует первой стадии. Если опухоль прорастает в прилегающие органы или имеет отдаленные метастазы, то выставляется четвертая стадия.

Методы диагностики

Для современной онкологии продолжает оставаться актуальной проблема своевременного выявления опухолей, в первую очередь — злокачественных. На начальных стадиях новообразования никак не проявляют себя. Первые признаки отмечаются по мере роста опухоли и нарушения функций тех или иных органов. В таких случаях пациенты жалуются на боль, дискомфорт, слабость и другие неспецифические симптомы, которые зависят от точной локализации новообразования.

Если опухоль расположена поверхностно, например, в тканях молочной железы, то она может прощупываться. Эта особенность немного облегчает диагностику, но для того, чтобы понять истинную природу опухоли, необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает в себя различные методы визуализации, которые помогают обнаружить первичный очаг: КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопию, рентген.

На следующем этапе перед врачом стоит задача определить вид новообразования, степень дифференцировки клеток и другие важные особенности. Ответить на эти вопросы может биопсия — золотой стандарт диагностики опухолей. Как правило, без биопсии в онкологии невозможно поставить точный диагноз и подобрать лечение.

Дополнительно для оценки общего состояния пациента или для определения чувствительности к тому или иному лекарственному препарату назначаются лабораторные и молекулярно-генетические методы исследований. Точная программа диагностики всегда подбирается индивидуально.

Лечение опухолей

Вторая актуальная проблема онкологии — эффективное лечение новообразований. Если доброкачественную опухоль можно удалить хирургическим путем относительно просто, то при злокачественном процессе сделать это удается не всегда. Из-за отсутствия выраженных симптомов, прорастания опухоли в соседние органы и жизненно важные сосуды и склонности к метастазированию, многие пациенты остаются неоперабельными. В таких ситуациях применяется консервативное лечение, в которое входят такие методы, как химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия, иммунотерапия и др. Однако в этом случае шансы пациента на полное выздоровление снижаются. Если опухоль распространилась за пределы органа, то консервативная терапия в большинстве случаев поможет отсрочить рецидив и увеличить продолжительность жизни пациента.

Максимально эффективное лечение возможно при обнаружении опухоли на самой ранней стадии, после удаления первичного очага хирургическим путем, после чего при некоторых заболеваниях возможно применение методов консервативного лечения.

В настоящее время все силы врачей и ученых брошены на решение двух актуальных проблем. С одной стороны, разрабатываются методы раннего выявления рака, а с другой — новые и эффективные способы лечения.

Читайте также: