Прогностическое значение иммунологических маркеров острых миелоидных лейкозов

Обновлено: 01.05.2024

Для цитирования: Нурмухаметова Е. Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. РМЖ. 1997;18:9.

Острый лейкоз - заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

неустановленные (чаще всего);
наследственные:

синдром Дауна
синдром Блума
анемия Фанкони
атаксия-телеангиэктазия
синдром Клайнфелтера
несовершенный остеогенез
синдром Вискотта - Олдрича
лейкоз у близнецов

химические:

бензол
алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

радиоактивное облучение

предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

ОЛЛ у детей - 65 - 75%;
ОЛЛ у взрослых - 20 - 35%;
ОМЛ у пациентов моложе 55 лет - 40 - 60%;
ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%.

Классификация

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

М0 - недифференцированный ОМЛ;
М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;
М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
М3 - промиелоцитарный лейкоз;
М4 - миеломоноцитарный лейкоз;
М5 - монобластный лейкоз;
М6 - эритролейкоз;
М7 - мегакариобластный лейкоз.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 - М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

Распространенность

ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Обследование пациентов

Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

Токсичность терапии

Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

сердце - аритмии, кардиомиопатии;
легкие - фиброз;
эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
почки - снижение гломерулярной фильтрации;
психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
вторичные опухоли;
катаракта.

Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Прогностическое значение иммунологических маркеров острых миелоидных лейкозов

Иммунодиагностика острых миелоидных лейкозов

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) встречаются у 80 % взрослых и у 20 % детей от всех случаев острых лейкозов.

Традиционно диагностика острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) базируется на установлении вариантов лейкоза в соответствии с классификацией FAB (french-american-british). На основании морфоцитохимических критериев выделены варианты M1-М6 острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), а несколько позже варианты М0 и М7. Диагностическая роль иммунофенотипирования при этих вариантах неравнозначна.

Варианты острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) встречаются с различной частотой. Некоторые из них (например, М0, М6 и М7) являются крайне малочисленными, что затрудняет оценку клинической значимости и возможностей индивидуализации терапии на основании морфоцитохимических критериев. Принцип классификации FAB заключается в установлении линейной принадлежности лейкоза (гранулоцитарные, монобластные, эритробластные, мегакариобластные) и уровня дифференцировки клеток в пределах гранулоцитарных лейкозов (М0—М3).

Альтернативным подходом, позволяющим устанавливать линейную принадлежность и стадию дифференцировки злокачественных клеток при миелоидных лейкозах, является иммунофенотипирование. Иммунологический метод диагностики острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению с морфоцитохимическим исследованием. Преимущество заключается в возможности более точного установления вариантов М0, М6 и М7 на основании экспрессии дифференцировочных антигенов бластными клетками.

Недостатками метода является то, что он не позволяет с такой надежностью, как морфоцитохимия, разграничивать монобластные и гранулоцитарные лейкозы, а также устанавливать вариант лейкоза по классификации FAB. На практике иммунофенотипическое исследование — это метод, дополняющий стандартную морфоцитохимическую диагностику и позволяющий уточнять варианты острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Иммунофенотип клеток гранулоцитарной линии

Маркеры, используемые для уточняющей диагностики вариантов острых миелоидных лейкозов

В настоящее время дифференцировка миелоидных клеток изучена достаточно детально. Палитра моноклональных антител (МКА), которая может быть применена для характеристики острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), поистине многообразна, однако только немногие типы МКА нашли широкое применение в практике иммунофенотипической диагностики острого миелоидного лейкоза. Мы используем единую панель МКА для иммунофенотипирования ОЛЛ и ОМЛ, так как исследование обычно проводится в период диагностики, когда вариант лейкоза еще неизвестен.

Иммунологические маркеры острого миелоидного лейкоза можно условно разделить на следующие группы: общемиелоидные, стадиеспецифичные и линиеспецифичные. Последовательность изменения иммунофенотипа клеток в ходе миелоидной дифференцировки представлена в таблицах.

Общемиелоидными называют антигены, присутствующие на всех стадиях дифференцировки клеток миелоидного ряда. В действительности это распространяется только на клетки гранулоцитарной и моноцитарной линий, да и то с некоторыми ограничениями. Панмиелоидных маркеров в истинном смысле этого понятия не существует. Наиболее распространенными и широко применяемыми для подтверждения миелоидной (гранулоцитарной и моноцитарной) природы лейкоза являются антигены кластеров CD 13 и CD33, несколько реже используется CD65.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Антигены CD13, CD65, CD34 при остром миелоидном лейкозе

CD13, согласно лейкоцитарным кластерам дифференцировки, соответствует аминопептидазе N. Это мембраносвязанная металлопротеаза, участвующая в метаболизме пептидов различными типами клеток, включая макрофаги, гранулоциты и некоторые негемопоэтические клетки. Антиген присутствует на всех стадиях дифференцировки гранулоцитарных и моноцитарных клеток, начиная с гранулоцитарно-макрофагальных колониеобразующих единиц (КОЕ-ГМ), а также в 60 % случаев ОМЛ. Молекула CD13 отсутствует на лимфоидных Т- и В-клетках. Существует связь между уровнями экспрессии CD 13 и активностью миелопероксидазы.
Экспрессия CD13 в ходе дифференцировки гемопоэтических клеток схематично представлена на рисунке.

Другим широко распространенным общемиелоидным маркером является молекула CD33 — мембранный гликопротеид с мол. массой 67 000. Экспрессия CD33 ограничена клетками миелоидного ряда. Антиген присутствует на мультипотентных предшественниках (КОЕ-ГЭММ) и ранних эритроидных предшественниках (БОЕ-Э), а также практически на всех гранулоцитарно-макрофагальных предшественниках (КОЕ-ГМ). Молекула CD33 слабоэкспрессирована на зрелых гранулоцитах. На клетках ОМЛ CD33 присутствует в 85 % случаев.

Экспрессия антигена CD13 в ходе нормальной дифференцировки гемопоэтических клеток (с модификациями): светлые кружки — отсутствие антигена на клетках; заштрихованные кружки — экспрессия антигена на части клеток; темные кружки — наличие антигена на клетках.

МКА к CD65 распознают фукоганглиозид (церамид-додекасахарид), который экспрессирован на колониеобразующих клетках, гранулоцитах, гетерогенно — на моноцитах, а также в большинстве случаев ОМЛ. Этот антиген характеризуется высокой специфичностью для клеток миелоидного ряда и рекомендован к использованию при диагностике острых лейкозов. Прогностическая роль CD65 при остром миелоидном лейкозе у взрослых не изучена.

В исследовании, посвященном оценке клинического значения 15 иммунологических маркеров при остром миелоидном лейкозе у детей в условиях терапии по протоколу AML-BFM-87, CD65 был единственым мембранным антигеном, экспрессия которого была связана с большей частотой полных ремиссий (р = 0,004).

Экспрессия антигена CD33 в ходе нормальной дифференцировки гемопоэтических клеток: светлые кружки — отсутствие антигена на клетках; заштрихованные кружки — экспрессия антигена на части клеток; темные кружки — наличие антигена на клетках.

Стадиеспецифичные маркеры острого миелоидного лейкоза — это антигены, которые появляются или исчезают по мере дифференцировки миелоидных клеток. Наиболее известными являются антигены CD34, CDllb, CD14, CD15.

Стволово-клеточный антиген CD34 экспрессирован только на незрелых гемопоэтических предшественниках и отсутствует на морфологически распознаваемых элементах миелоидного ряда. В нормальном костном мозге 1,5 % мононуклеарных клеток имеют на мембране CD34. Практически все колониеобразующие клетки находятся в пределах популяции CD34+: унипотентные (БОЕ-Э, КОЕ-ГМ, КОЕ-Мега, КОЕ-Эоз) и мультипотентные (смешанные КОЕ или КОЕ-ГЭММ, пре-КОЕ, бластные КОЕ).

Экспрессия антигена CD34 в ходе нормальной дифференцировки гемопоэтических клеток: светлые кружки — отсутствие антигена на клетках; заштрихованные кружки — экспрессия антигена на части клеток; темные кружки — наличие антигена на клетках.

При остром миелоидном лейкозе экспрессия CD34 наблюдается примерно в 45 % случаев. Наличие CD34 чаще отмечено при вариантах М1/М2 с коэкспрессией CD7 или TdT. Сведения относительно прогностической роли CD34 при ОМЛ противоречивы, однако преобладают данные о неблагоприятной роли экспрессии антигена.

Единой, общепринятой иммуноклассификации острых миелоидных лейкозов не существует, однако многочисленные группы исследователей оценили значение мембранных антигенов миелобластов в прогнозе заболевания и пришли к выводу о существовании связи экспрессии ряда маркеров с частотой достижения полных ремиссий, их продолжительностью, а также с общей продолжительностью заболевания (выживаемость) больных.

Интересные и обнадеживающие результаты получены относительно данных иммунофенотипирования в прогнозе и выборе тактики лечения острых миелоидных лейкозов у взрослых.

Сведения о частоте экспрессии различных лимфоидных, миелоидных и линейно не рестриктированных антигенов, а также о прогностической роли иммунологических маркеров весьма противоречивы. Это, вероятно, связано с техническими особенностями определения антигенов, использованием различных антител и разной интерпретацией полученных результатов. Большинство авторов сходятся в том, что экспрессия CD7 при остром миелоидном лейкозе взрослых является фактором неблагоприятного прогноза, однако и в этом вопросе нет полного единства мнений.

Принято считать, что экспрессия CD14 (признак «моноцитоидности») ассоциирована с менее благоприятным прогнозом. Отсутствие на мембране бластных клеток молекул HLA-DR (косвенное подтверждение М3, «моноцитоидность» практически исключена) характерно для более благоприятного течения острых миелоидных лейкозов. Данные относительно других маркеров достаточно разнородны.

В отделе химиотерапии гемобластозов проведено исследование прогностической роли ряда антигенов, экспрессированных на клетках ОМЛ. Больные получали однотипную терапию по программе «7 + 3» (использовали идарубицин, новантрон или аклациномицин независимо от иммунофенотипа клеток ОМЛ). Изучена экспрессия HLA-DR, миелоидных антигенов (CD11b, CD13, CD15, CD33), эритроидных антигенов (антиген эритробластов, гликофорин А), Т-клеточных антигенов (главным образом CD7), CD34, CD10, CD38 и В-клеточных антигенов (CD19, CD22, CD37).

Из числа перечисленных маркеров только экспрессия эритроидных антигенов была связана с большей частотой полных ремиссий: 77,8 и 40 % (р = 0,047). Короткая безрецидивная выживаемость установлена при наличии любого из трех маркеров (HLA-DR, Т-клеточные антигены, эритроидные антигены) на бластных клетках острых миелоидных лейкозов взрослых.

Иммунофенотип бластных клеток наряду с FAB-вариантом заболевания впервые был положен в основу разработанной в отделении химиотерапии гемобластозов программы дифференцированной терапии острых миелоидных лейкозов взрослых, которая была использована в отделении с июня 1996 г.

Основным принципом дифференцированной терапии явилось различное по интенсивности лечение для различных в прогностическом отношении групп больных — сохранение комбинации двух препаратов (цитозин-арабинозид и идарубицин) для группы благоприятного прогноза и усиление интенсивности терапии для группы неблагоприятного прогноза.

В группу благоприятного прогноза были отнесены больные с благоприятными FAB-вариантами Ml, M2, МЗ, М4 эозинофильный при отсутствии на бластных клетках экспрессии прогностически неблагоприятных антигенов (CD7, HLA-DR, CD34, эритроидные маркеры) или экспрессии не более одного из них.

Группу неблагоприятного прогноза составили больные с неблагоприятными FAB-вариантами: М4, М5, М6, М7 и больные с благоприятными FAB-вариантами, но с экспрессией двух или более неблагоприятных в прогностическом плане иммунологических маркеров на бластных клетках.

Трехлетняя общая и безрецидивная выживаемость при дифференцированной программе более чем в 2 раза превышает эти показатели при использовании цитозаррубомициновой программы.

Использование дифференцированной программы позволило выделить особую группу больных, которые оказались резистентными к данной программе.

Полученные результаты показали, что использование иммунофенотипа бластных клеток в качестве прогностического маркера при остром миелоидном лейкозе оказалось плодотворным: оно позволило не только создать дифференцированную программу лечения больных острым миелоидном лейкозе, но и явилось основой для дальнейших исследований особенностей патогенеза отдельных форм острого миелоидного лейкоза.

Аналогичные исследования по оценке прогностической роли экспрессии дифференцировочных антигенов на бластных клетках острого миелоидного лейкоза проводятся и у детей. В наших ранних работах совместно с сотрудниками детской клиники при проведении лечения по программе «7 + 3» установлена благоприятная (в отличие от взрослых) прогностическая роль экспрессии Т-клеточных антигенов и неблагоприятная CD11b.

В последнее время в клинике гематологии лечение больных острыми миелоидными лейкозами детей осуществлялось по протоколу BFM-87 (в модификации). За период 1991 — 1995 гг. лечение по этой программе получили 32 ребенка. В целом результаты полихимиотерапии существенно улучшились: частота полных ремиссий возросла до 90,6 %, трехлетняя бессобытийная выживаемость составила 54 %. В условиях применения протокола BFM-87 изменилось значение иммунологических факторов прогноза.

Сохранилась благоприятная роль Т-клеточных антигенов и неблагоприятное прогностическое значение экспрессии CD11b, однако различия с группами сравнения были менее выраженными. Определенную связь с результатами лечения имели В-клеточные и стволово-клеточные (CD34) антигены. Судить с полной достоверностью о значении экспрессии эритроидных маркеров сложно, так как эта группа больных (эритроидно-позитивных острых миелоидных лейкозов) немногочисленна. Однако создается впечатление, что при наличии эритроанти генов на бластных клетках прогноз у больных был менее благоприятный.

В последние годы, помимо изучения прогностической значимости иммунофенотипических маркеров острых миелоидных лейкозов, большое внимание уделяется поиску устойчивых иммуноцитогенетических и морфоцитохимических ассоциаций. Установлено, что для варианта М2 с транслокацией (8;21) характерно отсутствие CD13. При промиелоцитарном лейкозе M3/t(15;17) типичным является фенотип HLADRCD15-. При этих вариантах, а также при М4 с эозинофилией/inv(16) прогноз у взрослых больных ОМЛ существенно лучше, чем при других вариантах.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, трансплантация костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
Миелоидная саркома.
Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза – гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже – розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения – «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно – у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов – от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Читайте также: