Признаки повреждения медиальных связок голеностопного сустава на артрограмме

Обновлено: 02.05.2024

Советы по оценке МРТ артрограммы голеностопного сустава

а) Терминология. Растяжением связок голеностопного сустава называют повреждение комплекса латеральных коллатеральных связок (ЛКС), возникающее обычно вследствие избыточной супинации и наружной ротации стопы. Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок) обычно возникает при избыточной пронации стопы.

б) Патология. МР-артрография чаще всего выполняется для оценки нестабильности голеностопного сустава, не поддающейся консервативному лечению, а также для оценки повреждения хрящевых структур или установления причины сохраняющихся после хирургического лечения болей. Во многих случаях по результатам этого исследования выясняется, что травма является более тяжелой и обширной, чем можно было предположить по клиническим данным. Нередко выявляют сопутствующие основной травме повреждения, а также патологические изменения, развивающиеся вследствие нестабильности сустава или нарушения походки. Например, в случае латеральной нестабильности голеностопного сустава пациент переносит вес на медиальный угол купола таранной кости, что приводит к асимметричному истончению хряща и субхондральному отеку.

в) Протокол исследования. Существуют различные мнения относительно выбора оптимальной плоскости среза для исследования голеностопного сустава и стопы. На наш взгляд, срезы лучше ориентировать в соответствии с осью таранной кости, что позволяет оценить медиальные и латеральные коллатеральные связки голеностопного сустава. Некоторые авторы предпочитают располагать срезы относительно оси большеберцовой кости. Поскольку повреждения голеностопного сустава часто являются множественными, поле зрения следует выбирать достаточно широким (обычно 14-16 см), чтобы оно включало в себя и задний отдел стопы.

Т1-взвешенные изображения следует получать в трех плоскостях. Как минимум в одной из них необходим режим подавления сигнала от жировой ткани, чтобы улучшить визуализацию хрящевых структур. В то же время не менее чем в одной из плоскостей исследование должно проводиться без этого режима, чтобы оценить состояние субхондрального отдела кости. Последовательности, чувствительные к жидкости, должны использоваться для получения изображений как минимум в двух плоскостях.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, первый из шести коронарных срезов, наглядно отражающий обширность повреждения медиальных и латеральных структур сустава при хронической нестабильности: определяется разрыв пяточно-малоберцовой связки и глубокого слоя дельтовидной связки. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: отмечается субхондральный отек таранной кости под нестабильным хрящевым фрагментом, а также отек костного мозга медиальной лодыжки. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки не изменен.

г) Оценка рентгенограмм. Перед выполнением КТ или МРТ не следует пренебрегать проведением рентгеноскопической артрографии. Рентгеноскопический контроль позволяет в режиме реального времени выявить затек контрастного препарата через дефект в связке. Кроме того, при рентгеноскопической артрографии признаки синовита во многих случаях видны лучше.

д) Последовательная оценка данных МР-артрографии. Важным диагностическим признаком является появление контрастного препарата вокруг сухожилий.

• Наличие контрастного препарата во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы или сгибателя пальцев стопы указывает на разрыв удерживателя сгибателей и всего медиального фасциального рукава.

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве пяточно-малоберцовой связки

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий разгибателей обычно указывает на ятрогенную травму при введении препарата в полость сустава

1. Связки: должны быть натянуты, при этом дельтовидная, синдесмозные, латеральные коллатеральные, межпредплюсневые и предплюсне-плюсневые связки должны прослеживаться на всем протяжении. Глубокий слой дельтовидной связки в норме характеризуется поперечной исчерченностью, в то же время остальные связки должны иметь однородную гипоинтенсивную структуру. Промежуток между двумя отдельными пучками передней нижней межберцовой связки не следует ошибочно принимать за ее разрыв.

2. Хрящи: хрящевые суставные поверхности голеностопного сустава характеризуются небольшой толщиной. Затек контрастного препарата под хрящевой или костно-хрящевой фрагмент свидетельствует о нестабильности последнего.

3. Полость сустава: синовит проявляется неровным ворсинчатым контуром сустава. Свободные тела часто мигрируют в завороты синовиальной оболочки. Рубцевание приводит к угловой деформации контура сустава.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: определяется разрыв ПНМС. Наличие жидкости во влагалище сухожилий малоберцовых мышц обусловлено разрывом пяточно-малоберцовой связки. В увеличенном переднем завороте визуализируется свободное тело.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, проходящий ниже: определяется распространение жидкости вдоль шейки таранной кости через дефект в ПТМС (видна ее культя). Жидкость распространяется через дефект в глубоком слое дельтовидной связки. Наличие жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца не является признаком патологических изменений.

е) Последовательная оценка внесуставных структур:

1. Сухожилия: как правило, характеризуются гипоинтенсивной структурой: при переходе сухожилия с голени на задний отдел стопы вследствие изменения направления может отмечаться феномен «магического угла».

2. Удерживатели сухожилий: удерживатели сухожилий сгибателей и малоберцовых мышц в норме представляют собой тонкие гипо-интенсивные пучки, прикрепляющиеся соответственно к медиальной и латеральной лодыжкам.

3. Костный мозг: отек субхондрального отдела кости является признаком травмы или нестабильности сустава.

4. Нервы: должны иметь соответствующие размеры и волокнистое строение. Большеберцовый нерв может ущемляться в канале предплюсны опухолью, добавочными мышцами, расширенными венами или рубцом.

5. Мышцы: часто при периферической нейропатии или синдроме канала предплюсны возникает денервационный отек мышц, проявляющийся однородным повышением интенсивности сигнала на Т2 ВИ. Подошвенная фасция при всех последовательностях должна иметь небольшую толщину и гипоинтенсивную структуру.

6. Сосуды: обычно подошвенные вены достаточно широки, поэтому верхний порог их размера в норме выше.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: спереди визуализируется свободное тело. Листовидные выпячивания свидетельствуют о синовите. В этом случае полость голеностопного сустава сообщается с полостью заднего отдела подтаранного сустава, что является вариантом нормы, встречающимся в 15% случаев.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава: в переднем завороте определяются свободное тело и признаки синовита (листовидные выпячивания). Во многих случаях при хронической нестабильности повреждаются костные и мягкотканные структуры как с медиальной, так и с латеральной стороны. Поэтому следует помнить о возможной гиподиагностике вследствие феномена «удовлетворенности поиском».

ж) Находки, обусловленные механизмом травмы. Повреждение ЛКС: возникает вследствие избыточной супинации стопы и часто сочетается с другими травмами.

• Повреждение сухожилий малоберцовых мышц и их удерживателя клинически может быть и не заподозрено, однако оно часто является причиной сохраняющегося болевого синдрома и нестабильности голеностопного сустава после растяжения связок

• Костно-хрящевые повреждения могут возникать на медиальной или латеральной стороне купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости

• Повреждение медиальных связок: может наблюдаться разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки, возникающий, как правило, в месте прикрепления к медиальной лодыжке; может выявляться отрывной перелом области прикрепления медиального фасциального рукава и удерживателя сухожилий сгибателей; может развиваться как медиальная, так и латеральная нестабильность сустава

• Повреждение передней нижней межберцовой связки возможно в результате скручивания; при этом задняя нижняя межберцовая связка может оставаться интактной

• Повреждение дельтовидной связки возможно вследствие избыточной пронации стопы или сочетания супинации и наружной ротации стопы; возникновение сопутствующие повреждения зависят от механизма основной травмы.

• Пронационная травма сопровождается повреждением как переднего, так и заднего компонента синдесмоза

• Сочетание супинации и наружной ротации стопы приводит к повреждению удерживателя сгибателей и ЛКС; глубокий слой дельтовидной связки при поражении поверхностного слоя может оставаться интактным

з) Список использованной литературы:
1. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
2. Alparslan L et al: Lateral ankle instability: MR imaging of associated injuries and surgical treatment procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 12(4):346-58, 2008

Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.

Причины

Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.

Классификация

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждения связок

Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.

При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.

Признаки повреждения медиальных связок голеностопного сустава на артрограмме

а) Визуализация:

• Оптимальный диагностический критерий: затек контрастного препарата через дефект в разорванной связке

• Глубокий слой дельтовидной связки:
о Разрыв происходит в средней трети
о При давнем разрыве слой может полностью отсутствовать

• Поверхностный слой дельтовидной связки:
о Обычно подвергается отрыву от большеберцовой кости
о Разрыв одного или нескольких пучков может происходить в средней трети

• Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
о Подвергается отрыву от медиальной лодыжки
о Контрастный препарат затекает между фасциальным рукавом и подлежащей костью

• Удерживатель сухожилий сгибателей:
о Обычно подвергается отрыву в месте прикрепления к костям
о Часто остается связанным с фасциальным рукавом медиальной лодыжки

(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: определяются признаки разрыва медиальных связок. Затек жидкости вдоль поверхности медиальной лодыжки свидетельствует об отрыве медиального фасциального рукава. Затек жидкости вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы указывает на повреждение удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: выявляется отрыв от лодыжки всего фасциального рукава, в том числе поверхностного слоя дельтовидной связки и удерживателя сухожилий сгибателей, что обусловливает затек контрастного препарата вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется ретракция разорванных волокон глубокого слоя дельтовидной связки. Вследствие повреждения удерживателя сухожилий сгибателей выявляется затек жидкости вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается, что наиболее прочная часть поверхностного слоя дельтовидной связки-дистальный отдел большеберцово-пяточной связки - не поврежден.

б) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Повреждение пяточно-ладьевидной связки

в) Патология:
• Возникает вследствие пронации или супинации со скручиванием
• При пронации разрыву обычно подвергается как глубокий, так и поверхностный слой дельтовидной связки
• При супинации со скручиванием повреждаться может лишь поверхностный слой

г) Клинические особенности:
• При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены

д) Диагностическая памятка:
• Заполнение контрастным препаратом медиального свободного пространства голеностопного сустава до уровня верхушки медиальной лодыжки свидетельствует о разрыве глубокого слоя дельтовидной связки
• Затек контрастного препарата глубже фасциального рукава медиальной лодыжки свидетельствует о разрыве поверхностного слоя дельтовидной связки

МРТ-артрограмма при повреждении медиальных связок голеностопного сустава

а) Определения:
• Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
о Фиброзный пучок, расположенный вдоль поверхности медиальной лодыжки
о Включает в себя области прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки, удерживателя сухожилий сгибателей и надкостницу

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата через дефект в разорванной связке:
- При рентгеноскопической артрографии выявить разрыв глубокого слоя дельтовидной связки иногда трудно из-за суперпозиции структур
• Локализация:
о Глубокий слой дельтовидной связки: разрыв в средней трети или в области прикрепления
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Обычно подвергается отрыву от большеберцовой кости
- Разрыв одного или нескольких пучков может происходить в средней трети
о Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
- Подвергается отрыву от медиальной лодыжки
о Удерживатель сухожилий сгибателей:
- Обычно подвергается отрыву в области прикрепления к костям
- Часто остается связанным с фасциальным рукавом медиальной лодыжки

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография

3. Рентгенография при повреждении медиальных связок голеностопного сустава:
• При разрыве глубокого слоя дельтовидной связки рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой при пронации стопы позволяет выявить расширение медиального свободного пространства
• В норме ширина свободных пространств голеностопного сустава составляет о Ширина 4-6 мм позволяет заподозрить разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
о Ширина >6 мм является достоверным признаком разрыва глубокого слоя дельтовидной связки

4. МРТ при повреждении медиальных связок голеностопного сустава:

• Глубокий слой дельтовидной связки:
о Распространение контрастного препарата до нижнего края медиального свободного пространства голеностопного сустава и далее
о Вследствие отрыва волокон, прикрепляющихся к медиальному краю тела таранной кости, соответствующая ямка может заполняться контрастным препаратом
о Может выявляться локальное нарушение целостности волокон
о Волокна могут выглядеть аморфными и утолщенными
о При давних разрывах связка может полностью отсутствовать

• Поверхностный слой дельтовидной связки:
о Отрыв от поверхности медиальной лодыжки:
- Контрастный препарат затекает между связкой и медиальной лодыжкой
о Разрыв дистального отдела одного пучка и более:
- Затек контрастного препарата, связка утолщена и имеет волнистый контур

• Удерживатель сухожилий сгибателей:
о При отрыве всего медиального надкостничного рукава контрастный препарат из полости сустава может затекать под удерживатель сухожилий сгибателей

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется хронический разрыв глубокого слоя дельтовидной связки. Аморфная рубцовая ткань заполняет медиальное свободное пространство. Без введения контраста в полость сустава выявить разрыв сложно. Затеки контраста в области медиальной лодыжки ва и во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы свидетельствуют о повреждении медиального фасциального рукава.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяется отрыв медиального фасциального рукава. Между ним и медиальной лодыжкой формируется аморфный рубец. (Слева) Артроскопия, вид спереди: определяется разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки. Слева видны таранная кость и медиальное свободное пространство. Целостность связки нарушена в средней ее трети и в области прикрепления к медиальной лодыжке.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: визуализируются разорванные волокна глубокого и поверхностного слоев дельтовидной связки, а также субхондральный отек прилежащих отделов таранной кости. Контрастный препарат распространяется до уровня таранно-ладьевидного сустава. (Слева) МР-артрография голеностопного сустава в режиме PD FS, коронарный срез: визуализируется гемартроз, на фоне которого видны разрывы глубокого слоя дельтовидной связки и передней нижней межберцовой связки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы смещено в медиальное свободное пространство.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: видны разрывы поверхностного слоя дельтовидной связки и задней нижней межберцовой связки. Удерживатель сухожилий сгибателей не изменен.

в) Дифференциальная диагностика повреждения медиальных связок голеностопного сустава:

1. Повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Тупые боли с медиальной стороны заднего отдела стопы, обычно нетравматического генеза; плоскостопие

2. Повреждение пяточно-ладьевидной связки:
• Такая же клиническая симптоматика, как и при повреждении сухожилия задней большеберцовой мышцы

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Травма может возникать вследствие пронации или супинации со скручиванием
о При пронации разрыву обычно подвергается как глубокий, так и поверхностный слой дельтовидной связки

• Сопутствующие патологические изменения:
о Пронационная травма:
- Разрыв синдесмоза
- Часто перелом Мезоннева (перелом проксимального отдела малоберцовой кости вследствие приложения силы в проксимальном направлении вдоль межкостной межберцовой связки)
- Хрящевые и костно-хрящевые повреждения голеностопного сустава
о Супинационно-скручивающая травма:
- Повреждение латеральных коллатеральных связок
- Функциональная недостаточность сухожилия задней большеберцовой мышцы
- Функциональная недостаточность пяточно-ладьевидной связки
- Вальгусная деформация голеностопного сустава
- Передний или заднемедиальный импинджмент-синдром

• Эпидемиология:
о Считается, что возникает редко
о При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Глубокий слой дельтовидной связки:
- Нестабильность голеностопного сустава при пронации стопы
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Плоскостопие
- Тупые боли и болезненность с медиальной стороны голеностопного сустава
- Нестабильность голеностопного сустава при ротации
- Латеральная нестабильность/боли с латеральной стороны

2. Течение и прогноз:
• Может приводить к хронической нестабильности, развитию преждевременного остеоартроза
• При хронических травмах часто выявляют гетеротопическую оссификацию

е) Список использованной литературы:
1. Crim J: Medial-sided ankle pain: deltoid ligament and beyond. Magn Reson Imaging Clin N Am. 25(1):63-77, 2017
2. Crim J etal: MRI and surgical findings in deltoid ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 204(1):W63-9, 2015
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Hintermann В et al: Deltoid ligament injuries: diagnosis and management. Foot Ankle Clin. 11 (3):625-37, 2006

Посттравматический артроз

Посттравматический артроз – это хроническое прогрессирующее поражение сустава, возникшее после его травматического повреждения. Чаще развивается после внутрисуставных переломов, однако может возникать и после травм мягкотканных элементов (связок, менисков). Проявляется болями, ограничением движений и деформацией сустава. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопии и других исследований. Лечение чаще консервативное: ЛФК, физиотерапия, симптоматическая терапия. При значительном разрушении сустава осуществляется эндопротезирование.

Посттравматический артроз – одна из разновидностей вторичного артроза, то есть, артроза, возникшего на фоне предшествующих изменений в суставе. Является достаточно распространенной патологией в травматологии и ортопедии, может развиваться в любом возрасте. Чаще других форм артроза выявляется у молодых, физически активных пациентов. По различным данным вероятность возникновения артроза после травмы сустава составляет от 15 до 60%. Может поражать любые суставы, однако наибольшее клиническое значение, как в силу широкой распространенности, так и в силу влияния на активность и работоспособность пациентов, имеют посттравматические артрозы крупных суставов нижних конечностей.

Основными причинами развития посттравматического артроза являются нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ухудшение кровоснабжения различных структур сустава и длительная иммобилизация. Данная форма артроза очень часто возникает после внутрисуставных переломов со смещением. Так, артроз коленного сустава нередко развивается после переломов мыщелков бедра и мыщелков большеберцовой кости, артроз локтевого сустава – после чрезмыщелковых переломов и переломов головки луча и т. д.

Еще одной достаточно распространенной причиной посттравматического артроза являются разрывы капсульно-связочного аппарата. Например, артроз голеностопного сустава может возникнуть после разрыва межберцового синдесмоза, артроз коленного сустава – после повреждения крестообразных связок и т. д. Часто в анамнезе пациентов, страдающих посттравматическим артрозом, выявляется комбинация перечисленных повреждений, например, трехлодыжечный перелом с разрывом межберцового синдесмоза.

Вероятность развития этой формы артроза резко увеличивается при неправильном или несвоевременном лечении, в результате которого остаются даже незначительные не откорректированные анатомические дефекты. К примеру, при изменении взаиморасположения суставных поверхностей голеностопного сустава всего на 1 мм нагрузка начинает распределяться не по всей поверхности суставных хрящей, а всего по 30-40% от их общей площади. Это приводит к постоянной значительной перегрузке определенных участков сустава и вызывает быстрое разрушение хряща.

Продолжительная иммобилизация может провоцировать развитие посттравматических артрозов, как при внутрисуставных, так и при внесуставных повреждениях. В условиях длительной неподвижности ухудшается кровообращение и нарушается венозно-лимфатический отток в области сустава. Мышцы укорачиваются, эластичность мягкотканных структур снижается, и иногда изменения становятся необратимыми.

Разновидностью посттравматического артроза является артроз после хирургических вмешательств. Несмотря на то, что операция нередко является лучшим или единственным способом восстановить конфигурацию и функцию сустава, само по себе оперативное вмешательство всегда влечет за собой дополнительную травматизацию тканей. В последующем в области рассеченных тканей образуются рубцы, что негативно влияет на работу и кровоснабжение сустава. Кроме того, в ряде случаев в процессе операции приходится удалять разрушенные или сильно поврежденные из-за травмы элементы сустава, а это влечет за собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Симптомы посттравматического артроза

На начальных этапах возникает хруст и незначительные или умеренные боли, усиливающиеся при движениях. В покое болевой синдром, как правило, отсутствует. Характерным признаком артроза является «стартовая боль» - возникновение болевых ощущений и преходящая тугоподвижность сустава во время первых движений после периода покоя. В последующем боль становится более интенсивной, возникает не только при нагрузке, но и в покое – «на погоду» или по ночам. Объем движений в суставе ограничивается.

Обычно наблюдается чередование обострений и ремиссий. В период обострения сустав становится отечным, возможны синовиты. Из-за постоянных болей формируется хронический рефлекторный спазм мышц конечности, иногда развиваются мышечные контрактуры. В покое пациентов беспокоит дискомфорт, боли и мышечные судороги. Сустав постепенно деформируется. Из-за боли и ограничения движений возникает хромота. На поздних стадиях сустав искривляется, грубо деформируется, отмечаются подвывихи и контрактуры.

При визуальном осмотре на ранних стадиях изменения не выявляются. Форма и конфигурация сустава не нарушены (если нет предшествующей деформации вследствие травматического повреждения). Объем движений зависит от характера перенесенной травмы и качества реабилитационных мероприятий. В последующем наблюдается усугубление деформации и нарастающее ограничение движений. Пальпация болезненна, при ощупывании в ряде случаев определяются утолщения и неровности по краю суставной щели. Возможно искривление оси конечности и нестабильность сустава. При синовите в суставе определяется флюктуация.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (предшествующей травмы), клинических проявлений и результатов рентгенографии сустава. На рентгенограммах выявляются дистрофические изменения: уплощение и деформация суставной площадки, сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные образования. При подвывихе наблюдается нарушение оси конечности и неравномерность суставной щели.

При необходимости более точно оценить состояние плотных структур назначают КТ сустава. Если требуется выявить патологические изменения со стороны мягких тканей, пациента направляют на МРТ сустава. В ряде случаев целесообразно проведение артроскопии – современной лечебно-диагностической методики, позволяющей визуально оценить состояние хрящей, связок, менисков и т. д. Данная процедура особенно часто применяется при диагностике посттравматического артроза коленного сустава.

Лечение посттравматического артроза

Лечение осуществляют травматологи-ортопеды. Основные цели лечения – устранение или уменьшение болевого синдрома, восстановление функции и предотвращение дальнейшего разрушения сустава. Проводится комплексная терапия, включающая в себя НПВС местного и общего действия, хондропротекторы, ЛФК, массаж, тепловые процедуры (озокерит, парафин), электрофорез с новокаином, ударно-волновую терапию, лазеротерапию, фонофорез кортикостероидных препаратов, УВЧ и т. д. При интенсивных болях и выраженном воспалении выполняют лечебные блокады с глюкокортикостероидами (дипроспаном, гидрокортизоном). При спазмах мышц назначают спазмолитики.

Хирургические вмешательства могут осуществляться для восстановления конфигурации и стабильности сустава, а также в случаях, когда суставные поверхности существенно разрушены и их необходимо заменить эндопротезом. В ходе операции может проводиться остеотомия, остеосинтез с применением различных металлоконструкций (гвоздей, винтов, пластин, спиц и т. д.), пластика связок с использованием собственных тканей больного и искусственных материалов.

Оперативные вмешательства выполняют в ортопедическом или травматологическом отделении, в плановом порядке, после соответствующего обследования. В большинстве случаев используют общий наркоз. Возможны как операции с открытым доступом, так и использование щадящих артроскопических техник. В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, ЛФК, физиолечение и массаж. После снятия швов пациентов выписывают на амбулаторное долечивание и проводят реабилитационные мероприятия.

Эффект хирургического вмешательства зависит от характера, тяжести и давности травмы, а также от выраженности вторичных артрозных изменений. Следует учитывать, что в ряде случаев полное восстановление функции сустава оказывается невозможным. При тяжелых запущенных артрозах единственным способом вернуть пациенту трудоспособность является эндопротезирование. Если установка эндопротеза по каким-то причинам не показана, в некоторых случаях выполняют артродез – фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

1. Артриты и артрозы. Диагностика, профилактика и методы лечения / Ржевская Ж.А., Романова Е.А. - 2004

Читайте также: