Принципы операций на грудной клетке при травмах

Обновлено: 03.05.2024

Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка обусловливают особенности травматизма в наши дни.

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М.Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может проходить либо через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Частные вопросы общей классификации закрытой травмы конкретизируют в отдельных классификациях переломов ребер, пневмоторакса и гемоторакса, огнестрельных ранений.

Переломы ребер подразделяют на единичные, множественные и флотирующие; на односторонние и двусторонние. Кроме того, различают неосложненные и осложненные (подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Аналогичные принципы положены в основу классификации гемоторакса П.Куприянова. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл), средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл), большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л). Кроме того, различают гемоторакс при состоявшемся кровотечении и с продолжающимся кровотечением. Критерием различия служит проба Рувиллуа - Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости, сворачивается.

Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок.

Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения.

Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS.

Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы, ведущаяся на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, систолическому артериальному давлению и частоте дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым.

Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью.

Система TRISS признана международным "золотым стандартом" оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и процент правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно.

Описанные классификации и способы оценки тяжести состояния позволяют сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой грудной клетки. Вне зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1) устранение боли; 2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости; 3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого; 4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; 5) герметизацию и стабилизацию грудной стенки; 6) окончательную остановку кровотечения и восполнение кровопотери; 7) инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.

Перелом грудины

Перелом грудины - это нарушение целостности грудины. Сопровождается локальным отеком, кровоподтеками, интенсивной болью, усиливающейся при дыхании. Смещенные отломки грудины могут повредить плевру и легкие, что приводит к развитию пневмо- и гемоторакса. Диагностика переломов грудины основывается на жалобах, результатах осмотра и рентгенологических данных. Лечение состоит в фиксации места перелома сроком на 14 дней. При переломах грудины со смещением и многооскольчатых переломах производится репозиция отломков и их фиксация винтами.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом грудины встречается редко, составляет около 5% от общего количества закрытых травматических поражений грудной клетки. Может быть изолированным или встречаться в составе сочетанных травм груди. В последнем случае сопряжен с достаточно высокой летальностью (от 25 до 45%) из-за сопутствующих травм внутренних органов и тяжелых нарушений дыхания. Для пациентов детского возраста подобные переломы нехарактерны, поскольку их грудная клетка очень эластична.

Причины

Как правило, повреждение грудной клетки с переломом грудины возникает в результате дорожно-транспортного происшествия (при ударе грудью о рулевую колонку), сильного прямого удара в грудь или сдавления грудной клетки между деформированными частями автомобиля и сочетается с множественными переломами ребер. Реже травма становится следствием резкого перерастяжения при форсированном разгибании или разгибании корпуса.

Патогенез

Грудина – плоская вытянутая кость, расположенная по передней поверхности грудной клетки. Своими верхнебоковыми отделами она соединяется с ключицами. По бокам к грудине прикрепляются хрящевые части ребер. Соединение с хрящами, играющими роль амортизаторов, обеспечивает достаточную подвижность грудины, поэтому для возникновения перелома требуется приложение значительной травмирующей силы.

Наиболее распространенными локализациями переломов являются зона соединения тела и рукоятки грудины, а также область прикрепления четвертого ребра. При сдавлении перекатывающимся колесом автомобиля или движущимся прессом на производстве могут развиваться Z-образные переломы. Повреждения могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков. При переломе со смещением центральная часть грудины вдавливается внутрь.

Симптомы перелома грудины

Пациент жалуется на боль в месте повреждения. При дыхании боль усиливается, поэтому больной старается делать поверхностные вдохи. В области перелома выявляются отек и кровоизлияния различной степени выраженности. Пальпация болезненна, иногда во время ощупывания удается прощупать отломки грудины. При смещении костных фрагментов может обнаруживаться видимая деформация по передней поверхности грудной клетки. Западение отломков грудины на вдохе выявляется очень редко, обычно – при многооскольчатых переломах.

При переломе грудины без смещения отломков боли могут быть выражены относительно слабо, особенно если травма сопровождается множественными переломами ребер, определяющими основную клиническую симптоматику. При изолированных повреждениях грудины состояние чаще удовлетворительное, значимые нарушения дыхания отсутствуют. При сочетанной травме состояние нередко тяжелое, возможен шок, выявляются выраженные дыхательные расстройства.

Осложнения

При переломе грудины с большим смещением отломков возможно повреждение органов грудной клетки. В результате повреждения плевры и легких может развиться гемоторакс (скопление крови) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке). Достаточно распространенным осложнением такого перелома считается ушиб сердца. В отсутствие срочной медицинской помощи перечисленные осложнения представляют опасность для жизни больного.

Диагностика

Диагноз перелома грудины выставляется врачом-травматологом. Из-за незначительной распространенности повреждения и неинтенсивных болях при изолированных переломах без смещения иногда наблюдается позднее обращение за медицинской помощью, ошибки при диагностике. План обследования включает следующие мероприятия:

Опрос. Повысить настороженность врача относительно возможного перелома грудины позволяет тщательно собранный анамнез с уточнением характерного механизма травматического воздействия.
Внешний осмотр. При объективном обследовании обращают внимание на наличие и расположение кровоподтеков. Пальпируют грудину для выявления отломков и крепитации (костного хруста).
Лучевые методики. Выполняют рентгенограммы грудины в прямой и боковой проекциях. В большинстве случаев наиболее информативен боковой снимок. При сомнительных результатах рентгенологического исследования дополнительно назначают КТ.

При сопутствующих тяжелых повреждениях ОГК показана консультация грудного хирурга. При выраженных дыхательных нарушениях, нестабильности гемодинамики, признаках шока требуется осмотр реаниматолога.

Лечение перелома грудины

Консервативная терапия

Лечение осуществляется в отделении травматологии и ортопедии. Производится местное обезболивание области перелома. Всем пациентам назначают болеутоляющие средства. Производят иммобилизацию:

При переломе без смещения отломков место повреждения фиксируют широкой полосой липкого пластыря сроком на 2 недели.
При переломе со смещением проводят репозицию отломков. Пациента укладывают на кровать со щитом. Между лопатками помещают специальный валик, благодаря которому тело больного находится в состоянии переразгибания. Мышцы тянут отломки грудины, и смещение постепенно устраняется.

Физиотерапевтические методы лечения включают кварц, УВЧ, дыхательную гимнастику для предупреждения застойных явлений в легких.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах грудины требуется редко. В отдельных случаях (переломы с большим смещением отломков и многооскольчатые повреждения) осуществляется открытая фиксация фрагментов. Остеосинтез грудины проводят с использованием спиц, проволоки или специальных винтов.

Прогноз и профилактика

При изолированных повреждениях прогноз обычно благоприятный. Перелом грудины полностью срастается примерно за полтора месяца. При сочетанных травмах, многоскольчатых переломах и значительном смещении костных фрагментов исход определяется тяжестью сопутствующих повреждений органов грудной клетки. Профилактика включает мероприятия по предупреждению автодорожного и производственного травматизма.

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Принципы операций на грудной клетке при травмах

Техника, этапы операции при повреждении легких

а) Топографическая анатомия:
• Трахея делится на правый и левый главные бронхи на уровне угла грудины (уровень ThVI). Правый бронх шире, короче левого и имеет более вертикальное положение. Он делится на три долевых бронха, снабжающих верхнюю, среднюю и нижнюю доли правого легкого соответственно. Левый бронх делится на два долевых бронха, снабжающих левую верхнюю и нижнюю доли.
• Легкое имеет уникальное двойное кровоснабжение. Ствол легочной артерии берет начало от правого желудочка и дает правую и левую легочные артерии (рис. 1). Правая легочная артерия проходит кзади от аорты и ВПВ. Левая легочная артерия проходит кпереди от левого главного бронха. Легочные артерии поставляют дезоксигенированную кровь из большого круга кровообращения непосредственно в альвеолы, где происходит газообмен. Эти сосуды имеют большой диаметр, но снабжают кровью систему низкого давления.
• Бронхиальные артерии отходят непосредственно от грудного отдела аорты. Эти сосуды меньше в диаметре и снабжают трахею, бронхиальное дерево и висцеральную плевру.
• Венозный отток легких происходит по легочным венам. Они берут свое начало на уровне альвеол. Есть две легочные вены справа и две слева. Эти четыре вены соединяются на стыке с левым предсердием или рядом с ним, как правило, внутри перикарда. По ним насыщенная кислородом кровь проходит обратно к сердцу для распределения в системный кровоток.
• Сверху, спереди и сзади легкое покрыто плеврой. На его нижней границе соприкасаются слои оболочки, образуя нижнюю легочную связку, соединяющую нижнюю долю легкого от нижней легочной вены до средостения и медиальной части диафрагмы. Она служит для удержания нижней доли легкого на месте.
• Взаимоотношения структур корней легких представлены на рис. 2—4.

Рисунок 1. Ствол легочной артерии берет начало от правого желудочка, и от него отходят правая и левая легочные артерии. Правая легочная артерия проходит кзади от аорты и верхней полой вены. (ВПВ — верхняя полая вена) Рисунок 2. А, Б. Анатомия корня левого легкого. Легочная артерия — самая верхняя структура в корне легкого. Обратите внимание на тесную связь между нижней легочной веной (ЛВ) и нижней легочной связкой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить вену при разделении связки. В, Г. Анатомия корня левого легкого. Легочная артерия — самая верхняя структура в корне легкого. Обратите внимание на тесную связь между нижней легочной веной и нижней легочной связкой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить вену при разделении связки Рисунок 3. А, Б. Анатомия корня правого легкого. Две структуры расположены спереди: легочная артерия сверху и верхняя легочная вена (ЛВ) снизу. Самая задняя структура — правый главный бронх, самая нижняя — нижняя легочная вена Рисунок 4. А, Б. Структуры корня левого легкого и нижняя легочная связка. Обратите внимание на тесную связь между нижней легочной веной (ЛВ) и нижней легочной связкой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить вену при разделении связки

б) Общие принципы:
• Легкие имеют богатое кровоснабжение, но являются частью системы низкого давления. Кроме того, легочная ткань богата тканевым тромбопластином. Такая комбинация в большинстве случаев приводит к спонтанному гемостазу в паренхиме легких. Повреждения корня или центральной части легких служат наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения, требующего оперативного лечения.
• 80—85% проникающих и более 90% тупых травм легких можно безопасно устранять только путем дренирования торакостомической трубкой и поддерживающих мер.
• Экономные неанатомические резекции легких предпочтительнее более обширных анатомических резекций.
• Пневмонэктомия после травмы ассоциирована с очень высокой летальностью.

в) Специальные хирургические инструменты. У хирурга должен быть под рукой стандартный лоток для вмешательства на сосудах, ретрактор Финокьетто, зажимы Дюваля, ретрактор для легких Эллисона, а также пила для грудины или нож Лебше.

г) Рекомендации по анестезии:
• Если гемодинамическое состояние пациента позволяет, вводят двухпросветную трубку.
• Чтобы снизить риск воздушной эмболии, поддерживают низкий дыхательный объем.

д) Придание положения. Пациента укладывают на спину на операционный стол, обе руки отведены под углом 90°. Подготовка кожи должна включать шею, переднюю и обе боковые стенки грудной клетки, а также живот до паха.

1. Срединная стернотомия. Это предпочтительный разрез при проникающих повреждениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сосудов сердца или переднего средостения. Он обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия. Однако она не обеспечивает хорошего обнажения структур заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации. Техника описана в отдельной статье на сайте «Принципы операций на грудной клетке при травмах».

2. Переднебоковая торакотомия. Это предпочтительный разрез при травмах легких.

3. Торакотомия по типу створчатой раковины (clamshell). Такой разрез обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты. Методика описана в отдельной статье на сайте.

ж) Хирургический метод:
• Тип операции на легких определяется местом и тяжестью повреждения легкого, формой и направлением проникающей раны легкого, гемодинамическим состоянием пациента и опытом хирурга. Оперативные методы могут включать ушивание кровоточащего легкого, трактотомию легких, клиновидную резекцию, лобэктомию и тотальную пневмонэктомию.
• При более обширных резекциях наблюдается постепенное увеличение как смертности, так и осложнений. Это не зависит от тяжести травмы и наличия сопутствующих повреждений. При травме неанатомические органосохраняющие резекции предпочтительнее обширных анатомических резекций.

Рисунок 5. А. Периферическая колото-резаная рана легкого (кружок), поддающаяся первичной реконструкции. Б. Пневмонорафия с использованием швов по типу восьмерки

з) Пневмонорафия:
• Этот метод используют для восстановления небольших поверхностных повреждений легких. После тщательной перевязки отдельных точек выраженного кровотечения и утечек воздуха разрыв восстанавливают рассасывающейся нитью в форме восьмерки на большой конической игле (рис. 5). Применение тканевого клея до сближения краев разрыва может улучшить гемостаз и позволяет надежнее контролировать незначительные утечки воздуха.
• В случаях кровотечения и утечки воздуха из-за глубоких проникающих повреждений легких следует избегать ушивания входных и выходных ран из-за риска воздушной эмболии, внутрилегочной гематомы и геморрагического «затопления» бронхиального дерева, включая другое легкое. В таких случаях показаны трактотомия легкого или сегментарная резекция.

Рисунок 6. А. Проникающая рана через паренхиму легкого. Б. Техника сшивания при трактотомии с помощью сшивающего устройства GIA. В. Открытый тракт после трактотомии. Г. Осмотр небольших сосудов и мест утечки воздуха в тракте Рисунок 7. А, Б. Клиновидная резекция паренхимы легкого с помощью сшивающего устройства GIA для лечения периферического разрыва легкого. В. Завершенная клиновидная резекция легкого

и) Трактотомия легкого:
• Это процедура выбора в случаях кровотечения и/или большой утечки воздуха из-за глубоких проникающих ран. Трактотомия не показана при подозрении на травмы корней легких. Эти травмы обычно требуют лобэктомии или тотальной пневмонэктомии.
• Раневой тракт вскрывают сшивающим устройством GIA (рис. 6). Места значительного кровотечения или утечки воздуха закрывают швами под прямым контролем зрения. Применение тканевого клея может помочь уменьшить диффузное кровотечение и незначительные утечки воздуха. Тракт можно закрыть рассасывающимися нитями швом в форме восьмерки на большой конической игле.
• В редких случаях трактотомия может вызвать деваскуляризацию сегментов легкого, что приведет к последующему ишемическому некрозу и абсцессу легкого. Если это возможно, трактотомию следует выполнять параллельно сосудистому каналу. Легкое, прилегающее к месту трактотомии, всегда следует оценивать на жизнеспособность, а любую сомнительную ткань — резецировать.

к) Клиновидная резекция. При более крупных периферических ранах поврежденное легкое может быть удалено неанатомически. С помощью сшивающего устройства GIA «расклинивают» поврежденную ткань (рис. 7). Продолжающееся кровотечение или утечку воздуха можно устранять с помощью дополнительных швов и/или тканевого клея. В качестве альтернативы, если сшивающее устройство недоступно, поврежденную ткань помещают между зажимами и «вырезают». Затем края прошивают непрерывным швом.

Рисунок 8. Временная остановка кровотечения в легком различными способами. А. Путем ручного сжатия корня правого легкого. Б. Путем наложения сосудистого зажима вокруг корня правого легкого Рисунок 9. А. Препарирование сосудов корня для определения необходимости лобэктомии или тотальной пневмонэктомии. Б. Нижняя лобэктомия слева с прошиванием всей массы тканей. При необходимости можно наложить дополнительные швы на линию скоб для лучшего гемостаза и контроля утечки воздуха (кружок). В. Образец левосторонней нижней лобэктомии со сшиванием скобками. (ЛВ — легочная вена) Рисунок 10. Перекрут и ишемический некроз нормальной левой верхней доли легкого после удаления нижней доли

л) Неанатомическая резекция доли:
• После временной остановки кровотечения с помощью пальцевой компрессии или наложения сосудистого зажима вокруг прикорневых структур (рис. 8) прикорневые сосуды отсекают и ищут места повреждения. В зависимости от анатомической локализации травмы определяют необходимость лобэктомии или пневмонэктомии (рис. 9).
• Анатомическую резекцию доли редко используют при травмах. Ее заменили неанатомической резекцией с сохранением как можно большего количества нормальной легочной паренхимы.
• Во время резекции нижней доли нижнюю легочную связку необходимо отделить.
• Резекцию лучше всего выполнять с помощью сшивающего устройства ТА. Перед снятием сшивающего устройства на культи накладывают два фиксирующих шва или щипцы Эллиса, чтобы предотвратить ретракцию. После освобождения сшивающего устройства линию шва можно удерживать фиксирующим швом для проверки и контроля кровотечений или утечек воздуха.
• Во время процедуры следует соблюдать осторожность, чтобы избежать деваскуляризации оставшейся нормальной паренхимы легких.
• После резекции нижней доли следует избегать перекрута оставшейся верхней доли. Неспособность распознать эту проблему приводит к ишемическому некрозу нормальной доли (рис. 10). Оставшуюся паренхиму легкого можно закрепить на месте с помощью поверхностно наложенных швов 3-0 на конической игле.

Рисунок 11. А. Поворот корня легкого для временного контроля кровотечения. Б. После разделения нижней легочной связки для мобилизации легкого его полностью захватывают и поворачивают на 180° по часовой стрелке Рисунок 12. Техника массивной тотальной пневмонэктомии с наложением скоб. А. Ручной контроль корня легкого после разделения нижней легочной связки. Б. Сшивающее устройство ТА помещают вокруг структур, содержащихся в легочных воротах, и запускают. В. Сшивающее устройство ТА активируют, и сосуды и бронх разделяют скальпелем примерно на 0,5 см над инструментом. Г. Два фиксирующих шва или тканевые щипцы Эллиса накладывают на культю перед удалением сшивающего устройства, чтобы предотвратить ее втягивание. Кровотечение или утечку воздуха можно контролировать с помощью дополнительных рассасывающихся швов в форме восьмерки

м) Пневмонэктомия:
• Полная пневмонэктомия может потребоваться при тяжелых травмах корня, не поддающихся восстановлению или лобэктомии.
• При повреждении сосудов корня у пациента обычно наблюдаются гемодинамическая нестабильность и сильное активное кровотечение. Самый быстрый способ добиться временного контроля кровотечения — пальцевое сжатие корня легкого с последующим наложением сосудистого зажима, как описано выше. Этот маневр имеет решающее значение для эффективного контроля кровотечения и предотвращения воздушной эмболии и геморрагического затопления бронхиального дерева неповрежденного легкого. Острая окклюзия может ухудшить гемодинамическое состояние пациента из-за острой правосторонней сердечной недостаточности. Альтернативой пережатию корня выступает его «закручивание» после отделения нижней легочной связки. Все легкое поворачивают на 180° вокруг ворот (рис. 11).
• Пневмонэктомия обычно включает индивидуальную изоляцию, перевязку и отделение прикорневых структур. Однако этот подход требует много времени и значительных технических навыков и опыта. У пациента с нестабильной травмой приемлемую альтернативу анатомической пневмонэктомии составляет массивная пневмонэктомия с наложением скоб (рис. 12).
• Массивную пневмонэктомию можно быстро выполнить с помощью сшивающего устройства ТА*.
• Главный бронх следует разделить как можно ближе к килю, чтобы избежать скопления секрета и снизить риск разрушения культи.
• После отделения нижней легочной связки корень изолируют и захватывают вокруг указательным пальцем.
• После наложения сшивающего устройства ТА вокруг всех прикорневых структур сосуды и бронхи разделяют примерно на 0,5 см над инструментом.
• Перед тем как убрать сшивающее устройство, на два угла культи накладывают два фиксирующих шва в виде восьмерки или двое щипцов Эллиса. Это предотвращает втягивание культи после удаления степлера и облегчает выявление и контроль мест кровотечения или утечек воздуха.
• Возможно укрепление культи соседними тканями, такими как перикардиальная жировая подушка, париетальная плевра или межреберный мышечный лоскут.
• Тотальная пневмонэктомия сопряжена с очень высокой летальностью, обычно из-за кровотечения или острой правожелудочковой недостаточности.

P.S. *Здесь и далее: ТА — сшивающее устройство ТА™.

н) Закрытие. Техники закрытия стернотомии или торакотомии описаны в отдельной статье на сайте.

о) Осложнения:

Рисунок 13. Массивная воздушная эмболия с пузырьками воздуха в коронарных венах (стрелки)

1. Воздушная эмболия:
• Это потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть при глубоких проникающих ранениях или повреждениях корней легких, затрагивающих одновременно бронхиальное дерево и легочные вены.
• Ушивание входных и выходных ран глубокого тракта создает идеальные условия для воздушной эмболии, а потому проводить его не следует. Подходящие процедуры — трактотомия или резекция.
• Воздушную эмболию следует заподозрить в случае, если у пациента развивается нарушение ритма или остановка сердца. Иногда в коронарных венах можно увидеть пузырьки воздуха (рис. 13).
• При подозрении на воздушную эмболию пациента помещают в положение Тренделенбурга, верхушку сердца приподнимают и проводят аспирацию крови из обоих желудочков.

2. Правожелудочковая недостаточность:
• Возникает при быстром удалении большого объема паренхимы легких. Из-за этого объем крови начинает распределяться по меньшему объему паренхимы. Это осложнение требует тщательной коррекции жидкостного статуса и поддержки сердечного выброса с помощью инотропов.

3. Возможные проблемы:
• Ушивание входных и выходных ран глубокого тракта создает идеальные условия для воздушной эмболии, а потому проводить его не следует. Подходящие процедуры — трактотомия или резекция.
• Во время трактотомии или неанатомической резекции в остатках легкого могут возникнуть ишемия и некроз. Следует располагать линии трактотомии или резекции параллельно сосудам и оценивать жизнеспособность остаточной ткани легкого.
• Во время лобэктомии с наложением скоб или тотальной пневмонэктомии культя корня легкого втягивается, что может затруднить обнаружение источника продолжающегося кровотечения. Если устройство для наложения скобок даст сбой, это может вызвать жизнеопасную ситуацию. Никогда не следует отпускать сшивающее устройство до наложения двух фиксирующих швов или щипцов Эллиса на культе.
• Анатомическая резекция легкого играет ограниченную роль или не играет никакой роли при травме. Выполняют неанатомические резекции с сохранением легких.
• Во время отделения нижней легочной связки существует риск повреждения нижней легочной вены. Необходимо действовать осторожно и отделять только полупрозрачную часть связки.
• После обширной резекции легкого необходимо соответственно уменьшить дыхательный объем. Кроме того, следует ограничить объем вводимой жидкости, потому что у многих пациентов развивается острая правосторонняя сердечная недостаточность, которая выступает частой причиной послеоперационной смерти.
• После серьезных операций на легких следует обязательно выполнять бронхоскопию для аспирации крови из оставшегося и контралатерального бронхиального дерева.
• Главный бронх следует отделить как можно ближе к килю, чтобы избежать скопления секрета и снизить риск разрушения культи.

а) Топографическая анатомия. Ниже приведены основные мышцы, которые будут встречаться при хирургическом доступе и могут быть отделены во время торакальных операций по поводу травм.
• Передняя грудная стенка: большая и малая грудные мышцы (рис. 1):
— Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной половины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (I—VII). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
— Малая грудная мышца начинается от III, IV и V ребер около их хрящей и от апоневрозов над межреберными мышцами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.
• Боковая грудная стенка: передняя зубчатая мышца.
— Передняя зубчатая мышца берет начало от латеральной части первых восьми—девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Задняя грудная стенка: широчайшая мышца спины (рис. 2).
— Широчайшая мышца спины берет свое начало от остистых отростков позвонков нижнего грудного отдела позвоночника и задней части гребня подвздошной кости и крепится к верхней части плечевой кости.

Рисунок 1. Большая и малая грудные мышцы на передней грудной стенке и передняя зубчатая мышца на боковой стенке грудной клетки могут быть отделены во время переднебоковой торакотомии Рисунок 2. Широчайшая мышца спины — основная мышца, обнажаемая и отделяемая во время заднебоковой торакотомии

б) Общие принципы:
• Чтобы сохранить функцию грудной клетки, по возможности следует использовать методы сохранения мышц. Нужно избегать чрезмерной ретракции ребер, чтобы предотвратить их переломы. Все ребра по возможности должны быть сохранены.
• Структуры грудной стенки следует закрыть путем сближения краев отделенных мышц в несколько слоев.
• Нужно избегать чрезмерного сближения краев ребер, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
• Предоперационная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхиального блокатора позволяет изолировать ипсилатеральное легкое и облегчает обнажение задних структур средостения, таких как нисходящая часть грудной аорты и пищевод.

в) Придание положения. При оказании помощи гемодинамически нестабильным пациентам часто нет времени для придания специального положения. Пациента помещают в стандартное положение лежа на спине.

1. Срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия, разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Положение лежа на спине, руки разведены.

Рисунок 3. Расположение пациента для заднебоковой торакотомии. Нужно соблюдать все меры предосторожности, чтобы защитить обе руки и подмышечную впадину от пролежней

2. Заднебоковая торакотомия:
• Пациента помещают в положение лежа на боку, бедра прикрепляют к столу широкой липкой лентой (рис. 3). Для дополнительной поддержки следует использовать бескаркасные мешки.
• Нижнюю ногу сгибают в коленном суставе, верхнюю выпрямляют, между коленями помещают подушку.
• В подмышечную впадину укладывают свернутую ткань для создания опоры для плеча и верхней части грудной клетки.
• Руку на стороне торакотомии вытягивают вперед и вверх («положение для молитвы») и помещают в мягкий держатель для руки на уровне головы.
• Нужно помнить, что чрезмерное разгибание может привести к повреждению плечевого сплетения.
• Нижнюю руку разгибают и кладут на подставку под углом 90°.

г) Разрезы. Тип разреза выбирают в соответствии с клиническим состоянием пациента, местом проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимостью в пережатии грудной аорты, локализацией проникающих повреждений и подозрением на повреждение органов. Если состояние пациента нестабильно, следует избегать таких разрезов, как заднебоковая торакотомия, требующих особого трудоемкого размещения пациента.

Рисунок 4. А. Срединный разрез для стернотомии проводят от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка, а затем (Б) продолжают вглубь до грудины. Грудину надрезают ножом или электрокоагулятором по средней линии для последующего направления грудинной пилы или ножа Лебше Рисунок 5. А. Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места прикрепления к грудине путем одновременной коагуляции и тупой диссекции. Б. Очистку от мягких тканей подтверждают проведением указательного пальца под рукояткой Рисунок 6. Основные инструменты, необходимые для срединной стернотомии: долото Лебше, ретрактор Финокьетто и пневматическая пила для грудины Рисунок 7. А. Разделение грудины пневматической пилой от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка. Б. Разделение грудины ножом Лебше и молотком Рисунок 8. При размещении ретрактора Финокьетто необходимо убедиться, что лезвия находятся в верхней части грудины, чтобы не сломать более слабую нижнюю половину грудины

1. Срединная стернотомия:
• Такой разрез предпочтителен при проникающих ранениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сердца или крупных сосудов верхнего отдела средостения.
— Этот разрез обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия.
— Однако срединная стернотомия не позволяет в достаточной степени обнажить структуры заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации.
• Разрез кожи выполняют по центру грудины, проводя от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка и продолжая вглубь до грудины.
• Грудину надрезают по средней линии с помощью электрокоагулятора для направления пилы или долота Лебше, которое затем используют для разделения грудины (рис. 4).
• Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места ее прикрепления к грудине с помощью коагулятора и тупой диссекции (рис. 5). Выполняя манипуляции, всегда необходимо оставаться близко к кости, чтобы избежать повреждения лежащих глубже сосудов.
• Проводя указательным пальцем за рукояткой грудины, подтверждают наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины.
— Нужно учесть, что пневматическая пила не будет работать при наличии мягких тканей!
• Крючок пневматической пилы или долота Лебше (рис. 6) помещают под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх (рис. 7).
— Анестезиолога просят задержать вентиляцию легких и разделяют грудину непосредственно по средней линии, поддерживая при этом тракцию вверх по всей длине.
• Ретрактор Финокьетто помещают в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 8).

Рисунок 9. А, Б. Грудные спицы расположены равномерно для закрытия срединной стернотомии. В. Престернальная фасция ушита толстыми рассасывающимися швами

2. Закрытие срединной стернотомии:
• Обеспечивают хороший гемостаз вдоль разделенного края кости с помощью коагулятора или костного воска.
• Проверяют, нет ли кровотечений под грудиной из внутренних грудных артерий после удаления грудинного ретрактора.
• Помещают по крайней мере одну дренажную трубку из грудной клетки под грудину и дополнительные дренажи в полости грудной клетки, где была нарушена целостность плевры.
• Соединяют грудину стальной проволокой, используя иглодержатель для толстых игл.
• Закрывают грудную фасцию толстыми рассасывающимися швами (рис. 9).

Рисунок 10. А, Б. Разрез для переднебоковой торакотомии проводят через четвертое—пятое межреберье, начиная от парастернального края и до задней подмышечной линии, с направлением в подмышечную впадину. В, Г. Грудная мышца встречается первой из мышц, ее отделяют. Нижняя часть малой грудной мышцы находится под большой грудной мышцей, ее также отделяют Рисунок 11. А. Межреберные мышцы разделяют ножницами рядом с верхней границей ребра. Б. Ретрактор Финокьетто размещен, ребра медленно раздвигают, чтобы избежать их переломов. Обнажают органы грудной клетки

4. Закрытие переднебокового торакотомического разреза:
• Вводят торакостомический зонд по средней подмышечной линии.
• Послойно закрывают грудную стенку, сводя разделенные мышцы швами толстыми рассасывающимися нитями в форме восьмерки.

Рисунок 12. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell) выполняют через четвертое или пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины. Грудину можно разделить ножом Лебше, резцами для ребер, тяжелыми ножницами или тактическими ножницами Рисунок 13. А—В. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell) обеспечивает хорошее обнажение передней поверхности сердца, сосудов средостения и обоих легких. (ОСА — общая сонная артерия; ПКА — подключичная артерия)

5. Разрез по типу створчатой раковины:
• Разрез по типу створчатой раковины обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты.
• Разрез обеспечивает хороший обзор передней поверхности сердца, сосудов верхнего средостения (дуги и ветвей аорты, верхней полой вены и безымянных вен) и обоих легких (рис. 13).
• Выполняют разрез через четвертое—пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины, используя косторезы или тяжелые ножницы (рис. 12).
• Во время разделения грудины обе внутренние грудные артерии пересекают, при этом необходимо выполнить идентификацию и лигирование проксимального и дистального концов.

6. Закрытие разреза по типу створчатой раковины:
• Разделенную грудину скрепляют стальной проволокой, а торакотомический разрез закрывают, как описано выше.

Рисунок 14. Кожный разрез для заднебоковой торакотомии проходит от передней подмышечной линии примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирается кзади и краниально посередине между позвоночником и медиальным краем лопатки Рисунок 15. Левая заднебоковая торакотомия через шестое или седьмое межреберье. Широчайшую мышцу спины можно отделить или не трогать, но передние зубчатые мышцы отделяют. В задней части может потребоваться отделение трапециевидной или ромбовидной мышцы

7. Заднебоковая торакотомия:
• Этот подход требует придания пациенту особого положения. Обычно заднебоковую торакотомию применяют при повреждениях нисходящей аорты, грудного отдела пищевода, дистального отдела трахеи и главных стволовых бронхов:
— Торакотомия через четвертое или пятое межреберье с обеих сторон обеспечивает хороший доступ к воротам легких и считается подходом выбора для объемных резекций легких.
— Нижняя заднебоковая торакотомия слева через шестое или седьмое межреберье обеспечивает хороший доступ к дистальной трети грудного отдела пищевода.
— Высокая правосторонняя торакотомия через четвертое межреберье обеспечивает хороший доступ к верхней и средней частям пищевода.
• Выполняют криволинейный разрез кожи, идущий от передней подмышечной линии, проходящий примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирающийся кзади и краниально на полпути между позвоночником и медиальной границей лопатки (верхушка лопатки обычно находится над шестым или седьмым межреберьем, рис. 14).
• Широчайшую мышцу спины идентифицируют и отделяют по линии разреза с помощью электрокоагуляции.
• Затем переднюю зубчатую мышцу отделяют как можно ниже, чтобы минимизировать объем денервированной мышцы.
• В той же плоскости сзади может потребоваться отделение трапециевидной мышцы (или, что важнее, ромбовидной мышцы) для дополнительного обзора (рис. 15).
• Лопатку приподнимают с помощью лопаточного ретрактора, выбирают соответствующее межреберье, после чего осуществляют вход в плевральную полость на верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.
• Резекция 3—4 см V или VI ребра сзади улучшает обзор и предотвращает ятрогенный перелом ребер.

8. Закрытие заднебоковой торакотомии:
• Сведение отделенных мышц и подкожной клетчатки осуществляют, как описано при переднебоковой торакотомии.

в) Возможные технические трудности:

1. Стернотомический разрез:
• Если не разделить межключичную связку в яремной вырезке грудины и не отделить все прикрепления к грудине, использовать пневматическую пилу не получится, так как будут мешать мягкие ткани.
• В том случае, если срединный стернотомический разрез выходит за пределы средней линии на реберные хрящи, затрудняется закрытие и увеличивается риск расхождения грудины. Чтобы избежать этого, для введения пилы или ножа Лебше грудину надсекают по средней линии электрокоагулятором.
• Грудинный ретрактор не следует размещать в нижней части стернотомического разреза. Это самая слабая часть грудины, где риск перелома наиболее высок. Ретрактор помещают в верхнюю часть срединного стернотомического разреза.

2. Переднебоковая торакотомия:
• Если разрез проходит не по межреберью, войти в грудную полость становится труднее! Линию разреза следует изгибать вверх к подмышечной впадине.
• Чрезмерное разведение реберного ретрактора может вызвать переломы ребер и усилить выраженность боли в послеоперационном периоде.
• После удаления ретрактора нужно всегда проверять, нет ли повреждений левой внутренней грудной артерии. Лезвия ретрактора могут скрыть повреждение артерии, что в последующем вызовет кровотечение.
• Если не сводить отделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

3. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Нужно всегда идентифицировать и перевязывать все четыре конца двух отделенных внутренних грудных артерий.
• Отделенные мышцы сводят послойно для достижения наилучших функциональных и эстетических результатов.

4. Заднебоковая торакотомия:
• Если разрез будет выполнен слишком низко или слишком высоко, обзор будет плохим.
• Надрез кожи над лопаткой обусловливает плохие эстетические результаты. Разрез должен располагаться на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки.
• Если не сводить разделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

Читайте также: