Примеры флюоресцентной ангиографии при невусе хориоидеи

Обновлено: 03.05.2024

Общеизвестно, что развитие меланомы хориоидеи (МХ) может происходить, как de novo, так и вследствие злокачественной трансформации из невусных клеток [2, 5, 6]. Данный факт определяет целесообразность их дифференциальной диагностики на ранних стадиях малигнизации невусов.

В клинической практике при проведении дифференциальной диагностики «малых» МХ и невусов, как правило, учитывают ряд клинических признаков: локализацию в непосредственной близости от диска зрительного нерва, очаги липофусцина, увеличение размеров и изменение характера пигментации, наличие транссудативного компонента по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) [3, 4, 16].

В развитии МХ из невусов критической точкой является толщина опухоли более 2 мм, при которой запускается процесс неоангиогенеза [6, 9, 12]. Это обусловливает важность идентификации сосудистой сети опухоли, которая возможна с помощью применения метода УЗИ с использованием режимов цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, который дает возможность оценить не только размеры, структуру, контуры, форму опухоли, но и исследовать ее гемодинамические характеристики. В работах различных авторов указано, что УЗДГ позволяет идентифицировать кровоток при высоте опухоли от 1,6 мм [1, 7, 8, 10, 18, 19].

Информативным методом диагностики МХ также является внутривенная ангиография с использованием красителей: флюоресцеина (ФАГ) и индоцианина зеленого (ИАГ). При проведении ФАГ выявляются различные патологические паттерны, характерные для меланомы хориоидеи. ФАГ-картина зависит от размера опухоли, содержания в ней пигмента, взаимоотношения опухоли с пигментным эпителием и самой сетчаткой. Ангиография с индоцианином зеленым, в отличие от ФАГ позволяет избежать экранирующего эффекта пигментного эпителия сетчатки и верифицировать сосудистую сеть опухоли в ранних стадиях ее развития. Однако ИАГ невозможна при аллергии на йод и менее доступна в России на сегодняшний день по сравнению с ФАГ.

На основе комплексной инструментальной диагностики, сопоставления данных оптической когерентной томографии, ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским кодированием и флюоресцентной ангиографии изучить возможности верификации пигментированных новообразований хориоидеи малых размеров.

Материал и методы

В данное исследование включено 32 пациента (32 глаза) с подозрением на меланому хориоидеи: 14 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 89 лет, средний возраст 52,14±14,11.

Всем пациентам выполнено стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография на приборе «Optovue RTVue-100». При проведении ОКТ оценивались такие параметры, как изменение хориоидального профиля, наличие или отсутствие субретинальной жидкости, состояние ретинального пигментного эпителия и хориокапилляров.

Ультрасонография глазных яблок с цветовым допплеровским кодированием (ЦДК, 10-14 МГц) и спектральным допплеровским анализом потоков (7 МГц) выполнена на ультразвуковом сканере «Philips Affiniti 50».

На момент обследования высота опухолей составляла от 0,8 мм до 3,2 мм (средняя проминенция 1,72±0,59), диаметр от 3,8 мм до 15,0 мм (средний диаметр 7,21±2,34).

В цветовом допплеровском режиме оценивали следующие параметры: наличие или отсутствие кровотока в опухоли, тип васкуляризации и спектральные характеристики (скорость и резистентность) кровотока. Скорость кровотока считалась низкой при показателях менее 10 см/с, средней – от 10 до 30 см/с, высокой – более 30 см/с. Низкорезистентный кровоток фиксировался при показателях менее 0,5, среднерезистентный – от 0,5 до 0,75 и высокорезистентный – более 0,75.

В ходе данного исследования у 28 пациентов с подозрением на МХ была выполнена ФАГ на приборе «Heidelberg SPECTRALIS HRA+OCT2 MultiColor» по стандартному протоколу исследования. Оценивались вид флуоресценции, ее степень, возможность идентификации собственных сосудов опухоли, наличие опухоле-ассоциированной флуоресценции, вторичные изменения в пигментном эпителии.

В соответствии с классификацией J. Shields (1983) у 23 пациентов были диагностированы малые МХ (высотой до 3 мм и диаметром основания до 10 мм).

Градация стадийности процесса по системе TNM (7-е издание, 2011 г.) была следующая: II А стадия – 8 больных, I стадия – 15 больных. Диагноз пигментного невуса хориоидеи был установлен у 5 пациентов.

Результаты и обсуждение

При проведении оптической когерентной томографии у 9 пациентов выявлены следующие параметры, позволившие поставить диагноз стационарного невуса хориоидеи: ровный или проминирующий в сторону стекловидного тела хориоидальный профиль, отсутствие субретинальной жидкости и изменений на уровне нейроэпителия, гиперрефлективность на уровне хориокапилляров, «затемнение» подлежащих структур, отсутствие изменений на уровне пигментного эпителия. У остальных 23 пациентов ОКТ-картина позволила заподозрить наличие злокачественного новообразования с признаками активности. На томограмме определялись элевация хориоидального профиля в сторону стекловидного тела, наличие интра- и субретинальной жидкости над предполагаемой опухолью, отслойка ретинального пигментного эпителия с гиперрефлективным содержимым, дезорганизация пигмента с формированием пигментных фокусов и/или окончатых дефектов, гиперрефлективность на уровне хориокапилляров с эффектом «тени».

При проведении УЗДГ при средней высоте – 1,72±0,59 и ширине основания – 7,21±2,34 кровоток в ткани опухоли определялся в 58% случаев. Аваскулярные образования достоверно чаще определялись в группе пациентов с проминенцией опухоли до 1,9 мм. У пациентов с проминенцией опухоли от 2,0 мм во всех случаях определялся кровоток и во всех случаях были диагностированы МХ, которые в равном соотношении были гипо- и гиперваскулярными.

Современная методика проведения ультразвукового исследования позволяет определять спектральные характеристики кровотока: скорость и резистентность. Данные показатели были изучены у 15 пациентов с МХ. Результаты показали, что значительно чаще, а именно у 13 пациентов определялся среднескоростной кровоток. Изучение резистентности кровотока (степени сопротивления сосудистой стенки) показало, что у 10 пациентов преимущественно определялся среднерезистентный кровоток.

Флюоресцентная ангиография была выполнена 28 пациентам. ФАГ-картина зависела от размера опухоли, содержания в ней пигмента, взаимоотношения опухоли с пигментным эпителием и самой сетчаткой. Гипофлюоресценция на протяжении всех фаз исследования у 5 пациентов позволила поставить диагноз стацинарного невуса хориоидеи. С учетом того, что при малых размерах пигментированных новообразований и слабоваскуляризованных формах гипофлюоресценция может диагностироваться во всех фазах исследования, поэтому важен комплексный подход с учетом данных ОКТ и УЗДГ. У остальных 23 пациентов ангиографическая картина позволила заподозрить наличие злокачественного новообразования. В ранние фазы исследования определялась гипофлуоресценция, за которой следовала повышенная пятнистая флуоресценция на поверхности опухоли в позднюю фазу. При малых формах в основном выявлялась мелко-пятнистая флуоресценция на гипофлюоресцирующем фоне. При слабопигментированных формах у двух пациентов отчетливо визуализировался поверхностный паттерн собственных сосудов опухоли. Однако краситель не только заполнял собственные сосуды опухоли, но и субретинальное пространство в зоне отслойки сетчатки над опухолью. Поля липофусцина на ФАГ были гипофлюоресцентны, в позднюю фазу наблюдалась гиперфлюоресценция.

При соотнесении данных анамнеза, жалоб, клинической картины, а также проведенных специальных методов обследований – ОКТ, УЗДГ и ФАГ, 23 пациентам был выставлен диагноз меланомы хориоидеи малых размеров.

Результаты проведенного комплексного клинико-инструментального исследования продемонстрировали важность комплексного подхода в идентификации патологической сосудистой сети при «малых» МХ с использованием методов оптической когерентной томографии, ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским кодированием и флюоресцентной ангиографии.

Примеры флюоресцентной ангиографии при невусе хориоидеи

Н.Л.Маланова, И.Г.Терентьев, Т.А.Цыганова, М.А.Мелехина

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная клиническая больница им. Семашко, Нижний Новгород

Метод флюоресцентной ангиографии в офтальмологии

Флюоресцентная ангиография (ФАГ), предложенная в 1961 г. Novotny и Alvis, является ценной и информативной методикой для прижизненного исследования сосудов глазного дна. Сетчатку можно обследовать с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии. Флюоресцентная ангиография является необходимым дополнением к этим клиническим методам исследования, предоставляя значительный объем дополнительной информации для диагностики и лечения патологических состояний сетчатки и зрительного нерва.

Метод ФАГ основан на способности флюоресцеина поглощать синий свет и излучать желто-зеленый. Этот краситель интенсивно флюоресцирует при нормальном значении pH крови (7,37—7,45). Он нетоксичен и достаточно безопасен для большинства пациентов. При поступлении флюоресцеина в кровь происходит поэтапное контрастирование сосудов, что можно зафиксировать фотографически. Для этой цели используются различные модели фундус-камер с высокой скоростью фотографирования. В нашей клинике применяется фундус-камера F450 ф. Zeiss. Контрастированные флюоресцеином сосуды на позитивных фотоснимках выглядят в виде светлых полос на фоне глазного дна, на негативах отношения обратные.

Исследование проводят следующим образом. До введения флюоресцеина делают несколько фотографий без фильтра, далее в синем свете производят контрольный снимок. После этого быстро вводят флюоресцеин (флюоресцеин-натрий 10%, 5,0 мл) в локтевую вену и через 5—7 с начинают серийную хронометрированную фотосъемку. Отдельные снимки делают с увеличением интервала. Возбуждающий (синий) и барьерный (желтый) светофильтры подбирают таким образом, чтобы они полностью поглощали все лучи, исходящие от источника возбуждения. По мере поступления вещества в сосудистое русло (время попадания флюоресцеина из вены в сосуды глаза составляет обычно 12—15 с) красителем заполняются собственно сосудистая оболочка и хориокапилляры. Это первая, преартериальная, фаза ангиограмм.

Пигментный эпителий сетчатки непроницаем для флюоресцеина, и краситель далее поэтапно поступает в артериальное русло (артериальная фаза), в капилляры и вены (артериовенозная и венозная фазы).

Венозная фаза продолжается до заполнения красителем вен. За этой фазой после первого прохождения через сосуды почек происходит возвращение крови, содержащей флюоресцеин, вновь в сосуды сетчатки. Это фаза рециркуляции. Концентрация красителя в крови уже значительно ниже, чем в предыдущие, поэтому фаза рециркуляции имеет большую диагностическую ценность. В течение 24 ч у пациентов с нормальной почечной фильтрацией флюоресцеин практически полностью элиминируется из кровяного русла. При этом наблюдается окрашивание склер и мочи.

Основной клинический симптом, выявляемый с помощью ФАГ, — патологическая флюоресценция. Требуется только оценить характер этих изменений (гипо– или гиперфлюоресценция) и их локализацию.

Гиперфлюоресценция чаще связана с патологическими процессами в пигментном эпителии сетчатки, что приводит к просачиванию красителя в сетчатку или субретинально либо флюоресценция видна сквозь пигментный эпителий. Описанные изменения могут наблюдаться при центральной серозной хориопатии, при наличии новообразованных сосудов (диабетическая ретинопатия, неопластический процесс, болезнь Коатса и др.), при дистрофиях пигментного эпителия.

Гипофлюоресценция проявляется полной или частичной блокадой свечения флюоресцирующих в норме структур. Так, например, блокада флюоресценции может быть связана со скоплением пигмента (невусы хориоидеи), со скоплением экссудата при нарушениях проходимости сосудов сетчатки (центральной вены сетчатки, центральной артерии сетчатки или их ветвей).

Очень информативна ФАГ при патологических состояниях зрительного нерва. Характерна ангиографическая картина при друзах зрительного нерва (друзы флюоресцируют еще до введения красителя — псевдофлюоресценция). Хорошо выявляется на ангиограммах отек диска зрительного нерва, как изолированный, так и в сочетании с воспалительным компонентом. Однако выявляемая картина гиперфлюоресценции неспецифична и должна оцениваться лишь в комплексе с офтальмоскопическими изменениями.

Особо ценной является возможность дифференциальной диагностики регматогенных и вторичных отслоек сетчатки и невусов хориоидеи. У пациентов с внутриглазными опухолями на флюоресцентных ангиограммах в раннюю преартериальную фазу выявляются собственные сосуды опухоли, при этом сосудистый рисунок резко отличается от сосудистого рисунка сетчатки над очагом. В раннюю артериальную фазу флюоресцеин интенсивно проходит из сосудов в опухоль и длительно задерживается опухолевым узлом в поздней фазе.

Если же отслойка сетчатки имеет регматогенный или экссудативный характер, флюоресцеин локально накапливается под пигментным эпителием в месте скопления субретинальной жидкости в виде полости.

При невусах хориоидеи картина ФАГ может быть вариабельна — от разной степени выраженности блокады хориоидальной флюоресценции с нечетко очерченными краями до гиперфлюоресценции за счет пропотевания красителя из очагов вторичных изменений сетчатки над невусом (кистозные изменения, друзы). Контрастированные сосуды сетчатки при этом не изменены. Нередко наблюдается и нормальная ангиографическая картина.

Полученные результаты заносятся в компьютеризированную систему архивирования, что позволяет оперативно и с высокой степенью точности проводить динамическое наблюдение за пациентами, что особенно важно при росте невусов, после органосохранного лечения меланом хориоиде, для контрольных осмотров при диабетической ретинопатии.

Таким образом, флюоресцентная ангиография сетчатки является ценным дополнительным методом исследования, значительно расширяющим возможности дифференциальной диагностики различных состояний глазного дна.

"Медикум"

новый научно-практический медицинский журнал, который будет издаваться на 2-х языках: русском и английском, в трех формах выпуска: печатная, интернет-версия, CD-версия.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Сивцев Вражек пер., 26/28, Москва, Российская Федерация, 119002

Невусы хориоидеи: особенности клинического течения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(1): 5‑11

Частота невусов хориоидеи (НХ) варьирует в пределах 1—10%. Дифференцировать маленькую меланому и малигнизированный НХ трудно. Для обозначения нетипичных невусов, занимающих промежуточное место между невусом и истинной меланомой хориоидеи, используют термины «прогрессирующий невус» и «подозрительный невус». Риск трансформации НХ в меланому колеблется в пределах 0,78—7%, что требует детализации их клинической картины. Цель — изучить особенности клинической картины невусов хориоидеи с учетом характера их роста. Материал и методы. Наблюдали 80 (84 глаза) пациентов с НХ, мужчин 23, женщин 57; средний возраст 65,33±3,26 года. Срок наблюдения составил 12—48 мес. В 26 (30,95%) случаях выявлено комбинированное поражение: НХ и возрастная макулярная дегенерация. Результаты. НХ чаще встречается у женщин (71,25%). В правом глазу НХ локализован в 36 глазах, в левом — в 48. Билатеральный НХ наблюдали в 5% случаев. Длительность наблюдения 12—48 мес. Юкстапапиллярно НХ локализовался в 11,9%, 29,76% — в макулярной зоне. В 10 глазах НХ распространялся на пара- и фовеолярную зоны. Для НХ типична округлая форма (73,8%), овальную форму имели 26,2%. Вариации диаметра НХ при первичном обращении составили 1—9 мм (среднее 2,93 мм). Выделены признаки стационарных невусов, не требующих наблюдения. Увеличение размеров НХ, появление изменений в надлежащей сетчатке свидетельствуют о его прогрессии. Заключение. По клинической картине НХ следует классифицировать на стационарные и прогрессирующие. Наличие признаков прогрессирования в нем диктует необходимость тщательного наблюдения пациентов. Увеличение признаков прогрессирования деструкции в надлежащей сетчатке, появление первых признаков нарушения зрительных функций — факторы высокого риска развития меланомы.

Невус хориоидеи (НХ) — доброкачественная опухоль, начинающая свой рост в наружных ее отделах. Большая часть невусов возникает с рождения, но пигментация их проявляется значительно позже. Чаще их обнаруживают случайно на четвертом десятилетии жизни. По данным литературы 60—90-х годов XX в., частота НХ варьирует в пределах 1—10% [1, 2]. Прицельное исследование, проведенное во время общей аутопсии, выявило НХ в 6,5% глаз [3]. Последующие клинические наблюдения показали присутствие НХ у 6—6,5% взрослого населения [2, 4]. Этот показатель, вероятнее всего, значительно выше и зависит от тщательности офтальмоскопии и степени окраски невуса. К примеру, G. Brown и соавт. [5], прицельно обследовав 800 человек, по офтальмоскопическим признакам диагностировали НХ у 374 (46,75%) обследованных, причем 5,1% невусов оказались беспигментными. Клинически Н.Х. выявляют в возрасте 18—84 лет (средний возраст 56, 62—69 лет и даже 74 года) [6—9]. Около 89% невусов расположены в заднем полюсе глаза, 11% — в области экватора и в преэкваториальной зоне. Ранее Н.Х. определяли как одиночное пигментированное поражение хориоидеи синевато-серого или серого цвета с максимальным диаметром до 500 мкм [2].

В большинстве случаев опухоль плоская, может проминировать, но не более 0,33 мм [10]. В последние годы в литературе наметилась тенденция относить к НХ пигментные образования, превышающие указанные параметры в 32 и 11 раз соответственно [8, 9, 11]. В то же время длительные наблюдения свидетельствуют, что при диаметре НХ 5 мм и толщине 1,5 мм озлокачествление его в течение года наступает у 2%, через 5 лет — у 9%, а через 10 лет — у 13% пациентов [11]. Большинство меланом хориоидеи, которые в конечном счете приводят к гематогенному метастазированию, на момент выявления и начала лечения имеют размер 7×2 мм [10, 12, 13]. Связано это с тем, что дифференцировать маленькую меланому и малигнизированный НХ чрезвычайно трудно. На протяжении многих лет это служило причиной использования различной терминологии для характеристики НХ. С 30-х годов прошлого столетия такие исследователи, как H. Wagener (1930), A. Reese (1957), W. Green (1985) и E. Albers (1997) рассматривали НХ как доброкачественную меланому, но меланома по сути своей не может быть доброкачественной. С конца 90-х годов ХХ века для обозначения нетипичных невусов, занимающих по офтальмоскопической картине промежуточное место между невусом и истиной меланомой хориоидеи, в литературе начали использовать термины «прогрессирующий невус» [14] и «подозрительный невус» [15]. Поскольку в целом риск трансформации НХ в меланому колеблется в пределах 0,78—7% [9, 11, 16, 17], возникает объективная необходимость детализации клинической картины НХ, не представляющих угрозу жизни пациента, и раннее выявление малигнизированных невусов. Цель — изучить особенности клинической картины невусов хориоидеи с учетом характера их роста.

Материал и методы

Всего под наблюдением находятся 80 пациентов с НХ (84 глаза), средний возраст 65,33±3,26 года. Мужчин — 23 (23 глаза), средний возраст 63,05±5,75 лет, женщин — 57 (61 глаз), средний возраст 66,71±3,96 года. Средний срок наблюдения составил 1,74±0,2 года (12—48 мес.). В 26 случаях выявлено комбинированное поражение: НХ и возрастная макулярная дегенерация (ВМД).

Во всех случаях НХ обнаружили случайно во время диспансерного осмотра или при офтальмоскопии в связи с жалобами пациентов на снижение зрения.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и при необходимости применены специализированные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) с прицельным сканированием в зоне локализации НХ и цифровая фоторегистрация глазного дна. Результаты сопоставляли с данными архивных фотографий глазного дна. При наличии дополнительных включений на его поверхности выполняли аутофлюоресценцию (АФ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) и оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ). Оценивали следующие параметры невуса: форму, максимальный диаметр, проминенцию и его локализацию (в том числе удаленность от макулярной зоны), степень интенсивности окраски, наличие или отсутствие друз на поверхности невуса и других включений.

Статистическую обработку выполняли в программе Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Возраст, когда впервые выявляют НХ, колеблется, по данным литературы, от 4 до 87 лет (в среднем 57 лет) [18]. В наблюдаемой группе больных с НХ (80 человек) средний возраст оказался несколько выше как среди мужчин, так и среди женщин, что можно объяснить меньшей возрастной вариацией (20—84 года). Этим же можно объяснить и достаточно высокий процент сочетанного поражения: ВМД и НХ (30,95%).

Мнения о гендерной предрасположенности к НХ разноречивы: новообразование выявляли у 60% женщин и 40% мужчин [18] или наоборот, значительно чаще у мужчин [19]. По нашим данным, НХ чаще встречаются у женщин (71,25%), что соответствует частоте меланом хориоидеи: у женщин она составляет 65,55%, у мужчин — 34,45% [20].

В правом глазу НХ был выявлен несколько реже (36 глаз), в левом — чаще (48 глаз). В 4 случаях (5%, все женщины) НХ имели билатеральную локализацию. Длительность наблюдения составила 12—48 мес (в среднем 1,74±0,2 года). Локализация Н.Х. представлена на рис. 1. Преимущественно невусы располагались в темпоральной половине (68,67%), в назальной половине и по средней линии — практически одинаково часто (14,28 и 15,47% соответственно). Юкстапапиллярную локализацию невусов наблюдали в 11,9%, в макулярной зоне — в 29,76% случаев. В 10 глазах НХ распространялся на пара- и фовеолярную зоны (рис. 2). Соответственно локализации невуса у всех больных отсутствовали изменения в поле зрения в виде абсолютных или относительных скотом. Именно сохранность зрения, в том числе периферического, характерна для истинных НХ [7]. Максимальный диаметр и форма НХ представлены в табл. 1. Толщина их, по данным эхобиометрии, составила от 0 до 1 мм.

Таблица 1. Форма и диаметр невусов хориоидеи

Рис. 1. Схема распределения невусов хориоидеи (84 глаза). Объяснение в тексте.

Рис. 2. Фотографии глазного дна — стационарные невусы хориоидеи с полным сохранением зрительных функций. а — парамакулярный; б — парафовеолярный.

Оказалось, что для НХ более типична округлая форма (73,8%), овальную форму наблюдали в 26,2% всех случаев.

Вариации максимального диаметра НХ при первичном обращении составили 1—9 мм (в среднем 2,93 мм). В процессе роста организма возможно увеличение и невусов. Не так давно было показано, что диаметр НХ может увеличиваться в среднем на 0,06 мм в год, более часто это наблюдали у лиц моложе 40 лет [18, 21]. Исходя из этих данных, можно полагать, что с учетом факта появления НХ с рождения истинно доброкачественные образования к моменту их выявления (шестая декада жизни) не должны превышать 4—5 мм в диаметре. Как показывают наши данные, при среднем возрасте пациентов 65,33±3,26 года выявленные НХ имели максимальный диаметр до 5 мм в 84,52% случаев, и только у 4,76% обследованных он оказался более 7 мм. Между тем в последние годы к НХ рекомендуют относить пигментные новообразования хориоидеи с большими вариациями диаметра (3—16 мм) и толщины (0,8—3,6 мм) [8, 11, 18, 22], и это при том, что 4,5—7% НХ малигнизируются [9, 11, 23]. Учитывая наблюдаемую корреляцию величины диаметра НХ с частотой их озлокачествления, предлагаемое в литературе увеличение диаметра для хориоидального невуса не допустимо.

Поверхность невуса может быть окрашена в достаточно ровный интенсивно коричневый или аспидно-серый цвет (табл. 2), границы образования четкие и неровные. Равномерно пигментированную окраску НХ наблюдали чаще при небольших невусах, размеры которых с учетом возраста пациентов на протяжении длительного времени практически не менялись. С помощью ФАГ и АФ выявляли гипофлюоресценцию, а на ОКТ над невусом — небольшую пролиферацию пигментного эпителия (ПЭ) при отсутствии изменений в надлежащей сетчатке (рис. 3).

Таблица 2. Характеристика окраски невусов хориоидеи

Рис. 3. Фотография (а), ФАГ (б) и ОК-томограмма (в) глазного дна больного Б., 56 лет. Диагноз: невус хориоидеи. б — отсутствие накопления красителя в новообразовании; в — над невусом незначительная пролиферация ПЭ.

Создается впечатление, что аспидно-серая окраска появляется по мере увеличения размеров невуса. Можно предположить, что подобный признак обусловлен возникающими в надлежащей сетчатке изменениями. Действительно, при ОКТ у таких пациентов выявляли наличие субретинальной жидкости, друзы (от единичных до множественных) (рис. 4, а) и изменения в надлежащем ПЭ (см. рис. 4, б). Появлению друз на поверхности и вокруг НХ можно найти объяснение в крайне медленном увеличении образования за счет его «биологической активности». Появление незначительной транссудации в надлежащей сетчатке при НХ обусловлено нарушением ассоциативных связей ПЭ и подлежащих хориокапилляров [24, 25]. Эти изменения в прилежащих сосудах хориоидеи возникают вследствие пропотевания флюоресцеина в момент исследования. Образующиеся друзы формируют микродефекты в пигментном эпителии, что сопровождается пятнистым окрашиванием поверхности невуса. Флюоресцировать друзы начинают в течение 1-й минуты ангиографии, свечение их сохраняется на протяжении всего периода исследования. Флюоресцирующие друзы располагаются на поверхности невуса и по его окружности. Как правило, при ангиографии визуализируется значительно большее количество друз, чем при офтальмоскопии (рис. 5). Описанные изменения, свидетельствующие о прогрессии НХ, встречаются нечасто. В наблюдаемой нами группе пациентов прогрессирующие невусы выявили в 14 (16,67%) из 84 глаз. Таким образом, НХ можно представить двумя типами: стационарным и прогрессирующим.

Рис. 4. Фотография (а) и ОКТ (б) глазного дна больной Ч., 54 года. Диагноз: невус хориоидеи. Объяснение в тексте.

Рис. 5. Фотография (а), ФАГ (б), АФ (в) глазного дна больного П., 82 года. Диагноз: прогрессирующий невус. ПОУГ. Миопия высокой степени. Объяснение в тексте.

Отсутствие в литературе четкого подразделения НХ с учетом их состояния (стационарного или прогрессирующего) привело к тому, что в качестве включений на поверхности НХ начали описывать геморрагии [26] и оранжевый пигмент [8, 26, 27]. C этим положением нельзя согласиться, так как еще в 1973 г. было показано, что быстрая аккумуляция липофусцина клетками ПЭ и макрофагами над опухолью хориоидеи есть признак ее бесспорной злокачественности [28]. Последующие клинические наблюдения, исследования с использованием ФАГ и АФ подтвердили значимость симптома «полей оранжевого пигмента» для постановки диагноза меланомы хориоидеи [17, 28, 29].

При определении прогрессирования невуса, локализующегося в макулярной зоне, во избежание ошибки следует учитывать возможность присутствия инволюционных дистрофических изменений в надлежащей сетчатке у лиц старших возрастных групп (рис. 6). В подобной ситуации помогает офтальмоскопия глазного дна парного глаза: наличие дистрофических изменений в макулярной зоне подтверждает инволюционный характер изменений в сетчатке и ПЭ [30].

Рис. 6. Фотографии правого (а) и левого (б) глазного дна больной Б., 76 лет. Диагноз: OU — ВМД, сухая форма; OD — стационарный невус хориоидеи.

Разделение НХ на стационарные и прогрессирующие имеет принципиальное значение для выработки индивидуальной тактики ведения больного [14]. Стационарные Н.Х. не требуют лечения. Прогрессирующие Н.Х. при первом визите пациента нередко представляют затруднения при дифференциации их с начальной меланомой хориоидеи (рис. 7).

Рис. 7. Фотография (а) глазного дна и ФАГ (б) больной Л., 56 лет. Диагноз: начальная меланома.

К факторам, свидетельствующим в пользу меланомы, относят толщину образования от 2 мм и более, наличие субретинальной жидкости, симптома «полей оранжевого пигмента» [11]. Возможность озлокачествления прогрессирующих НХ, сложность их дифференциации с начальной меланомой определяют тактику ведения таких больных: прогрессирующие НХ, локализующиеся вне макулярной зоны, подлежат локальному разрушению.

Заключение

Частота НХ значительно больше, чем их выявляют при офтальмоскопии. Возможность роста образования, его озлокачествления позволяет рекомендовать тщательную офтальмоскопию по всем меридианам при обращении пациентов к офтальмологу. По клинической картине НХ следует классифицировать на стационарные и прогрессирующие. Наличие признаков прогрессирования в нем диктует необходимость тщательного наблюдения за такими пациентами. Появление первых симптомов снижения зрительной функции, приобретение невусом более сероватой окраски (увеличение субретинальной жидкости) требуют проведения локального лечения.

ОКТ-ангиография в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи

Цель: изучить особенности ангиоархитектоники начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью ОКТ-ангиографии (ОКТА).

Пациенты и методы. Обследовано 128 пациентов с начальными новообразованиями хориоидеи: 41 — с меланомой (1-я группа), 42 — с прогрессирующим (2-я группа) и 45 — со стационарным (3-я группа) невусом. Всем больным проводили общеофтальмологические обследования и с использованием специальных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), флюоресцентная ангиография (ФАГ), спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), ОКТА)).

Результаты. ОКТА у всех больных с начальной меланомой хориоидеи выявила неоваскулярную сеть под ретинальным пигментным эпителием. Диагностировали петлевидный, коленчато-извитой с неравномерным просветом гетерогенный характер сосудистой сети с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенный под сосудами сетчатки. Ограничивающую аваскулярную зону, соответствующую склону опухоли, определили в 19 (46,3 %) из 41 случая. По периферии опухоли нашли ободок расширенных гиперрефлективных хориокапилляров. При прогрессирующем невусе хориоидеи у 39 (92,9 %) из 42 больных определили гиперрефлективные гомогенные расширенные хориокапилляры в зоне фокуса более яркого свечения по сравнению с окружающими хориокапиллярами. Аваскулярную зону в центре невуса с окружающими расширенными гиперрефлективными хориокапиллярами выявили в 3 (7,1 %) из 42 случаев. При стационарном невусе хориоидеи у всех 45 больных диагностировали гомогенные изорефлективные хориокапилляры, сходные по яркости свечения с окружающими сосудами.

Заключение. Таким образом, комплекс клинико-инструментальных методов, включающих ОКТА, дает возможность установить диагноз злокачественной опухоли сосудистой оболочки на ранних стадиях. При этом ОКТА позволяет визуализировать сосудистую сеть на уровне хориоидеи при начальной меланоме хориоидеи в 100 % случаев; отличить новообразованные опухолевые сосуды от хориокапилляров при начальной меланоме хориоидеи; предоставляет возможность установить верный диагноз и оказать своевременную помощь больным с доброкачественными и злокачественными опухолями хориоидеи.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии,

ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии, врач отдела офтальмоонкологии и радиологии,

аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии,

Список литературы

2. Singh P., Singh A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012;5(1):3–9. DOI: 10.4103/0974-620X.94718

3. Мякошина Е.Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. REJR. 2016;6(4):19–28. DOI: 10.21569/2222-7415-2016-6-4-19-28

4. Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. Oncology. 1991;5(2):87–96.

5. Smith L.T., Irvine R. Diagnostic significance of orange pigment accumulation over choroidal tumors. Am. J. Ophthalmol. 1973;76:212–216.

6. Sumich P., Mitchell P., Wang J.J. Choroidal nevi in a white population: the Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol. 1998;116(5):645–650.

7. Brown G.C., Shields J.A., Augsburger J.J. Amelanotic choroidal nevi. Ophthalmology. 1981;88:1116–1121.

8. Shields C.L., Furuta M., Berman E.L., Choroidal nevus transformation into melanoma: Analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981–987. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.151

9. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Попова З.С. Невусы хориоидеи: особенности клинического течения. Вестник офтальмологии. 2015;131(1):5–11. DOI: 10.17116/oftalma201513115-11

10. Lassau N., Paturel-Asselin C., Guinebretiere J.M., Leclère J., Koscielny S., Roche A., Chouaib S., Peronneau P. New hemodynamic approach to angiogenesis: color and pulsed Doppler ultrasonography. Invest. Radiol. 1999;34(3):194–198.

11. Petit T.H., Barton A., Foos R.Y., Christensen R.E., Fluorescein Angiography of Choroidal Melanoma. Arch. Ophthalmol.1970;83:27–38.

12. Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестник офтальмологии 2004;120(6):8–11.

13. López-Sáez M.P., Ordoqui E., Tornero P., Baeza A., Sainza T., Zubeldia J.M., Baeza M.L. Fluorescein-induced allergic reaction. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 1998;81(5):428–430.

14. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207– 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

15. Valverde-Megías A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma. Retina. 2017;37(4):731–740. DOI: 10.1097/IAE.0000000000001233

16. Toledo J., Asencio M., García J.R., Morales A., Tomkinson C., Cajigal C. OCT Angiography: Imaging of choroidal and retinal Tumors. Ophthalmology Retina. 2018; 2(6):613–622. DOI: 10.1016/j.oret.2017.10.006

17. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Оптическая когерентная томография — ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):4– 18. DOI: 10.17116/oftalma201813434

18. Neroev V., Saakyan S., Myakoshina E. OCT Angiography in the diagnosis of small choroidal tumors. Journal of Global Pharma Technology. 2018;10(5):249–256.

19. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207– 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

20. Sahel J.A., Pesavento R., Frederick A.R., Albert D.M. Melanoma arising de novo over a 16 month period. Arch. Ophthalmol. 1988;106(3):381–385. DOI: 10.1001/archopht.1988.01060130407031

21. Shields C.L., Furuta M., Thangappan A. Metastasis of uveal melanoma millimeterby-millimetr in 8033 consecutive eyes. Arch. Ophthalmol. 2009;127(8):989–998. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.208

23. Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Ширина Т.В. Особенности метастатического поражения и выживаемости больных увеальной меланомой в зависимости от метода проведенного лечения. Российский онкологический журнал. 2012;2(2):55–59.

24. De La Hoz Polo M., Torramilans L.A., Pozuelo Segura O., Anguera Bosque A., Esmerado Appiani C., Caminal Mitjana J.M. Ocular ultrasonography focused on the posterior eye segment: what radiologists should know. Insights Imaging. 2016;7(3):351–364. DOI: 10.1007/s13244-016-0471-z

25. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Пармон Я.В. Классификация опухоле-ассоциированных ретинальных изменений при увеальных новообразованиях. Российский офтальмологический журнал. 2010;4:25–32.

26. Singh A.D., De Potter P., Fijal B.A. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculodermal melanocytosis. Ophthalmology. 1998;105(1):195–198.

27. Shields C.L., Kaliki S., Rojanaporn D., Enhanced depth imaging optical coherence tomography of small choroidal melanoma: comparison with choroidal nevus. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):850–856. DOI: 10.1001/archophthalmol.2012.1135

Меланома хориоидеи, развившаяся из невуса

Известно, что подозрительными являются 25 % невусов хориоидеи, а риск озлокачествления их составляет 2–13 % с тенденцией к увеличению по мере удлинения сроков наблюдения. Считают, что в течение 5 лет переходу в злокачественную опухоль подвергается 5,8 %, а в течение 10 лет — 13,9 % прогрессирующих невусов хориоидеи. В статье описан клинический случай развития меланомы хориоидеи, через 5,5 лет после выявления, прогрессирующего невуса у пациента, отказавшегося от наблюдения. В представленном случае имело место сочетание двух факторов риска озлокачествления невуса, что существенно повышает вероятность такого исхода. Необходимо длительное диспансерное наблюдение за пациентами с первого дня постановки диагноза «невус хориоидеи с признаками прогресии».

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Важным и сложным вопросом современной офтальмоонкологии является дифференциальная диагностика прогрессирующих невусов хориоидеи (ПНХ) и начальных меланом хориоидеи (МХ). Известно, что подозрительными считаются 25 % НХ [1], а риск озлокачествления их составляет 2–13 % с тенденцией к увеличению по мере удлинения сроков наблюдения [1–4]. По данным литературы, в течение 5 лет озлокачествлению подвергается 5,8 %, а в течение 10 лет — 13,9 % ПНХ [5]. Наиболее значимые клинические факторы риска трансформации невуса в МХ: снижение зрения, появление оранжевого пигмента на поверхности невуса, увеличение его толщины и диаметра в процессе наблюдения, появление симптома «пустоты» по данным ультразвукового исследования (УЗИ), наличие субретинальной жидкости (по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) [2, 5]. При отсутствии факторов риска в течение 5 лет возможно озлокачествление 1,1–3 % случаев [5–8]. При сочетании более двух факторов риск перехода в злокачественную стадию ПНХ может достигать 55 %. В связи с этим такие НХ, по мнению C.L. Shields et al. [5, 6], можно расценивать как начальные меланомы.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 58 лет. Обратился в ФГБНУ «НИИГБ» с жалобами на плавающие помутнения перед обоими глазами. На момент первичного осмотра: Vis OU = 0,9 shp-0,5 = 1,0. Внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия — без патологии.

Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При осмотре глазного дна правого глаза парамакулярно снаружи выявлен пигментированный очаг с чёткими границами и друзами на поверхности (рис. 1, а). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

Рис. 1. Фото глазного дна (а), ранняя (b), средняя (c) и поздняя (d) фазы флюоресцентной ангиографии при первичном обращении пациента. Границы невуса указаны стрелками. — зона гиперфлюоресценции в центре невуса

Fig. 1. Fundus photo (а), early (b), middle (c) and late (d) stages of fluorescein angiography at the primary patient examination. Arrows indicate the nevus borders, – hyperfluorescent nevus center

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 2,32 мм и диаметром 6,36 мм.

С целью уточнения диагноза пациенту была выполнена флюоресцентная ангиография. В зоне пигментированного очага во всё фазы исследования визуализировано блокирование фоновой хориоидальной флюоресценции. В центре очага, начиная с артерио-венозной фазы, видна пятнистая гиперфлюоресценция, интенсивность которой нарастала в процессе исследования. В позднюю фазу (через 40 мин после введения контрастного вещества) в данной зоне сохранялась сливная гиперфлюоресценция с точечными участками более яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» (рис. 1, b–d).

Выявленный очаг был расценен как прогрессирующий невус, и пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.

При повторном осмотре через 3 мес. динамики по состоянию очага зафиксировано не было, в связи с чем рекомендован повторный осмотр через 6 мес. Однако пациент отказался от наблюдения и обратился в ФГБНУ «НИИГБ» только через 5,5 лет, когда появилось снижение зрения правого глаза. На момент повторного осмотра: vis OD = 0,7 н/к; vis OS = 1,0; внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия: справа — парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При офтальмоскопии правого глаза парамакулярно снаружи — проминирующий, неравномерно пигментированный очаг неправильной формы с нечёткими границами, доходящий до фовеа, поля оранжевого пигмента по краям образования (рис. 2). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

Рис. 2. Фото глазного дна пациента через 5,5 лет после первичного обращения

Fig. 2. Fundus photo after 5.5 years after first patient’s visit

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 3,36 мм и диаметром 10,1 мм. Таким образом, за 5,5 лет диаметр опухоли увеличился на 58,81 %, а проминенция его — на 44,83 %, что нетипично для прогрессирующего невуса.

С целью уточнения диагноза и определения тактики ведения пациенту была проведена ОКТ, в том числе в режиме EDI (enhanced depth imaging — режим получения изображения в глубине тканей). Выявлена двугорбая элевация хориоидального комплекса с интенсивно-гиперрефлективной структурой под мембраной Бруха, блокирующей сигнал от подлежащих тканей. В центральной, наиболее проминирующей части очага выявлены участки нарушения целостности мембраны Бруха, протяжённая щелевидная отслойка пигментного эпителия, над ней — умерено-гиперрефлективное содержимое, в котором определялись единичные полости и точечные интенсивно гиперрефлективные включения. Дифференцировка вышележащих слоёв сетчатки нарушена. Между горбами образования — отслойка нейроэпителия с признаками отёка и разрыва фоторецепторов. По нижнему краю очага — единичные полости непосредственно под мембраной Бруха (рис. 3). Выявленные ОКТ признаки соответствуют картине меланомы хориоидеи [9, 10].

Рис. 3. Оптическая когерентная томография: горизонтальный (а) и вертикальный (б) сканы через образование: а — красные стрелки — щелевидная отслойка пигментного эпителия, — гиперрефлективное содержимое над отслойкой пигментного эпителия; b — синие стрелки — единичные полости под мембраной Бруха, — отслойка нейроэпителия между горбами опухоли

Fig. 3. OCT horizontal (a) and vertical (b) scans across the tumor: а – red arrows – slit-like pigment epithelium detachment, – hyperreflective content above the pigment epithelium detachment; b – blue arrows – single cavities under the Bruch’s membrane, – neuroepithelium detachment between the tumor apices

Сопоставление результатов флюоресцентной ангиографии, выполненной при первичном обращении, с результатами ОКТ, выполненной спустя 5,5 лет, свидетельствовало о соответствии зоны сливной гиперфлюоресценции зоне протяжённой щелевидной отслойки пигментного эпителия с умеренно гиперрефлективным содержимым на поверхности, что ретроспективно может свидетельствовать о наличии отслойки ретинального пигментного эпителия уже на момент проведения флюоресцентной ангиографии. В местах яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» — зоны дефекта ретинального пигментного эпителия.

Ухудшение зрительных функций, увеличение размера очага поражения, данные ОКТ послужили основанием для диагноза — меланома хориоидеи, развившаяся из ПНХ.

После общего обследования, подтвердившего локальность опухоли, пациенту была проведена брахитерапия (апикальная доза 127 Гр). Через 4 мес. после брахитерапии отмечена положительная динамика — уменьшение проминенции и диаметра МХ до 1,08 и 7,93 мм соответственно.

Через 20 мес. после брахитерапии на глазном дне в зоне облучения на ОКТ визуализируется рубец с гиперплазией пигмента в центральной зоне (рис. 4), проминенция, по данным УЗИ, составляет 0,47 мм. Таким образом, после брахитерапии зафиксирована полная резорбция меланомы. По данным МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки патологии не выявлено.

Острота зрения правого глаза 0,01 н/к. Периметрии: сужение поля зрения с носовой стороны с захватом точки фиксации.

Рис. 4. Фото глазного дна через 20 мес. после брахитерапии

Fig. 4. Fundus photo, 20 months after brachytherapy

Таким образом, представленный клинический случай подтверждает возможность развития МХ из прогрессирующего невуса и утвердившееся в литературе мнение, что сочетание двух и более факторов риска (в нашем случае увеличение размеров очага, появление оранжевого пигмента), выявляемые в процессе динамического наблюдения, свидетельствуют о переходе невуса в меланому. Переход ПНХ в представленном наблюдении в начальную меланому в течение 5,5 лет диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за пациентами с первого дня постановки диагноза «невус хориоидеи с признаками прогресии».

Читайте также: