Причины хилоторакса. Тактика при травме грудного протока

Обновлено: 01.05.2024

Вагальный шок. Травмы грудного протока - хилоторакс

Нужно отметить еще одно осложнение, возникающее при травме блуждающего нерва, — так называемый вагальный шок, который проявляется главным образом при травме шейного его отдела.

Оперируя на шее по поводу аневризм и опухолей, мы 4 раза наблюдали тяжелый вагальный шок, который характеризовался симптомами снижения артериального давления, урежения пульса (брадикардия), аритмией, цианозом и иногда потерей сознания. При этом с помощью обычных противошоковых мероприятий удалось вывести из шока всех больных.

При травме внутригрудных отделов вагусов явления шока встречаются реже, за исключением тех случаев, когда основной ствол или ветви нерва случайно захватываются в лигатуру. У таких больных после операции развиваются явления тяжелого шока, иногда со смертельным исходом (одно наше наблюдение).

А. А. Полянцев, а также мы в своей клинике наблюдали судорожное состояние больных во время операций на пищеводе под местной анестезией. У больного появляются клонические судороги, цианоз, падение артериального давления, потеря сознания. Это осложнение обычно проходит после применения сердечных средств, переливания крови, усиленной ингаляции кислорода. Аналогичные симптомы иногда имеют место и после вагосимпатической шейной блокады (А. А. Полянцев) и являются, по-видимому, следствием хотя и временного, но значительного понижения функции блуждающего нерва.

Все эти наблюдения говорят о необходимости учитывать возможность травмы вегетативной нервной системы при ранениях грудной полости и средостения, а также при торакальных операциях.

Весьма актуальным вопросом является профилактика и лечение осложнений, возникающих в результате травмы блуждающих и симпатических нервов.

Травмы грудного протока - хилоторакс

Грудной лимфатический проток — ductus thoracicus — почти целиком располагается в средостении. Поэтому его травма, а также часто следующий за нею хилоторакс рассматриваются в разделе патологии средостения, хотя это осложнение развивается в плевральной полости и может быть отнесено к патологии плевры.

Чаще всего ранение грудного протока наблюдается при операциях на шее и органах средостения (в литературе описано свыше 200 подобных осложнений). Реже эти повреждения встречаются при закрытой травме, ножевых и особенно редко при огнестрельных ранениях шеи и груди.

Повреждения шейной части грудного лимфатического протока имеют свои особенности. Обычно эти ранения наблюдаются при удалении опухолей, туберкулезных лимфатических узлов и аневризм левой половины шеи и левой надключичной области. Цезас (Zesas) к 1912 г. собрал 58 случаев таких повреждений ductus thoracicus во время операций, а В. М. Назаров (1913) — 62 случая.
По Мосту (Most, 1917) ранения грудного протока чаще всего имеют место после удаления туберкулезных лимфатических узлов.

П. Никотин (1947) из 20 операций по поводу аневризм левых подключичной и общей сонной артерий 11 раз наблюдал ранение грудного лимфатического протока. У 9 из этих 11 раненых перевязка протока в ране выполнена с благоприятными результатами. У 2 больных после этого развились лимфатические свищи, инфекция протока и септическое состояние, закончившееся летальным исходом.

Н. И. Махов (1952) описал 3 случая повреждения грудного протока при левостороннем удалении звездчатого симпатического узла. У этих больных с успехом была применена тампонада места ранения протока жировой клетчаткой.

По данным сборной статистики В. Н. Шевкуненко, из 20 больных с ранениями грудного протока, при которых использовался метод тампонады раны, у 17 развился свищ, а из 11 случаев применения лигатуры протока в 7 наступило выздоровление.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гидроторакс

Гидроторакс – это синдром плеврального выпота, обусловленный накоплением жидкости невоспалительного происхождения (транссудата). Сопровождается тяжестью в груди, одышкой, цианотичным оттенком кожи, снижением толерантности к нагрузкам. Возможно сочетание с гидроперикардом, асцитом. Гидроторакс диагностируется по данным эхографии плевральных полостей, рентгеноскопии легких, диагностической пункции. Лечение подразумевает эвакуацию плеврального выпота на фоне диеты, медикаментозной патогенетической терапии или хирургического лечения основного заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «hydor» – вода, «thorax» ‒ грудная клетка и в переводе буквально означает «грудная водянка». В отличие от плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат), при гидротораксе в полости плевры скапливается невоспалительная жидкость (транссудат). Плевральные выпоты различного генеза диагностируются у 5-10% пациентов терапевтических стационаров. Около 30-40% из них приходится на кардиогенный гидроторакс.

Причины гидроторакса

Образование плеврального транссудата всегда вторично по отношению к основному заболеванию. В большинстве случаев гидроторакс сопутствует декомпенсированной сердечно-сосудистой патологии, реже – болезням печени, почек, эндокринной системы, средостения. В числе основных этиофакторов выступают:

Хроническая сердечная недостаточность.Правожелудочковая СН может быть связана с ишемической болезнью, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитами, ХОБЛ. Накопление транссудата в межплевральном пространстве происходит по причине венозного застоя в большом круге кровообращения (БКК).
Нефротический синдром. Является следствием гломерулонефритов, амилоидоза почек, коллагенозов, токсической нефропатии и др. На фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются генерализованные отеки, гидроперикард, гидроторакс, асцит. Аналогичный механизм образования плеврального выпота характерен для алиментарной дистрофии.
Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной фазе цирроза печени. Он обусловлен гипоальбуминемией, портальной гипертензией, сопутствующим асцитом.
Перитонеальный диализ. При проведении данной процедуры гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную. При этом 90% случаев приходится на правосторонний гидроторакс.
Опухоли.Новообразования средостения, сдавливающие лимфатические и венозные магистрали, способствуют развитию синдрома ВПВ, гидроторакса. Среди неоплазий средостения лидируют тератомы, лимфомы, тимомы, дермоидные кисты. Полисерозит, включающий плевральный выпот, возникает у пациенток с синдромом Мейгса.
Микседема. Механизм образования транссудата при тяжелом гипотиреозе неизвестен. Предполагается, что это связано с застоем лимфы ввиду низкого содержания тиреоидных гормонов.
ТЭЛА. При тромбоэмболии легочной артерии выпот может иметь как характер транссудата, так и экссудата. Первый характерен для острого легочного сердца, второй – для инфаркта легкого.

Патогенез

Механизмы накопления плеврального транссудата могут быть различными. Застойные выпоты образуются в результате повышение гидростатического давления в системном круге кровообращения. Данный механизм реализуется при неэффективной сердечной деятельности ‒ правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности. Венозный застой создает условия для увеличения продукции и снижения резорбции транссудата. Более чем у 80% пациентов с ХСН выпот имеет двустороннюю локализацию. Транссудат чаще серозный, реже – серозно-геморрагический.

Диспротеинемический гидроторакс формируется при почечной, печеночной, белково-энергетической недостаточности. Вследствие гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, происходит транссудация жидкости из сосудистого русла в полости тела и межтканевые пространства. При нефротическом синдроме выпот чаще двусторонний.

Гидроторакс при перитонеальном диализе, цирротическом асците развивается как следствие прямого движения жидкости из брюшной полости через щелевые пространства диафрагмы в грудную полость. Этому способствует ряд факторов: повышение внутрибрюшного давления, градиент давления между брюшной и плевральной полостями, снижение онкотического давления. Печеночный гидроторакс в 85% случаев имеет правостороннюю локализацию, в 13% ‒ левостороннюю, у 2% больных – билатеральную. Гидроторакс при неоплазиях средостения связан с сосудистой компрессией, вызывающей локальное нарушение лимфо- и кровооттока.

Классификация

По локализации плевральные выпоты делятся на односторонние (право- и левосторонние) и двусторонние (билатеральные). Двусторонние выпоты могут быть симметричными и асимметричными. С учетом количества транссудата различают гидроторакс:

осумкованный;
частичный;
тотальный.

Симптомы гидроторакса

Клиника развивается постепенно или относительно быстро в зависимости от скорости накопления транссудата в грудной полости. Наиболее характерным признаком гидроторакса служит нарастающая одышка: сначала она появляется только при физической активности, затем становится постоянной и беспокоит в покое. Иногда возникает сухой кашель, набухают шейные вены. Возможно появление периферических отеков, асцита, гидроперикарда, анасарки.

Отмечается диффузный цианоз, акроцианоз. Боль в груди на стороне гидроторакса не является постоянным признаком, появляется, главным образом, при увеличении объема жидкости и в стадии рассасывания. Может иметь место сглаженность или выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Больные отмечают, что им легче лежать на больном боку или находиться в полусидячем положении. При остром напряженном гидротораксе развивается выраженная дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия. Лихорадка для неосложненного гидроторакса не характерна.

Осложнения

У пациентов с печеночным гидротораксом может возникнуть перитонит, служащий источником вторичного инфицирования плеврального выпота, или спонтанная бактериальная эмпиема плевры. Заподозрить данные состояния следует при наличии у больного с циррозом и плевральным выпотом лихорадки с ознобом, боли в грудной и брюшной полости. Персистирующий и прогрессирующий нефротический синдром в течение 3-10 лет приводит к ХПН.

Массивный или стремительно нарастающий гидроторакс может стать причиной коллабирования легкого, тяжелых дыхательных расстройств и летального исхода. Гидроторакс всегда указывает на декомпенсацию основного заболевания и может служить предиктором его неблагоприятного течения.

Диагностика

На наличие выпота указывают данные физикального осмотра и текущие жалобы пациента. Первичный осмотр проводится врачом-терапевтом или пульмонологом, дальнейшее ведение больных осуществляется профильным специалистом: кардиологом, гепатологом, нефрологом, эндокринологом.

Характерными объективными признаками являются тахипноэ, асимметрия грудной клетки, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании. Над местом скопления жидкости отмечается тупой перкуторный звук, дыхание ослаблено или не выслушивается. Для подтверждения гидроторакса применяется следующий диагностический алгоритм:

УЗИ плевральных полостей. Сонография позволяет выявить наличие даже минимального объема выпота в грудной полости, с высокой точностью определить его количество. Кроме этого, ультразвук используется для постановки метки и контроля при проведении плевральной пункции.
Рентген легких. Рентгенологическим признаком плеврального выпота служит гомогенное затемнение легочных полей с косой верхней границей жидкости. При наличии одностороннего гидроторакса тень средостения смещается в здоровую сторону. Для исключения изменений в легких, плевре, средостении показана МСКТ грудной клетки.
Диагностическая пункция.Плевральная пункция преследует двоякую цель: получение выпота для его дальнейшего анализа и удаление избыточной жидкости из плевральной полости с целью уменьшению дыхательной дисфункции. Плевральный выпот подлежит микроскопическому, цитологическому, биохимическому, бактериологическому исследованию.
Дополнительные исследования. Для поиска причины гидроторакса целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости и почек, средостения, щитовидной железы. При подозрении на ХСН проводится ЭхоКС, электрокардиография. Из методов лабораторной диагностики могут быть показаны общий анализ мочи, биохимия крови (КЩС, альбумин, электролиты, печеночные ферменты, креатинин, мочевина и др.), гормональные исследования (тиреодный профиль).

Дифференциальная диагностика

При получении данных за наличие плеврального выпота важно дифференцировать его характер (транссудат или экссудат) и исключить другие похожие состояния:

Для этого в первую очередь необходимо определить причину появления патологического содержимого (травма, инфекция, опухолевый процесс и пр.).

Лечение гидроторакса

Консервативное лечение

Основные принципы терапии – устранение плеврального выпота и коррекция первопричины патологического состояния. С целью уменьшения дыхательных расстройств проводят разгрузочные пункции или постоянное дренирование плевральной полости. Дальнейшее лечение подбирается с учетом основного заболевания.

Во всех случаях рекомендована лечебная диета (стол №7, №10). Из рациона исключают соль, ограничивают потребление жидкости и животного белка, обогащают диету калийсодержащими продуктами (сухофруктами, овощами). Устраивают специальные разгрузочные дни.

При ХСН основной задачей служит уменьшение нагрузки на сердце и нормализация сократительной функции, в связи с чем применяются диуретики, сердечные гликозиды. При печеночном гидротораксе рекомендуются гепатопротекторы, превентивная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения.

Терапия нефротического синдрома требует назначения иммуносупрессантов, диуретиков, антикоагулянтов, гипотензивных средств, внутривенных инфузий альбумина. При микседеме проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы.

Хирургические методы

При наличии цирротического асцита наряду с торакоцентезом выполняется лапароцентез. Для нормализации портального кровообращения проводится трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Наиболее радикальным методом лечения цирроза является трансплантация печени. При неосуществимости радикальной хирургической тактики прибегают к торакоскопическому закрытию дефектов диафрагмы и плевродезу. Опухоли средостения удаляют с помощью видеоторакоскопии или открытым способом.

Прогноз и профилактика

Гидроторакс купируется при достижении компенсации основной патологии. Для этого необходимо проведение полного курса стационарного лечения, последующее соблюдение всех врачебных рекомендаций, отказ от вредных привычек. При прогрессировании органной недостаточности прогноз неблагоприятный. Профилактика гидроторакса заключается в недопущении критического снижения функции сердца печени, почек, ЩЖ, регулярном прохождении диспансеризации.

2. Гидроторакс у больных циррозом печени (печеночный гидроторакс)/ Чуклин С.Н.// Медицина и фармация. Гастроэнтерология. – 2007 (226).

3. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика/ Ильницкий Р.И., Сахарчук И.И., Дудка П.Ф.// Украинской пульмонологический журнал. – 2004. – №3.

4. Клинико-рентгенологические синдромы поражения дыхательной системы/ Рябова Л. В., Колядич М. И.; под ред. И.И. Шапошника. — 2015.

Причины хилоторакса. Тактика при травме грудного протока

По Маккасу (Maccas, 1928), летальные исходы наблюдаются в 4—6% таких случаев. Тяжелая инфекция и лимфорея с обильной потерей белков и жиров выражена при не замеченных во время операции повреждениях протока. В свою очередь эти ошибки объясняются тяжелыми кровотечениями, шоком и другими осложнениями, которые имеют место у истощенных больных во время операции.

Ножевые и огнестрельные ранения шейного отдела грудного протока регистрируются крайне редко. В свое время Н. И. Пирогов отмечал, что никто не видел пулевого ранения грудного протока. До 1914 г. было описано всего 4 ранения подобного рода (Н. И. Махов). Ножевое ранение шейного отдела грудного протока наблюдали также В. М. Дурмашкин и Д. А. Жданов. Тугая тампонада раны привела у этого больного к пиемии и медиастиниту. Успешный шов грудного протока после его ранения на шее был выполнен в 1950 г. С. И. Корховым, а в 1954 г. М. Н. Фивейской.

Таким образом, на основании литературных данных и наших наблюдений можно сделать вывод, что повреждение шейного отдела грудного лимфатического протока во время операции, ножевое и огнестрельное его ранение могут представлять опасность только в случае отсутствия правильного диагноза. Обильная лимфорея, пропитывание лимфой клетчатки и мышц, инфицирование раны, возможная септицемия и пиемия приводят в данных случаях к резкому истощению и даже к смерти.

Если ранение грудного лимфатического протока обнаруживается во время операции на шее или вскоре после ранения, лигатура протока или нескольких его ветвей, впадающих в angulus venosus, является радикальным методом ликвидации лимфореи и других осложнений. При этом нарушении лимфооттока обычно не наблюдается, так как, во-первых, имеется лимфоотток по лимфатической сети правой половины средостения (Д. А. Жданов), во-вторых, в результате оттока лимфы по лимфо-венозным анастомозам, располагающимся по ходу лимфатических и венозных стволов брюшной и грудной полостей (В. X. Фраучи).

Некоторые авторы (А. А. Сушко) сомневаются в наличии таких анастомозов в норме, однако предполагают, что они появляются при возникновении патологических процессов.

Значительно большие трудности встречаются при повреждении грудного лимфатического протока в грудной полости, т. е. в средостении. Эти ранения, как правило, сопровождаются истечением хилезной жидкости — лимфы в плевральную полость и развитием хилоторакса. Не исключена возможность образования хилоторакса и при ранении шейного отдела грудного протока при одновременном повреждении плевры (В. К. Финкельштейн, 1901). Все же наиболее часто хилоторакс возникает при травме грудного протока непосредственно в грудной полости.

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Хилоторакс ( Хилезный плеврит )

Хилоторакс – это патологическое скопление лимфатической (хилезной) жидкости в полости плевры, возникающее вследствие лимфореи из грудного протока. Развитие хилоторакса сопровождается одышкой, прогрессирующим ухудшением самочувствия, коллаптоидным состоянием, истощением, дыхательной недостаточностью. Хилоторакс диагностируется по клинико-анамнестическим данным, результатам рентгенографии, торакоцентеза, цитологической оценки хилезной жидкости, торакоскопии. Лечение хилоторакса включает повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления хилуса, при упорной лимфорее - перевязку грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование, плевродез, наложение лимфовенозного анастомоза и др.

Хилоторакс - достаточно редкая патология, которая развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока и поступления в полость плевры циркулирующей по нему лимфатической (хилезной) жидкости. Хилоторакс может сопровождаться значительной лимфореей (истечением лимфы) - до 4-5 л в сутки и приводить к глубоким респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям в организме, представляющим угрозу для жизни пациента в связи с потерей жиров, белков, витаминов, электролитов, лимфоцитов.

Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.

Причины

Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем. Возможные причины:

Врожденные патологии. Хилоторакс, проявляющийся в период новорожденности и в детском возрасте, может быть обусловлен наследственной атрезией грудного лимфатического протока, наличием свища между его нижним отрезком и плевральной полостью. При первичном персистирующем хилотораксе плода не всегда возможно установить явную причину заболевания (в редких случаях это могут быть наследственные лимфангиэктазии).
Ятрогенные повреждения. Ятрогенный хилоторакс развивается при механическом повреждении грудного лимфатического протока или его главных ветвей во время оперативных вмешательств (торакальных, кардиохирургических, абдоминальных, спинальных), диагностических процедур (транслюмбальной артериографии, катетеризации подключичной вены или левых отделов сердца, эзофагоскопии)
Травмы. Травматический хилоторакс - результат тупой травмы или проникающего ранения грудной клетки и области шеи. При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс, ниже – правосторонний. В основе идиопатического хилоторакса лежит спонтанный разрыв стенки лимфатического сосуда при кашле и повышении давления в наддиафрагмальной области.
Опухоли. Хилоторакс нетравматического генеза часто возникает при наличии различных доброкачественных и злокачественных новообразований, затрагивающих лимфатическую систему области средостения и шеи (медиастинальной злокачественной неходжкинской лимфомы, доброкачественной лифангиомы протока, лимфангиоматоза средостения, рака плевры).
Заболевания органов грудной и брюшной полости. К развитию хилоторакса может приводить внутригрудной туберкулез и саркоидоз, медиастинит, восходящий лимфангит, амилоидоз, диафрагмальная грыжа и др. Скопление хилезной жидкости в плевральной полости может отмечаться при синдроме верхней полой вены, сопровождающемся повышением венозного давления и гипертензией в системе грудного лимфатического протока. Иногда хилоторакс может быть результатом распространившегося хилезного асцита при сочетанном лимфангиолейомиоматозе легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.

Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).

Симптомы хилоторакса

Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.

Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.

Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.

Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. Данные физикального обследования уточняются с помощью инструментальной диагностики:

Лучевые методы.Рентгенография легких определяется наличие выпота в плевральной полости, поджатие легкого и смещение средостения. Для выяснения причин хилоторакса необходимо проведение УЗДГ лимфатических сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии и КТ грудной клетки.
Диагностическая плевральная пункция. Проводится на основании рентгенологической картины и данных УЗИ плевральной полости. При хилотораксе получают хилезную жидкость молочно-белого цвета. Анализ плеврального выпота обнаруживает маслянистый характер экссудата, типичное для лимфы высокое содержание лимфоцитов, триглицеридов, общего количества клеточных элементов.
Анализы крови. При хилотораксе в крови нарастает лимфопения и гипопротеинемия.
Инвазивная диагностика. Для выяснения точной причины нетравматического хилоторакса может потребоваться проведение биопсии лимфоузла, плевры, ткани легкого, диагностической торакоскопии или медиастиноскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение хилоторакса

Консервативная тактика

Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.

Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются:

плевроперитонеальное шунтирование;
перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже фистулы;
облитерация плевральной полости тальком (плевродез);
наложение лимфовенозного анастомоза.

Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.

Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.

Читайте также: