Предоперационная подготовка при туберкулезе. Злокачественное течение туберкулеза
Обновлено: 04.05.2024
Для цитирования: Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А.Я. и др. Роль хирургических методов в лечении тяжелых форм распространенного туберкулеза и новые технологии. РМЖ. 2003;12:744.
ЦНИИ туберкулеза, Москва
С овременная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких характеризуется в основном тремя особенностями. 1. Ростом заболеваемости и высокой инфицированностью населения. 2. Значительным ухудшением клинической структуры туберкулеза за счет роста распространенных и остропрогрессирующих форм. 3. Увеличением смертности от туберкулеза.
Так, показатель заболеваемости бациллярными формами за последние 10 лет в Москве вырос более чем на 50%, а смертность увеличилась с 1990 по 1998 г. на 23%. Следует также отметить, что закрытия полостей распада легочной ткани удается достигнуть терапевтическими методами у 65-70% впервые выявленных больных (Туберкулез в Москве.,1999 г.).
Таким образом, роль хирургических методов лечения туберкулеза органов дыхания в современных условиях возрастает, а сама хирургическая тактика требует коррекции в соответствии с особенностями клинической структуры контингентов больных.
Активное решение научно-практических задач борьбы с туберкулезом за последние 25 лет позволило разработать более 20 новых технологических методик, касающихся совершенствования диагностики, комплексной предоперационной подготовки, хирургической техники, ведения послеоперационного периода, профилактики послеоперационных осложнений.
В результате был накоплен уникальный опыт, основанный на анализе около 7,5 тыс. операций в период с 1975 по 2000 год. Характер операций представлен в таблице 1.
Из таблицы следует, что количество частичных резекций легких у больных туберкулезом сократилось более чем на 10% (из числа 7420 операций), а операций высокого риска (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, окклюзия или резекция главных бронхов, а также нерезекционные операции) продолжают занимать среди них до 35%. У многих из этих больных (до 70%) выделяются лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ).
В таблице 2 представлена эффективность хирургического лечения в нашей клинике за последние 5 лет.
При резекции части легкого у этой группы больных закрытие полостей распада и абациллирование достигнуты у 95%, а после операций высокого риска общая эффективность составляет 84,5% (в особо тяжелых случаях - до 65%). Плеврэктомии, операции местного воздействия на каверну, а также коллапсохирургические вмешательства имеют высокую эффективность и не сопровождаются летальными исходами.
Нельзя не подчеркнуть, что особенности течения специфического процесса при распространенных, осложненных формах туберкулеза легких обусловлены массивным бактериовыделением (более 80%), высокой частотой лекарственно устойчивых МБТ (80-90%), морфологической установленной активностью процесса с поражением бронхов, лимфоузлов, переходом процесса на париетальную плевру и ткани грудной стенки, а также иммунодефицитом.
Поэтому в нашей клинике проводятся целенаправленные исследования по оценке возможности и эффективности хирургического лечения осложненного и осиропрогрессирующего туберкулеза легких, вызванного лекарственно устойчивыми возбудителями, с его современными особенностями.
За последние 3 года в клинике прооперировано более 100 больных с распространенным прогрессирующим процессом при массивном бактериовыделении и лекарственно устойчивыми МБТ. Контрольную группу составили 25 больных с аналогичным процессом, но выделявших чувствительные штаммы МБТ. Соотношение полирезистентной и множественной устойчивости - 31 и 57%. Среди них операции высокого риска составили 76%, при этом изменения в здоровом легком встречались у 83% больных.
У 57 больных с множественной устойчивостью (HR) преобладала устойчивость еще к 4-5 противотуберкулезным препаратам. При этом наиболее частой формой заболевания был прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, в том числе осложненный эмпиемой плевры, казеозная пневмония, т.е. самые тяжелые поражения легких.
Все это чрезвычайно усложняет правильный выбор эффективной тактики предоперационной подготовки. Поэтому при отсутствии данных об устойчивости МБТ мы назначаем полихимиотерапию 5 препаратами, включая внутривенное и лимфотропное их введение (как правило, амикацин, протионамид, таривид, этамбутол, пиразинамид или рифампицин). Кроме того, проводится терапия против вторичной флоры антибиотиками широкого спектра действия, патогенетическая терапия, местное лечение каверн и эмпием, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение.
Операции высокого риска у больных с прогрессирующим, лекарственно устойчивым туберкулезом сопровождаются более частым развитием осложнений - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и наиболее часто у больных с множественной устойчивостью. Главные среди них - прогрессирование туберкулеза и свищи культи бронхов, что связано с исходным поражением мягких тканей грудной стенки и специфическим поражением стенки бронха в месте его пересечения. Для ликвидации таких осложнений требуются повторные оперативные вмешательства.
Тем не менее, клинический эффект в основной и контрольной группах составляет 86 и 88%. Такие результаты можно считать достаточно высокими, несмотря на наиболее высокую летальность у больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Необходимо подчеркнуть, что у больных туберкулезом лимфатических узлов рецидивы заболевания в ближайшие 5-7 лет наблюдаются почти в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Поэтому наблюдение и длительное непрерывное лечение (до 18 мес.) должно проводиться с особой тщательностью с обязательным учетом лекарственной устойчивости как это проводилось на этапе предоперационной подготовки.
Значительное число выполняемых в хирургическом отделе операций за последние 25 лет не входило в общепринятые нормы показаний хирургического лечения туберкулеза легких.
Возможности расширения показаний связаны с применением новых технологий, которые могут быть использованы на каждом из этапов хирургического лечения.
Предоперационная подготовка
1. Мы впервые во фтизиохирургии применили препараты интерферона, в частности, лейкинферон (ЛФ) и получили достоверно положительные результаты. Впервые разработаны несколько методов использования ЛФ - в/м, ингаляционный через небулайзеры (дающие дисперсность от 0,5 до 5 нм), интраплевральный, внутрилегочный в сочетании с ИСИ-терапией, а также лимфотропный метод введения.
В настоящее время методика совершенствуется за счет экстракорпоральной обработки элементов крови иммуномодуляторами и, в частности лейкинфероном.
Одним из наиболее перспективных методов представляется сочетание экстракорпоральной иммунокоррекции с общепризнанными методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферезом). Преимущество данных методик по сравнению с традиционными может заключатьсяя в более быстром наступлении лечебного эффекта, что чрезвычайно важно в плане сокращения сроков предоперационной подготовки, ее эффективности у больных с прогрессирующими распространенными, осложненными формами туберкулеза и у больных с полирезистентностью МБТ.
2. Закончено исследование по коррекции функции ССС у больных тяжелыми формами туберкулеза. Доказана эффективность таких препаратов, как фосфокреатин, и в части случаев b -блокаторов на этапах хирургического лечения.
3. Внедрены методики экстракорпоральной детоксикации (преимущественно плазмаферез), доказавшие высокую эффективность метода на этапе предоперационной подготовки.
4. Впервые во фтизиатрии разработан и внедряется в практику метод видеокаверноскопии, включающий использование различных типов лазеров, ранее не применявшийся, а также введение антибактериальных препаратов непосредственно в полость каверны.
5. Новая технология ранней диагностики хронизации плеврита и определения показаний для эффективной операции уже использована более чем у 100 больных. Суть методики состоит в определении способности париетальной плевры осуществлять ее физиологические функции, контролем которой являются радиоизотопные исследования. Эта технология позволяет повысить эффективность ранней диагностики и лечения хронических плевритов и хронических эмпием минимум на 20 %.
6. Активная разработка видеоторакоскопических операций и операций с видеовспоможением. Эти методики уже стали обязательными в определении этиологии, тактики лечения плевритов, субплеврально расположенных поражений легких, а также диссеминированных процессов. В большинстве случаев метод заменяет открытую биопсию легкого и плевры.
7. Принципиальная позиция хирургов Америки и Европы, состоящая в использовании самых мощных антибиотиков (фторхинолоны, имипенем, меропенем) для предупреждения послеоперационных осложнений заслуживает одобрения. При возможности мы используем эти препараты, обладаем положительными результатами и относим это к передовым современным технологиям, которые предстоит внедрить в практику фтизиохирургии в России.
Совершенствование хирургической техники
1. Некоторые новые технологии хирургической техники, разработанные за последние 25 лет в нашей клинике, к сожалению, не получили распространения у хирургов России и мира. Хирурги нашего отдела оперируют наиболее сложных больных и получают достаточно высокие положительные результаты. Трансстернальные трансперикардиальные операции, разрабатываемые в клинике с 1964 года, не признавались в ученых кругах более 20 лет. Этод метод был признан только в конце 80-х годов. Но все же эти вмешательства доступны не всякому хирургу, особенно если операцию необходимо выполнить слева при большом смещении средостения в больную сторону. Альтернативная операция окклюзии главного бронха из парастернального доступа в таких ситуациях также требует высокой квалификации хирурга.
В последние годы мы стремились упростить ситуацию, особенно при левосторонних окклюзиях главного бронха. В результате была предложена новая операция - трансторакальная трансмедиастинальная окклюзия главного бронха, которая включает доступ Богуша, предложенный им для плеврэктомии, экстраплевральное рассечение задней переходной плевральной складки, выход под аорту и далее типичную обработку элементов корня легкого вне зоны эмпиемы. Мы выполнили более 15 таких операций без единого осложнения и считаем этот метод перспективным.
2. Хирургическое лечение казеозных пневмоний - проблема не новая, но наши подходы позволили уточнить как патогенетические механизмы, так и классификацию этой патологии. В отделе разработана хирургическая тактика, техника и особенности ведения послеоперационного периода.
Важно подчеркнуть, что экстраплевральное выделение легкого сопровождается наибольшей кровопотерей в связи с вовлечением в процесс париетальной плевры. В этих ситуациях применение аргоновых плазменных коагуляторов позволяет уменьшить кровопотерю примерно на 50% и сократить сроки операции минимум на 1 час.
Эта работа продолжается, и подходы к проблеме следует отнести к новой технологии.
3. За последние 5 лет в отделе разработаны технические приемы ушивания главных бронхов и резекции трахеи. Наиболее часто используется технология декомпрессии мембранозной части главного бронха и насечки хрящевых полуколец на уровне последующего наложения сшивающего аппарата или ручного шва. Всего предложено для практической работы 5 современных и эффективных способов ушивания главных бронхов и резекции трахеи.
5. При осложненных двухсторонних процессах с тотальным поражением одного легкого разработаны двухсторонние одномоментные и этапные операции, включающие на первом этапе трансстернальную трансперикардиальную окклюзию главного бронха, вскрытие полости эмпиемы и гигантской каверны, экстраплевральный апиколиз с тампонадой экстраплевральной полости паролоновой губкой на стороне противоположного легкого, трахеостомию. Вторым этапом пораженное легкое удаляется с ликвидацией торакального дефекта.
Профилактика послеоперационных осложнений
1. В отделе разрабатываются и широко внедряются технологии профилактики и лечения эмпием плевры и осложненных торакальных ран за счет использования оптимальных концентраций газообразного и растворенного озона. На крупных конференциях эта технология уже получила высокую оценку, но во фтизиохирургии, кроме нашего отдела, используется ограниченно. Метод является весьма перспективным в плане научного развития и широкого внедрения в практику, тем более, что в последнее время отечественные фирмы уже выпускают медицинскую аппаратуру нового поколения.
2. Новое направление во фтизиохирургии - использование низкоэнергетической лазерной техники, которая применяется на различных этапах хирургического лечения. Разработаны оригинальные для фтизиатрии методики накожного, внутривенного и надвенного лазерного облучения крови, эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером, полости эмпиемы аргоновой плазмой. Для каждой из этих методик определены конкретные показания и своя «ниша» применения.
Зачастую методики комбинируются друг с другом, что в конечном результате позволяет в более короткие сроки (по сравнению с традиционными методами) уменьшить уровень интоксикации, стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса и в более короткие сроки подготовить больных к оперативным вмешательствам.
3. Основное внимание в настоящее время уделяется совершенствованию методики эндокавитарного лазерного облучения. Сумма накопленных знаний позволяет заключить, что для большей эффективности лечения необходимо применять ультрафиолетовый лазер с более короткой длиной волны, соответствующий максимуму поглощения лазерного излучения молекулами ДНК и РНК. Совместно с Институтом общей физики РАН такой лазер разработан и создан. Испытания in vitro показали оправданность идеи и высокую бактерицидную и бактериостатическую активность лазерного излучения в отношении различных штаммов МБТ (в том числе полирезистентных) и других видов неспецифической флоры.
4. Что касается высокоэнергетических лазеров для выполнения самих оперативных вмешательств, то ранее возлагающиеся надежды на СО-2 лазер оправдали себя лишь частично. «Ниша», которую занимает СО-2 лазер в хирургическом отделе ЦНИИТ, ограничена термической лазерной коагуляцией гнойных ран и стенок вскрытых полостей эмпиемы.
Перспективы развития здесь могут быть связаны с использованием импульсно-периодического АИГ-неодимового лазера «Ласка», который мы применяем уже несколько лет и убедились в его эффективности, особенно при выполнении торакоскопических операций. Также перспективным и эффективным мы считаем внедрение в практику методов обработки стенок эмпиемы аргоновой плазмой.
Современные технологии анестезиологического и реанимационного обеспечения
1. Для лечения больных на этапах послеоперационного ведения в отделе используются концентраторы кислорода как для индивидуального использования (девелбис), так и энергетические модули аппарата немецкой фирмы «Стаксель», которые позволяют нам решить проблему обеспечения кислородом в реанимационном отделении и уменьшить использование газообразного кислорода из централизованной системы.
2. Кроме того, используется аппарат ИВЛ «Интенсив» в сочетании с концентратором кислорода «Стаксель» для больных с дыхательной недостаточностью, как после операции, так и при хронической ДН. Сочетание этих 2 аппаратов (единственные в России) решает проблему экстренных хирургических вмешательств независимо от наличия балонного кислорода.
3. У ряда больных с хронической ДН применяется технология магнито-инфракрасно-лазерной терапии с помощью аппарата «Милта» по разработанной в институте оригинальной методике (аккупунктурные точки).
4. Для восстановления проходимости дыхательных путей после операции и при хронической ДН отработана методика ингаляционной терапии с применением муколитиков, бронходилататоров и противовоспалительных средств, аэрозолей (в частности, УЗИ и небулайзеры).
5. Большая работа, проведенная в институте профессором В.В. Ерохиным, позволила провести испытания препарата сурфактанта-BL (S- BL). Установлено, что применение сурфактанта (доза - 150-200 мг.) в послеоперационном периоде в виде ингаляций через небулайзеры достаточно эффективно и способствует разрешению таких осложнений, как ателектаз, пневмония, дистресс-синдром, дыхательная недостаточность.
6. Применение препарата перфторан у больных с распространенным осложненным туберкулезом легких и плевры при массивной интраоперационной кровопотере позволяет уменьшить на 30-40% обьем гемотрансфузий, при этом не возникает гипоксических состояний и снижается число послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.
Таким образом, в хирургическом отделе используется более 20 современных и перспективных новых технологий, положительно влияющих на течение болезни на каждом из этапов хирургического лечения.
Заключение
Приведенные данные позволяют считать, что в условиях современных эпидемиологических особенностей и клинического течения туберкулеза легких хирургические методы позволяют значительно повысить эффективность комплексного лечения больных «тяжелыми формами» этого распространенного заболевания.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Предоперационная подготовка при туберкулезе. Злокачественное течение туберкулеза
Эффективность резекции легких при распространенном туберкулезе. Предоперационная подготовка при туберкулезе легких
Анабилитация I и II пределена у 5 (2,7%) больных, т. е. у них наблюдалось прогрессирование туберкулезного процесса, деструктивные изменения в легких, бактериовыделение в мокроте, бронхоторакальные свищи (3), плохие функциональные показатели и отрицательный профессиональный исход.
Даже после таких обширных и травматичных операций, какими являются плевропневмонэктомия и пневмонэктомия, больные долгие годы живут и работают.
В отдаленном периоде излечение от туберкулеза было отмечено у 175 из 180 обследованных и только у 5 больных наблюдалось прогрессирование туберкулезного процесса.
Наши наблюдения убеждают нас в том, что операции — резекции легких при «тяжелом» легочном туберкулезе довольно эффективный метод лечения, так как у большинства оперированных в отдаленном периоде наблюдается трудовая реабилитация.
Таким образом использование климатотерапевтических факторов при лечении больных «тяжелым» легочным туберкулезом в условиях благоприятного климата курорта Гульрипш заметно сокращает сроки подготовительного периода и расширяет возможности успешного применения различных видов резекций легких.
Эффективность резекции легких при распространенном туберкулезе. Предоперационная подготовка при туберкулезе легких
Клинический материал включает наблюдения за 165 больными туберкулезом легких, подвергшимися оперативному лечению в легочно-хирургическом центре Абхазской АССР на базе санатория имени В. И. Ленина в Гульрипше за период 1964 по 1973 г.
Для получения закономерных выводов наши больные нами разделены на две группы:
1. Больные с выраженной лекарственной аллергией и не переносящие антибактериальные препараты—72 человека.
2. Больные, выделявшие микобактерии туберкулеза, устойчивые к основным антибактериальным препаратам—93 человека.
Возрастной состав колеблется от 17 до 55 лет.
Большинство наших больных (108 человек из 165 или 65%) страдали различными сопутствующими заболеваниями, которые были связаны преимущественно с туберкулезной интоксикацией. В числе сопутствующих заболеваний встречались сердечно-сосудистая патология, функциональные расстройства нервной системы, нарушение обмена веществ, заболевание желудочно-кишечного тракта, печени и т. д.
Нами было установлено, что в части случаев причиной неблагоприятного течения заболевания и неэффективности предпринимаемого лечения, быстрого развития лекарственной устойчивости туберкулезных микобактерий к антибактериальным препаратам были дефекты ранее проводившейся терапии (короткие курсы, нерегулярность приема, лечение одним препаратом и т. п.).
Нами, совместно с доктором мед. наук Г. Д. Меладзе, разработана комплексная предоперационная терапия больных в условиях щадящего климата Гульрипши, по которым прошли курс лечения 486 больных. Из них подверглись разным видам оперативного вмешательства 326 человек.
Больные с признаками непереносимости антибактериальных препаратов и устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза составили 7з часть (165 человек) из общего числа прошедших курс предоперационной подготовки. 163 человека не подверглись хирургическому вмешательству, из которых: в виду значительного улучшения общего состояния и рентгено-лабораторных данных выписаны 68 человек, подготовлены к операции, но отказались от нее 57 больных, а у 38 больных туберкулезный процесс прогрессировал и к операции они были противопоказаны.
При дифференциации побочных реакций мы исходили и из клинической симптоматики, при этом большое значение придавали повторности побочных реакций после временной отмены препарата и вторичного назначения его. Это еще раз убеждало нас в том, что названные реакции связаны именно с действием данного препарата.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Предоперационная подготовка к операции при туберкулезе. Послеоперационный период при туберкулезе
Предоперационная подготовка в условиях хирургического отделения была различной в зависимости от выраженности сопутствующих заболеваний, которые отмечены у 80% наших больных, от фазы процесса, общего состояния. Наиболее продолжительной она была у больных с эмпиемой плевры, так как «санация» полости продолжалась 3—4 месяца, у остальных основное внимание было направлено на лечение сочетайных заболеваний, занимавшее 1,5—2 месяца.
Основным видом операций были резекции легких, они выполнены у 80 больных (пненмоэктомий—14, лобэктомяй — 19, и резекции сегментов у 47). У всех имелись прочные сращения плевральных листков, у 69 из них пришлось легкое выделять экстраплеврально, что увеличивало кровопотерю в среднем до 800 мл. При выделении легкого произошел разрыв каверны у 6 больных, у всех были надрывы легкого из-за эмфиземы и пневмосклероза.
Торакопластика при фибрознокавернозном туберкулезе применена пяти больным, причем всем произведен апиколиз с полным удалением 1—2—3 ребер. Кавернотомия с одновременной мышечной пластикой каверны в модификации Г, Г. Горовенко выполнена у одного больного с большой каверной в VI сегменте и массивным обсеменением.
При эмпиеме плевры у 8 больных произведена плеврэктомия и декортикация, у 11—верхне-задняя торакопластика с одномоментным вскрытием полости, ушиванием бронхиальных свищей и миопластикой, у 6—многоэтапные вмешательства (широкая торакотомия, частичная торакопластика, мышечная пластика).
Летальных исходов во время операций не было. Не останавливаясь на некоторых технических особенностях операций, они достаточно освещены в работах акад. Л. К. Богуша, необходимо подчеркнуть, что течение послеоперационного периода отличалось большей тяжестью, чем у молодых, с более частым развитием осложнений.
Они возникли у 61 больного (54,9%), причем у 23 отмечено по 2—3 различных осложнения, часть из них тяжелые — пневмония, декомпенсация легочного сердца, тромбоэмболия, остаточная полость, повышенная экссудация. Поэтому ведение оперированных должно быть лечебно-профилактическим, так как возникает угроза развития острой легочно-сердечной недостаточности, тромбоэмболии, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.
Начиная с первых же часов после операции проводили мероприятия, направленные на:
а) предупреждение пневмонии и лечение легочно-сердечной недостаточности;
б) профилактику нарушений водно-солевого обмена;
в) своевременную коррекцию изменений в системе гемокоагуляции;
г) предупреждение эмпиемы плевры и обострения туберкулеза.
По поводу послеоперационных плевро-легочных осложнений произведено 13 дополнительных вмешательств: повторное дренирование полости—5, торакотомия—4, торакопластика— 4. После операций умерло 7 больных (6,3%), из них 4 от острой легочно-сердечной недостаточности.
В отдаленные сроки наблюдения от года до 15 лет клиническое излечение от туберкулеза наступило из 104 человек у 9 (93,3%).
Легочные кровотечения значительно ухудшали общее состояние больных. При этом приостановить прогрессирование процесса антибактериальными препаратами не удалось. Даже в тех случаях, когда у больных под влиянием комплексного лечения появлялись некоторые благоприятные клинические признаки (нормализация температуры тела, уменьшения мокроты) легочное кровотечение и кровохарканье нарушали создавшееся в организме равновесие и появление новых очагов с выраженной активностью воспалительного процесса заставляло прибегать к срочному вмешательству.
Большинство больных с момента появления у них признаков прогрессирования находилось на лечении в терапевтических стационарах в течение последних шести, двенадцати месяцев. За этот период больным, как правило, проводилась целенаправленная комплексная терапия, включающая антибактериальное лечение. Больные получали систематически 2—3 препарата в достаточной дозировке с учетом показателей лекарственной устойчивости.
Не подлежит сомнению, что успехи хирургического лечения больных легочным туберкулезом во многом зависят от предоперационной подготовки. Комплекс мероприятий, применяемых у больных, направлен на стабилизацию процесса, повышение защитных механизмов путем антибактериальной терапии в сочетании с переливаниями крови и плазмы, витаминотерапией.
Антибактериальная терапия в комплексе с другими методами проводилась у всех больных, за исключением только больных, оперированных в первые сутки пребывания в клинике в связи с угрожающим жизни легочным кровотечением.
В клинике препараты только 1 ряда получали 10 больных, остальные лечились препаратами I и II ряда, в том числе 10 больных принимали по 4—5 препаратов.
Как правило, больные по возможности получали те препараты, к которым сохраняли чувствительность выделяемые ими с мокротой микобактерии.
Однако ни в одном случае у больных не наблюдалось положительных рентгено-анатомических сдвигов. Полости распада не уменьшались в размерах, экссудативная реакция вокруг очагов диссеминации не исчезала. Более того степень прогрессирования нарастала на фоне проводимого лечения.
Е. Л. Мельников объясняет картину прогрессирования туберкулеза на фоне антибактериальной терапии лекарственной зависимостью.
Специально изучая этот вопрос Б. Крейс (1965 г.) связывает прогрессирующее течение заболевания с наличием у больных «нндефорентных» к антибактериальным препаратам микобактерий. К такому выводу автор пришел на основании косвенных клинических и бактериологических исследований, которые основываются на признании факта существования клинических форм туберкулеза легких, не поддающихся химиотерапии несмотря на чувствительность микобактерий.
Необходимо подчеркнуть, что проведение антибактериальной терапии у этой группы больных было связано со значительными трудностями в связи с наличием у большинства больных в той или иной степени выраженных побочных действий препаратов и токсико-аллергических реакций. Однако, несмотря на эти факторы (устойчивость, непереносимость) антибактериальная терапия проводилась у подавляющего числа больных.
Таким образом отсутствие эффекта от проводимой терапии и выраженное прогрессирование процесса свидетельствовали об особой злокачественности течения заболевания у наблюдаемых нами больных. Поэтому нам кажется целесообразным их выделение из общей массы туберкулезных больных как больных, индефферентных к антибактериальным препаратам.
Причинами этого положения, мы полагаем, является не устойчивость или зависимость микобактерий к препаратам, а особенности макроорганизма, его неспособность противостоять инфекции, снижение сопротивляемости организма, что обуславливает индефферентность антибактериальной терапии.
Цель исследования. Разработать алгоритм предоперационной подготовки у пациентов с двусторонним фибринозно-кавернозным туберкулезом легких и изложить результаты его применения у репрезентативной группы больных. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были изучены истории болезни 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения с использованием мини-доступов под контролем видеоторакоскопии. В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам. Для проведения предоперационной антибактериальной терапии наряду со стандартной специфической терапией нами была разработана и применена методика ретростернальной лимфотропной антибактериальной терапии, подробно описанная нами в других работах. Выводы. Применение описанной методики предоперационной подготовки, наряду с адекватным выбором метода оперативного лечения и широким применением мини инвазивных вмешательств, в том числе VATS позволило получить результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких, сопоставимые с данными ведущих специализированных клиник мира. Это обстоятельство позволяет рекомендовать изложенный алгоритм к широкому применению в клинической практике специализированных учреждений.
1. Shiraishi Y. Surgical treatment of multidrug–resistant tuberculosis. Kekkaku. 2010. vol. 85. no. 5. P. 443-445.
2. Гарифуллин З.Р., Аминев Х.К. Отдаленные результаты хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Казанский медицинский журнал. 2009. Т.90. №5. С. 695-699.
4. Kilani T., Boudaya M.S., Zribi H., Ouerghi S., Marghli A., Mestiri T., Mezni F. Surgery for thoracic tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015. vol. 71. no. 2-3. P. 140-158.
5. Kempker R.R., Vashakidze S., Solomonia N., Dzidzikashvili N., Blumberg H.M. Surgical treatment of drug–resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2012. vol. 12. no. 2. P. 157-166.
6. Buzby G.P. Perioperative nutritional support. JPEN J. Parenter Enteral Nutr. 1990. vol. 14. no. 5. P 197-199. DOI: 10.1177/014860719001400510.
7. Перельман М.И., Отс О.Н., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза при устойчивости микобактерии к химиопрепаратам // Consilium Medicum. 2011. T.13. №3. С. 5-10.
8. Papiashvili M., Barmd I., Sasson L., Lidji M., Litman K., Hendler A., Polanski V., Treizer L., Bendayan D. Pulmonary resection for multidrug–resistant tuberculosis: the Israeli experience (1998–2011). Isr. Med. Assoc. J. 2012. vol. 14. no. 12. P.733-736.
9. Paul S., Sedrakyan A., Chiu Y.L., Nasar A., Port J.L., Lee P.C., Stiles B.M., Altorki N.K. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2013. vol. 43. no. 4. P.813-817. DOI: 10.1093/ejcts/ezs428.
Содержание, длительность и адекватность предоперационной подготовки оказывают серьезное воздействие на результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких. Одно из основных направлений – максимально эффективная антибактериальная терапия с целью стабилизации туберкулезного процесса в легких. Степень выраженности специфического воспалительного процесса влияет не только на хирургическую тактику, но и на прогноз оперативного лечения 2.
Важнейшими разделами предоперационной подготовки являются проведение дезинтоксикационной терапии, а также коррекция нарушений функций дыхания путем адекватного дренирования бронхиального дерева, проведения лечебных фибробронхоскопий и оксигенотерапии [4]. Не меньшее значение имеют предоперационная коррекция нарушений гомеостаза – кислотно-щелочного состояния, коррекция нарушений белкового обмена путем энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки, лечение анемии различной степени выраженности, диагностируемой у подавляющего большинства пациентов, лечение коагулопатий [5]. Кроме того, необходимо проведение мероприятий, направленных на коррекцию функций жизненно важных органов, в частности сердца и печени [1, 4, 5].
В доступной литературе число исследований, посвященных комплексному изучению данной проблемы, невелико, что наряду с предлагаемыми оригинальными методиками свидетельствует об актуальности данного исследования.
Цель исследования: разработать алгоритм предоперационной подготовки у пациентов с двусторонним фибринозно-кавернозным туберкулезом легких и изложить результаты его применения у репрезентативной группы больных.
Материалы и методы исследования. В исследование вошли 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения с использованием мини-доступов под контролем видеоторакоскопии. Группу сравнения составили 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам.
Большинство оперированных больных в обеих группах составляли мужчины – 87 (67,5%) в основной группе и 91 (70,7%) в группе сравнения. По возрасту как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали лица в возрасте от 30 до 39 лет – 76 (58,9%) и 66 (50,7%) соответственно (различие недостоверно, р>0,05). Большинство пациентов в обеих группах были прооперированы по поводу туберкулом с распадом – 52 (40,3%) в основной и 48 (36,9%) в группе сравнения, а также по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза – 47 (36,4%) и 49 (37,7%) соответственно. Хроническая эмпиема плевры в сочетании с деструктивным туберкулезом легких диагностирована у 18 (13,9%) пациентов основной группы и 19 (14,6%) в группе сравнения.
Продолжительность заболевания сроком до 1 года отмечена у 24 (18,6%) больных основной группы и у 20 (15,3%) пациентов группы сравнения. Большинство оперированных больных (86 в основной группе и 88 в группе сравнения) страдали туберкулезом в течение 1–3 лет (различие недостоверно, р=0,860).
Проведенный анализ данных по половому и возрастному составу не выявил существенных различий в исследуемых группах (р>0,05). Сопоставляемые клинические группы по формам туберкулеза, длительности заболевания, функциональным показателям, наличию, характеру и степени тяжести сопутствующей патологии различались недостоверно (р>0,05).
Также недостоверными оказались различия в клинических группах при сравнении основных показателей распространенности и степени тяжести туберкулеза.
Статистический анализ проведен при помощи программного обеспечения SAS (версия 9.1).
Результаты исследования и их обсуждение. Для проведения предоперационной антибактериальной терапии наряду со стандартной специфической терапией нами была разработана и применена методика ретростернальной лимфотропной антибактериальной терапии, подробно описанная нами в других работах.
Необходимость проведения коррекции кислотно-щелочного состояния возникла у 43 (33,3%) больных основной группы и у 49 (37,6%) пациентов группы сравнения. У данных пациентов наблюдался метаболический ацидоз (лабораторное уменьшение рН крови ниже 7,44 и уменьшение буферных оснований (ВЕ – Base Excess) ниже 2,5 ммоль/л). При этом метаболический ацидоз носил преимущественно субкомпенсированный характер (рН 7,25–7,35). Для коррекции ацидоза применяли 5%-ный раствор гидрокарбоната натрия, количество которого для ввода рассчитывалась по формуле Аструпа:
Гидрокарбонат натрия (мл) = ВЕ х 0,3 масса тела (кг) / х 2
Ни в одном случае в обеих группах наблюдения мы не отмечали возникновения у пациентов метаболического алкалоза (увеличение рН выше 7,45), что, по нашему мнению, обусловлено отсутствием острых вентиляционных нарушений, а именно выраженной гипервентиляции, характерной для острой легочной недостаточности.
Продолжительность коррекции кислотно-щелочного состояния в среднем составила 7–10 дней и явилась неотъемлемой частью предоперационной подготовки.
ИНР = 1,519 х уровень альбумина плазмы (г/л) х (масса тела начальная /
масса тела фактическая (кг)
– при ИНР> 97,5 нутритивная недостаточность отсутствует;
– ИНР = 83,5–97,4 – средняя степень нутритивной недостаточности;
Для коррекции белкового и углеводного состояния нами применялось не только энтеральное питание с повышенным содержанием белков растительного и животного происхождения, но и парентеральное введение аминокислотных растворов и 5–10%-ного раствора альбумина. Необходимо отметить, что обязательным требованием к аминокислотным препаратам являлось содержание незаменимых аминокислот в их составе.
Наряду с этим необходимо одновременное введение углеводородных растворов, а именно 10%-ного раствора глюкозы с инсулином, для предотвращения протеолиза, особенно у ослабленных пациентов. Учитывая описанные критерии, предпочтение отдавалось сбалансированным растворам – Инфезол-40 и Инфезол-100, при этом последний вводился исключительно в центральную вену. Продолжительность инфузии не менее 3 часов.
В результате проведенной предоперационной подготовки с использованием белковых и аминокислотных растворов у 94% пациентов основной и у 95% больных группы сравнения удалось достичь улучшения общего состояния, увеличения массы тела и повышения общих протеинов и альбумина плазмы крови до нормальных показателей. Тем не менее в большинстве наблюдений эти показатели находились на нижней границе нормальных величин, что, по нашему мнению, свидетельствовало о глубоких нарушениях белкового обмена на фоне туберкулезной интоксикации.
У 91 (70,5%) пациента основной группы и у 96 (73,8%) больных группы сравнения наблюдалась анемия легкой и средней степени тяжести, а у 8 (6,2%) пациентов основной группы и у 12 (9,2 %) группы сравнения анемия носила тяжелый характер (содержание Hb ˂ 70 г/л). В подавляющем большинстве случаев анемия носила смешанный характер, то есть была обусловлена интоксикацией, дефицитом железа и другими факторами. Для коррекции анемии нами были применены препараты железа (мальтофер, глобирон, сорбифер); продолжительностью приема составила не менее 2–3 месяцев с постоянным контролем уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Повышение уровня железа сыворотки (более 8,9 мкмоль/л у женщин и 11,6 мкмоль/л у мужчин) наблюдалось у всех пациентов уже через 4–5 недель лечения.
В тяжелых случаях при наличии тяжелой степени анемии применялись предоперационные трансфузии эритроцитарной массы. При этом во всех таких случаях удалось добиться повышения уровня гемоглобина крови до и более 90 г/л, после чего проводилось плановое оперативное вмешательство.
Наличие выраженных признаков туберкулезной интоксикации, которая имела место у 26 (20,1%) больных основной группы и у 24 (18,4%) пациентов группы сравнения, потребовало проведения дезинтоксикационной терапии. Мы предпочитали комбинированные сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера–Локка, Реамберин, Реосорбилакт. При этом в случаях наличия у пациентов ХСН на фоне ХЛС мы не превышали объем суточной инфузии в 600–800 мл. Кроме того, приходилось учитывать тот факт, что трансфузия большого количества растворов приводит к уменьшению концентрации противотуберкулезных препаратов в плазме крови за счет гемодилюции. Обязательным условием для достижения положительного эффекта проводимой детоксикации при наличии эмпиемы плевры была ее адекватная санация. Критериями эффективности примененной терапии были нормализация температуры тела или снижение ее до субфебрильных цифр, улучшение общего состояния пациентов, исчезновение потливости в ночное время, активизация больных, нормализация лейкоцитарной формулы и СОЭ, уменьшение тахикардии, снижение креатинина плазмы крови. В результате проведенной дезинтоксикационной терапии удалось достичь выраженного положительного эффекта у 96,5% пациентов основной группы и у 94,7% группы сравнения.
В 47 (36,4%) наблюдениях в основной группе и в 45 (34,6%) в группе сравнения диагностирована дыхательная недостаточность II–III степени. С целью ее коррекции у 8 пациентов основной группы и у 6 группы сравнения до операции применяли оксигенотерапию. При этом ни в одном случае у пациентов обеих групп исследования не возникала необходимость в проведении искусственной вентиляции легких до операции. Показаниями к применению оксигенотерапии были изменения SаО2 45 мм рт. ст. Целью являлось устойчивое достижение SаО2 на уровне 90–93%, что позволяло выполнить оперативное вмешательство.
Не менее серьезное внимание уделялось адекватному дренированию бронхиального дерева – отделение мокроты стимулировали с помощью изменения положения тела (постуральный дренаж), а также путем применения бронхолитических и отхаркивающих средств. Предпочтение отдавали препаратам амброксола (амброксол, лазолван, флавомед) и ингаляционному введению с помощью компрессорного ингалятора Microlife NEB 100 B таких препаратов, как атровент, беротек, сальбутамол, фенотерол, магния сульфат 25%.
На фоне распространенного туберкулезного процесса в легких у 47 (36,4%) пациентов основной группы и у 38 (29,2%) больных группы сравнения выявлены признаки хронического легочного сердца. При этом в большинстве случаев клиническое течение данного осложнения носило компенсированный характер, лишь у 4 больных основной и у 3 пациентов группы сравнения явления декомпенсации проявлялись наличием отеков, удушья при небольшой физической нагрузке, характерными изменениями на ЭКГ. Лечение данного осложнения было комплексным и требовало применения ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-блокаторов, нитратов пролонгированного действия. Все пациенты получали эналаприл исходя из начальной дозы 2,5 мг в сутки с постепенным повышением до 20–25 мг/сут до достижения терапевтического эффекта. Кроме этого, обязательно назначался один из диуретиков в зависимости от клинической картины. При выраженных отеках назначались более активные диуретики, такие как фуросемид и Трифас в начальной дозировке 20 мг/сут с последующим повышением до 200 мг/сут до устранения отеков и улучшения состояния пациентов. При отсутствии отеков и выраженных явлений удушья больным назначали верошпирон в дозе 50–100 мг в течение 3–4 недель до операции. Применение бета-блокаторов было выборочным, при наличии у больных постоянной формы тахикардии. Нами применялся метопролол со стартовой дозы 12 мг/сут с последующим увеличением до 125 мг/сут. Положительным клиническим эффектом явилось уменьшение тахикардии, улучшение состояния больных. Длительность применения до операции не менее 2–3 недель.
Перспективным для лечения синдрома легочной гипертензии мы считаем применение нитратов пролонгированного действия, а именно нитросорбида 0,01 и нитрогранулонга 0,029. Назначение нитратов было показано при систолическом АД не менее 100 мм рт. ст., осложнений и выраженных побочных действий препаратов отмечено не было. Применение пролонгированного нитроглицерина приводит к снижению давления в легочной артерии и уменьшению постнагрузки на правый желудочек сердца.
Применение сердечных гликозидов было необходимо лишь при выраженной сердечной недостаточности с наличием постоянной формы тахиаритмии и выраженных отеков. Мы применяли коргликон 0,06% в дозе 0,5–1 мл/сут у 4 (31%) больных основной группы и у 3 (2,3%) пациентов группы сравнения, у которых имели место выраженные признаки хронического некомпенсированного легочного сердца. Продолжительность лечения составила не менее 2–3 недель и привела к стабилизации клинических симптомов и нормализации ритма.
Важным фактором предоперационной подготовки больных туберкулезом легких мы считаем обязательное проведение лечебных ФБС при наличии выраженных воспалительных изменений трахеобронхиального дерева. Так, у 36 (27,8%) пациентов в основной группе и у 41 (32,4%) в группе сравнения при выявлении эндобронхита применяли лечебные фибробронхоскопии 1–2 раза в неделю (в зависимости от степени воспалительного процесса) в течение 1,5–3 месяцев до операции. Для инсуфляции применялись такие лекарственные средства, как диоксидин в дозе 5 мг/мл 10 мл и эктерицид в дозе 10–15 мл. Клинический эффект после проведенного лечения был получен у 32 пациентов основной и у 37 группы сравнения уже через 1,5 месяца после начала лечебных ФБС. При этом наблюдались уменьшение количества выделений бронхиального секрета и изменение его характера (исчезновение гнойного экссудата и появление серозных выделений), уменьшение отека слизистой оболочки и восстановление просвета бронхов. У остальных пациентов достичь клинического улучшения удалось только через 3 месяца проведения санационных ФБС, что объясняется наличием у них выраженного эндобронхита III–IV степени. У 4 пациентов основной группы и у 2 группы сравнения имел место стеноз долевого или сегментарного бронха с деформацией, что значительно усложняло проведение санации трахеобронхиального дерева.
Выводы. Применение описанной методики предоперационной подготовки наряду с адекватным выбором метода оперативного лечения и широким применением мини-инвазивных вмешательств, в том числе VATS, позволило получить результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких, сопоставимые с данными ведущих специализированных клиник мира [7, 8, 9]. Данное обстоятельство позволяет рекомендовать изложенный алгоритм к широкому применению в клинической практике специализированных учреждений.
Читайте также: