Послевоенная фтизиохирургия. Достижения отечественной фтизиохирургии
Обновлено: 28.04.2024
Дренирование каверн при туберкулезе. Обоснование дренирования каверны легкого
Лечению больных распространенными формами туберкулеза легких в последнее время уделяется большое внимание. Это объясняется как эпидемиологической стороной вопроса, так и трудностью лечения этого контингента больных, несмотря на применение современного комплексного лечения с включением хирургических вмешательств.
При двухстороннем распространенном процессе, с наличием каверн в одном или обоих легких и очаговой диссеминациеи, в большинстве случаев применяются локальные вмешательства на каверне, в виде различных вариантов кавернотомий. Иногда, по расширенным показаниям, производятся двухсторонние частичные резекции легких. Чаще же эти больные не оперируются.
В связи с тем, что после резекций легких, примененных по расширенным показаниям, у больных значительно больше наблюдается осложнений, мы поставили своей целью как снизить возможность осложнений, так и подготовить больных к резекциям легкого в разных объемах, которым из-за распространенности туберкулезного процесса и неудовлетворительного общего состояния такие операции были непоказаны или представляли большой риск.
Поводом к этой работе явилось наше наблюдение над больными, которым из-за распространенности процесса мы применяли разработанную нами методику этапного хирургического лечения (1958 г.).
Сущность ее заключается в сочетании предварительного дренирования каверн с последующим применением различных вариантов кавернотомий и мышечных пластик санированных каверн.
Осторожное начало комплекса хирургических вмешательств у данного контингента сложных больных, с целым рядом сопутствующих заболеваний, низкими функциональным показателями легочной и сердечно-сосудистой систем и резистентностью микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам, снижало операционный риск даже таких локальных оперативных вмешательств, как кавернотомия.
Дренирование каверн, после предварительных нескольких пункций ее, по мнению Бикфальви (ФРГ, 1965 г.).. «выводит больного из терапевтического тупика и создает возможность направленных селективных вмешательств».
В подтверждение сказанному, в процессе работы и наблюдений больных с дренированными кавернами при распространенном процессе, мы могли отметить, что во многих случаях, после начала санирования каверн антибактериальными препаратами, вводимыми ежедневно через дренаж, начинает улучшаться общее состояние. У больных, в ближайшее время, исчезает клиническое проявление специфического эндобронхита — уменьшается кашель и количество мокроты, изменяется ее характер.
У большей части больных наступает абациллирование мокроты. Рентгенологические исследования показывают положительную динамику — уменьшается размер каверн и инфильтративные изменения, рассасываются очаги. Со стороны показателей исследования внешнего дыхания также, как правило, отмечаются изменения в лучшую сторону. Явления интоксикации исчезают. Нормализуется гемограмма.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Послевоенная фтизиохирургия. Достижения отечественной фтизиохирургии
Отечественная фтизиохирургия в значительной степени обязана своим развитием Н. Г. Стойко, который первый в Советском Союзе стал широко применять операции для лечения туберкулезных больных. В настоящее время его ученики и сотрудники Л. К. Богуш, Т. Н. Хрущева и др. продолжают дело своего учителя в институтах и лечебных учреждениях.
В области коллапсотерапии работали и многие другие советские хирурги: Н. В. Антелава, А. Г. Киселева, А. Г. Гильман, П. И. Костромин и др. Резекции легких после разработки в крупных клиниках (Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, И. С. Колесников) получают распространение во многих областных и городских больницах.
Появление новых методов терапии туберкулеза, введение различных химиотерапевтических препаратов и оперативных вмешательств значительно изменили взгляды на общую систему лечения туберкулезных больных, но и в настоящее время эти взгляды совершенно различны у фтизиатров разных стран.
Взгляды наших фтизиатров, как нам кажется, можно выразить такими тезисами: раннее выявление туберкулеза, раннее применение искусственного пневмоторакса в комплексе с антибактериальными препаратами и санаторными методами, хирургические операции в тех случаях, где консервативные методы лечения не помогают, причем резекции легкого применяются только, если невозможно использовать коллапсотерапию.
Следовательно, наши фтизиатры прежнюю систему лечения туберкулезных больных дополнили антибактериальной терапией и современными хирургическими методами, не изменяя, существенно, свои взгляды на лечение туберкулезных больных. Конечно, применение этих новых факторов значительно улучшило результаты лечения.
На Западе, в частности в Америке, существует другая система лечения туберкулеза: раннее выявление, длительное лечение антибактериальными средствами в условиях санатория и строгого постельного режима и применение сегментарных резекций легких по поводу остаточных казеозных очагов и каверн, проводимые при хорошем состоянии больных. Пневмоторакс полностью отрицается, а торакопластика допускается как исключение.
В Восточной Европе сейчас наибольшим распространением пользуется система взглядов, имеющая промежуточный характер. Большинство фтизиатров ГДР, Венгрии, Чехословакии, Румынии считают, что после раннего выявления туберкулеза больных необходимо лечить антибактериальными средствами в условиях санатория и покоя, и только после двух-трех месяцев такой терапии, если она не привела к ликвидации каверны и бацилловыделения, предпринимать оперативное вмешательство.
Они не отрицают коллапсотерапии, но значительно суживают показания к ней и применяют искусственный пневмоторакс только после длительного консервативного лечения свежих инфильтратов, если образуется тонкостенная каверна, а перифокальное воспаление рассасывается.
По их мнению, эффект коллапсотерапии при инфильтративно-пневмонических формах гораздо меньше, чем эффект антибактериальной терапии, проводимой в условиях покоя, а осложнения в связи с пневмотораксом встречаются чаще. Наши фтизиатры не отрицают, что антибиотики оказывают сильное воздействие на инфильтративные формы, но они полагают, что комбинация антибиотиков и пневмоторакса действует еще сильнее.
Сейчас еще трудно сказать, какая из представленных систем взглядов на лечение туберкулеза наиболее рациональна. Для того, чтобы выбрать подходящую систему, нужно обратиться к конкретным условиям, в которых происходит лечение туберкулезных больных. Нет достаточных оснований ставить вопрос о том, чтобы всех вновь выявленных туберкулезных больных лечить в санаториях в течение семи-восьми месяцев, а затем делать резекцию.
Нельзя также прекратить лечение пневмотораксом и коллапсотерапией, хотя бы потому, что эти методы дают хороший эффект. Резекции легких могут вытеснить их, если они дадут такой же низкий процент летальности, чего, к сожалению, хирурги не могут еще обеспечить. Однако уже теперь пора поставить вопрос о сужении показаний к коллапсотерапии, в частности, к пневмотораксу, и расширить применение радикальных операций. В связи с этим необходимо увеличение кадров хирургов и количества соответствующим образом оснащенных хирургических отделений.
Мы полагаем, что в наших конкретных условиях необходимо уже сейчас пересмотреть некоторые положения системы лечения туберкулезных больных. В частности, нужно наладить правильное применение антибиотиков, обеспечив длительное непрерывное лечение свежих инфильтративных и очаговых форм и прекратив необоснованное назначение стрептомицина при хронических фиброзно-кавернозных формах.
Необходимо удлинить сроки лечения больных в санаториях, так как при фиксированном двухмесячном пребывании больных нельзя провести ни надлежащего консервативного лечения, ни операции. Нужно резко ограничить применение искусственного пневмоторакса накладывая его только по строгим показаниям — при свежих ограниченных полостях распада, локализующихся в центре верхней доли, после предварительного лечения антибактериальными средствами.
Если после трех месяцев лечения больной продолжает выделять БК или у него определяется каверна, пневмоторакс нужно прекращать и применять резекции. Точно так же нужно ограничить строгими показаниями применение экстраплеврального пневмоторакса и торакопластики. Расширять показания к этим операциям в сторону распространенных форм нет нужды, так как резекции дают при них гораздо лучшие результаты. Для обеспечения эффективного лечения кавернозных форм туберкулеза нужно всемерно расширять применение резекций легких, привлекая к этой работе широкие массы общих хирургов.
До настоящего времени операции торакоскопии и разрушения сращений по частоте и количеству являются самыми главными в практической работе наших фтизиохирургов. По сведениям, которые мы получаем из областей, они составляют приблизительно 60% всех операций. Нужно отметить, что за границей операции разрушения сращений производятся самими фтизиатрами-терапевтами. В связи с изменением взглядов на искусственный пневмоторакс, показания к торако-каустикам там сужены, последние применяются только для разрушения небольших сращений.
Прежде всего остановимся на пневмотораксе. С тех пор как пневмоторакс был предложен в 1882 году Форланини, ценность его долго не подвергалась сомнению. А. Я. Штернберг, который является пионером применения этого метода у нас, писал, что самым крупным достижением за все время существования рациональной медицины является искусственный пневмоторакс. Может быть А. Я. Штернберг несколько увлекался, но действительно в те времена врачи впервые получили метод, с помощью которого можно было воздействовать на местный очаг при туберкулезе и спасти большое число обреченных больных.
Если вначале пневмоторакс применялся робко и показания к нему были узкие, то в последнее время некоторые склонны их расширять.
Механизм коллапсотерапии до сих пор не ясен. Все теории, которые предлагались, оспариваются их противниками, и до сих пор не решен вопрос, почему искусственный пневмоторакс и торакопластика дают благоприятный эффект. Предполагалось, что воздух, введенный в плевру, ведет к сжатию больного легкого, и это оказывает благотворное влияние, но эта теория оказалась несостоятельной, так как не максимальный, а только частичный пневмоторакс дает наилучший эффект.
Была выдвинута теория, что пневмоторакс обеспечивает покой, что легкое при вдувании воздуха подвергается меньшим колебаниям, но В. А. Равич-Щерба опровергает это, показывая на кимограммах, что подвижность поджатого легкого оказалась не меньшей, чем при соприкосновении легкого с грудной стенкой. В. Г. Штефко и В. А. Гиляровский выдвинули теорию о действии застойной гиперемии, однако оказалось, что период гиперемии непродолжителен. Последнее время получила распространение нейротрофическая теория, следуя которой считают, что воздух, введенный в легкое, оказывает воздействие на нервную систему, меняются трофические процессы в легочной ткани, в результате чего происходит заживление каверны.
Никто не может отрицать значения нервной трофики потому, что в конце концов все процессы регулируются нервной системой, но, к сожалению, никто не доказал, какое влияние оказывает искусственный пневмоторакс на нервную трофику. На основании общих законов физиологии нервной системы можно предполагать, что рецепторы плевры воспринимают раздражение воздухом только в первое время, а затем они адаптируются к новым условиям, и воздух в полости плевры перестает быть раздражителем.
Фтизиохирургия России. История отечественной фтизиохирургии
За годы Советской власти органами здравоохранения, научно-исследовательскими институтами, кафедрами и курсами туберкулеза медицинских институтов и практическими фтизиохирургами проделана большая работа по организации хирургического лечения больных туберкулезом легких.
В настоящее время, когда фтизиохирургия выделилась в большой самостоятельный раздел фтизиатрии, назрела необходимость проанализировать путь, пройденный фтизиохирургами РСФСР и обобщить их богатый опыт.
Хирургическая помощь больным туберкулезом легких до Великой Октябрьской социалистической революции в нашей стране не оказывалась. Историю организации хирургического лечения больных туберкулезом легких в РСФСР можно условно разделить на три периода.
Первый период с 1917 г. по 1947 г. характеризуется разработкой коллапсохирургических методов лечения больных хроническими формами туберкулеза легких и внедрением их в отдельных учреждениях. В "первые годы Советской власти разработка хирургических методов лечения связана с именем таких ученых как Н. Г. Стойко, К- Д. Есипов, В. А. Чукаяов, Ф. З. Шебанов, А. Н. Розанов.
Несмотря на то, что хирургическое лечение туберкулеза легких в нашей стране стало развиваться значительно позднее, чем в других странах, по количеству операций, произведенных по поводу туберкулеза легких, уже к 1935—1936 гг. наша страна вышла на одно из первых мест в мире. Этому способствовала широкая подготовка кадров фтизиохирургов, производимая в научно-исследовательстких институтах туберкулеза и кафедрах институтов усовершенствования врачей.
После Великой Отечественной войны борьбе с туберкулезом было придано особое значение и хирургические методы получили широкое распространение. Несмотря на достигнутые успехи, внедрение хирургических методов лечения в первый период шло сравнительно медленно. Это объясняется следующими причинами:
1) тяжелым положением экономики страны в 20—40 годы и отсутствием необходимой материальной базы;
2) недостаточным числом фтизиохирургов, работающих в практических противотуберкулезных учреждениях;
3) сдержанным отношением большинства фтизиатров к хирургическим методам лечения туберкулеза легких;
4) отсутствием достаточного опыта и плохой осведомленностью отечественных хирургов о зарубежных работах того времени.
Второй период (1947—1960 гг.) характеризуется освоением и внедрением хирургических операций, разработанных на принципиально новой основе и выполняемых в условиях применения антибактериальной терапии. За этот период была разработана техника различных по объему резекций легкого, определены показания, отработана методика предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, изучены непосредственные и отдаленные результаты операций резекций легкого.
Наряду с этим научно-исследовательская и практическая работа проводилась и в области коллапсохирургии. Второй период явился таким отрезком времени, когда проводилось научное сравнение старых, уже признанных и новых, не без трудностей прокладывающих себе дорогу в будущее, хирургических методов лечения. Крупным событием этого периода явилось введение в практику фтизиохирургии эндотрахеального наркоза, методов исследования функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, бронхоскопии и бронхографии.
В период 1947-1960 возобновляется прерванная войной хирургическая деятельность по лечению больных туберкулезом легких в Свердловской, Курской, Московской, Ростовской, Рязанской, Тюменской, Горьковской областях. В ряде областей, краев и автономных республик хирургические отделения организуются впервые (Астраханская, Воронежская, Томская, Калининградская, Калининская обл., Чувашская АССР и др.).
После VI Всесоюзного съезда фтизиатров (Москва, 1957) резекции легкого переносятся из стен клинических учреждений з областные, краевые и республиканские диспансеры. С 1957 г. резекции легкого начали применяться в Дагестанской, Татарской, Башкирской АССР, Ульяновской, Пермской, Тюменской, Горьковской, Тамбовской, Астраханской и ряде других областей. К концу пятидесятых годов фтизиохирургия располагала значительным арсеналом хирургических пособий, большинством из которых владели практические фтизиохирурги.
На большом статистическом материале была доказана высокая эффективность своевременно выполненных экономных резекций, но эти операции применялись в ограниченном количестве в подавляющем большинстве административных территорий. Существующий разрыв между научными достижениями фтизиохирургии и ее практическим применением снижал роль хирургических методов в Оздоровлении больных активным туберкулезом легких.
Третий, современный период, начавшийся в шестидесятые годы, характеризуется усилением внимания к вопросам борьбы с туберкулезом в нашей стране и широким внедрением всех современных хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в условиях применения антибактериальных препаратов первого и второго ряда. В это время в РСФСР произошло значительное расширение и укрепление материально-технической базы фтизиохирургии.
Были организованы легочно-хирургические отделения в Архангельской, Брянской, Белгородской, Рязанской, Тульской, Ульяновской областях, Коми, Чувашской, Мордовской АССР, Хабаровском крае и ряде туберкулезных санаториев республиканского подчинения (Выборг, Теберда). Была расширена и реорганизована хирургическая база в Западной Сибири и на Урале. К 1970 году в автономных республиках, краях и областях РСФСР хирургическое лечение больных туберкулезом легких осуществлялось в 112 хирургических отделениях, в которых было развернуто 7322 койки.
Количество легочно-хирургических коек по сравнению с 1960 г. увеличилось в 2,3 раза, а удельный вес их среди всех коек для больных туберкулезом возрос с 2,4% в 1960 г. до 3,5%—в 1970 г. Современные методы хирургического лечения применялись в 72 административных территориях РСФСР, включая Москву и Ленинград.
На VII Всесоюзном съезде фтизиатров (Москва, 1964) были подведены итоги достижений в области хирургии туберкулеза легких. Л. К. Богуш на основании обобщения опыта руководимой им клиники высказал ряд принципиально новых положений, послуживших теоретической концепцией для дальнейшего совершенствования хирургических методов:
1) частичная резекция при ограниченных казеозных и кавернозных процессах должна предупредить развитие хронических форм туберкулеза легких;
2) частичная резекция позволяет излечить больного без функциональных нарушений дыхания и сердечной деятельности;
3) достижения науки в области хирургии и терапии туберкулеза позволяют ставить вопрос об излечении 95% всех больных ограниченными формами туберкулеза легких.
Читайте также: