Диагностика перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния на КТ, МРТ

Обновлено: 01.05.2024

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используются шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. Иногда используют шкалу Фишера или шкалу комы Глазго.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

  1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением. и основная цистерна.
  2. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

    (ассоциированно с ушибом головного мозга)
  • спонтанное
      : 85% [1] : 10% [4]
    • дуральная артерио-венозная фистула
    • спинальная артериовенозная мальформация
    • венозный инфаркт [1]
    • апоплексия гипофиза
    • прием кокаина
    • церебральный васкулит [6]

    Факторы риска

    факторы риска включают [2]:

    • семейный анамнез
    • артериальная гипертензия
    • злоупотребление алкоголем
    • патология соединительной ткани
      • аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
      • Синдром Элерса — Данлоса IV типа

      Диагностика

      Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

      Компьютерная томография

      Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния.
      Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
      В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

      Магнитно-резонансная томография

      МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
      МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

      ЦАГ: ангиография

      Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:

      1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды
      2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
      3. Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

      Лечение и прогноз

      Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются
      следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

      • повышение внутричерепного давления
        • часто требуется ВЧД мониторинг -может потребоваться дренаж
        • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
        • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
        • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)

        Прогноз значительно зависит от:

        • причины субарахноидального кровоизлияния
        • степени субарахноидального кровоизлияния
        • наличия сопутствующих повреждений/патологии

        Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

        Дифференциальный диагноз

        Важно понимать, что гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

        Диагностика перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния на КТ, МРТ

        Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК) на КТ

        а) Терминология:
        • Субарахноидальное кровоизлияние (САК), локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста
        • Отсутствие идентифицируемого источника кровотечения при КТ-ангиографии/ЦСА/МР-ангиографии

        б) Визуализация перимезенцефального неаневризматического субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
        • Бесконтрастная КТ: гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезен-цефальной цистерн:
        о Часто в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне о ± распространение крови тонким слоем в задние отделы супраселлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/ межполушарной борозд
        о Распространения крови в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не наблюдается
        • КТ-ангиография используется для исключения аневризмы верхушки основной артерии
        • МРТ:
        о Т1 -ВИ: сигнал от изо- до гиперинтенсивного
        о Т2-ВИ: вариабельная (от изо до гипер-) интенсивность сигнала по отношению к СМЖ
        о FLAIR: гиперинтенсивный сигнал от СМЖ предмостной, перимезенцефальной цистерн

        (а) На рисунке аксиального среза головного мозга показано классическое перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК). Кровоизлияние ограничено межножковой ямкой и окружающими цистернами (перимезенцефальными) Источником кровоизлияния при перимезенцефальном неаневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК), в отличие от аСАК, как правило, является вена.
        (б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 49 лет, поступившей в приемное отделение с «громоподобной» головной болью, определяется САК, локализующееся в перимезенцефальных цистернах и окружающее средний мозг. Обратите внимание на отсутствие крови в сильвиевой борозде и переднем супраселлярном субарахноидальном пространстве.         (а) Бесконтрастная КГ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется скопление крови в субарахноидальном пространстве спереди от моста с распространением книзу.
        (б) КТ-ангиография, корональный срез через бифуркацию основной артерии: у этой же пациентки признаков аневризмы не определяется. Гиперденсные сосуды легко различимы даже на фоне выраженного САК.
        По результатам ЦСА (не представлены) была выявлена аневризма. Этот случай иллюстрирует классические признаки перимезенцефального неаневризматического субарахноидального кровоизлияния (пнСАК).

        в) Дифференциальный диагноз:
        • Аневризматическое САК
        • Травматическое САК
        • Артефакт: FLAIR

        г) Патология:
        • Наиболее вероятная причина-разрыв вены, располагающейся в перимезенцефальном/предмостном пространстве:
        о Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
        • 5% пнСАК имеют другую этиологию:
        о Наиболее частые - аневризма в области бифуркации основной артерии, рассечение артерии
        о Другие: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного мозга, сосудистое новообразование

        д) Клиническая картина перимезенцефального неаневризматического субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
        • Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются редко (

        а) Терминология:
        1. Сокращения:
        • Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК)
        2. Синонимы:
        • Доброкачественное перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (САК) 3. Определения:
        • САК, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста
        • Отсутствие идентифицируемого источника кровотечения при ангиографии

        б) Визуализация:

        1. Общие характеристики перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
        • Лучший диагностический критерий:
        о Гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезенцефальной цистерн
        • Локализация:
        о Субарахноидальные пространства вокруг среднего мозга и спереди варолиева моста
        о Часто САК локализуется в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне
        о Распространение крови тонким слоем в задние отделы супраселлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/меж-полушарной борозд
        о Распространение крови в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не наблюдается
        о Возможно скопление небольшого количества крови в затылочных рогах боковых желудочков, но без признаков явного ВЖК

        2. КТ при перимезенцефальном субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК):
        • Бесконтрастная КТ:
        о Гиперденсный ликвор кпереди от моста и вокруг среднего мозга

        Перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК) на КТ

        (а) На рисунке аксиального среза головного мозга показано классическое перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК). Кровоизлияние ограничено межножковой ямкой и окружающими цистернами (перимезенцефальными) Источником кровоизлияния при перимезенцефальном неаневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК), в отличие от аСАК, как правило, является вена.
        (б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 49 лет, поступившей в приемное отделение с «громоподобной» головной болью, определяется САК, локализующееся в перимезенцефальных цистернах и окружающее средний мозг. Обратите внимание на отсутствие крови в сильвиевой борозде и переднем супраселлярном субарахноидальном пространстве.

        4. Ангиография при перимезенцефальном субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК):
        • КТ-/МР-ангиография/ЦСА:
        о Отсутствие идентифицируемого при КТ-ангиографии источника кровотечения
        о Для подтверждения диагноза ЦСА, как правило, не требуется

        5. Рекомендации по визуализации:
        • Лучший инструмент визуализации:
        о Бесконтрастная КТ-лучший скрининговый метод диагностики пнСАК
        о КТ-ангиография для исключения аневризмы верхушки основной артерии О ЦСА-опционально
        о МРТ/МР-ангиография может подтвердить причину или наличие САК; может исключить необходимость повторной ЦСА
        • Советы по протоколу исследования:
        о Бесконтрастная КТ с КТ-ангиографией
        о МРТ /МР-ангиография могут помочь в подтверждении диагноза
        о Рассмотрите возможность проведения МРТ шейного отдела позвоночника для исключения спинальной локализации источника кровоизлияния (наблюдается редко)

        Перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК) на КТ

        (а) Бесконтрастная КГ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется скопление крови в субарахноидальном пространстве спереди от моста с распространением книзу.
        (б) КТ-ангиография, корональный срез через бифуркацию основной артерии: у этой же пациентки признаков аневризмы не определяется. Гиперденсные сосуды легко различимы даже на фоне выраженного САК.
        По результатам ЦСА (не представлены) была выявлена аневризма. Этот случай иллюстрирует классические признаки перимезенцефального неаневризматического субарахноидального кровоизлияния (пнСАК).

        в) Дифференциальная диагностика перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):

        1. Аневризматическое САК:
        • Более обширное кровоизлияние
        • САК при разрыве аневризмы в области бифуркации основной артерии может иметь признаки пнСАК

        2. Травматическое САК:
        • Локализуется в области сильвиевой борозды; конвекситальная локализация более характерна, чем перимезенцефальная

        3. Артефакт: FLAIR:
        • Неполное подавление сигнала от СМЖ:
        о Концентрация O2 > 50%
        • Артефакт пульсации ликвора

        г) Патология:

        1. Общие характеристики перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
        • Этиология:
        о Наиболее вероятная причина - разрыв вены, располагающейся в перимезенцефальном/предмостном пространстве:
        - Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
        о 5% пнСАК имеют другую этиологию:
        - Наиболее частые-аневризма в области бифуркации основной артерии, рассечение артерии
        - Другие: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного мозга, сосудистое новообразование

        2. Макроскопические и хирургические особенности:
        • Наличие свернувшейся крови в перимезенцефальных цистернах

        д) Клиническая картина перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):

        1. Проявления:
        • Наиболее частые признаки/симптомы:
        о Головная боль (обычно 1 или 2 степень по классификации Ханта и Хесса)

        2. Демография:
        • Возраст 40-60 лет
        • Половая принадлежность: М = Ж
        • Эпидемиология:
        о Большинство таких САК не визуализируются при ангиографии

        3. Течение и прогноз:
        • Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются редко (• При обширной пнСАК может развиться гидроцефалия

        Диагностика травматического субарахноидального кровоизлияние на КТ, МРТ

        а) Терминология:
        1. Сокращения:
        • Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
        2. Определение:
        • Кровь в субарахноидальных пространствах:
        о Располагается между мягкой и паутинной мозговыми оболочками

        1. Общие характеристики травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):
        • Лучший диагностический критерий:
        о Высокая плотность на бесконтрастной КТ
        о Высокая интенсивность сигнала в области борозд, цистерн на FLAIR (у пациентов с травмой)
        • Локализация:
        о САК может быть очаговым или диффузным:
        - Очаговая САК располагается в области контузии, субдуральной/эпидуральной гематомы, перелома, разрыва тканей:
        Наиболее часто в области сильвиевой щели, нижней лобной доли, субарахноидальных пространств
        Изолированно в бороздах конвекситальной поверхности (в области ушиба)
        - Диффузно в субарахноидальном пространстве и/или базальных цистернах
        - Гравитационно-зависимое растекание по намету мозжечка

        2. КТ при травматическогом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК):
        • Бесконтрастная КТ:
        о Высокая плотность в субарахноидальном пространстве/цистернах
        о Гиперденсная кровь в межножковой цистерне может быть единственным признаком слабовыраженного САК
        о Признаки идентичны аневризмальному САК за исключением локализации:
        - В области ушибов, субдуральной гематомы
        - Борозды конвекситальной поверхности > базальные цистерны

        Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ

        (а) КТ, аксиальный срез: в бороздах, левой сильвиевой щели, обводной цистерне, а также в межполушарной борозде определяется гиперденсное субарахноидальное кровоизлияние.
        (б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: небольшое скопление гиперденсной жидкости вдоль левой средней лобной борозды, представляющей собой травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

        4. Ангиография:
        • Традиционная ЦСА:
        о Исключение аневризмы, выявление тСАК-индуцированного спазма: КТ-ангиография заменяет ЦСА
        о Спазмированные сосуды по типу бусин:
        - От 2-3 дней до двух недель после травмы

        5. Рекомендации по визуализации:
        • Лучший инструмент визуализации:
        о Бесконтрастная КТ; FLAIR для выявления слабовыраженной САК

        (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в нескольких бороздах и в межножковой цистернах определяется скопление гиперденсной крови вследствие травматического субархноидального кровоизлияния (тСАК).
        (б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: определяется аномальный гиперинтенсивный сигнал от СМЖ, расположенной в межножковой, а также обводной/четверохолмной цистернах. Также выявляется небольшое количество крови в гравитационно зависимом отделе правого лобного рога бокового желудочка.         (а) MPT, FAIR, аксиальный срез: от СМЖ правой сильвиевой щели, а также в нескольких бороздах правого полушария определяется аномальный гиперинтенсивный сигнал, соответствующий травматическому субарахноидальному кровоизлиянию (тСАК).
        (б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: двустороннее расширение борозд (больше справа) за счет скопления изоденсной ликвору крови (подострая-хроническая стадия САК).

        в) Дифференциальная диагностика травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):

        1. Нетравматическое САК (нтСАК):
        • Разрыв аневризмы:
        о Является причиной 80-90% всех нтСАК о Визуализация аневризмы при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии в > 90% случаев
        • Разрыв расслаивающей аневризмы
        • Артериовенозная мальформация (АВМ):
        о Причина 15% нтСАК
        о Визуализация АВМ при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии
        • Перимезенцефальное венозное кровоизлияние:
        о Ограничено базальными цистернами: тромб вокруг основной артерии
        о При ЦСА, КТ-, МР-ангиографии изменений не выявляется
        • Ишемический инсульт с реперфузионным кровотечением: О Ишемический инсульт в анамнезе
        • Антикоагулянтная терапия:
        о Длительная терапия варфарином (кумадином); обычно нераспознанная легкая черепно-мозговая травма
        о Злоупотребление алкоголем как причина аномальной коагуляции
        • Патология крови:
        о Обычно наличие указаний в анамнезе
        • Эклампсии (гипертензия, вызванная беременностью):
        о Осложнения, симптоматика эклампсии в анамнезе
        • Спинальная сосудистая мальформация:
        о При начальной и повторной ЦСА сосудов головного мозга мальформации не выявляется
        о МРТ: спинальное САК, отек спинного мозга
        о МР-ангиография и ЦСА позволяют установить диагноз

        2. Менингит: клеточный и белковый детрит:
        • «Грязная» СМЖ на КТ
        • Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR вследствие укорочения Т1 и отсутствия обнуления сигнала

        3. Карциноматозный менингит:
        • Клеточная СМЖ предотвращает обнуление сигнала от СМЖ на FLAIR

        4. Псевдосубарахноидальное кровоизлияние:
        • Выраженный отек мозга → диффузное снижение плотности головного мозга
        • Твердая мозговая оболочка, циркулирующая кровь в артериях/венозных синусах относительно гиперденсна по сравнению с соседней мозговой тканью

        5. Введение гадолиния:
        • В/в введение гадолиний содержащего контрастного препарата при рутинной МРТ с контрастированием может обусловливать гиперинтенсивный сигнал на FLAIR:
        о Инсульт, глиомы высокой степени злокачественности или менингиомы (поверхности новообразований контактируют с субарахноидальными пространствами/желудочками)
        о Изменения СМЖ более выражены возле патологического очага и/или пораженного полушария

        6. Вдыхание кислорода высокой концентрации:
        • 100% O2 во время общей анестезии:
        о Может обусловливать неполное обнуление сигнала от субарахноидальной СМЖ
        о Гиперинтенсивный на FLAIR сигнал от СМЖ, располагающейся в области борозд
        о В СМЖ желудочков патологических изменений не выявляется

        1. Общие характеристики травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):
        • Этиология:
        о Разрыв сосудов, располагающихся в субарахноидальном пространстве
        о Травматическая расслаивающая аневризма → САК в базальные цистерны:
        - Чаще при расслоении позвоночной артерии
        - Возможно при переломе костей основания черепа
        - Имитирует аневризмальное САК
        • Генетика:
        о АРОЕ еε аллель предрасполагает к неблагоприятному исходу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), САК, геморрагического инсульта
        • Ассоциированные аномалии:
        о Ушибы, субдуральная или эпидуральная гематома, диффузное аксональное повреждение

        2. Стадирование и классификация:
        • Класс 1: тонкий слой крови < 5 мм
        • Класс 2: толстый слой крови > 5 мм
        • Класс 3: тонкий слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)
        • Класс 4: толстый слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)

        3. Макроскопические и хирургические особенности:
        • Острое скопление крови в бороздах/цистернах
        • Данные аутопсии:
        о Кровотечение из корковых артерий/вен
        о Кровотечение из области поверхностных ушибов

        4. Микроскопия:
        • Превращения гемоглобина при САК отличаются от описанных при внутримозговой гематоме:
        о Более медленное превращение, распад
        о Вероятно является вторичным по отношению к высокому парциальному давлению кислорода субарахноидальной СМЖ

        г) Клинические признаки травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):

        1. Проявления:
        • Наиболее частые признаки/симптомы:
        о Головная боль, рвота, нарушение сознания
        • Другие признаки/симптомы:
        о Возможен ↑ риск пролонгации корригированного интервала Q-T на ЭКГ, желудочковой тахикардии, внезапной смерти
        • Клинический профиль:
        о Травма (не разрыв аневризмы) является наиболее частой причиной САК

        2. Демография:
        • Возраст:
        о Медиана = 43 года (среднеквадратическое отклонение = 21,1 год)
        • Пол:
        о М:Ж = 2:1 при подтвержденной черепно-мозговой травме
        • Эпидемиология
        о тСАК обнаруживаются у 33% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и у 60% пациентов с тяжелой ЧМТ
        о При аутопсии обнаруживается практически у всех таких пациентов
        о тСАК-ассоциированный вазоспазм отмечается в 2-10% случаев
        • Факторы риска при ЧМТ:
        о Молодой возраст, низкий доход, хроническое злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами
        о Предыдущие эпизоды ЧМТ

        3. Течение и прогноз:
        • Исход определяется при анализе регрессии согласно:
        о Шкале комы Глазго
        о Количеству крови в субарахноидальном пространстве
        • Изолированная тСАК при ЧМТ средней степени тяжести:
        о Обычно имеет доброкачественное течение
        о При отсутствии какой-либо другой значительной травмы можно обойтись без диагностической визуализации в динамике/лечения в условиях ОИТ
        • При сочетании САК с другими травматическими повреждениями внутричерепных структур прогноз неблагоприятный:
        о Количество тСАК при первичной КТ коррелирует с отсроченной ишемией, неблагоприятным исходом
        о У 46-78% пациентов с ЧМТ умеренной и тяжелой степенями тяжести в сочетании с тСАК отмечается:
        - Высокая заболеваемость, что приводит к тяжелой инвалидности и вегетативному состоянию
        Высокий уровень смертности (выше более, чем в два раза)
        • Острая гидроцефалия:
        о Редко; как правило, обусловлена обструкцией свернувшейся крови водопровода или выпускного отверстия IV желудочка
        о Обструктивная не сообщающаяся гидроцефалия:
        - Асимметричная дилатация желудочков
        • Отсроченная гидроцефалия:
        о Нарушение резорбции СМЖ
        о Обструктивная сообщающаяся гидроцефалия:
        - Симметричная желудочковая дилатация
        о Наблюдается у 11.96% пациентов с ЧМТ после трехмесячного периода наблюдения
        о Корреляция между локализацией травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) и развитием гидроцефалии отсутствует
        • Вазоспазм:
        о При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК) развивается раньше, чем при аневризмальном САК
        о Пик - 7-10 дней после травмы
        о Угроза остается до двух недель
        о Редкая причина посттравматического инсульта
        • Отмечается ↓ нейропсихологических функций, худший профессиональный исход по сравнению с лицами без САК в течение одного года наблюдения

        4. Лечение:
        • Поддерживающая терапия является основным методом лечения:
        о Интубация, кислородная поддержка, в/в введение жидкости, измененные основные показатели жизненно важных функций
        о Седативные препараты; препараты для снятия боли, тошноты и рвоты
        о Антиконвульсанты при судорогах
        • Нимодипин (блокатор кальциевых каналов) может предотвратить вазоспазм и его осложнения

        д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
        • Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) часто сопровождается дополнительными повреждениями
        • Часто отмечается изолированное скопление крови в бороздах супратенториально
        • Единственным признаком слабовыраженного субарахноидального кровоизлияния (САК) может быть наличие гиперденсной крови в межножковой цистерне

        Субарахноидальное кровоизлияние


        Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - это экстрааксиальное внутричерепное кровоизлияние, характеризующееся наличием крови в субарахноидальном пространстве.

        Эпидемиология

        Возникает обычно у пациентов среднего возраста (чаще до 60 лет). При инсультах субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 3% случаев, и в 5% случаев обуславливают смертельный исход.

        Этиология

        • Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
        • Спонтанные САК
          • Разрыв аневризмы 75 – 80%
          • АВМ 4-5%
          • Перимезэнцефальное кровоизлияние
          • Дуральная артерио-венозная фистула
          • Спинальная артериовенозная мальформация
          • Опухоль головного мозга
          • Диссекция артерий (сонная, позвоночные).
          • Коагулопатии (тромбоцитопения)
          • Тромбоз синусов
          • Прием кокаина
          • Серповидноклеточная анемия
          • Апоплексия гипофиза


          Факторы риска для САК

          • Артериальная гипертензия
          • Пероральные контрацептивы
          • Курение табака, использование кокаина
          • Колебания АД в течение дня
          • Беременность и роды
          • Поликистоз почек (аутосомно-доминантно наследуемый)
          • Нейрофиброматоз 1 типа
          • АВМ
          • Заболевания соединительной ткани (Эллерс-Данло IV типа – дефицит коллагена типа III) – ассоциирован с высокой вероятностью разрыва артерий во время ангиографии или эндоваскулярного лечении;
          • Синдром семейных аневризм: 2 или более родственников третей степени или более близкого родства имеют подтвержденные ангиографически аневризмы
          • Коарктация аорты
          • Синдром Рендю-Ослера
          • Атеросклероз
          • Бактериальный эндокардит

          Патология

          3 паттерна субарахноидального кровоизлияния, различающиеся от этиологического фактора.

          • супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением
          • перимезенцефально и основная цистерна
          • изолированно по конвексу больших полушарий

          Клинические проявления

          • Наисильнейшая головная боль, которую испытывал когда-либо пациент.
          • Боль предшественник у 20 -50% за неделю или несколько дней до САК.
          • Головная боль - единственный симптом САК у 40% пациентов.
          • Менингеальная симптоматика (тошнота, рвота, фотобоязнь, боль в шее).
          • Утрата сознания (синкопальные состояния) в результате резкого повышения внутричерепного давления или нарушений сердечного ритма.
          • Нарушение уровня бодрствования и сознания (2/3 наблюдений)
          • Судороги
          • Очаговый неврологический дефицит
          • Парез III нерва (при аневризме задней соединит артерии)
          • Нижний парапарез и абулия (аневризма передней соединительной артерии)
          • Гемипарез, афазия или игнорирование (аневризма СМА)
          • Парез взора вверх (повышение ВЧД, гидроцефалия, повреждение покрышки среднего мозга)
            Преретинальное кровоизлияние (синдром Терсона) (повышение ВЧД)
          • Кома после САК может быть результатом каждого патологического состояния или их комбинации:
            • Повышение внутричерепного давления
            • Повреждение ткани мозга в результате паренхиматозного кровоизлияния
            • Гидроцефалия
            • Диффузная ишемия (после значимого повышения ВЧД)
            • Судорожные припадки
            • Снижение мозгового кровотока в результате снижения сердечного выброса (нейрогенный оглушенный миокард- “neurogenic stunned myocardium”)

            Для оценки прогноза при САК используют шкалы:

            • Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)
            • Шкала Фишер (Fischer)
            • Шкала WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)

            Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)

            Шкала используется для оценки тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде.

            • 0 степень
              неразорвавшаяся аневризма
            • 1 степень
              отсутствие симптомов или минимальная головная боль и ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика).
              выживаемость составляет 70%
            • 2 степень
              умеренная или выраженная головная боль, ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика), отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов
              выживаемость составляет 60%
            • 3 степень
              вялость, спутанность, минимально выраженный неврологический дефицит,
              выживаемость составляет 50%
            • 4 степень
              ступор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения
              выживаемость составляет 20%
            • 5 степень
              глубокая кома, акинетический мутизм, децеребрационная ригидность
              выживаемость 10%
            • Пациента относят на степень выше, если выявляются сопутствующие системные заболевания такие, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.
            • 1 и 2 степень оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы.
            • ≥ 3 степень лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени.
            • Любая жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант-Хесс.

            Шкала Фишер (Fischer)

            Также оценивают риск развития вазоспазма, используя шкалу Фишер (Fischer), основанную на оценке количества крови при первичной КТ и на 5 день после САК. Наибольший риск по развитию вазоспазма имеют пациенты, у которых выявили локализованные сгустки, а также диффузные кровоизлияния слоем более 1 мм.

            • 1 степень
              нет субарахноидального или вентрикулярного кровоизлияния
              вероятность симптоматического вазоспазма: 21%
            • 2 степень
              диффузное субарахноидальное кровоизлияние толщиной нет сгустков крови
              вероятность симптоматического вазоспазма: 25%
            • 3 степень
              локальные сгустки и/или слой крови более >1 мм толщиной
              +/- внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
              вероятность симптоматического вазоспазма: 37%
            • 4 степень
              нет или минимальное субарахноидальное кровоизлияние
              имеется внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
              вероятность симптоматического вазоспазма: 31%

            Шкала Всемирной федерации нейрохирургов

            Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)) для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.

            • Степень 0
              Неразорвавшаяся аневризма
              Общая летальность 1%
            • Степень 1
              Глазго 15 баллов и отсутствует очаговый дефицит
              Общая летальность 5%
            • Степень 2
              Глазго 13 – 14 балов и отсутствует очаговый дефицит
              Общая летальность 9%
            • Степень 3
              Глазго 13 – 14 балов и выявляется очаговый дефицит
              Общая летальность 20%
            • Степень 4
              Глазго 7 – 12 балов ± очаговый дефицит
              Общая летальность 33%
            • Степень 5
              Глазго 3 – 6 балов ± очаговый дефицит
              Общая летальность 76%
            • Компьютерная томография (КТ) - первоначальный метод исследования, что обусловленно простотой и доступности метода.
            • Магнитно-резонансная томография (МРТ), МР ангиография - использование Flair изображения предпочтительнее для оценки субарахноидального пространства особенно впервые 12 часов. Метод чувствительнее и специфичности, чем КТ, но уступает КТ в связи с долгим временем сканирования.
            • Цифровая Ангиография (ЦАГ) - золотой стандарт, максимально чувствительный и специфичный метод исследования.
            • Люмбальная пункция (ЛП).

            Компьютерная томография (КТ)

            КТ является первоначальным исследованием, при помощи которого обязательно определить степень согласно шкалы Фишер (Fischer). Диагноз САК подозревается при наличии уплотнения субарахноидальных пространств.
            Чувствительность метода снижается с течением времени (100% в течение первых 12 часов, 93% в течение 24 часов, 50% в течение 7 дней).

            Распространение крови на при аневризматическом САК

            • область виллизиева круга;
            • базальная цистерна;
            • сильвиева щель;
            • между большими полушариями мозга;
            • внутрижелудочковое кровоизлияние (обычно затылочный рог бокового желудочка - треугольное уплотнение).

            Распространение крови при травматическом САК:

            • Обычно сочетается с другими признаками ТЧМТ (отек, очаги ушиба, эпидуральные, субдуральные гематомы)
            • Кровь расположена более поверхостно вокруг корковых структур

            Магнитно-резонансная томография (МРТ)

            Для оценки наличия крови в субарахноидальных пространств особенно в первые 12 часов используется FLAIR последовательность для определения, что проявляется гиперинтенсивным сигналом. SWI изображение чувствительна к продуктам распада гемоглобина.
            На МР ангиографии и МР венографии можно выявить аневризму или другой источник кровоизлияния.

            Минусы МРТ в сравнении с КТ:

            • низкая доступность
            • длительное время сканирования,
            • сложность сканирования нестабильных и интубированных пациентов.

            ЦАГ: ангиография

            Цифровая субстракционная ангиография - это "золотой стандарт" в диагностике сосудистых патологии, даже при типичной картине на КТ или МРТ, перед оперативной манипуляцией выполняется цифровая ангиография, потому как данная диагностическая процедура оправдано так, как цифровая субстракционная ангиография имеет высокое пространственное разрешение и лучше визуализируются мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды. При помощи ЦАГ возможно получить информацию о питающих сосудах, а также отдифференцировать такие патологии, как артериовенозные мальформации (АВМ) и дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ). Кроме того эндоваскулярная диагностика может быть одновременно и лечебной манипуляций.

            Лечение и прогноз

            Лечение проводится в специализированном сосудистом центре в зависимости от причины САК

            При появлении клинических признаков острой гидроцефалии следует рассмотреть вопрос о проведении наружного вентрикулярного дренирования.

            Аневризмы должны подвергаться эмболизации с целью снижения риска рецидива кровотечения. Для этого во время эндоваскулярной операции в аневризму вводятся разделяемые спирали. Альтернативный метод лечения при наличии доступа к аневризме – ее клипирование или создание обходного кровотока, особенно у больных с поддающимися хирургическому удалению гематомами или с острой гидроцефалией. Если больной в сознании, то большинство сосудистых нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые 24 ч, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения или вазоспазма с развитием инфарктов мозга. Если после субарахноидального кровоизлияния прошло более 24 ч, то некоторые нейрохирурги часто проводят операцию спустя не менее 10 дней; это снижает риск, связанный с формированием вторичной ишемии, но увеличивает риск повторного кровотечения и увеличения общей летальности.

            Читайте также: