Послеоперационные изменения голеностопного сустава на артрограмме

Обновлено: 06.05.2024

Во время стояния или при передвижении человека голеностоп испытывает постоянные сильные нагрузки. Он является одним из самых загруженных во всем организме. В повседневной жизни этот сустав часто повреждается из-за особенностей своего строения. Как правило, возникают переломы. Даже после операции и при идеальном срастании отломков сохраняется высокий риск артроза. Травмы – самые частые причины разрушения этого сочленения.

Показания к проведению операции

Оперативное вмешательство проводится не при каждой форме перелома. Простые травмы, которые не сопровождаются смещениями, поддаются консервативной терапии в амбулаторных условиях. При наличии смещения оно может быть вправлено посредством одномоментной репозиции или вытяжения.

Хирургическое вмешательство в обязательном порядке назначается при таких диагнозах:

перелом, сопровождающийся разрыванием синдесмоза между костями;
открытый перелом с обширной травмой кожи и мягких тканей;
отсутствие эффекта после ручной репозиции отломков и вытяжения.

Абсолютных противопоказаний хирургия не имеет, но к относительным можно отнести шок, декомпенсированные патологии, сильное травмирование тканей в месте перелома.

Виды вмешательства

Основными операциями на суставе являются артродез и эндопротезирование. Артродез предполагает создание неподвижности, а эндопротезирование – замену голеностопа на искусственный. В первом случае не получится вернуться к обычной физиологической походке, а вот при постановке протеза функциональный результат в разы лучше, но требуется длительная реабилитация, а также выше вероятность осложнений.

Специалист, как правило, настаивает на реализации операции для голеностопа. После перелома в первую очередь требуется сопоставление отломков и фрагментов костей, чтобы лодыжка быстрее срослась. Именно после операции голеностопный сустав может восстановиться полностью, вернуть свою работоспособность. Ортопед при необходимости подбирает имплантаты для фиксации костей, чтобы не дать им смещаться и двигаться.

Операцию должны проводить опытные врачи, что сделает минимальными риски негативных последствий. Если нет возможности сопоставления тканей костей, то для хирургии потребуются винты и пластины из металла. Костная ткань надежно фиксируется, и в таком состоянии голеностоп остается на 12 месяцев и дольше. В этот период запрещается нагрузка на больную ногу. По истечению года пластины убираются с помощью нового оперативного вмешательства, на место травмы накладывается повязка, а пациенту разрешают несильные нагрузки на голеностоп.

Артроскопия

Это артроскопический малоинвазивный хирургический метод лечения. Артроскопию голеностопа проводят как с целью лечения, так и для диагностики. Достоинства способа в том, что не делаются крупные разрезы, отсутствуют кровопотери, а срок реабилитации минимальный.

Доктор совершает манипуляции через несколько маленьких разрезов – диаметром не больше 1 см. Когда задача операции – диагностика, то делают один разрез, через который вводится артроскоп и проводится исследование полости сустава. Если требуется резекция дефектов, извлечение суставных мышей и обломков или реформация связок, то делается дополнительный разрез, чтобы артроскопически ввести специальные хирургические инструменты.

Артродез

Операция предполагает полное обездвиживание голеностопа. Сначала суставы голеностопа стачиваются, потом плотно присоединяются друг к другу и фиксируются специальными приспособлениями. Замкнутый орган не будет функционировать как прежде, но его работа частично компенсируется другими сочленениями ног. Замыкание помогает купировать непроходящие болевые ощущения, вернуть ноге функции опоры.

Артротомия

Артротомия проводится в самых сложный ситуациях, когда остальные методы оказываются нецелесообразными. Артротомическое вмешательство – открытая операция, которая считается травматичной и имеет высокую вероятность осложнений и сложную реабилитацию. В процессе артротомии доктор вправляет врожденные вывихи, реализует резекцию травмированной структуры соединения, удаляет нагноения и обломки костей, фрагменты хрящевой ткани.

Подготовка пациента

Перед хирургией требуется проведение полной диагностики и при необходимости выбор конструкции по размеру. Обязательно нужна предоперационная консультация с ортопедом и травматологом. Пациент должен рассказать о своих хронических заболеваниях, аллергиях на лекарства и другие вещества. Сдаются общие анализы мочи и крови, проводится ЭКГ. Если требуется выбор протеза, то дополнительно проводится МРТ, диагностическая артроскопия, рентгенография.

Для исследования общего состояния опорно-двигательной системы специалист обращает внимание на правильность походки больного, на его осанку. Также проверяется присутствие и интенсивность болевых ощущений, наличие отеков, деформаций в голеностопе, нарушений целостности кожи. Обязательно подбирается комбинация деталей модульного протеза в соответствии с индивидуальными особенностями человека.

Осмотр до операции

Для успешности операции требуются обязательные подготовительные мероприятия:

за месяц запрещается принимать лекарства, особенно антикоагулянты и гормональные;
за 2 недели нужно отказаться от сигарет и спиртного;
заранее стоит выбрать костыли по размеру;
важно исключить такие диагнозы, как сахарный диабет и острая недостаточность сердца.

Какие еще суставы оперируют

Помимо голеностопа хирургические операции проводятся и на других сочленениях:

тазобедренном;
коленном;
плечевом;
плюснефаланговом – для устранения вальгусной деформации большого пальца и сохранения подвижности суставов.

Восстановительный период

Для ускорения процессов восстановления и возвращения к привычной жизни после переломов и других серьезных травм голеностопного сустава важно правильно провести реабилитацию. Она предполагает организацию ЛФК, физиотерапевтических процедур и массажа. Пока больной находится в стационаре, ему назначают определенные методы восстановления, которые требуется продолжать и после выписки.

Когда пациент находится в лежачем положении, требуется обеспечение прооперированной ноге возвышенного расположения – это улучшает токи крови и лимфы в ней.

Для каждого человека реализуется профилактический курс антибиотиками на протяжении трех дней после операции. Также требуется прием анальгетиков, противовоспалительных средств и других препаратов в соответствии с проявляющимися симптомами.

Когда болевые ощущения отступают, допускается приступать к разработке суставов. Через несколько дней разрешено постепенно вставать, ходить, соблюдая дозированные непродолжительные нагрузки с костылями.

За все время восстановления в условиях больничного отделения пациент должен медленно и аккуратно разрабатывать травмированную голень под контролем врача. Амплитуда увеличивается поэтапно. Обязательно регулярно проводятся физиопроцедуры для нормализации кровотока, уменьшения отекания и стимуляции работы мышечных структур. Через 3 – 5 дней больного выписывают домой, где человек сам продолжает занятия.

Продолжительность восстановления соотносится с индивидуальными характеристиками организма больного и со сложностью проведенной операции.

Полноценное функционирование голеностопа возможно только при точном следовании установкам доктора и прохождении полноценного курса реабилитационных мероприятий.

После выписки массаж и ЛФК могут делать близкие. Для физиопроцедуры потребуется посещать поликлинику, также можно самостоятельно приобрести аппараты в специализированных магазинах.

Первые месяцы после проведенной хирургии потребуется отказаться от больших физических нагрузок, ходить с тростью или костылями. Если проводилось эндопротезирование, то при правильной и бережной эксплуатации срок максимальной службы доходит до 15 – 20 лет.

Итак, оперативное вмешательство на голеностопном сочленении после переломов и других тяжелых травм часто становится единственным шансом на полноценное выздоровление и возвращение ноге нормального функционирования. Чем раньше проводится хирургическое лечение, тем больше шансов на положительный исход и полное восстановление здоровья.

Послеоперационные изменения голеностопного сустава на артрограмме

а) Терминология:

• Операция Брострома:
о Восстановление ЛКС и их укрепление удерживателем сухожилий разгибателей

• Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента:
о Для восстановления суставной поверхности может выполняться трансплантация фрагмента единым блоком
о Также могут использоваться измельченные препараты костной ткани в матриксе
о Состояние костно-хрящевого аллотрансплантата можно оценить при артрографии

• Микроперелом:
о Часто применяется при хрящевых и костно-хрящевых дефектах костей голеностопного сустава
о Стимулирует образование фиброзного хряща в области дефекта суставной поверхности

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, состояние после аллотрансплантации фрагментов большеберцовой и таранной костей: визуализируются обширные артефакты от винтов. Однако они не помешали выявить истончение суставного хряща, подтвержденное впоследствии при артроско-пии.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: в малоберцовой кости определяется туннель. Целостность проходящей в нем восстановленной связки нарушена, вследствие чего происходит затек контрастного препарата вдоль передней поверхности шейки таранной кости. (Слева) МР-артрография в режиме PD FSE FS, сагиттальный срез: в большеберцовой и таранной костях видны костно-хрящевые аллотрансплантаты. Заметна небольшая зона аваскулярного некроза. Головка винта выступает за суставной хрящ таранной кости. После удаления винта боли исчезли.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, сагиттальный срез: отмечается ровный контур фиброзного хряща, заполнившего коано-хрящевой дефект после высверливающей хондропластики. Зона реактивного склероза в подлежащей кости при всех последовательноаях характеризовалась гипоинтенсивным сигналом.

б) Визуализация:

• Успешное восстановление связок:
о Как правило, реконструкция является неанатомической
о Восстановленная связка должна выглядеть туго натянутой
о Часто восстановленная связка утолщена и имеет неровный контур
о В месте установки артроскопа может развиться артрофиброз и импинджмент-синдром

• Неудачное восстановление связок:
о Восстановленная связка выглядит слабо натянутой
о Контрастный препарат распространяется за пределы восстановленной связки

• Успешное выполнение микроперелома:
о Заполнение дефекта фиброзным хрящом

• Неудачное восстановления суставного хряща:
о Затек контрастного препарата между трансплантатом и собственной костью

в) Дифференциальная диагностика:
• Причины развития болевого синдрома после выполнения операции на голеностопном суставе:
о Неудачная фиксация
о Инфекционный процесс
о Артрофиброз, приводящий к развитию импинджмент-син-дрома
о Невыявленная сопутствующая патология: для оценки внесу-ставных структур применяются чувствительные к жидкости последовательности
о Рецидивирующая травма

МРТ-артрограмма изменений голеностопного сустава после операции

а) Определения:

• Операция Брострома:
о Восстановление латеральных коллатеральных связок и их укрепление удерживателем сухожилий разгибателей
о Разработано несколько модификаций

• Операция Уотсон-Джонса:
о Сухожилие короткой малоберцовой мышцы расщепляется проксимальнее латеральной лодыжки
о Расщепленное сухожилие разделяется на две части
о Одна часть проводится через туннель в латеральной лодыжке
о Вторая часть остается на месте
о При рентгенографии и МРТтуннель в малоберцовой кости имеет округлый ровный контур
о Восстановленная связка должна выглядеть натянутой

• Микролерелом:
о Основной вид хирургического лечения при хрящевых и костно-хрящевых дефектах костей голеностопного сустава
о Высверливание суставного хряща и подлежащей кости
о Стимулирует образование фиброзного хряща в области дефекта суставной поверхности
о После высверливания отек костной ткани постепенно разрешается
о Через некоторое время происходит склерозирование кости в области высверливания

• Аутотрансплантация костно-хрящевого фрагмента:
о Для пластики костно-хрящевых дефектов голеностопного сустава используется редко
о Хрящ и кость для заплаты выделяются из борозды блока бедренной кости пациента
о При МР-артрографии хрящ может казаться утолщенным

• Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента:
о Для восстановления суставной поверхности может выполняться трансплантация фрагмента единым блоком от посмертного донора
о Успешность внедрения костно-хрящевого аллотрансплантата можно оценить при артрографии

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Успешное восстановление связок:
- Как правило, реконструкция является неанатомической
- Восстановленная связка должна выглядеть туго натянутой
- Часто восстановленная связка утолщена и имеет неровный контур
- В месте установки артроскопа могут выявляться признаки артрофиброза, который может приводить к развитию импинджмент-синдрома
о Неудачное восстановление связок:
- Восстановленная связка выглядит слабо натянутой
- Контрастный препарат распространяется за пределы восстановленной связки
о Успешное выполнение микроперелома:
- Заполнение дефекта фиброзным хрящом
- При всех МР-последовательностях фиброзный хрящ характеризуется изоинтенсивным сигналом
- Подлежащая кость, как правило, полностью не восстанавливается
- Вследствие склерозирования область, где располагался дефект, при всех последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом
о Неудачное восстановления суставного хряща:
- Затек контрастного препарата под хрящевой фрагмент
- Затек контрастного препарата между костным трансплантатом и собственной костью
- Формирование кист на границе между трансплантатом и собственной костью

(Слева) МР-артрография в режиме PD FSE FS, сагиттальный срез: в большеберцовой и таранной костях видны костно-хрящевые аллотрансплантаты. Заметна небольшая зона аваскулярного некроза. Головка винта выступает за суставной хрящ таранной кости. После удаления винта боли исчезли.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, сагиттальный срез: отмечается ровный контур фиброзного хряща, заполнившего коано-хрящевой дефект после высверливающей хондропластики. Зона реактивного склероза в подлежащей кости при всех последовательноаях характеризовалась гипоинтенсивным сигналом.

2. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Для оценки успешности фиксации хряща или связок в послеоперационном периоде выполняется МР-артрография или КТ-артрография
о При наличии металлических конструкций более надежным методом диагностики является КТ
о При наличии отдельных винтов, особенно титановых, может выполняться МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Инфекционный процесс:
- Инвазивную МР-артрографию выполнять не следует; проводится непрямая МР-артрография с внутривенным введением контрастного препарата

б) Дифференциальная диагностика послеоперационных изменений голеностопного сустава:

1. Причины болевого синдрома после операции на голеностопном суставе:
• Неудачная фиксация
• Инфекционный процесс
• Разрыв связки
• Артрофиброз, приводящий к развитию импинджмент-синдрома
• Не выявленные сопутствующие патологические изменения: для оценки внесуставных структур применяются чувствительные к жидкости последовательности
• Рецидивирующая травма

в) Клинические особенности. Клиническая картина:
• Типичные признаки:
о Боль, часто тупого характера; клиническая диагностика затруднена

• Костно-хрящевой дефект: собирательный термин для обозначения локальной травмы суставного хряща и подлежащей кости:
о Предпочтительный термин, поскольку может быть использован для острых и хронических травм

• Костно-хрящевое повреждение: термин используется при острой и подострой травме
• Рассекающий остеохондрит: хроническая травма суставного хряща и подлежащей кости
• Для стадирования предложено множество классификаций

• Наиболее широко применяемой системой стадирования является классификация Берндта и Харти:
о Стадия 1: повреждение суставного хряща, субхондральный отек кости
о Стадия 2: серповидная линия перелома, костно-хрящевой фрагмент стабилен (неполное отслоение)
о Стадия 3: отслоение костно-хрящевого фрагмента без смещения
о Стадия 4: отслоение костно-хрящевого фрагмента со смещением
о Стадия 5 (была добавлена позже, некоторыми классифицируется как стадия 2А): кистозная дегенерация костно-хрящевого фрагмента

• Для хирургов-ортопедов наиболее значимыми характеристиками дефекта являются его размеры и стабильность

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Таранная кость: чаще повреждается заднемедиальный или переднелатеральный отдел, однако дефект также может быть выявлен на верхушке блока, как с медиальной, так и с латеральной стороны
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: локализация дефекта вариабельна
• Морфологические особенности:
о Латеральный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, небольшой фрагмент кости с суставным хрящом, отделившийся в результате отрывного перелома
о Медиальный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, глубокое округлое вдавление

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется костно-хрящевой фрагмент (2 стадия). Отсутствие жидкости вокруг фрагмента свидетельствует о стабильности. При дефекте таранной кости почти всегда выявляется разрыв передней таранно-малоберцовой связки.
(Справа) МРТ в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: виден затек жидкости под костно-хрящевой фрагмент таранной кости, что указывает как минимум на неполное его отслоение. Следует отметить истончение суставного хряща. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется затек контрастного препарата под небольшой костно-хрящевой фрагмент, что соответствует 3 стадии.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид спереди, этот же пациент: виден небольшой коано-хрящевой фрагмент, соответавующий выявленным при МРТ изменениям. (Слева) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируются дефект суаавного хряща и вогнутость медиальной поверхноаи купола таранной коаи. Распространение контрастного препарата выше нормы свидетельствует о повреждении синдесмоза. Несмотря на большой размер поврежденного хряща свободный хрящевой фрагмент отсутавует - в некоторых случаях такие фрагменты подвергаются резорбции.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается, что хрящевой дефект имеет ровный покатый контур, что свидетельавует о хронической травме. Артефакт от винта под таранной костью не помешал выполнению исследования.

2. Рентгенография при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Может выявляться любой из перечисленных признаков:
о Чашеобразная линия перелома, достигающая суставной поверхности
о Вогнутый дефект костной суставной поверхности
о Кистовидные просветления под суставной поверхностью
о Отделение небольшого фрагмента в результате отрывного перелома субхондральной замыкательной пластинки

3. МРТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Данные МР-артрографии в достаточной мере коррелируют с параметрами хирургической классификации Берндта и Харти
• Стадия 1: патологические изменения суставного хряща, субхондральный отек кости
• Стадия 2: изогнутая линия перелома ниже суставного хряща (сигнальные характеристики хряща могут вернуться к норме)
• Стадия 3: затек контрастного препарата под нестабильный фрагмент при инвазивной артрографии
• Стадия 4: дефект кости, смещение фрагмента может отсутствовать
• Стадия 5: кистовидные зоны, гипоинтенсивные на Т1 ВИ и гиперинтенсивные на Т2 ВИ:
о При внутривенном контрастировании интенсивность сигнала повышается, поскольку «кисты» заполнены фибринозным субстратом
о Неблагоприятный прогностический фактор в отношении репарации

4. КТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• КТ-артрография: сходна с МР-артрографией, однако не позволяет выявлять субхондральный отек костной ткани

в) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений голеностопного сустава:

1. Субхондральная киста при артрите:
• Имитирует кистозную дегенерацию костно-хрящевого дефекта
• Также выявляются остеофиты и неравномерное истончение суставного хряща:
о Хрящ истончается в области повышенной нагрузки

2. Эрозивные изменения при неинфекционном артрите:
• Обычно имеют менее четкие контуры
• Первоначально эрозии возникают в области костных суставных поверхностей, не покрытых хрящом
• Как правило, визуализируется равномерное истончение суставного хряща
• При МРТ или рентгенографии отмечаются признаки синовита

3. Аваскулярный некроз:
• Патологические зоны с извитым контуром в субхондральном отделе кости
• Суставной хрящ остается интактным до коллапса субхондрального отдела кости

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в медиальном свободном пространстве визуализируется костно-хрящевой дефект (4 стадия), частично заполненный фиброзным субстратом. В медиальном и латеральном свободных пространствах голеностопного сустава костно-хрящевые дефекты встречаются редко, поэтому при артроскопии они могут быть не замечены.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: выявляется хронический костно-хрящевой дефект на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Сигнальные характериаики суставного хряща вернулись к норме, в то время как субхондральная замыкательная пластинка вогнута и имеет прерывистый контур. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется костно-хрящевой дефект таранной кости на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Несмотря на то, что кортикальный слой вогнут на большом протяжении, в суставном хряще отмечается лишь небольшой дефект.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: выявляется костно-хрящевой дефект (5 стадия). «Киста» заполнена контрастирующимся фибринозным субстратом. Суставной хрящ вследствие недостаточного растяжения полости сустава визуализируется плохо. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез, этот же пациент: определяются отек коаной ткани и истончение суставного хряща. Вследавие малой толщины последнего костно-хрящевые дефекты суставной поверхности большеберцовой кости при МР-артрографии выявить достаточно трудно.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: наблюдается отслоение костно-хрящевого фрагмента от суставной поверхности большеберцовой кости, соответствующее изменениям выявленным при МРТ.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Таранная кость повреждается при внутренней ротации стопы
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается при внутренней ротации стопы или осевой нагрузке
о Травма может быть однократной или повторяющейся хронической
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевой дефект таранной кости: почти всегда выявляется при повреждении латеральных коллатеральных связок
о Костно-хрящевой дефект большеберцовой кости: повреждение латеральных коллатеральных связок или синдесмозных связок

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли, щелканье, заклинивание
о Растяжение связок голеностопного сустава, не поддающееся консервативному лечению

2. Течение и прогноз:
• Дефекты могут спонтанно репарироваться
• Осложнения: коллапс суставной поверхности, свободные тела в полости сустава

3. Лечение:
• Хондропластика с высверливанием дефекта
• Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента

е) Список использованной литературы:
1. Kirschke JS et al: Diagnostic value of CT arthrography for evaluation of osteochondral lesions at the ankle. Biomed Res Int. 2016:3594253, 2016
2. Hembree WC et al: Magnetic resonance imaging features of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 33(7):591-7, 2012
3. Naran KN et al: Osteochondral lesions about the ankle. Radiol Clin North Am. 46(6):995-1002,v, 2008

Хирургические осложнения после артродеза голеностопного сустава

К.А. СЛИВКОВ 1 , Л.К. БРИЖАНЬ 1 , д.м.н., Д.В. ДАВЫДОВ 2 , д.м.н., доцент, А.А. КЕРИМОВ 1 , И.А. АСЕЕВА 1 , к.м.н.
1 ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
2 ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва

В настоящее время в ряде случаев при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава III–IV ст. единственным возможным вмешательством, позволяющим устранить боль, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность является артродез сустава [1]. Артропластика и эндопротезирование в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное историческое значение и на практике распространения не получили [2].

Частота послеоперационных осложнений при артродезе по некоторым данным доходит до 60 %, из них от 5% до 20%- инфекционные, а частота ложного сустава составляет около 20% [3].

В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2009 по 2013 г. находились на лечении 117 человек с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава III–IV стадии. Возраст больных от 23 от 72 лет. Всем больным был выполнен артродез голеностопного сустава.

В 39 случаях из них (I группа больных) артродез выполняли по традиционной методике. Под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра (давление 280 мм рт. ст.), наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости выполняли артротомию сустава, подготавливали суставные поверхности таранной и большеберцовой костей, что включало в себя удаление суставного хряща долотом (рис. 1), резекцию оссификатов, а затем выполняли металлоостеосинтез малоберцовой кости и рану послойно ушивали. Гемостаз по ходу операции осуществляли электрокоагуляцией сосудов. Жгут снимали и через 5–10 мин накладывали повторно. Затем стопу выводили в функционально-выгодное положение, под контролем ЭОПа через пяточную и таранную кости проводили направляющую спицу в интрамедуллярный канал большеберцовой кости. Далее по спице специальным канюлированным сверлом формировали канал, по которому в последующем вводили интрамедуллярный штифт. Штифт блокировали винтами или клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях (рис. 2.)

Раны ушивали с оставлением дренажа. Средняя кровопотеря во время операции составила 250 мл. Среднее время операции 130 мин. С первых суток после операции проводили занятия ЛФК в виде изометрической гимнастики для мышц голени и бедра, а также профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение, применяли компрессионный трикотаж. Со вторых суток и до заживления кожных ран все пациенты ходили с опорой на костыли, без нагрузки на оперированную ногу. Стандартом обследования после операции являлись анализы крови и рентгенография оперированного сустава на первые сутки послеоперационного периода, УЗДС сосудов ног на 2–3-й день.

У 28% больных этой группы в течение 3 нед. после операции встречались в различных сочетаниях следующие осложнения: образование сером – в 19,2 ± 0,4%, раневых гематом – в 24,7 ± 0,4%, некрозы окружающих тканей – в 17,1 ± 0,6%, раневая инфекция – в 12,9 ± 0,4%.

Тромбозы вен ног диагностированы у 22% больных, при этом в 9,2% случаев тромбозы сопровождались флотацией тромба (рис. 3).

Первые признаки флеботромбоза отмечались на 3–6-й день после операции. Появлялась боль, отек конечности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Специфической профилактики венозных тромбозов не проводилось.

Учитывая современные возможности с целью уменьшения количества осложнений в ЦТиО была разработана малоинвазивная методика артродеза голеностопного сустава. Для оценки ее клинической эффективности была сформирована II группа больных (78 человек). У больных этой группы внутрисуставной этап артродеза выполняли с применением артроскопической техники [6]: под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра, в положении на животе после предварительной аппаратной дистракции сустава через два задних доступа [5] выполняли артроскопию голеностопного сустава (рис. 4), во время которой резецировали суставной хрящ большеберцовой и таранной костей, шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, при необходимости пересекали лодыжки, рассекали связки, промывали сустав физиологическим раствором. Затем демонтировали дистракционный аппарат. Второй этап операции выполняли так же, как в первой группе. Среднее время операции – 70 мин, интраоперационная кровопотеря – 120 мл. Внешняя иммобилизация не проводилась ни в одном случае. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, ЛФК. Обе группы были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а также по типу основного заболевания. После снятия швов (12–14 сут.) частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась больным II группы, тогда как в I группе нагрузка позволялась позже: после появления на рентгенограммах первых признаков костного анкилоза (не ранее чем через 6 нед. после операции), причиной чему является пересечение и необходимость последующей фиксации малоберцовой кости.

У больных II группы развились следующие осложнения: серомы – 1,3 ± 0,2%, раневые гематомы – 0,6 ± 0,2%, некрозы окружающих тканей – у 0,2 ± 0,1%. Флеботромбоз голени или бедра выявлен у 1,8% больных, из них флотация тромба – у 0,2%. В зависимости от выявленного осложнения лечебная тактика менялась: антикоагулянтные препараты назначались в терапевтических дозировках, учитывая необходимость длительной антикоагулянтной терапии, назначали перерольные формы препаратов. У всех больных применялся госпитальный трикотаж. Следует отметить, что раневой инфекции в группе выявлено не было. Дополнительно был проведен анализ поздних осложнений (через 6 мес. после операции): несостоятельность костного анкилоза в I группе отмечалась у 5,0 ± 0,2%, тогда как во II группе больных подобных осложнений выявлено не было.

Таким образом, во II группе больных удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений: сером – на 18,5 ± 0,3%, раневых гематом – на 23,3 ± 0,4%, некрозов окружающих тканей – на 17,5 ± 0,3%, частоты флеботромбозов – на 21,8 ± 0,3%, а также полностью избежать послеоперационной раневой инфекции (p = 0,0097). Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения на 39 ± 0,6%, а сроков нетрудоспособности на 17 ± 0,4%.

Несостоятельность костного анкилоза у больных I группы встретилась в 9,4 ± 0,3%, тогда как во II группе указанное осложнение отмечено у 0,9 ± 0,2% больных.

Артроскопический артродез голеностопного сустава с интрамедуллярной фиксацией блокированным штифтом имеет достоверные преимущества перед открытыми методиками по описанным критериям и может являться операцией выбора при крузартрозах III–IV ст. с болевым синдромом.

Литература
1. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. №3. С. 77–81.
2. Загородний Н.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов // Медицина. 2003. №3. С. 60–64.
3. Архипов C.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / C.B. Архипов, A.B. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. №4. С. 64–67.
4. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 1 / под ред. В.С. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
5. Михаэль Штробель. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 т. / пер. с англ. Т. 2. М.: Бином, 2011.
6. Narita N., Takao M. et al. Minimally invasive subtalar arthrodesis with iliac crest autograft through posterior arthroscopic portals: a technical note // Foot Ankle Int. 2012. №33(9). Р. 183–185.

Читайте также: