Помрачение сознания. Делирий. Делириозный синдром. Эпидемиология делирия. Симптомы делирия. Симптомы делириозного состояния.

Обновлено: 04.05.2024

Частная психиатрия

Делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий:

1. Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения — любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

2. Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, в основном, парейдолические, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные. Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды — оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых — тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «заглядывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «машут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

3. В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая веселость») уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого- либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому больному, говорят не о нем, а прямо ему, например: «Ты скотина, мерзавец, в тюрьму тебя за то, что ты натворил, все равно тебя прикончим, тебе конец, ты уже мертвец!» и т. д. Почти постоянно в картине делирия наблюдается двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна, или, наоборот, стараются защититься от «нападающих голосов», баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся смертельной опасностью в виде различных чудовищ. Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюцинаторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, принимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной Р., 34 лет. Стал выпивать с 18 лет, после армии, через восемь лет появились запои, сформировался абстинентный синдром, стал пить водку, в сутки мог выпить до 1 литра, выпивал ежедневно. Нежиданно, находясь в состоянии опьянения, упал на улице и сломал бедренную кость, из-за чего был госпитализирован в травматологическое отделение, к больному было применено скелетное вытяжение. Из-за невозможности продолжать принимать алкоголь у больного был выражен абстинентный синдром: тремор рук, сердцебиения, тахикардия, потливость, выраженная тревога, нарушения сна. Во время обхода врача-травмотолога, заметил что на истории болезни нарисован «черт», хотя лист был абсолютно чист (проба Рейхарда). На третий день вечером заметил, что «трещина на стене стала змеей, потолок начинает двигаться»; видел мелких насекомых зеленого и коричневого цвета, которые ползали по нему, ощущал во рту «проволоку», которую пытался размотать. Затем увидел «черта», который пришел за ним. Слышал его голос, который ругался на него за пьянство, осуждал его образ жизни. Активно вступал с ним в дискуссию, спорил, кричал. При осмотре не смог правильно назвать время и место своего нахождения, но при этом помнил автобиографические сведения (свое имя и возраст). На фоне лечения антипсихотиками состояние больного улучшилось, психотические симптомы купировались. О событиях периода делирия сохранил лишь фрагментированные воспоминания.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – это металкогольный психоз, возникающий через несколько дней после резкой отмены алкоголя. Чаще наблюдается у пациентов с II и III стадией алкоголизма. Сопровождается нарушением сознания, зрительными, слуховыми и тактильными иллюзиями и галлюцинациями. Характерно постепенное начало с предвестниками в виде беспокойства, тремора конечностей, сердцебиения, колебаний АД, бессонницы или кошмарных сновидений. Диагностируется в процессе сбора анамнеза. Лечение проводится с помощью дезинтоксикационной терапии, назначения психотропных, ноотропных препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Алкогольный делирий – самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда – в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольный делирий может сопровождаться агрессивностью, но больные далеко не всегда бывают агрессивными. Иногда наблюдается противоположная картина: доброжелательность, энтузиазм, попытки совершить какие-то благородные действия во благо окружающих (например, изгнать зеленых человечков, пока те не расплодились и не начали докучать другим людям). Однако больного нельзя считать безопасным, даже если он ведет себя безобидно – его состояние в любой момент может измениться. Алкогольный делирий является опасным для жизни состоянием – без лечения в результате самоубийств, несчастных случаев и осложнений со стороны внутренних органов гибнет около 10% пациентов. При подозрении на это заболевание необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам в области наркологии и психиатрии.

Причины

Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов. Определенное значение имеют черепно-мозговые травмы и заболевания головного мозга в анамнезе. Патогенез данного заболевания пока не выяснен, предполагается, что решающую роль играют хроническая интоксикация и обменные нарушения в головном мозге.

Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом, а также переживаниями по поводу травмы накладываются друг на друга и увеличивают вероятность развития белой горячки. Аналогичная ситуация наблюдается при поступлении запойных больных в гастроэнтерологическое, кардиологическое и другие отделения. В домашних условиях делирий обычно возникает, когда больные резко выходят из запоя из-за обострения соматической патологии.

Классификация

Выделяют несколько видов алкогольного делирия:

Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий.
Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх.
Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия.
Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д.
Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами.
Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении.

Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.).

Симптомы алкогольного делирия

Типичный делирий

Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение.

В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует.

На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой.

На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными.

Обычно больные «видят» мелких животных, реже – фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации – возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации – осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д.

Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д.

Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается.

По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно – резко, реже – с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия или депрессия, у мужчин – легкая гипомания.

Другие формы делирия

Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств.

При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц.

Осложнения

Прогностически неблагоприятными признаками являются выраженная гипертермия, парез кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, парез глазных мышц, глубокие нарушения сознания, подергивания мышц, нарушения мочеотделения, недержание мочи и кала и учащение дыхания свыше 48 вдохов в минуту. Даже при благоприятном исходе следует помнить, что у всех пациентов, перенесших алкогольный делирий, при приеме алкоголя резко повышается риск развития повторного психоза.

Лечение алкогольного делирия

Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводят дезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе – раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, солевые растворы и т. д. Назначают витамины и ноотропы.

Психотропные средства зачастую неэффективны, поэтому используются далеко не всегда. Показанием к назначению психотропных препаратов является бессонница, выраженная тревожность и психомоторное возбуждение. При мусситирующем и профессиональном делирии психотропные препараты противопоказаны. Лечение всех форм алкогольного делирия осуществляется наркологом при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов.

Прогноз

Прогноз при алкогольном делирии зависит от формы болезни и своевременности лечения. При типичной белой горячке в большинстве случаев наступает выздоровление. У некоторых больных могут наблюдаться остаточные явления в виде психоорганического синдрома и нарушений памяти различной степени выраженности. Вместе с тем (особенно при отсутствии лечения) нельзя исключать вероятность развития тяжелых осложнений со стороны внутренних органов. Вероятность летального исхода резко увеличивается при тяжелых психозах.

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием, вызванного употреблением психоактивных веществ. - 2014.

Делирий

Делирий – психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Делирий – психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Относится к категории преходящих психических расстройств, в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции – 0,4%, у лиц старше 55 лет – 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе – кому, сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая – состояния, обусловленные соматической патологией, вторая – неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья – острые и хронические интоксикации. В первой группе причин – тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме, стрептококковой септицемии, малярии, брюшном тифе, пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты, туберкулезный менингит, неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

Алкогольный
Наркотический
Травматический
Послеоперационный
Инфекционный
Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия, воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении – слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий – в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии – в хирургическое, при почечной недостаточности – в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности – в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Сумеречное расстройство сознания

Сумеречное расстройство сознания – патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.

Сумеречное расстройство сознания – кратковременное патологическое состояние, сопровождающееся внезапной утратой ясности сознания в сочетании с автоматическими действиями или выраженными аффектами. Возможны бред и галлюцинации, провоцирующие агрессивное разрушительное поведение. Продолжительность сумеречного расстройства сознания колеблется от нескольких минут до нескольких суток. На выходе обычно наблюдается полная амнезия, иногда сохраняются отрывочные воспоминания о произошедших событиях и собственных действиях. В ряде случаев пациент может представлять опасность как для себя, так и для окружающих, поэтому при развитии данной патологии необходима экстренная госпитализация. Лечение сумеречных расстройств сознания осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины и классификация сумеречных расстройств сознания

Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия. Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ, опухолей и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.

Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:

дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом
бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда
галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.

Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии.

Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:

трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город
амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия
сомнабулизм – хождение во сне
сомнилоквию – говорение во сне

Симптомы сумеречных расстройств сознания

Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия.

Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т.д.

Бредовое сумеречное расстройство сознания сопровождается развитием бреда преследования. Больному кажется, что кто-то пытается причинить ему вред, имеет намерения и совершает действия, которые должны повлечь за собой его страдания или гибель. Поведение внешне упорядоченное, со стороны больной выглядит сосредоточенным и целеустремленным, однако продуктивный контакт, как и в предыдущих случаях, невозможен. Пациент с сумеречным расстройством сознания нередко совершает асоциальные поступки, обусловленные содержанием бреда и направленные на «защиту себя от угрозы». После нормализации состояния многие больные сохраняют воспоминания о собственных переживаниях.

Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.

Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза. После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.

Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Психиатры, входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу, проводят ЭЭГ, МРТ головного мозга, КТ головного мозга и другие исследования.

Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.

Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение, продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Делирий: признаки, виды, стадии, методы лечения, профилактика

Лечение делирия предполагает устранение первопричины, купирование сопутствующих симптомов и проведение поддерживающей терапии. Само состояние достаточно опасно и сопряжено с риском для самого пациента и его окружения. Причины проявления различны. Например, фармакологическая интоксикация, злоупотребление спиртными напитками, инфекционное поражение организма.

Делирий способен развиться у любого человека, но наиболее часто обнаруживается у пожилых людей. Распространенность синдрома крайне велика: около 50 процентов людей старше 65 лет переживали данное состояние. Если симптомы появляются у молодых людей, то это свидетельствует о сильной интоксикации или системном состоянии, угрожающем пациенту.

Понятие и виды делирия

Слово «делирий» в переводе с латыни обозначает «бред» или безумие». Впервые термин был использован еще в Древнем Риме в 1 веке нашей эры. Делирий представляет собой острое, преимущественно обратимое состояние, влияющее на внимание, ухудшающее восприятие, снижающее уровень сознания. Стоит четко разграничивать делирий с шизофренией и биполярным расстройством – это принципиально разные вещи. Важное отличие – излечимость делирия и обязательное наличие провоцирующего фактора в анамнезе. Синдром относится к нейрокогнитивным купируемым расстройствам и считается актуальной медицинской проблемой. Он часто встречается во врачебной практике и способен повлечь смерть человека.

Распространенные виды расстройства в зависимости от первопричины

Психофармакологический. Вызван приемом препаратов, преимущественно психотропных средств. Нейролептики в сочетание с антихолинергическими, антигистаминными лекарствами или бета-адреноблокаторами также способны повлечь состояние
Органический. Спровоцирован патологией нервной системы, например: злокачественным или доброкачественным образованием в головном мозге, субарахноидальным кровотечением, абсцессом
Наркотический или алкогольный. Связан с алкоголем (в народе называется белой горячкой), опиатами, барбитуратами, гашишем. Часто возникает как синдром отмены
Инфекционный. Возникает на фоне пневмонии, инфекционного поражения мозга, простудных заболеваний, системных патологий
Гормональный. Симптомы обычно связаны с нарушением работы щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз)
Сосудистый. Острая реакция на тахикардию или брадикардию, сердечную недостаточность, анемию, шоковые состояния
Травматический. Из-за травмы головного мозга
Гериатрический. Гериатрия – состояния характерные для стариков. Делирий различной этиологии часто обнаруживается в пожилом возрасте из-за замедления обменных процессов организма
Послеоперационный. Часто обнаруживается после шунтирования, хирургической коррекции клапанов. Вероятность развития состояния увеличивает длительное нахождение на искусственной вентиляции легких

Существует и иные возможные причины: резкое изменение окружающей среды, задержка мочи, недавно перенесенная операция. Дефицит некоторых веществ также способен повлечь агрессию и бред. Наиболее часто к этому приводят недостаточное количество витаминов группы В. Иногда к развитию делирия приводит сочетания причин: заражение пневмонией на фоне отмены алкоголя, сочетания спиртных напитков и лекарственных препаратов, интоксикация на фоне хронических патологий сердца.

Симптомы синдрома

Для установки диагноза пациента помещают в стационар с целью формализованной оценки психического статуса. При проведении диагностики используют три теста на повторение. Тестирование и наблюдение за поведением позволяют определить симптомы делирия. К таковым относятся:

Проявления помрачения сознания. Выражаются в нарушении восприятия и познания окружающего мира. Предполагают отрешенность от происходящего, бессвязность суждения, бессмысленность речи, замедленные реакции, дезориентацию, полную или частичную потерю памяти.
Галлюцинации. Интенсивность зрительных образов, возникающих без внешних раздражителей, зависит от причин делирия. Наиболее яркие бредовые картины, искажающие реальную жизнь, характерны для синдрома отмены, белой горячки, истерии. Могут проявляться в разном виде, зависимо от пациента; кто-то видит тех самых зеленых человечков, кто-то – насекомых или посторонних людей. Нередки иллюзии на религиозную тематику.
Необычная двигательная активность. Проявляется возбуждением и воспроизведением различных действий. Иногда больной может думать, что находится на рабочем месте и выполнять характерные движения.
Невнятное бормотание (мусситирующий делирий). Возникает у пациентов с инфекционными болезнями, поражением мозга, восстановлением после операции. Сопровождается движениями рук, речевой контакт невозможен. Иногда проявляется в абортивной форме – длится менее суток и не сопровождается дезориентацией.
Тремор и тик. Усугубляют тревожное состояние, случайные движения постепенно становятся постоянными и навязчивыми.
Изменение мимики. Психическое состояние можно определить по повышенной эмоциональности, пантомиме и характерного гротескного выражения лица.
Странное поведение. У пациентов делирий может вызывать панику, неконтролируемую злобу, затяжной смех, слезы, сексуальное возбуждение, крик.
Нарушение сна. Наблюдаются сложности при засыпании, кошмарные сновидения, некоторый страх перед сном.

Клиническая картина зависит от этиологии синдрома. Диагностику состояния могут проводить только специалисты. Зачастую проявления схожи с признаками других заболеваний, например, схоже протекает деменция.

Методы лечения делирия

Лечения делирия подразумевает комплексный подход, направленный на избавление от причины и купирование поведенческих расстройств. Выделяют медицинские немедикаментозные и фармакологические способы терапии. Характерно использование:

Немедикаментозных методик. К группе относятся различные психотерапевтические методики, когнитивные стимуляции, вербальные техники. Важную роль играет общение с семьей и близкими людьми. Рекомендуется соблюдение баланса между возбуждением и успокоением: желательно свести любые побудительные действия к минимуму.
Распространена лекарственная терапия. Классическая схема подразумевает использование нейролептиков, антидепрессантов, успокоительных препаратов. Сочетания, дозировки и назначения связаны с этиологией.

Некоторые формы делирия (фармакологический, алкогольный, наркотический) стоит лечить без препаратов или ограниченным количеством средств. Избыток химических веществ способен усугубить психоз.

Прогрессирование и последствия несвоевременного лечения

Делирий и вызванные им поведенческие отклонения проявляются внезапно. Во внимание следует принимать возраст пациента, состояние здоровья, причины и характер проявлений. Прогрессирование таких симптомов, как беспокойство, галлюцинации, тревожность зависит от характера синдрома. При алкогольном, психофармакологическом или наркотическом делирии состояние ухудшается стремительно. У пациента обнаруживаются нарушения сердечно-сосудистой системы, колебания артериального давления, крупноразмашистый тремор. Не менее опасен быстроразвивающийся делирий инфекционного характера. Он сопровождается повышением температуры, ознобом, интоксикацией. Поражение организма инфекцией влечет развитие воспалительного процесса, приводит к неправильной работе органов и систем.

Пожилые люди чаще сталкиваются с медленным развитием делирия. Это приводит к развитию осложнений, удорожанию лечения, глубоким нарушениям когнитивной функции. Существует риск неполного физического восстановления, некоторые воспоминания так и не возвращаются. В последующие два года более вероятен летальный исход. Впрочем, при своевременном обращении к врачам прогноз преимущественно благоприятный. Отсутствие грамотной терапии способно повлечь стремительное ухудшение состояний, осложнения или даже смерть.

Стационарное

Первой помощью при делирии является круглосуточное размещение в стационаре. В Москве и других городах России врачи успешно борются с состоянием и его последствиями. Преимущественно выздоровление достигается за счет сочетания медикаментозных методов и психотерапии. Предполагаются следующие этапы:

Обнаружение причин и назначение соответствующей терапии;
Минимизация количества принимаемых лекарственных средств;
При необходимости проводят детоксикацию;
Создание благоприятной и спокойной обстановки;
Купирование дезориентации в пространстве, времени и обществе;
Составление плана восстановления организма.

Перед началом терапии обязательна диагностика головного мозга с помощью рентгена. Выявить состояние травматический, органической этиологии, а также сосудистый, лечить который важно начать незамедлительно, позволяет метод магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Дополнительно необходимо провести общий анализ крови и мочи. Лабораторные исследования позволяют оценить состояние пациента, обнаружить интоксикацию, воспалительный процесс, симптомы почечной недостаточности. Отделением больницы, купирующим делирий, становится профильное по основному диагнозу: наркология, гастроэнтерология, урология, нефрология.

Категорически следует избегать фиксации пациента. Это приводит к усугублению стадии, больной страдает и нервничает. Привязывание конечностей применяют только в случаях угрозы жизни (при попытке самоубийства) или в периоде агрессии.

Методики корректирования поведенческих отклонения из-за синдрома

Своевременное изменение питания (отказ от продуктов, вызывающих сонливость или бодрость), отмена препаратов психостимуляторов. Создание благоприятной и спокойной атмосферы. Отказ от лекарственных средств, без приема которых на данном этапе можно обойтись. В случае устойчивого нарушения засыпания – прием седативных лекарств.
Иллюзии, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. Симптоматика требует назначения нейролептиков (алоперидола, хлорпромазина, клозапина)
Повышенная эмоциональность при делирии. Обычно помогает психотерапия. Если больной впал в депрессию, то допустимо применение нормотимических препаратов или антидепрессантов
Чрезмерное возбуждение. Восстановлению способствует присутствие близких. Фиксация конечностей приводит к усугублению состояния. Возможно использование средств седативного действия или нейролептиков
Спутанность сознания. В большинстве случаев помогает установка опорных сигналов. Например, часов, календаря, знакомых предметов. Больного заставляют считать, давать характеристику форм, называть дни недели
Тревога. Используют бензодиазепины. Если течение болезни осложнено психотическими нарушениями, то рекомендуют нейролептики.

Острая стадия делирия продолжается около 2 недель. Об улучшении свидетельствует крепкий здоровый сон. Пациент зачастую относится к случившемуся как к кошмару или ничего не помнит.

Опасности самолечения при делирии

Далеко не все пациенты при белой горячке или других типах делирия спешно обращаются за помощью. В Интернете можно встретить множество советов о том, как избавиться от признаков состояния: отрешенности, потери ориентации, хаотичных движений, галлюцинаций. Самолечение по алгоритму со случайного сайта способно отрицательно сказаться на здоровье или жизни так, как:

Учитывая все опасности самолечения, основным является немедленное обращение за медицинской помощью.

Амбулаторное

Вторая часть терапии может быть произведена на дому. Восстановление проходит под контролем специалиста. В терапию входят:

Спокойная атмосфера и налаживание контакта с окружающими. Дома больному следует уделять внимание, не тревожить его напрасно и не вызывать негативных эмоций. Важно не повышать интонацию и не провоцировать конфликт. Первоначально у пациента возможны частые перемены настроения, агрессия, плаксивость. Изредка регистрируется искажение реальности.
Исключение факторов, провоцирующих состояние. Лекарственный препарат, ставший причиной психоза, стоит незамедлительно убрать из поля зрения больного. Если причиной был алкогольный делирий, стоит отказаться от любых спиртных напитков и провести кодировку. Если фактор исключить невозможно (например, системное заболевание), то стоит минимизировать его последствия, продолжив терапию по показаниям.
Психотерапия. Чтобы восстановить способность к размышлению и трезвой оценке ситуации, а также для отслеживания динамики, рекомендуется продолжать психотерапию. Помогают групповые и индивидуальные занятия.
Здоровый образ жизни. Определенная роль принадлежит и образу жизни. Особенно важно отказаться от курения, наркотиков, алкоголя и отслеживать режим сна. В некоторой мере благотворно влияет нормализация питания.

Многие специалисты говорят о благотворном влиянии рефлексотерапии, массажа, плавания. При своевременном обращении, правильном лечении и выполнении рекомендаций обычно наблюдается полная ремиссия.

Профилактика

Предупредить развитие делирия в силу разных причин возникновения возможно не всегда. Для предотвращения развития состояния стоит своевременно устранять негативные факторы.

Из-за чего появляются симптомы делирия и что стоит по возможности исключить для профилактики:

Предрасполагающие

Пожилой возраст. Гериатрия делирий, лечить которого сложно, является наиболее распространенным у лиц старше 60-65 лет
Деменция различной степени
Мужской возраст
Наличие некоторых (нескольких) хронических патологий. Предпосылкой могут стать заболевания эндокринной системы, мочевыделительной системы, сердца и сосудов

Провоцирующие

Острые поражения внутренних сосудов и сердца, легких, почек
Нарушение водно-электролитного обмена
Постельный режим, недостаточное движение длительное время
Запор, задержка мочи
Инфекция
Установка катетеров, стомов, стимуляторов
Опасные лекарства и вещества, в ответ на которые развивается делирий

Стоит с осторожностью принимать: антигистаминные, антибиотики, нейролептики, препараты с литием, опиаты, хлоралгидрат, седативные средства, препараты против болезни Паркинсона, барбитураты, антиконвульсанты, бензодиазепины

Для больных с алкогольной и наркотической зависимостью профилактикой станет отказ от вредной привычки. Решить проблему самостоятельно непросто, лучше прибегнуть к помощи профессиональных наркологов. Наибольший положительный эффект оказывает лечение
с содержанием в специализированных клиниках. Они позволяют не только побороть зависимость, но и социализироваться в обществе.

Выводы

Делирий – острое состояние, с внезапным развитием, имеющее различную этиологию. Оно вызывает стойкие изменения сознания,
большие нарушения жизнедеятельности и угрожает жизни. Пациенты не отдают отчет своим действиям,
такие психические расстройства могут травмировать окружающих. Эффективность лечения делирия основывается на экстренном принятии
соматических мер, минимизации фармакологической терапии, создании доверительной атмосферы. Оказать первую помощь,
провести отдельно мероприятия, гарантировать выздоровление могут только специалисты. Категорически запрещено бороться с психозом самостоятельно или не принимать никаких и мер.

Читайте также: