Лечение хронического миелолейкоза - трансплантация костного мозга, химиотерапия

Обновлено: 22.04.2024

Трансплантация стволовых кроветворных клеток при хроническом миелоидном лейкозе - показания, эффективность

Появление в клинической практике гливека и других препаратов аналогичного действия создало определенные трудности в решении вопроса о показаниях к трансплантации стволовых кроветворных клеток (СКК) при хроническом миелоидном лейкозе. Ранее считали, что всем больным моложе 40 лет, имеющим совместимого родственного донора, показана трансплантация. Из 4000—5000 аллогенных трансплантаций костного мозга, производимых ежегодно в Северной Америке от родственного HLA-совместимого донора, как правило, HLA-идентичного сиблинга, около 25 % — это трансплантации при хроническом миелоидном лейкозе.

Вначале аллогенные трансплантации костного мозга выполняли только в поздней хронической стадии болезни при появившейся рефрактерности к обычной химиотерапии. Успехи трансплантации даже в этой стадии побудили производить ее раньше, так как при трансплантации в начале хронической стадии болезни значительно меньше частота рецидивов и связанная с трансплантацией смертность. К 1994 г. в 10 странах Европы, Северной Америки, Новой Зеландии и Австралии ежегодно получали трансплантацию костного мозга от родственного HLA-совместимого донора примерно 35 % больных хроническим миелоидным лейкозом моложе 55 лет.

Международный регистр по трансплантации костного мозга сравнил выживаемость 548 больных, которым была произведена трансплантация костного мозга, и 196 больных, леченных гидроксимочевиной и ИФН-а: 7-летняя выживаемость составила 58 и 32 % соответственно. Детальная оценка результатов трансплантации у 3409 больных за 1989— 1995 гг., проведенная Международным регистром, показала, что при ХМЛ исход трансплантации в наибольшей степени зависит от стадии болезни, в которой она произведена.

Возможность 3-летнего безрецидивного периода составляет 59 % после трансплантации в I хронической стадии болезни, 37 % в стадии акселерации и только 17 % после трансплантации в периоде бластного криза или II хронической стадии, а возможность 3-летней выживаемости—соответственно 66, 44 и 19 %. Наиболее частыми причинами связанной с трансплантацией смертности являются болезнь «трансплантат против хозяина» и инфекции.

В 1998 г. A. Gratwohl и соавт. опубликовали числовую систему прогноза исхода трансплантации при хроническом миелоидном лейкозе, разработанную на основе материалов Европейской группы по трансплантации костного мозга и СКК. Сопоставив исходные данные и результаты трансплантации более чем у 3000 больных, авторы выделили пять основных факторов, определяющих исход трансплантации. Каждый фактор оценен в баллах от 0 до 2:
- тип донора: HLA-идентичный сиблинг — 0, неродственный или не идентичный донор —1,
- стадия болезни: хроническая — 0, стадия акселерации — 1, бластный криз — 2,
- возраст: моложе 20 лет — 0, 20—40 лет — 1, старше 40 лет — 2;
- соотношение пола между донором и реципиентом: донор — женщина, реципиент — мужчина — 1, остальные соотношения — 0,
- период от диагноза до трансплантации: менее 12 мес — 0, более 12 мес — 1.

Прогноз наиболее благоприятен, если сумма баллов не превышает 1: 5-летняя выживаемость после трансплантации в этом случае составляет 75 %.

При сумме баллов, равной 2, 5-летняя выживаемость равна 65 %, при сумме 3—50 %.

Лечение хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) (рекомендации 1997 г.)

Значительно ухудшается прогноз при сумме баллов 4: 5-летняя выживаемость составляет только 35 %, а при сумме баллов 5 и более — лишь 12 %.

По данным Итальянской кооперативной группы, достоверные преимущества в выживаемости после трансплантации имеются только у больных моложе 30 лет.

В последние годы положение улучшилось благодаря совершенствованию режима кондиционирования и посттрансплантационного ведения пациентов. По данным центра трансплантации Сиэтла (США), где с 1995 по 2000 г. была произведена трансплантация от родственного донора 131 больному в хронической стадии хронического миелоидного лейкоза, 3-летняя выживаемость составила 78 % несмотря на то, что средний возраст пациентов на момент трансплантации был 43 года, а самому старшему было 66 лет. Послеоперационная смертность составила 14 % и не зависела ни от возраста пациентов, ни от соотношения полов между донором и реципиентом. Единственным фактором, влияющим на послеоперационную смертность, было время от момента постановки диагноза до трансплантации.

У тех, кому трансплантация была сделана позже первого года от момента установления диагноза, смертность была в 2,2 раза выше, чем у больных, получивших трансплантат на первом году болезни.

Только около 25 % больных хроническим миелоидным лейкозом имеют HLA-совместимых родственников. В связи с этим рассматривается возможность трансплантации от неполностью совместимого родственного или от неродственного донора. Накопленный опыт показывает, что результаты зависят от степени HLA-coвместимости донора и больного. В целом при всех степенях совместимости результаты при неродственной трансплантации хуже, чем при трансплантации от совместимого сиблинга. Причиной смерти при неродственной трансплантации, помимо болезни «трансплантат против хозяина» (РТПХ), инфекций и несостоятельности трансплантата, могут быть опухоли, преимущественно лимфомы, возникновение которых обусловлено, скорее всего, необходимостью длительного назначения больному, перенесшему трансплантацию, иммуносупрессивных препаратов.

В 2000 г. в США опубликованы результаты трансплантации от неродственного донора, проанализированные на основании данных Национальной программы доноров костного мозга (NMDP). С 1988 по 1996 г. трансплантацию от неродственного донора произвели 1423 больным, что составило 23 % от всех заболевших хроническим миелоидным лейкозом в США (7752) за эти годы. У 9,9 % больных не произошло приживления трансплантата, еще у 6,6 % произошло его позднейшее отторжение. Через 3 года после трансплантации оставались в живых 497 (37,5 %) больных.

Основными причинами смерти были инфекции (28 %), острая и хроническая РТПХ (18 %) и острая дыхательная недостаточность (14 %). Наилучшая 3-летняя выживаемость достигнута у пациентов моложе 35 лет, она составила 67,2 %, при этом не было разницы между больными моложе и старше 20 лет. В то же время 3-летняя выживаемость пациентов старше 35 лет составила только 47 %. У 5,7 % получивших трансплантацию в хронической фазе болезни произошел рецидив хронического миелоидного лейкоза. Больные с рецидивом после трансплантации иногда долго и успешно могут получать обычную терапию. В 60—80 % случаев при рецидиве после трансплантации удается получить длительную и стойкую ремиссию в результате переливания донорских лимфоцитов, которые действуют по принципу «трансплантат против лейкоза».

В ряде клиник применяется так называемая немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток с использованием в режиме кондиционирования флударабина для создания иммуносупрессии. Она основана на том, что агрессивная миелосупрессия не является необходимой, поскольку эффект трансплантации главным образом реализуется благодаря реакции «трансплантат против лейкоза». Такая трансплантация переносится значительно легче, поэтому нередко ее производят больным старше 55, а иногда и старше 60 лет.

Наблюдения последних лет показали, что результаты трансплантации, проведенной после лечения гливеком, значительно лучше, если чувствительность к гливеку сохранялась ко времени трансплантации. В группе оперированных во II хронической стадии никто из чувствительных к гливеку больных не умер в течение 100 дней после трансплантации, а рецидивы наблюдались только у 6 % больных. В группе первично резистентных или утративших чувствительность к гливеку больных послеоперационная смертность составила 30 %, у 30 % больных развились рецидивы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что во II хронической стадии болезни (т. е. при возврате в результате терапии хронической стадии после стадии акселерации или бластного криза) трансплантацию можно считать целесообразной не в тех случаях, когда имеется резистентность к гливеку, а при сохранении чувствительности к нему.

Наличие HLA-совместимого родственного или неродственного донора не более чем у 30—35 % больных хроническим миелоидным лейкозом, нередко тяжелое течение РТПХ, частые и тяжелые инфекционные осложнения, являющиеся причиной высокой летальности, особенно у пациентов старше 50 лет, побудили обратиться к возможно сти аутологичной трансплантации. Впервые аутологичные трансплантации стали производиться при бластном кризе ХМЛ для возврата к хронической стадии болезни. Костный мозг и клетки крови больного в хронической стадии болезни собирали, крио-консервировали и сохраняли до развития бластного криза. После высокодозной терапии в периоде бластного криза, иногда с включением общего облучения тела, сохраненные собственные клетки крови и костного мозга возвращали больному. У большинства больных таким образом удавалось добиться восстановления хронической стадии болезни, которая, однако, редко у кого из больных продолжалась более 6-12 мес.

Одним из наиболее эффективных методов получения свободного от Ph-позитивных клеток трансплантата является использование для трансплантации долгосрочной культуры костного мозга больных хроническим миелоидным лейкозом. Показано, что в клеточной культуре от больных хроническим миелоидным лейкозом через некоторое время преобладают Ph-негативные клетки. После пересадки культивированного костного мозга у значительной части больных в крови и костном мозге определяются только Ph-негативные клетки. При рецидиве болезни с появлением Ph-позитивных клеток удавалось получить полную ремиссию при назначении ИФН-а.

В настоящее время наиболее распространенным методом аутотрансплантации является трансплантация костного мозга и стволовых клеток крови, полученных в периоде восстановления после высокодозной терапии. Первые работы, в которых использовался этот метод трансплантации, принадлежат A. Carella и соавт. У ряда больных после пересадки стволовых клеток, собранных в периоде восстановления после высокодозной химиотерапии идарубицином, этопозидом и Ara-С, было восстановлено нормальное Ph-негативное поликлональное кроветворение.

Современные подходы к терапии хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)

В 1994 г. опубликованы данные о результатах аутологичной трансплантации периферических мононуклеаров в период с 1984 по 1992 г. 28 больным ХМЛ в хронической стадии. Пятилетняя выживаемость составила 56 %, в то время как в соответствующей возрастной группе при обычной терапии — 28 %. У 9 больных после трансплантации часть клеток костного мозга оказались Ph-негативными.

A. Carella считает, что, если в результате терапии гливеком достигнута полная гематологическая ремиссия, но не получено полной цитогенетической ремиссии, терапию гливеком следует прекратить и произвести больному аутотрансплантацию стволовых клеток, после чего назначить длительное лечение интерфероном.

В настоящее время в связи с появлением гливека пересмотрены рекомендации по терапии хроническим миелоидным лейкозом, сделанные в июне 1997 г. на совещании группы специалистов из ведущих клинических центров Европы и США. Рекомендации 1997 г. заключались в следующем. Пациентам не старше 50 лет в ранней хронической стадии болезни (в течение первого года болезни) при наличии HLA-идентичного сиблинга должна быть рекомендована аллогенная трансплантация костного мозга.

Если у больного нет HLA-идентичного сиблинга или другого HLA-совместимого донора, а также всем больным старше 50 лет после установления диагноза следует начинать лечение, включающее ИФН-ос и малые дозы Ara-С.

При получении любого цитогенетического ответа в течение 6 мес лечения и обнаружения менее 50 % Ph-позитивных клеток через 12 мес терапии такое лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняется полученный эффект. У пациентов, в костном мозге которых нет Ph-позитивных клеток или их количество не превышает 25 %, следует консервировать костный мозг для последующей аутотрансплантации, которая может быть произведена в стадии акселерации или бластного криза после интенсивной терапии. Больным, у которых после 12 мес лечения не получено цитогенетического ответа, больным с рецидивом после цитогенетического ответа (увеличение Ph-позитивных клеток до 50 % и более) и всем больным с диагнозом, установленным в поздней хронической стадии болезни, должна быть предложена аллогенная трансплантация костного мозга от родственного HLA-совместимого донора.

Если родственного донора нет, молодым больным может быть предложена трансплантация от HLA-совместимого неродственного донора, использована аутологичная трансплантация или испробованы новые подходы к терапии (новые лекарственные средства или режимы лечения). Некоторые из участников совещания, например исследовательская группа из Германии, считают, что трансплантация от неродственного HLA-совместимого донора и аутологичная трансплантация должны быть включены в первую линию терапии ХМЛ. После аутологичной трансплантации спустя 60 дней рекомендуется возобновить лечение ИФН-а и проводить его в максимально переносимых дозах. На основании анализа имеющихся данных был сделан вывод, что предварительное лечение интерфероном не ухудшает результатов трансплантации.

Следует подчеркнуть, что при невозможности трансплантации или использования новых лекарственных средств (например, при недоступности гливека) больной должен продолжать лечение с включением ИФН-а на протяжении всей хронической стадии болезни.

Подходы к лечению хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), рекомендованные на совещании 1997 г., отражены в схеме. В настоящее время, возможно, в связи с еще недостаточно длительным периодом наблюдения и невозможностью полной оценки результатов терапии гливеком, нет единого мнения о том, кому и когда следует производить трансплантацию стволовых клеток. Один из предлагаемых подходов заключается в том, чтобы всем больным с вновь диагностированным ХМЛ начинать лечение с гливека. Тем из них, у кого в течение первых 12 мес удастся получить полную цитогенетическую ремиссию, рекомендуется продолжать лечение гливеком до тех пор, пока она сохраняется. Тем больным, у кого не удалось получить полной цитогенетической ремиссии или она оказалась утраченной со временем, при наличии совместимого донора рекомендуется аллогенная трансплантация.

Больным из этой группы, у кого нет совместимого донора, рекомендуется лечение увеличенны ми дозами гливека в комбинации с другими препаратами. Эти рекомендации отражены в схеме.

Другой подход заключается в том, чтобы сразу, в первые недели после установления диагноза, определить тех больных, которым должна быть рекомендована трансплантация. При этом учитывают прогноз болезни в соответствии с Европейской прогностической моделью.

Трансплантация считается показанной больным моложе 35 лет с хорошим прогнозом (прогностический индекс менее 780) при наличии HLA-совместимого сиблинга и моложе 25 лет при наличии совместимого неродственного донора. В этой группе больных трансплантация дает наилучшие результаты.

Показана трансплантация также больным с промежуточным и плохим прогнозом (прогностический индекс более 780) моложе 45 лет при наличии совместимого родственного донора и моложе 35 лет при наличии совместимого неродственного донора. Для этой группы риск трансплантации и быстрого прогрессирования болезни при консервативной терапии примерно равны, однако лишь трансплантация дает им реальный шанс на выздоровление.

При решении о рекомендации трансплантации учитывают также числовую систему прогноза исхода трансплантации по Gratwohl. Если сумма баллов не превышает 2, при наличии указанных ранее показаний трансплантация рекомендуется сразу после установления диагноза. Если исход операции представляется сомнительным, например у больного моложе 45 лет, но старше 40 лет, при доноре-женщине для реципиента-мужчины, продолжительности заболевания более 12 мес, рекомендуется лечение гливеком или сочетанием ИФН-a с низкими дозами Ara-С в течение 12 мес. Тем больным, у кого в результате лечения не удалось получить хотя бы частичной цитогенетической ремиссии, также должна быть рекомендована трансплантация. Всем остальным больным следует проводить лечение гливеком, гливеком в комбинации с интерфероном или Ага-С, а при недоступности гливека, плохой переносимости или отсутствиии эффекта — длительная терапия интерфероном или применение новых лекарственных схем.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение хронического миелолейкоза - трансплантация костного мозга, химиотерапия

Лечение хронической миелоидной лейкемии и ее прогноз

До настоящего времени на начальных стадиях лечения широко использовали интерферон-а. Около 80% больных демонстрируют ремиссию в составе крови, 20% больных — снижение Ph-позитивных клеток в костном мозге.

Состав крови может сохраняться стабильным в течение многих месяцев после прекращения лечения интерфероном (IFN). Отсутствие прогрессирования болезни и предельную выживаемость в равной степени связывают с применением гидроксимочевины и бисульфана, которые широко используются. К острым побочным эффектам интерферона относят анорексию, высокую температуру и озноб.

Хроническими эффектами являются утомляемость, потеря веса, депрессия и бессонница, потеря волос и перефирическая нейропатия. Около 25% больных находят затруднительным продолжать лечение. Дополнительное использование цитарабина повышает вероятность гематологической ремиссии, при которой состав крови нормализуется, и цитогенетической ремиссии, при которой Ph'-позитивные клетки в костном мозге больше не определяются.

При повторных лечениях восстановление WBC наступает быстрее и продолжительность «плато», или «ремиссии», укорачивается.

Медикаментозное лечение дает симптоматическое и гематологическое улучшение почти у всех больных. Лейкемическая масса снижается вместе с падением WBC, уменьшается размер селезенки, улучшается функционирование костного мозга одновременно с повышением уровня гемоглобина, исчезают симптомы усталости и недомогания.

Современной разработкой является применение иматиниба, ингибитора тирозинкиназы. Это лекарство, которое принимают перорально раз в день в количестве 400-600 мг, демонстрирует значительную эффективность при IFN-устойчивых формах заболевания с полной гематологической ремиссией в 95% и значительным цитогенетическим ответом в 60% случаев. Даже через 3 года 40% больных сохраняют цитогенетическую ремиссию.

В настоящий момент, при сравнении этого лекарства с интерфероном-а и цитарабином на начальных стадиях лечения, отмечают очень высокий уровень цитогенетического отклика (76% против 15%), что повышает уровень выживаемости без прогрессирования болезни. Пока рано говорить, улучшается ли общая выживаемость. Иматиниб менее токсичен, но имеет побочные эффекты, такие как утомляемость, боли в мышцах, диарея, кожная сыпь, тошнота.

Препарат используют сейчас на начальных стадиях лечения и в настоящий момент изучают возможность комбинирования его с интерфероном.

На начальных стадиях лечения прежде широко использовалась гидроксимочевина. Лекарство воздействует на поздние клетки-предшественники. Доза составляет 1,5-2,0 г ежедневно перорально; отклик происходит быстрее, чем на бисульфан, другое, широко используемое лекарство, и показывает лучшие результаты по выживаемости. Кроме того, бисульфан вызывает дополнительный риск у пациентов, подвергающихся аллогенной ТКМ.

Миелосупрессивный эффект бисульфана замедлен, подъем WBC может оказаться очень медленным, поэтому необходимости повторять лечение через месяцы и даже годы может не возникнуть. Побочные эффекты бисульфана включают пигментацию кожи, фиброз легких и азооспермию.

Лечение акселерации и бластного криза хронической миелоидной лейкемии (ХМЛ)

Так как скорость рецидивов возрастает, селезенка обычно начинает увеличиваться, а костный мозг разрушаться как по причине болезни, так и по причине ее лечения. Проявления становятся более выраженными. Если больного прежде не лечили иматинибом, то это должно быть следующим шагом. Половина всех больных достигает гематологической ремиссии, и 25% больных могут иметь значительный цитогенетический отклик. Гидроксимочевина (1-2 г/день) может также дать временное улучшение.

Обычно происходит бластное перерождение в ОМЛ, и оно часто лечится, за исключением тех случаев, когда имеют дело с немощными и очень старыми пациентами. Отклик на иматиниб проявляется также при бластном кризе, однако в этой группе низкая выживаемость — как правило, только 30% больных выживают в течение одного года. В тех случаях, когда перерождение приводит к ОЛЛ, лечение назначают как при ОЛЛ для взрослых пациентов. В обоих случаях прогноз пессимистичный. Иногда достигается ремиссия, но средняя выживаемость составляет только 3 месяца.

Трансплантация костного мозга

Широко распространенной точкой зрения является то, что аллогенная ТКМ может применяться на ранних фазах хронической стадии у пациентов моложе 60 лет и имеющих подходящего донора. Это выполнимо только для 40% пациентов. На ранней хронической фазе трансплантат лучше приживается. Отмечается 5-летняя безрецидивная выживаемость в 75% случаев среди таких пациентов, и, по-видимому, она требует только лечебного наблюдения.

Высокий уровень ремиссий при применении иматиниба, вероятно, изменит сроки и возможность выбора аллогенной ТКМ. В настоящий момент вводится меньший токсический режим трансплантации, так как отторжение тканей может отчасти сказываться на эффективности терапии. Это увеличивает число пациентов, которые могут быть допущены к трансплантации.

Результаты ТКМ при бластном перерождении обычно неутешительны, хотя изредка пациентов можно вернуть к нормальному Ph-негативному гемопоэзу.

Прогноз хронической миелоидной лейкемии (ХМЛ)

Если не применять трансплантацию, то в течение 10 лет выживают менее 5% больных. Воздействие иматиниба на прогноз остается определяющим. Около 60% больных, подвергавших ся аллогенной ТКМ в хронической фазе, вылечились. Если трансплантация проводилась во время ускоренной фазы, только 25% пациентов выживали в течение 5 лет.

Критерии клинико-гематологического ответа на лечение

Выраженность ответа	Клинические проявления и спленомегалия	Количество лейкоцитов	Лейкоцитарная формула	Тромбоциты	Костный мозг
Полная клинико-гематологическая ремиссия	Нет	< 9•10 9 /л	Норма	< 350•10 7 л	Норма
Частичная клинико-гематологическая ремиссия	Уменьшение размеров селезенки	< 20•10 9 /л	Единичные миелоциты	< 450•10 7 /л	-
Отсутствие ответа	Спленомегалия	> 20•10 9 /л	Миелоциты > 3%	> 450•10 7 /л	-

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением гранулоцитарного ростка. Может долгое время протекать бессимптомно. Проявляется склонностью к субфебрилитету, ощущением полноты в животе, частыми инфекциями и увеличением селезенки. Наблюдаются анемия и изменение уровня тромбоцитов, сопровождающиеся слабостью, бледностью и повышенной кровоточивостью. На заключительной стадии развиваются лихорадка, лимфоаденопатия и кожная сыпь. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинической картины и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический миелолейкоз – онкологическое заболевание, возникающее в результате хромосомной мутации с поражением полипотентных стволовых клеток и последующей неконтролируемой пролиферацией зрелых гранулоцитов. Составляет 15% от общего количества гемобластозов у взрослых и 9% от общего числа лейкозов во всех возрастных группах. Обычно развивается после 30 лет, пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на возраст 45-55 лет. Дети до 10 лет страдают исключительно редко.

Хронический миелолейкоз одинаково распространен у женщин и у мужчин. Из-за бессимптомного или малосимптомного течения может становиться случайной находкой при исследовании анализа крови, взятого в связи с другим заболеванием или во время профилактического осмотра. У части больных хронический миелолейкоз выявляется на заключительных стадиях, что ограничивает возможности терапии и ухудшает показатели выживаемости. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины

Хронический миелолейкоз считается первым заболеванием, при котором достоверно установлена связь между развитием патологии и определенным генетическим нарушением. В 95% случаев подтвержденной причиной хронического миелолейкоза является хромосомная транслокация, известная как «филадельфийская хромосома». Суть транслокации заключается во взаимной замене участков 9 и 22 хромосом. В результате такой замены формируется устойчивая открытая рамка считывания. Образование рамки вызывает ускорение деления клеток и подавляет механизм восстановления ДНК, что увеличивает вероятность возникновения других генетических аномалий.

В числе возможных факторов, способствующих появлению филадельфийской хромосомы у больных хроническим миелолейкозом, называют ионизирующее облучение и контакт с некоторыми химическими соединениями.

Патогенез

Итогом мутации становится усиленная пролиферация полипотентных стволовых клеток. При хроническом миелолейкозе пролиферируют преимущественно зрелые гранулоциты, но аномальный клон включает в себя и другие клетки крови: эритроциты, моноциты, мегакариоциты, реже – В- и Т-лифоциты. Обычные гемопоэтические клетки при этом не исчезают и после подавления аномального клона могут служить основой для нормальной пролиферации кровяных клеток. Для хронического миелолейкоза характерно стадийное течение.

При первой, хронической (неактивной) фазе отмечается постепенное усугубление патологических изменений при сохранении удовлетворительного общего состояния.
Во второй фазе хронического миелолейкоза – фазе акселерации изменения становятся явными, развиваются прогрессирующие анемия и тромбоцитопения.
Заключительной стадией хронического миелолейкоза является бластный криз, сопровождающийся быстрой экстрамедуллярной пролиферацией бластных клеток.

Источником бластов становятся лимфатические узлы, кости, кожа, ЦНС и т. д. В фазе бластного криза состояние больного хроническим миелолейкозом резко ухудшается, развиваются тяжелые осложнения, завершающиеся гибелью больного. У некоторых пациентов фаза акселерации отсутствует, хроническая фаза сразу сменяется бластным кризом.

Симптомы хронического миелолейкоза

Клиническая картина определяется стадией заболевания. Хроническая фаза в среднем продолжается 2-3 года, в некоторых случаях – до 10 лет. Для этой фазы хронического миелолейкоза характерно бессимптомное течение или постепенное появление «легких» симптомов: слабости, некоторого недомогания, снижения трудоспособности и чувства переполнения живота. При объективном осмотре больного хроническим миелолейкозом может обнаруживаться увеличение селезенки. По анализам крови выявляется повышение количества гранулоцитов до 50-200 тыс./мкл при бессимптомном течении заболевания и до 200-1000 тыс./мкл при «легких» признаках.

На начальных стадиях хронического миелолейкоза возможно некоторое снижение уровня гемоглобина. В последующем развивается нормохромная нормоцитарная анемия. При исследовании мазка крови пациентов с хроническим миелолейкозом отмечается преобладание молодых форм гранулоцитов: миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. Наблюдаются отклонения от нормального уровня зернистости в ту или иную сторону (обильная или очень скудная). Цитоплазма клеток незрелая, базофильная. Определяется анизоцитоз. При отсутствии лечения хроническая фаза переходит в фазу акселерации.

О начале фазы акселерации может свидетельствовать как изменение лабораторных показателей, так и ухудшение состояния пациентов. Возможно нарастание слабости, увеличение печени и прогрессирующее увеличение селезенки. У больных хроническим миелолейкозом выявляются клинические признаки анемии и тромбоцитопении или тробоцитоза: бледность, быстрая утомляемость, головокружения, петехии, кровоизлияния, повышенная кровоточивость. Несмотря на проводимое лечение, в крови пациентов с хроническим миелолейкозом постепенно увеличивается количество лейкоцитов. При этом отмечается возрастание уровня метамиелоцитов и миелоцитов, возможно появление единичных бластных клеток.

Бластный криз сопровождается резким ухудшением состояния больного хроническим миелолейкозом. Возникают новые хромосомные аномалии, моноклоновое новообразование трансформируется в поликлоновое. Отмечается нарастание клеточного атипизма при угнетении нормальных ростков кроветворения. Наблюдаются ярко выраженные анемия и тромбоцитопения. Суммарное количество бластов и промиелоцитов в периферической крови составляет более 30%, в костном мозге – более 50%. Пациенты с хроническим миелолейкозом теряют вес и аппетит. Возникают экстрамедуллярные очаги незрелых клеток (хлоромы). Развиваются кровотечения и тяжелые инфекционные осложнения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований. Первое подозрение на хронический миелолейкоз часто возникает при повышении уровня гранулоцитов в общем анализе крови, назначенном в порядке профилактического осмотра или обследования в связи с другим заболеванием. Для уточнения диагноза могут использоваться данные гистологического исследования материала, полученного при стернальной пункции костного мозга, однако окончательный диагноз «хронический миелолейкоз» выставляется при выявлении филадельфийской хромосомы при помощи ПЦР, флюоресцентной гибридизации или цитогенетического исследования.

Вопрос о возможности постановки диагноза хронический миелолейкоз при отсутствии филадельфийской хромосомы остается дискутабельным. Многие исследователи считают, что подобные случаи могут объясняться комплексными хромосомными нарушениями, из-за которых выявление данной транслокации становится затруднительным. В ряде случаев филадельфийскую хромосому можно обнаружить при использовании ПЦР с обратной транскрипцией. При отрицательных результатах исследования и нетипичном течении заболевания обычно говорят не о хроническом миелолейкозе, а о недифференцированном миелопролиферативном/миелодиспластическом расстройстве.

Лечение хронического миелолейкоза

Тактику лечения определяют в зависимости от фазы заболевания и выраженности клинических проявлений. В хронической фазе при бессимптомном течении и слабо выраженных лабораторных изменениях ограничиваются общеукрепляющими мероприятиями. Больным хроническим миелолейкозом рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, принимать пищу, богатую витаминами и т. д. Лечение может включать:

Монохимиотерапию. При повышении уровня лейкоцитов используют бусульфан. После нормализации лабораторных показателей и уменьшения селезенки пациентам с хроническим миелолейкозом назначают поддерживающую терапию или курсовое лечение бусульфаном. При бластных кризах осуществляют лечение гидроксикарбамидом.
Радиотерапию. Облучение обычно используют при лейкоцитозе в сочетании со спленомегалией. При снижении уровня лейкоцитов делают паузу продолжительностью не менее месяца, а затем переходят на поддерживающую терапию бусульфаном. Радиотерапию также назначают при хлоромах.
Полихимиотерапию. В прогрессирующей фазе хронического миелолейкоза возможно использование одного химиопрепарата или полихимиотерапии. Применяют митобронитол, гексафосфамид или хлорэтиламиноурацил. Как и в хронической фазе, проводят интенсивную терапию до стабилизации лабораторных показателей, в последующем переходят на поддерживающие дозы. Курсы полиохимиотерапии при хроническом миелолейкозе повторяют 3-4 раза в год.
Гемокоррекцию. При неэффективности терапии используют лейкоцитаферез. При выраженной тромбоцитопении, анемии выполняют переливания тромбоконцентрата и эритроцитарной массы.
ТКМ.Пересадку костного мозга проводят в первой фазе хронического миелолейкоза. Продолжительной ремиссии удается достичь у 70% пациентов.
Удаление селезенки. При наличии показаний осуществляют спленэктомию. Экстренная спленэктомия показана при разрыве или угрозе разрыва селезенки, плановая – при гемолитических кризах, «блуждающей» селезенке, рецидивирующих периспленитах и резко выраженной спленомегалии, сопровождающейся нарушением функций органов брюшной полости.

Прогноз

Прогноз при хроническом миелолейкозе зависит от множества факторов, определяющим из которых является момент начала лечения (в хронической фазе, фазе активации или в период бластного криза). В качестве неблагоприятных прогностических признаков хронического миелолейкоза рассматривают значительное увеличение печени и селезенки (печень выступает из-под края реберной дуги на 6 и более см, селезенка – на 15 и более см), лейкоцитоз свыше 100x10 9 /л, тромбоцитопению менее 150x10 9 /л, тромбоцитоз более 500х10 9 /л, повышение уровня бластных клеток в периферической крови до 1% и более, повышение суммарного уровня промиелоцитов и бластных клеток в периферической крови до 30% и более.

Вероятность неблагоприятного исхода при хроническом миелолейкозе возрастает по мере увеличения количества признаков. Причиной гибели становятся инфекционные осложнения или тяжелые геморрагии. Средняя продолжительность жизни пациентов с хроническим миелолейкозом составляет 2,5 года, однако при своевременном начале терапии и благоприятном течении заболевания этот показатель может увеличиваться до нескольких десятков лет.

Для лечения хронического миелолейкоза используются:
1) трансплантация стволовых гемопоэтических клеток;
2) гливек;
3) а-интерферон;
4) химиотерапия;
5) симптоматическая терапия.

Трансплантация гемопоэтигеских стволовых клеток. АлТСКК или АлТКМ в настоящее время является единственной реальной возможностью излечить больного хроническим миелолейкозом. Трансплантация должна проводиться больным моложе 30 лет в ранней хронической фазе, при наличии HLA-идентичного родственного донора, в возможно более ранние сроки (желательно в течение первого года после диагностики хронического миелолейкоза).

После трансплантации HLA-совместимого костного мозга в хронической фазе заболевания пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечается у 50-70% больных. Результаты миелотрансплантации, выполненной в более далеко зашедших стадиях заболевания, заметно хуже (в фазе акселерации пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет менее 30%, при бластном кризе — менее 10%).

В связи с отсутствием у большинства пациентов гистосовместимых доноров и возрастными ограничениями для операции аллогенная миелотрансплантация от родственного донора может быть выполнена в среднем у 10% больных хроническим миелолейкозом. Резервом для расширения применения метода является проведение трансплантации от HLA-совместимых неродственных доноров, а также использование немиелоаблативных режимов кондиционирования.

Кроме того, возможно применение АТСКК, полученных после достижения полной цитогенетической ремиссии. Для лечения рецидива после трансплантации используется инфузия аллогенных лимфоцитов.

Гливек (иматиниба мезилат, STI-571) — представитель нового класса противоопухолевых препаратов для лечения хронического миелолейкоза. Действие гливека направлено на молекулярные механизмы патогенеза: специфическую ингибицию тирозинкиназы, продуцируемой химерным геном BCR-ABL, что приводит к блокаде пролиферации и индукции апоптоза в Ph-позитивных клетках.

Гливек эффективен при лечении в любой фазе хронического миелолейкоза (в наибольшей степени — в хронической фазе), а также как терапия второй линии при рефрактерном хроническоммиелолейкозе и отсутствии HLA-совместимого донора. Рекомендованная доза препарата — 400 мг в сутки при хронической фазе, от 600 до 800 мг в сутки — в фазе акселерации и бластном кризе.

Полный цитогенетический ответ достигается у 90% больных в хронической фазе (при резистентности к интерферону-а), у 25% пациентов в фазе акселерации и у 15% — в бластном кризе. В настоящее время изучаются возможности комбинированных лечебных режимов (сочетание интерферона-а, цитозара и гливека и др.).

Несмотря на хорошие результаты лечения у большинства пациентов, в ряде случаев наблюдается резистентность к препарату (чаще всего у больных в фазе акселерации и бластного криза). Гливек используется для лечения хронического миелолейкоза лишь несколько лет, поэтому данные о продолжительности жизни больных на фоне лечения отсутствуют. Тем не менее, назначение гливека показано всем пациентам с хроническим миелолейкозом, у которых отсутствует HLA-coвместимый родственный донор.

Интерферон-а играет существенную роль в лечении больных хроническим миелолейкозом. Препарат назначается в хронической фазе хронического миелолейкоза; эффективность в фазе акселерации и бластного криза не доказана. Критерием эффективности терапии является достижение полного или большого цитогенетического ответа.

Препарат применяется внутримышечно или подкожно в дозе 5 млн МЕ/(м 2 •сут) ежедневно с переходом на поддерживающие дозы после достижения клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии. Критериями для продолжения терапии интерфероном являются: достижение полного гематологического ответа к 6 месяцам, частичного цитогенетического ответа к 12 месяцам и полного цитогенетического ответа через 2 года.

В начале лечения интерфероном-а у 50-80% больных развивается гриппоподобный синдром, проявляющийся лихорадкой и миалгиями. В большинстве случаев для его купирования достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (за исключением ацетилсалициловой кислоты и индометацина) в дозе 0,5-1 г за 1 час до и через час после введения препарата. Очень редко этот синдром может быть тяжелым и потребовать отмены терапии. У 2-4% больных, чаще в течение первой недели терапии, возможно развитие аллергических реакций, артериальной гипотонии, бронхоспазма.

При лечении интерфероном-а у 50-70% больных достигается полная клинико-гематологическая ремиссия, у 10-30% — полная цитогенетическая ремиссия. Молекулярная ремиссия достигается редко. Несмотря на хорошие непосредственные результаты лечения, у большинства больных в различные сроки после достижения полной ремиссии развивается цитогенетический, а затем и гематологический рецидив.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом на фоне лечения интерфероном-а увеличивается до 6 лет, однако монотерапия интерфероном, как и стандартная химиотерапия, не приводит к излечению. Интерферон-а может использоваться в сочетании с цитостатической терапией (литалир, цитозар, гливек). Полные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии при комбинированной терапии достигаются быстрее и чаще, чем при монотерапии интерфероном-альфа.

Химиотерапия хронического миелолейкоза

Для лечения больных в развернутой фазе заболевания наиболее часто используется стандартная химиотерапия препаратами гидроксимочевины (литалир, гидреа) или миелосаном (бусульфаном). В связи с простотой использования и меньшей частотой побочных эффектов препаратом выбора является гидроксимочевина — антиметаболит, циклоспецифически ингибирующий синтез ДНК. Гидроксимочевина назначается больным для уменьшения опухолевой массы на период первичного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Доза гидроксимочевины рассчитывается в зависимости от количества лейкоцитов.

Задача врача — поддерживать уровень лейкоцитов в пределах 5-15•10 9 /л. При количестве тромбоцитов менее 100•10 9 /л доза редуцируется в 2 раза. Контроль клинического анализа крови осуществляется еженедельно в течение первых 1-2 месяцев, а после достижения гематологической ремиссии — 1 раз в месяц.

Схема применения гидроксимочевины

Гидроксимочевина обычно хорошо переносится, однако в редких случаях вызывает диарею и мукозит (поражение слизистых оболочек). В связи с тем что препарат ингибирует синтез ДНК, при продолжительном лечении могут наблюдаться макроцитоз периферической крови, мегалобластоидный эритропоэз в костном мозге, гигантские клетки нейтрофильного ряда в периферической крови и костном мозге.

Миелосан (бусульфан) относится к алкилирующим соединениям. В основе его биологической активности лежит образование циклических соединений с амино-, сульфгидрильными и тиоловыми группами белков. Наступающие при этом изменения нуклеопротеидов ведут к резкому угнетению клеточной пролиферации. Антилейкозный эффект миелосана объясняется его временным депрессивным влиянием на пролиферацию миелоидных клеток костного мозга. Миелосан назначается в начальной дозе 2-8 мг в сутки (1-4 таблетки) в зависимости от количества лейкоцитов.

Схема применения миелосана

Общим правилом при лечении миелосаном является уменьшение его дозировки вдвое при уменьшении количества лейкоцитов в 2 раза.

В первые две недели лечения миелосаном возможно повышение уровня лейкоцитов, что является благоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об эффективности препарата. При снижении количества лейкоцитов до 15-20 • 109/л переходят на поддерживающие дозировки миелосана (2 мг 1-2 раза в неделю) либо полностью его отменяют и возобновляют лечение при лейкоцитозе 40-50 • 109/л. Это связано с отсроченным действием миелосана и возможностью развития аплазии кроветворения вследствие кумуляции препарата.

Миелосан переносится удовлетворительно, однако при длительном приеме возможно развитие серьезных осложнений (снижение потенции, стерильность, аменорея, легочный и ретроперитонеальный фиброз, фиброз и аплазия костного мозга, гиперпигментация кожи).

При проведении стандартной химиотерапии следует помнить, что:
1) нейтропения и тромбоцитопения могут быть значительно более опасными, чем умеренно выраженные лейкоцитоз и тромбоцитоз;
2) развитие клинико-гематологической ремиссии заболевания на фоне химиотерапии не сопровождается цитогенетической ремиссией.

Стандартная химиотерапия является паллиативным лечением: она увеличивает продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом (миелосаном — на 0,5-1 год, препаратами гидроксимочевины — на 1,5-2 года) и существенно улучшает ее качество, однако заболевание неизбежно переходит в терминальную фазу и заканчивается летальным исходом. Проведение полихимиотерапии в хронической фазе хронического миелолейкоза не показано, поскольку это не приводит к развитию ремиссии и сопровождается тяжелыми осложнениями.

При развитии фазы акселерации возникает резистентность к миелосану и гидроксимочевине. Временный эффект могут оказать 6-меркаптопурин, метотрексат, малые дозы цитозара. В последнее время препаратом выбора считается гливек. Возможно использование ПХТ цитарабином в комбинации с даунорубицином или идарубицином. К длительной ПР в 20-25% случаев приводит аллогенная миелотрансплантация.

Бластный криз плохо поддается лечению. Обычно при миелоидном варианте криза используется ПХТ по программам ОМЛ, при лимфоидном — ОЛЛ. Результаты лечения существенно хуже, чем при остром лейкозе: при лимфоидном варианте криза ремиссии достигаются у 30-40%, миелоидном — у 15-20% больных и в обоих случаях непродолжительны. Возможно использование гливека, в том числе в комбинации с ПХТ. Менее чем у 10% пациентов длительная ПР достигается после АлТКМ/АлТСКК.

Симптоматигеская терапия хронического миелолейкоза

Для лечения вторичной тромбоцитемии с целью снижения риска тромбоза используются антиагреганты (например, анагрелид или агрилин). При проявлениях гиперлейкоцитоза и поражении ЦНС показано назначение лейкафереза и гидроксимочевины. Аллопуринол применяется для профилактики уратной нефропатии на фоне лизиса опухоли. Спленэктомия или облучение селезенки не влияют на продолжительность развернутой стадии заболевания и длительность жизни больных и используются прежде всего при массивной спленомегалии, не контролируемой химиотерапией.

Перед проведением спленэктомии за две недели проводится иммунизация пневмококковой вакциной (Pneumovax).

Изучаются возможности использования новых препаратов для лечения хронического миелолейкоза:
1) ингибиторов метилирования (децитабин);
2) ингибиторов фарнезилтрансферазы (Zamestra);
3) триоксида мышьяка;
4) противоопухолевых вакцин против пептида р120 (продукта гена BCR-ABL) и др.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, трансплантация костного мозга.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
Миелоидная саркома.
Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза – гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже – розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения – «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно – у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов – от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Читайте также: