Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.

Обновлено: 25.04.2024

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3): 11‑13

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3):11‑13.
Ukhanov AP, Ignat'ev AI, Kovalev SV, Chakhmakhchev SR, Khachatrian GB, Imangaziev GM. Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with acute destructive cholecystitis. Endoscopic Surgery. 2011;17(3):11‑13. (In Russ.).

Эндовидеохирургическое лечение по поводу острого деструктивного холецистита предпринято у 352 больных. У 250 больных выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, у 18 - лапароскопическая холецистэктомия от дна и у 84 - субтотальная лапароскопическая холецистэктомия. Конверсия проведена в 3,1% случаев. Применение нестандартных видов эндохирургических вмешательств по поводу осложненного деструктивного холецистита позволяет предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

В настоящее время в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита все более широко используется эндовидеохирургическая технология [1, 2, 4, 5, 7, 12, 18, 21].

Однако несмотря на достижения в видеохирургическом лечении острого холецистита, существует точка зрения, что некоторые формы воспаления желчного пузыря служат противопоказанием к лапароскопическому методу лечения.

В англоязычной медицинской литературе существует термин «severe acute cholecystitis», который можно перевести как тяжелый острый холецистит. В данную группу включают формы флегмонозного и гангренозного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом, с наличием грубых воспалительных изменений в области шейки и ложа желчного пузыря [11, 14].

Сложности осуществления эндохирургического вмешательства на желчном пузыре при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке довольно часто являются причиной перехода на открытый метод лечения и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота конверсии на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в таких случаях значительно выше и варьирует oт 9,6 до 25% [3, 8, 10, 16, 20, 22].

Кроме того, эндохирургическая диссекция желчного пузыря в условиях рубцово-воспалительного паравезикального инфильтрата значительно увеличивает риск кровотечения и повреждения внепеченочных желчных протоков, частота которых, по данным литературы [6, 15, 17], может достигать 2—5%.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 1266 больных (женщин было 1020 (80,6%), мужчин — 246 (19,4%) острым холециститом, которые были оперированы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода в период с 2000 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, больные старше 60 лет составили 44,1%.

Из общего числа больных острым холециститом 690 (54,5%) были оперированы лапароскопическим методом. В этой группе больных тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались в 352 (51,0%) случаях.

По характеру патоморфологических изменений в желчном пузыре больные распределились следующим образом: флегмонозный холецистит был у 236, гангренозный — у 116. У 74 больных острый деструктивный холецистит был осложнен формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

У 250 больных выполнена стандартная ЛХЭ, у 18 — ЛХЭ от дна и у 84 — субтотальная ЛХЭ.

Субтотальную ЛХЭ проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производили вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчного пузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4—5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом.

Следует отметить, что нередко применяли сочетание двух вариантов, когда оставляли и проксимальную часть желчного пузыря в области шейки и дистальную часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производили анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставляли в брюшной полости какую-либо его часть, считали субтотальной холецистэктомией. Такой способ ЛХЭ является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить частоту конверсии на открытую операцию.

На основании изучения данных литературы и изучения клинического метериала мы считаем, что лапароскопическую субтотальную холецистэктомию следует проводить в следующих случаях:

а) у больных с острым холециститом, если давность воспалительного процесса превышает 5 сут, а толщина шейки желчного пузыря более 5 мм;

б) у больных с рубцово-измененным, так называемым сморщенным пузырем или формирующимся синдромом Мириззи, если имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов;

в) у больных острым холециститом на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так как существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.

Результаты

Среди 352 больных, оперированных лапароскопическим методом, у 11 осуществлен переход на открытый доступ. Частота конверсии составила 3,1%. Причинами перехода явились выраженный рубцово-воспалительный процесс в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки у 8 (2,3%) больных, кровотечение, не корригируемое эндохирургически — у 2 (0,6%), вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки — у 1 (0,3%). По данным литературы [10, 11, 16, 20, 22], частота перехода на открытый метод лечения при деструктивном холецистите варьирует в пределах 9,6—44,9%.

Была проведена сранительная оценка различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите. При этом изучали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, частота конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования приведены в таблице.

Сравнительный анализ различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показал, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная ЛХЭ у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высокой частотой перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке, чем стандартная ЛХЭ.

Однако применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения. Повреждений внепеченочных желчных путей и других элементов гепатодуоденальной связки в нашей группе больных не было.

Заключение

Субтотальная ЛХЭ является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Показаниями к лапароскопической холецистэктомии нестандартным методом являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

Сравнительный анализ эффективности различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательства, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря.

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Желчнокаменная болезнь с «малыми» симптомами

чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье. Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря — это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции — холецистэктомии.

Кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь»

Является абсолютным показанием к операции, это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.

Холецистэктомия является радикальным вмешательством, которое навсегда избавляет больного от воспаления (инфекции) и предотвращает рецидив заболевания. В зависимости от клинических проявлений она может быть экстренней (неотложной) или ранней.

Экстренная холецистэктомия

Неотложная, экстренная операция должна проводиться после соответствующей подготовки больного при наличии у него диффузного перитонита, системной интоксикации, пальпируемого воспалительного инфильтрата в правом верхнем квадранте живота или пузырьков газа внутри стенки желчного пузыря.

Эти признаки позволяют заподозрить перфорацию, некроз или эмпиему желчного пузыря.

Некоторые хирурги пытаются в этой ситуации выполнить лапароскопическую холецистэктомию, сохраняя возможность перехода к открытой операции в случае возникновения технических трудностей.

Мы не разделяем эту позицию, так как инсуффляция газа в брюшную полость усугубляет критическое состояние больного и создает дополнительные трудности при лапароскопическом выделении некротического или перфорированного желчного пузыря (захватывать его инструментом небезопасно). Экстренная холецистэктомия при осложненном остром холецистите должна быть открытой, о чем и пойдет речь ниже.

Ранняя холецистэктомия

Пациенты, которым не показана экстренная холецистэктомия, должны подвергаться ранней операции. Но что значит «ранняя»? Одни просто считают, что нет необходимости спешить среди ночи в операционную; проще оперировать в дневные часы, в более благоприятных условиях «плановой» хирургии.

Для других это означает «оперировать в плановом порядке, но в первую очередь. В зависимости от решения хирурга и возможностей операционного блока пациентов нередко переводят в так называемую холодную стадию, чтобы через несколько дней выполнить «полуплановую» холецистэктомию, которую нередко производят в конце операционного дня. Но иногда период ожидания даже менее 48 ч приводит к ухудшению состояния пациента.

Клиническая оценка тяжести острого холецистита крайне непоказательна: пациент с эмпиемой или даже с некрозом желчного пузыря может оставаться клинически вполне благополучным вплоть внезапного ухудшения состояния, в то время как у больного с выраженными проявлениями в правом подреберье может быть всего-навсего простой острый холецисти. Типичная операция в первые 24 ч поможет избежать многих ловушек, возникающих при отсроченном вмешательстве. Более того, выделение пузыря (лапароскопическая или открытая операция) происходит легче и более бескровно в ранней фазе воспаления, а с прогрессированием заболевания затрудняется.

Таким образом, наше определение «ранняя» холецистэктомия означает операцию в первые 24 ч от поступления.

Заметим: существует группа пациентов, выигрывающих от выжидательной тактики, позволяющей лучше подготовить их к операции. В частности, необходима коррекция декомпенсированной сердечной недостаточности или нарушений в свертывающей системе крови. Не «набрасывайтесь» с ножом на неподготовленного пациента.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

Острый холецистит не является абсолютным противопоказанием к проведению холецистэктомии лапароскопическим методом. Как указывалось ранее, 80% случаев острого холепистита можно оперировать лапароскопическим доступом в центрах, имеющих опыт таких операций. Появление многочисленных инструментов для облегчения лапароскопической хирургии, а также приобретение опыта хирургами, несомненно, способствует прогрессу в этой области.

Острый холецистит, однако, продолжает оставаться широко обсуждаемой темой. Хирургическое удаление остро воспаленного желчного пузыря должно выполняться хирургами, имеющими опыт проведения лапароскопических и открытых операций. У таких пациентов необходимо принимать определенные меры предосторожности. Нельзя забывать, что у них часто бывают раздутыми петли тонкого кишечника, что повышает риск их перфорации во время введения иглы Veress или первого троакара, вводимого вслепую. У этих пациентов желчный пузырь может быть растянут, а его стенки утолщены, что затрудняет наложение зажима. Чтобы захватить перерастянутый желчный пузырь, можно наложить шов на его дно. оставив достаточно длинные концы нитей, для того чтобы можно было осуществить тягу атравматическим зажимом.

В других случаях бывает необходимо пунктировать желчный пузырь и частично аспирировать его содержимое, что облегчает захват его стенки атравматическим зажимом. При захватывании перерастянугого желчного пузыря возможна его перфорация, которую иногда можно закрыть другим зажимом. Если эта попытка оказывается неудачной, можно попытаться ушить перфорационное отверстие лапароскопическими швами. Разрыв желчного пузыря следует ушить как можно скорее. Если конкременты упали в брюшную полость, некоторые хирурги для удержания конкрементов вводят в брюшную полость корзинки вместе с атравматическими зажимами. Этот прием не всегда приводит к успеху. В некоторых статьях отмечено, что оставленные в брюшной полости конкременты могут быть причиной осложнений. Если перфорация желчного пузыря явилась причиной попадания конкрементов и гнойного содержимого в брюшную полость, хирург должен без колебаний переходить от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции.

Посетите раздел видео по лапароскопии.

Переход от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции

Различные осложнения могут потребовать перехода от лапароскопической операции к открытой. Частота таких случаев зависит от опыта хирурга. У некоторых хирургов частота перехода к открытой операции составляет 1—4%, у других этот уровень даже выше 10%. Приемлемый уровень частоты перехода от лапароскопической операции коткрытой составляет 4-8%. Наиболее часто приходится переходить к открытой операции при остром холецистите и невозможности четкой идентификации анатомических образований. Реже причинами перехода к открытой операции являются:
1. Склерозированный, атрофичный, вторично сморщенный желчный пузырь и наличие его сращений с общим желчным протоком.
2. Пациенты с подозрением на карциному желчного пузыря или, если этот диагноз подтвержден при лапароскопическом исследовании.
3. Пациенты с другими непредаиденными находками в брюшной полости.
4. Пациенты с повреждениями общего желчного протока.
5. Кровотечение, которое не удается остановить лапароскопически.

6. Ожоги полых органов электрокаутером, а также перфорация пх иглой Veress или троакаром.
7. Холедохолитиаз, если конкременты не удалось извлечь до операции или во время нее.
8. Пациенты с большим карманом Гартмана, сращенным с общим протоком.
9. Синдром Mirizzi.
10. Пациенты, у которых желчный пузырь после его освобождения упал в брюшную полость, если не удалось найти и удалить его.

Решение о переходе к открытой операции может быть принято в различные моменты: (а) немедленно после лапароскопической ревизии, (б) вскоре после начала выделения желчного пузыря, (в) в момент повреждения общего желчного протока и (г) при возникновении кровотечения, которое невозможно остановить лапароскопически.

Хирург должен быть достаточно гибким, чтобы при появлении затруднений перейти от лапароскопической холепистэктомии к открытой операции, не дожидаясь развития осложнений.

Некоторые хирурги считают, что еслп лапароскопическая операция в течение часа недостаточно продвинулась вперед, то необходимо перейти к открытой операции.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая операция может быть причиной осложнений, одни из которых имеют незначительные последствия, другие — очень тяжелые. К первой группе относятся: боль в области лопатки из-за растяжения диафрагмы, вызванная инсуффляцией углекислого газа (она обычно уменьшается через несколько дней); рвота, чаще проходящая спонтанно. Серьезными осложнениями являются повреждения общего желчного протока, полых органов, кровотечение из пузырной артерии, вызванное соскальзыванием клипсы, кровотечение из ложа желчного пузыря и мест введения троакаров. Опасными осложнениями являются подтекание желчи, омфалит, вызванный недостаточной обработкой и дезинфекцией или инфицированием во время экстракции желчного пузыря, а также развитие поддиафрагмального пли подпеченочного абсцессов.

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Республика Азербайджан, Баку

Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 11‑16

Цель. Оценка возможности и надежности лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени. Материал и методы. За период с августа 2001 г. по декабрь 2015 г. лапароскопическая холецистэктомия выполнена нами 46 больным циррозом печени класса А и В по классификации Child—Pugh. Показаниями к операции служили острый калькулезный холецистит у 21 (45,6%) больного и хронический калькулезный холецистит у 25 (54,4%) больных. Результаты. Продолжительность операции составила в среднем 75 мин. Конверсия в открытую операцию потребовалась в 2 наблюдениях. Послеоперационные осложнения, включающие кровотечение, нарушение функции печени, развитие асцита, раневые проблемы, наблюдали у 11 (23,9%) больных. Летальных исходов не было. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 2,5 дня. Вывод. Лапароскопическая холецистэктомия может быть успешно выполнена при тщательном отборе пациентов с компенсированным циррозом печени. Преимуществами миниинвазивного метода у этой категории больных являются меньшие кровопотеря, продолжительность операции и длительность нахождения больных в стационаре.

Желчнокаменная болезнь встречается приблизительно у 1/3 пациентов с циррозом печени (ЦП) [1]. Повышенный литогенез у таких больных предположительно связан с увеличением секреции неконъюгированного билирубина, снижением содержания желчных кислот и фосфолипидов в желчи, гипомоторикой желчного пузыря [2]. Камни в желчном пузыре у больных ЦП мигрируют редко, в связи с чем желчнокаменная болезнь у большинства из них протекает бессимптомно [3]. Необходимость в холецистэктомии у больных ЦП возникает, как у пациентов без ЦП, при появлении симптомов желчной колики, острого холецистита [4].

Общеизвестно, что ЦП с портальной гипертензией увеличивает риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при любом виде хирургического вмешательства, особенно при операциях на билиарном дереве [5].

В хирургических публикациях 80-х годов прошлого века сообщалось о высокой частоте осложнений (от 5 до 23%) и летальных исходов (от 7 до 20%) при открытых оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках у больных ЦП, при этом основными причинами неблагоприятных исходов были чрезмерная потеря крови, послеоперационная печеночная недостаточность и сепсис [6, 7].

Изначально ЦП с портальной гипертензией считался противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) из-за потенциальных рисков кровотечения [8].

С накоплением опыта в лапароскопической хирургии этот миниинвазивный подход стал использоваться в ряде сложных ситуаций, связанных с желчным пузырем, в том числе при желчнокаменной болезни у больных ЦП.

Вместе с тем в публикациях последних лет [9] сообщалось о довольно широком разбросе показателей послеоперационных осложнений (6,6—47,3%) и смертности (0—4,3%) при ЛХ у больных ЦП.

В настоящем исследовании мы попытались на основании собственного опыта дать оценку целесообразности и надежности ЛХ при лечении холецистолитиаза у больных ЦП.

Материал и методы

Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 46 больных ЦП, перенесших ЛХ в клинических базах кафедры хирургических болезней № 2 Азербайджанского медицинского университета за период с июня 2001 г. по декабрь 2015 г. Учитывали возраст пациентов, пол, этиологию цирроза, характер заболевания желчного пузыря, продолжительность операции, интраоперационные и послеоперационные осложнения, частоту конверсии в лапаротомию, длительность пребывания в стационаре.

Женщин было 30 (65,2%), мужчин — 16 (34,8%), их средний возраст составил 56,6±12,5 года (диапазон 23—74 года). Гепатит С был причиной цирроза у 15 (32,6%) больных, гепатит В — у 12 (26%), гепатит В и С — у 5 (10,9%), злоупотребление алкоголем — у 5 (10,9%), жировая дистрофия печени — у 7 (15,2%) больных. Этиологию цирроза установить не удалось у 2 пациентов.

Тяжесть ЦП была классифицирована по Child—Pugh, согласно которой в класс, А включены 34 (73,9%), в класс В — 12 (26,1%) больных. Больных декомпенсированным ЦП (класс С Child—Pugh) в нашем исследовании не было (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных циррозом печени, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия

В соответствии с классификацией ASA (American Society of Anesthesiologists) в группу ASA-I вошли 30, в группу ASA-II — 16 больных.

Дооперационное обследование больных включало лабораторные анализы, абдоминальное ультразвуковое исследование, гастродуоденоскопию, магнитно-резонансную холангиографию.

Сопутствующие заболевания, в том числе гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей в отдельности или в сочетании, отмечены у 27 (58,7%) больных. ЦП до операции был диагностирован у 31 (67,4%), во время операции — у 15 (32,6%) пациентов.

Асцит присутствовал у 8 больных, спленомегалия — у 32, варикозное расширение вен пищевода — у 17, желтуха — у 11 пациентов. Некоторым больным желтухой выполнена магнитно-резонансная холангиография. При этом патологических изменений общего желчного протока не обнаружено ни в одном наблюдении.

Диагноз ЦП был подтвержден интраоперационной визуальной оценкой внешнего вида печени и результатами гистологического исследования биоптатов печени, взятых во время операции. Показаниями к ЛХ явились острый калькулезный холецистит у 21 (45,6%) пациента и хронический калькулезный холецистит у 25 (54,4%) больных.

Экстренно были оперированы 12 (26,7%), в плановом порядке — 34 (73,9%) пациента.

Специальную предоперационную подготовку с использованием гепатопротекторов, раствора альбумина, диуретиков в течение 2—4 нед проводили у пациентов, поступивших с явлениями желтухи и асцита (класс В Child—Pugh). Этих больных оперировали после устранения у них асцита и коррекции показателей функции печени.

ЛХ выполняли под общим обезболиванием, в стандартной комплектации, четырехпортным методом, в американском варианте с некоторыми модификациями.

Размещение портов у больных с не диагностированным до операции ЦП проводили, как у больных без ЦП. В случае установленного ЦП первый троакар вводили субумбиликально, три других троакара — под лапароскопическим контролем через бессосудистые участки брюшной стенки, при этом субксифоидальный порт размещали несколько правее срединной линии во избежание повреждения сосудов в круглой связке печени.

Давление в брюшной полости старались поддерживать в пределах 8—10 мм рт.ст., учитывая его возможное отрицательное влияние на гемодинамику печени [14].

Спайки с желчным пузырем, которые у ряда больных были сильно васкуляризированы, рассекали путем электрокоагуляции с использованием крючкообразного электрода, диссектора или ультразвукового скальпеля. Диссекции тканей тупым путем по возможности избегали с целью минимизации кровотечения.

У 5 пациентов был введен пятый, дополнительный 5-миллиметровый троакар в правом подреберье для отведения гипертрофированного сегмента левой доли печени, прикрывающего поле зрения видеокамеры.

По интраоперационной визуальной оценке печени макронодулярный цирроз отмечен у 15, микронодулярный цирроз — у 31 больного. Изменения в желчном пузыре, как катаральный холецистит, были расценены у 40 больных, как флегмонозный — у 5, как гангренозный — у 1 больного. Скопление мутной серозной жидкости в небольшом количестве в зоне операции отмечено у 4 больных.

Расширение сосудов на спайках с желчным пузырем и печенью имело место у 14 больных, в том числе у 6 и в области гепатодуоденальной связки. При наличии увеличенного напряженного желчного пузыря производили его опорожнение путем толстоигольной пункции или вскрытия просвета и эвакуации содержимого электроотсосом.

Пузырный проток и пузырную артерию выделяли с помощью крючкообразного электрода или диссектора, подключенного к электрокоагулятору. Разделение тканей тупым путем осуществляли здесь с помощью диссектора или наконечника отсоса, убедившись в отсутствии расширенных сосудов. Удаление пузыря начинали обычно от шейки. Рассечение тканей в области треугольника Кало производили малыми порциями ближе к желчному пузырю после их идентификации и клипирования. Выделение желчного пузыря из ложа в печени производили по возможности субмукозно, что позволяло избежать значительного кровотечения.

При расположении большей части желчного пузыря в ткани печени или при плотных сращениях его стенки с печенью производили субтотальную холецистэктомию с оставлением участка стенки пузыря на печени (у 6 больных). Использование при этом ультразвуковых ножниц давало возможность произвести рассечение стенки пузыря почти бескровно. Слизистую оболочку оставленной стенки пузыря подвергали мукоклазии при хроническом холецистите, выскабливанию с помощью марлевого шарика, смоченного йодным раствором, при остром холецистите.

Кровотечение из ложа пузыря останавливали электрокоагуляцией, прижатием марлевой полоски или гемостатической губки. В конце операции иссекали кусочек печени для гистологического исследования. Перед удалением портов в течение 3—5 мин контролировали надежность гемостаза.

Брюшную полость дренировали во всех наблюдениях. Порты удаляли под визуальным контролем для исключения кровотечения из точек прокола.

Результаты

Попытка ЛХ, предпринятая у 46 больных ЦП, удачно завершена у 44 из них. В 2 наблюдениях потребовался переход в открытую операцию. Причиной конверсии в одном наблюдении явилось сильное кровотечение из ложа пузыря, не поддающееся остановке эндоскопическим путем, в другом — выраженная воспалительная инфильтрация в области шейки пузыря (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии у больных циррозом печени

Кровотечение в процессе ЛХ возникло у 7 (15,2%) пациентов. Кровопотеря при этом не превышала в среднем 50 мл (10—200 мл). Сильное кровотечение из ложа пузыря произошло у одного больного. Переливание компонентов крови понадобилось в 1 наблюдении. Продолжительность Л.Х. составила в среднем 75,5±14,4 мин (диапазон 30—130 мин). Дренажные трубки удаляли на 2—3-и сутки. У 2 пациентов из-за истечения кровянистой асцитической жидкости они были извлечены на 5-е и 6-е сутки.

Продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 2,5 дня (1—6 дней). Больных обычно выписывали из клиники на 2—3-и сутки после операции, за исключением тех, у которых отмечались явления печеночной недостаточности или просачивание асцитической жидкости из послеоперационной раны. Эти больные находились на стационарном лечении в течение 4—6 дней после операции.

Холецистэктомия является наиболее распространенным хирургическим вмешательством у больных ЦП [15]. Она может быть опасной при заболевании печени в терминальной стадии и при портальной гипертензии из-за большей вероятности возникновения серьезных осложнений и прежде всего кровотечения и гепатоцеллюлярной недостаточности. Возможно, по этой причине ЛХ изначально была противопоказана больным Ц.П. Позже, по мере накопления опыта, а также улучшения оборудования в лапароскопической хирургии миниинвазивный метод постепенно заменил открытую холецистэктомию в этой группе больных и стал предпочтительным вмешательством при желчнокаменной болезни. В публикациях последних лет подтверждена безопасность и хорошая переносимость ЛХ больными с компенсированным циррозом печени [12—14]. Преимуществами Л.Х. при ЦП являются снижение частоты послеоперационного кровотечения, инфекции, печеночной недостаточности и летальных исходов [10, 11].

В настоящем исследовании мы представили собственный опыт ЛХ, выполненной 46 больным с компенсированным ЦП, уделяя особое внимание показаниям к этой операции, технике вмешательства и осложнениям.

Причиной цирроза у большинства наблюдавшихся нами больных был гепатит В и С. У значительной части пациентов этой серии (32,6%) цирроз печени оказался неожиданной операционной находкой. Диагноз раннего ЦП до операции при ЛХ не устанавливают, по данным некоторых авторов, в 18,5—40% наблюдений [16, 17].

Ультразвуковое исследование как наиболее доступный неинвазивный метод высокоинформативен при далеко зашедших формах ЦП, в то время как его значение при диагностике раннего цирроза все еще дискутабельно. Возможно, с введением относительно нового неинвазивного метода оценки фиброза печени ультразвуковой эластографии (Fibro Scan) удастся восполнить пробел в этой области.

Длительность операции, частота осложнений и коэффициент конверсии при ЛХ у больных ЦП значительно больше, чем у пациентов, не имеющих этого заболевания [10, 11].

Продолжительность ЛХ в наших наблюдениях составила в среднем 75 мин, что мало отличается от аналогичных показателей, приводимых другими авторами [18]. В 4,34% наших наблюдений потребовался переход в открытую операцию. В последних отчетах частота конверсии в лапаротомию при ЛХ составила от 0 до 15,7% [14]. Абсолютными показаниями к изменению способа операции при ЛХ у больных ЦП являются неостанавливаемое эндоскопическим путем кровотечение и опасность манипуляций в воротах печени из-за варикозного расширения сосудов, анатомических сложностей.

Несмотря на значительное снижение частоты летальных исходов при ЛХ у больных ЦП, послеоперационные осложнения у этих больных остаются на довольно высоком уровне (7,8—35%) [8]. Наиболее часто после этих операций отмечаются печеночная недостаточность, кровотечение, развитие асцита, раневая инфекция.

В общей сложности осложнения отмечены нами у 23,9% больных. В большинстве наблюдений они были незначительными, лишь у одного больного осложнение оказалось серьезным, потребовался переход в открытую операцию.

После операции частота летальных исходов при ЛХ в группе больных ЦП колеблется, по данным литературы, от 0 до 4,3%, составляя в среднем 0,45% [14]. В большинстве опубликованных исследований сообщается об отсутствии летальных исходов при компенсированном ЦП [19]. Не было летальных исходов и в наших наблюдениях.

ЛХ, безусловно, является лучшим вариантом операции при ЦП прежде всего благодаря отличной фокальной видимости и увеличенному изображению, предоставляемому монитором, позволяющим ясно видеть расширенные сосуды, а также наличию соответствующих эндоскопических гемостатических инструментов (ультразвуковые ножницы, аргоноплазменный коагулятор).

Кроме того, при эндоскопическом способе значительно снижен риск заражения операционной команды вирусами гепатита В и С, которые могут быть у больных ЦП, вследствие травмы колющими и режущими инструментами. После Л.Х. почти отсутствуют спайки в брюшной полости, что, вероятно, может быть важным в перспективе при пересадке печени этим больным.

Вместе с тем существуют некоторые технические трудности ЛХ при Ц.П. Узловатость, твердость цирротической паренхимы могут помешать отведению желчного пузыря за дно в краниальном направлении, что является необходимым маневром при Л.Х. Кроме того, у больных ЦП часто наблюдается гипертрофия левой доли печени, которая прикрывает ворота печени. Для устранения этих неудобств мы, как и другие авторы [8, 12], пользуемся дополнительным 5-миллиметровым троакаром или введением ретрактора.

Особую опасность при ЛХ у больных ЦП представляет кровотечение из расширенных венозных коллатералей, расположенных в воротах печени. Использование ультразвуковых ножниц позволяет произвести рассечение относительно бескровно. При отсутствии уверенности в безопасности работы в области треугольника Кало некоторые авторы предлагают пользоваться вариантами субтотальной холецистэктомии [17].

Результаты нашего исследования и данные других авторов показывают, что ЛХ больше всего подходит для лечения симптоматического холецистолитиаза и острого холецистита у пациентов с ЦП легкой и умеренной степени (класса, А и В по Child—Pugh).

В то же время холецистэктомия у больных с декомпенсированным ЦП (класс С Child—Pugh) является сложной задачей из-за очень высокого риска кровотечения и печеночной недостаточности, часто приводящих к неблагоприятному исходу [19, 20].

По общепринятому мнению исследователей, плановой холецистэктомии в этой группе больных следует избегать, а экстренные операции выполнять по чрезвычайным показаниям при отсутствии эффекта от консервативной терапии при прогрессирующем холецистите [14].

В нескольких опубликованных исследованиях у таких больных показана эффективность чрескожно-чреспеченочной холецистостомии [21].

Были предприняты даже попытки эндоскопического стентирования пузырного протока в качестве альтернативы холецистэктомии у больных ЦП [22].

ЛХ у больных ЦП отличается некоторыми особенностями, которые следует учесть при выполнении этой операции. Во-первых, необходим строгий отбор пациентов с учетом оценки операционного риска по Child—Pugh или модели конечной стадии заболевания печени (MELD). Во-вторых, нужна хорошая хирургическая техника, чтобы умело обойти трудности и осложнения, к которым особенно склонны больные ЦП. В-третьих, следует пользоваться современным оборудованием, таким как ультразвуковой скальпель или аргоноплазменный коагулятор, позволяющими минимизировать кровотечение из рассеченных тканей. И, наконец, необходимо большое терпение при выполнении этой операции, чтобы благополучно завершить ее лапароскопическим путем, поскольку переход в открытую операцию не всегда может оказаться успешным при некоторых осложнениях, например при кровотечении, обусловленном коагулопатией.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия может быть успешно произведена при тщательном отборе больных компенсированным циррозом печени. Целесообразно выполнение этой операции опытным лапароскопическим хирургом в специализированных центрах гепатобилиарной хирургии.

Читайте также: